^

Здраве

A
A
A

Разстройство на автономната нервна система

 
, Медицински редактор
Последно прегледани: 07.06.2024
 
Fact-checked
х

Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.

Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Разстройството на автономната нервна система (ANSD), известно още като дисфункция на автономната нервна система (ANSD), е нарушение в нормалното функциониране на автономната нервна система (ANS). ANS е частта от нервната система, която контролира автоматичните телесни функции като сърдечен ритъм, дишане, стомашна перисталтика, регулиране на кръвното налягане и други физиологични процеси, които се случват в тялото ни без нашето съзнателно участие.

Вегетативната нервна система е разделена на два основни клона:

  1. Симпатикова нервна система : Активира се в ситуации на стрес и подготвя тялото да се бори или да бяга. Това може да включва учестяване на сърдечната честота, разширяване на бронхите за подобряване на снабдяването с кислород, повишено кръвно налягане и други реакции.
  2. Парасимпатикова нервна система : Този клон, от друга страна, помага на тялото да се отпусне и да се възстанови от стреса. Намалява сърдечната честота, стимулира храносмилането и регулира други процеси, протичащи в покой.

Дисфункцията на автономната нервна система може да се прояви с различни симптоми, включително промени в сърдечния ритъм, проблеми с кръвното налягане, храносмилателни разстройства, безсъние, болки в сърцето, световъртеж, главоболие, изпотяване и други. Причините за нарушения на АНС могат да бъдат различни и могат да включват физически, психологически и генетични фактори.

Диагностиката и лечението на нарушение на ВНС често изискват консултация с лекар, като невролог или кардиолог. Лекарят ще извърши физически преглед и може да изисква електрокардиография (ЕКГ), стрес тестове и други диагностични процедури. Лечението ще зависи от специфичните симптоми и причини и може да включва лекарства, физиотерапия, промени в начина на живот и други методи.

Причини на нарушения на автономната нервна система

Разстройствата на автономната нервна система (RVNS) могат да имат различни причини и често могат да бъдат резултат от взаимодействието на няколко фактора. Следните са някои от основните причини за RVNS:

  1. Генетична предразположеност: Някои хора може да са по-податливи на CRPS поради генетична предразположеност. В семейства, където роднините са имали тези проблеми, рискът от развитие на RVNS може да бъде повишен.
  2. Стрес и безпокойство: Продължителният или хроничен стрес може силно да повлияе на автономната нервна система. Прекомерното активиране на стресовите механизми може да доведе до дисрегулация на автономната нервна система.
  3. Психологически фактори: Психологически проблеми като депресия, тревожност и психосоматични разстройства могат да повлияят на функционирането на автономната нервна система.
  4. Медицински състояния: Някои медицински състояния и заболявания могат да причинят RVNS. Например, диабет, артериална хипертония, заболявания на щитовидната жлеза и неврологични заболявания могат да засегнат автономната нервна система.
  5. Медикаменти: Някои лекарства и лекарства като антидепресанти, антихистамини, хапчета за сън и други могат да имат ефект върху RVNS като страничен ефект.
  6. Сърдечно заболяване: Сърдечно заболяване, като аритмии и други сърдечни нарушения, може да повлияе на автономната нервна система и нейното регулиране.
  7. Наркотици и алкохол: Употребата на наркотици и прекомерната употреба на алкохол могат да нарушат функционирането на автономната нервна система.
  8. Лишаване от сън : Лишаването от сън и безсънието могат да причинят дисрегулация на автономната нервна система и могат да бъдат придружени от симптоми на RVNS.
  9. Физическа травма : Нараняванията, особено тези, които засягат главата и шийните прешлени, могат да засегнат функционирането на нервната система, включително автономната нервна система.
  10. Възраст: Функцията на автономната нервна система може да се промени с възрастта и това може да доведе до различни симптоми и разстройства.

Симптоми на нарушения на автономната нервна система

Разстройство на автономната нервна система (разстройство на ANS) може да се прояви с различни симптоми, тъй като ANS регулира много телесни функции. Ето някои от най-честите симптоми на разстройство на автономната нервна система:

  1. Системни симптоми:

    • Сънливост: Често чувство на сънливост през деня или неспокоен сън през нощта.
    • Безсъние: Проблеми със заспиването или прекъсване на съня.
    • Промени в апетита: Повишен или намален апетит, промени в теглото.
    • Промени в изпотяването: Повишено или намалено изпотяване.
    • Сърдечни симптоми: Сърцебиене (тахикардия), сърцебиене или болка в областта на сърцето.
    • Високо кръвно налягане : Високо кръвно налягане (хипертония) или колебания в кръвното налягане.
    • Промени в честотата на уриниране: Често уриниране или обратно - рядко уриниране.
  2. Кожни симптоми:

    • Зачервяване на кожата: Подуване, лицето или кожата на ръцете и краката може да се зачервят.
    • Студени или потни длани и стъпала: Често придружени от промени в изпотяването.
  3. Стомашно-чревни симптоми:

    • Диария или запек: Промени в изпражненията, включително повишена дехидратация (диария) или трудно изхождане (запек).
    • Болка в корема: Дискомфорт, болка или подуване на корема.
  4. Симптоми на нервната система:

    • Главоболие: Мигрена, тензионно главоболие или световъртеж.
    • Безсъзнание: Епизоди на синкоп (припадък) или пристъпи на паника.
  5. Психологични симптоми:

    • Стрес и безпокойство: Повишена тревожност, пристъпи на паника или постоянен стрес.
    • Депресия: понижено настроение, апатия или чувство на отчаяние.
    • Промени в концентрацията и паметта: Затруднено концентриране, забравяне или объркване.
  6. Симптоми при физическа активност:

    • Умора: Бърза умора или затруднено извършване на физически дейности.
  7. Симптоми при промени в околната среда:

    • Чувствителност към студ или топлина: Силни реакции към промени в температурата на околната среда.

Соматоформно разстройство на автономната нервна система (SRVNS)

Това е форма на соматоформно разстройство, при което физическите симптоми или болки, които човек чувства, са свързани с автономната нервна система. Вегетативната нервна система контролира автоматичните функции на тялото като сърдечен ритъм, дишане, храносмилане и др. SRVNS се характеризира с предимно физически симптоми, които могат да бъдат предизвикани от стрес, тревожност или психологически фактори.

Симптомите на SRVNS могат да включват:

  1. Сърдечна болка и дискомфорт : пациентите могат да се оплакват от гръдна болка, често тълкувана като сърдечна болка.
  2. Проблеми с дишането : Това може да включва усещане за недостиг на въздух, недостиг на въздух или усещане за „буца в гърлото“.
  3. Стомашно-чревни симптоми : могат да включват коремна болка, необяснима диария или запек.
  4. Симптоми от страна на нервната система : Включва главоболие, световъртеж и други неврологични симптоми.
  5. Симптоми на кожата и лигавиците : Може да включва кожни обриви или симптоми, свързани с кожата и лигавиците.
  6. Урогенитални симптоми : Възможни са болка или дисурмични симптоми, въпреки че изключването на органични причини може да бъде трудно.

За диагностициране на CRPS е важно да се изключат органичните причини за симптомите чрез обстоен физически преглед. Често CRPS се свързва с психологически фактори като тревожност или депресия.

Разстройство на автономната нервна система от хипертоничен тип

Хипертоничното разстройство на автономната нервна система (ANS) често се характеризира с доминиране на симпатиковия клон на ANS, което може да причини повишено кръвно налягане (хипертония) и редица други симптоми. Ето някои от характерните признаци на този тип нарушение на АНС:

  1. Високо кръвно налягане (хипертония): Един от най-характерните признаци на хипертонично разстройство на ВНС е постоянно или повтарящо се повишаване на кръвното налягане. Високото кръвно налягане може да бъде придружено от главоболие, световъртеж и други симптоми.
  2. Главоболие: Честите тензионни главоболия могат да бъдат свързани с хипертония и доминиране на симпатиковата активност.
  3. Сърдечни симптоми: Хипертоничното нарушение на ANS може да причини сърцебиене (тахикардия), усещане за сърцебиене или болка в областта на сърцето.
  4. Изпотяване : Повишеното изпотяване, особено на дланите на ръцете и краката, може да бъде един от симптомите на този тип нарушение на АНС.
  5. Световъртеж: Усещане за нестабилност и въртене на света около вас.
  6. Безсъние: пациентите с хипертонично разстройство на АНС може да изпитват трудности при заспиване или събуждане през нощта.
  7. Други симптоми: Могат да се появят други симптоми като тревожност, напрежение, повишена чувствителност към стрес и по-тежки реакции към промени в околната среда, като студ или топлина.

Лечението на хипертонично разстройство на ANS може да включва следните мерки:

  1. Промени в начина на живот: Редовните упражнения, здравословната диета, отказването от тютюнопушене и умерената консумация на алкохол могат да помогнат за намаляване на симптомите и нивата на кръвното налягане.
  2. Фармакологично лечение: В някои случаи Вашият лекар може да предпише лекарства за контролиране на кръвното Ви налягане и симптомите.
  3. Психотерапия и техники за релаксация : Техниките за релаксация, медитацията и психотерапевтичното консултиране могат да помогнат за справяне с безпокойството и стреса.
  4. Контрол на стреса: Управлението на стреса и практикуването на обучение за реагиране на стрес може да помогне за подобряване на баланса на ВНС.

Функционално разстройство на автономната нервна система (FANDS)

Това е състояние, при което се наблюдават различни симптоми, свързани с дисрегулация или дисфункция на автономната нервна система, но без очевидни органични или структурни аномалии. Това състояние понякога се нарича дисфункция на автономната нервна система или невроцереброваскуларна дистония.

Симптомите на FRVNS могат да включват:

  1. Сърдечни симптоми: Сърцебиене, палпитации, промени в сърдечната честота, усещане за ускорен или бавен пулс.
  2. Ортостатична непоносимост: пациентите могат да получат замаяност, припадък или чувство на слабост, когато се изправят от легнало или седнало положение.
  3. Нарушения на дишането: Усещане за недостиг на въздух, учестено или намалено дишане.
  4. Загуба на съзнание: Епизоди на загуба на съзнание или преходно състояние на амнезия.
  5. Стомашно-чревна дисфункция: Храносмилателни проблеми, киселини, запек, диария.
  6. Термична регулация: Чести промени в телесната температура, изпотяване или усещане за студ.
  7. Болка: Различни болки в различни части на тялото.
  8. Нарушения на съня: Безсъние, нередовен сън, чести кошмари.

Причините за FRVNS могат да бъдат различни и включват фактори като стрес, тревожност, депресия, липса на физическа активност, продължително лишаване от сън и други. Точната причина за FRVNS може да бъде трудна за определяне.

Лечението на FRVNS обикновено включва цялостен подход и може да включва:

  1. Управление на стреса: Техники за релаксация, медитация, дълбоко дишане и биологична обратна връзка могат да помогнат за справяне със стреса и да подобрят функционирането на автономната нервна система.
  2. Физическа активност: Редовните упражнения могат да помогнат за стабилизиране на автономната нервна система.
  3. Редовно хранене : Здравословната и редовна диета може да помогне за справяне със симптомите на FVRNS.
  4. Управление на симптомите: В някои случаи могат да бъдат предписани лекарства за облекчаване на симптоми като болка или сърдечни проблеми.
  5. Психотерапия: Психологическата подкрепа и терапията могат да бъдат полезни в случаи на FRVNS, свързани с психологически фактори.

Смесено разстройство на автономната нервна система (ВНС)

Това е състояние, при което симпатиковите и парасимпатиковите клонове на ВНС не функционират в баланс, което може да доведе до различни симптоми и проблеми. Основните признаци на смесено нарушение на ANS могат да включват:

  1. Сърдечни симптоми:

    • Тахикардия: Учестен пулс, усещане за силни сърдечни удари.
    • Аритмии: неправилен сърдечен ритъм.
    • Хипертония: Високо кръвно налягане.
  2. Симптоми, свързани с кръвообращението:

    • Световъртеж: Усещане за нестабилност и въртене на света около вас.
    • Синкоп: Епизоди на загуба на съзнание.
    • Синкоп: Краткотрайна загуба на съзнание поради недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка.
  3. Кожни симптоми:

    • Загуба на цвят: Бледа кожа или промени в тена.
    • Изпотяване: Повишено изпотяване или обратното – суха кожа.
  4. Стомашно-чревни симптоми:

    • Диария: Чести и течни изпражнения.
    • Запек: Констипация на изпражненията.
  5. Респираторни симптоми:

    • Респираторни проблеми: Нарушения на дишането, усещане за задушаване.
  6. Симптоми, свързани с емоционалното състояние:

    • Стрес и безпокойство: Повишена тревожност.
    • Панически атаки: Епизоди на силна тревожност и страх.
  7. Симптоми при физическа активност:

    • Умора: Бърза умора, слабост.

Смесеното разстройство на ВНС може да бъде причинено от различни фактори, включително стрес, липса на сън, физическо пренапрежение, диета, прием на определени лекарства и други. Диагнозата и лечението на смесено нарушение на ВНС изисква оценка от специалист, често невролог или кардиолог. Лечението може да включва промени в начина на живот, психотерапия, физическа рехабилитация и в някои случаи лекарствена терапия за подобряване на баланса на ВНС.

Нарушенията на автономната нервна система (ВНС) могат да възникнат както при деца, така и при възрастни. Вегетативната нервна система контролира автоматичните функции на тялото като сърдечен ритъм, дишане, храносмилане и регулиране на телесната температура. Нарушенията на АНС при деца могат да се проявят с различни симптоми и причини, включително физически и психологически фактори.

Някои често срещани нарушения на ANS, които могат да възникнат при деца, включват:

  1. Ортостатично хипотензивно състояние (OHS) : Това е състояние, при което кръвното налягане спада при преминаване от седнало в изправено положение. Децата могат да се чувстват замаяни, слаби или дори в безсъзнание.
  2. Синдром на вазовагална аритмия : Децата с този синдром могат периодично да изпитват симптоми като сърдечни аритмии, бледност, изпотяване и замайване.
  3. Синдром на дисфункция на автономната нервна система (ANDS) : Тази диагноза може да включва различни симптоми като коремна болка, главоболие, проблеми със съня и др.
  4. Реакция на стрес и безпокойство : Емоционални фактори като стрес и тревожност могат да повлияят на функцията на ВНС при деца и да причинят физически симптоми като учестен пулс и дишане.

Лечението на нарушения на ВНС при деца зависи от конкретната диагноза и симптоми. Това може да включва лекарствена терапия, психотерапия, физиотерапия, диета и промени в начина на живот.

Нарушения на автономната нервна система по време на бременност

Нарушенията на автономната нервна система (ВНС) могат да повлияят и да бъдат свързани с бременността. Вегетативната нервна система контролира автоматичните телесни функции като сърдечен ритъм, дишане, храносмилане и регулиране на телесната температура. Нарушенията на ВНС могат да повлияят на тези процеси и да причинят различни физически и психологически симптоми.

Някои често срещани симптоми на нарушения на ANS, които могат да се появят по време на бременност, включват:

  1. Ортостатично хипотензивно състояние (OHSS) : При бременни жени това състояние може да е по-често. Характеризира се със спадане на кръвното налягане при преминаване от седнало в изправено положение.
  2. Тахикардия и аритмии : Някои бременни жени могат да получат сърцебиене или аритмии, които може да са свързани с ANS.
  3. Промени в кръвното налягане : Вегетативната нервна система може да повлияе на кръвното налягане и бременните жени могат да изпитат колебания в кръвното налягане.
  4. Стрес и безпокойство : самата бременност може да бъде стресов период и емоционалните фактори могат да повлияят на функцията на ВНС.

Лечението на нарушенията на ВНС по време на бременност изисква специално внимание, тъй като не всички лекарства и лечения са подходящи за бременни жени.

Форми

Нарушенията на автономната нервна система (ANS) могат да се проявят по различни начини и могат да бъдат свързани с различни заболявания и състояния. Ето някои от най-често срещаните заболявания и състояния, свързани с нарушения на ANS:

  1. Синдром на автономна дисрегулация: Този синдром се характеризира с нестабилност на функцията на ВНС и може да включва симптоми като замаяност, синкоп (припадък), тахикардия (учестен пулс), хипертония (високо кръвно налягане) и загуба на съзнание.
  2. Дисфункция на вагусовия нерв: вагусовият нерв играе важна роля в регулирането на парасимпатиковата активност. Неговата дисфункция може да доведе до различни симптоми, включително нарушения на сърдечния ритъм, повръщане, диария и други симптоми.
  3. Синдром на хроничната умора: Този синдром е придружен от силна умора, нарушения на съня и други симптоми, които могат да бъдат свързани с дисфункция на ВНС.
  4. Синдром на идиопатична ортостатична тахикардия (POTS): Пациентите с този синдром често изпитват симптоми като замаяност, сърцебиене и чувство на слабост при преминаване от седнало в изправено положение.
  5. Синдром на вазовагален пристъп: Този синдром може да се прояви с епизоди на синкоп, припадък и други симптоми, които са свързани с дисфункция на ВНС.
  6. Синдром на раздразнените черва (IBS): Въпреки че IBS има много рискови фактори и причини, дисфункцията на ANS може да изостри симптоми като коремна болка, диария и запек.
  7. Синдром на постурална хипотония: Този синдром се характеризира с внезапно спадане на кръвното налягане, когато позицията на тялото се промени от хоризонтална във вертикална, което може да причини замайване и синкоп.
  8. Симптоми на неврокардиогенен синкоп: Това състояние може да доведе до синкоп поради неправилно регулиране на сърдечния ритъм от ANS.
  9. Нарушаване на регулирането на температурата: ANS играе роля в регулирането на телесната температура. Дисфункцията на ВНС може да доведе до проблеми с регулирането на температурата.
  10. Синдром на блуждаещия крак: Това разстройство е придружено от чувство на дискомфорт и безпокойство в краката, особено през нощта, и може да бъде свързано с дисфункция на ANS.

Усложнения и последствия

Нарушенията на автономната нервна система (ВНС) могат да имат различни последствия, които могат да засегнат различни системи на тялото. Последствията могат да варират по тежест и зависят от естеството и продължителността на нарушението на ВНС. Ето някои от възможните последствия:

  1. Сърдечни последици:

    • Учестен сърдечен ритъм (тахикардия).
    • Сърдечни аритмии.
    • Високо кръвно налягане (хипертония).
    • Риск от развитие на сърдечни заболявания като стенокардия, миокарден инфаркт или сърдечна недостатъчност.
  2. Симптоми, свързани с кръвообращението:

    • Замаяност и чувство на нестабилност.
    • Синкоп (синкоп) и загуба на съзнание.
    • Повишена склонност към ортостатични колапси (колапси при промяна на позицията на тялото).
  3. Стомашно-чревни симптоми:

    • Диария или запек.
    • Болка в корема.
    • Нарушения на храносмилането и усвояването на хранителни вещества.
  4. Респираторни симптоми:

    • Нарушения на дишането и усещане за недостиг на въздух.
    • Свръхчувствителност към алергени и астматични симптоми.
  5. Симптоми на нервната система:

    • Главоболие, включително мигрена и тензионно главоболие.
    • Тревожност и панически атаки.
    • Безсъние и нарушения на съня.
  6. Психологически последици:

    • Повишен стрес и тревожност.
    • Депресия и чувство на безнадеждност.
    • Намалено качество на живот и нарушено психосоциално функциониране.
  7. Последици за качеството на живот: Нарушенията на АНС могат да ограничат дейността и способността на човек да участва в дейности от ежедневния живот, работа и социални взаимоотношения.

  8. Симптоми, свързани с телесната температура: Нарушенията в регулирането на телесната температура могат да доведат до проблеми с прегряване или охлаждане.

  9. Въздействие върху други системи на тялото: АНС регулира много функции на тялото и нарушенията в него могат да засегнат други системи, включително ендокринната, имунната и репродуктивната системи.

Лечение на нарушения на автономната нервна система

Лечението на нарушения на автономната нервна система (ANSD) зависи от конкретния тип и симптоми на заболяването. Вегетативната нервна система регулира автоматичните функции на тялото като сърдечен ритъм, дишане, храносмилане и реакции на стрес. Нарушенията на автономната нервна система могат да се проявят с различни симптоми, включително безсъние, умора, болки в корема, главоболие и други. Ето общи стратегии за лечение на RVNS:

  1. Промени в начина на живот: Направете корекции в начина на живот, за да намалите стреса и да поддържате здравословен начин на живот. Това може да включва редовна физическа активност, здравословно хранене, достатъчно сън и избягване на стресови ситуации.
  2. Релаксация и медитация: Техники за релаксация като дълбоко дишане, прогресивна мускулна релаксация и йога могат да помогнат за намаляване на активността на автономната нервна система и облекчаване на стреса.
  3. Биологична обратна връзка и неврофийдбек: Тези техники ви позволяват да управлявате функцията на автономната нервна система, като се научите да контролирате вашите физиологични функции, като сърдечен ритъм и дишане, за да подобрите реакциите на стрес.
  4. Медикаменти: В някои случаи могат да се предписват лекарства за справяне със симптомите на RVNS. Например, хапчета за сън могат да се използват за лечение на безсъние. Антидепресанти и анксиолитици могат да бъдат препоръчани при тревожност и депресия.
  5. Физическа терапия и масаж: Физическата терапия и масажът могат да помогнат за отпускане на напрегнатите мускули и облекчаване на физическия стрес, свързан с RVNS.
  6. Активен начин на живот: Редовната физическа активност може да помогне за регулиране на автономната нервна система. Помага за намаляване на стреса и укрепва сърдечно-съдовата система.
  7. Хранене: Здравословната диета, богата на плодове, зеленчуци, здравословни мазнини и протеини, може да помогне за регулиране на храносмилането и цялостното здраве на тялото.
  8. Психотерапия: Ако RVNS е свързана с психологически фактори, психотерапията като когнитивна поведенческа терапия или техники за релаксация могат да бъдат ефективни при лечението.

Медикаментозно лечение

Лечението на нарушенията на автономната нервна система (ВНС) зависи от специфичните симптоми и причините, които причиняват нарушението. Важно е да се отбележи, че ANS може да бъде свързан с различни физически и психологически състояния. Лечението може да включва както лекарствени терапии, така и нефармакологични методи. Въпреки това, решението за избор на терапевтични мерки трябва да бъде взето от лекар въз основа на диагнозата и оценката на конкретната ситуация на пациента.

Примери за лекарства, които могат да се използват при лечението на нарушение на ANS, включват:

  1. Анксиолитици : лекарства, които помагат за справяне с безпокойството и стреса. Примерите включват бензодиазепини като диазепам (валиум) и някои антидепресанти.
  2. Антидепресанти : Някои антидепресанти, като селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI), могат да помогнат за справяне със симптомите на тревожност и депресия.
  3. Антихолинергични лекарства : Те могат да се използват за управление на симптоми, свързани с хиперактивност на автономната нервна система, като прекомерно слюноотделяне или изпотяване.
  4. Бета-блокери : Използват се за намаляване на физически симптоми като сърцебиене и тремор.
  5. Мускулни релаксанти : Може да се използва при мускулно напрежение и болка.
  6. Други лекарства : В зависимост от вашите специфични симптоми, Вашият лекар може да обмисли други лекарства, които може да са ефективни.

Лечението на нарушения на ANS може също да включва психотерапия, биофийдбек, медитация, физиотерапия и други нефармакологични методи.

Разстройство на вегетативната нервна система и армията

В Русия решението за набор или отсрочка от военна служба се взема въз основа на медицинска експертиза и отчитане на медицинските показания на конкретен наборник. Нарушенията на вегетативната нервна система (ДАНС) могат да бъдат един от факторите, които се вземат предвид при медицинския преглед.

Окончателното решение за записване или отлагане зависи от тежестта на заболяването, въздействието му върху здравето и способността за изпълнение на задълженията на военната служба. Ако ДАНС значително ограничава физическата или психологическата способност на военнослужещия, това може да е основание за отсрочка от служба.

За точна информация и съвет относно вашата конкретна ситуация трябва да се обърнете към медицинската комисия на вашия военен отдел. Те ще извършат медицински преглед, ще оценят здравословното ви състояние и ще дадат препоръки относно назначаването или отсрочката ви.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.