Разстройства на четенето: причини, симптоми, диагностика, лечение

Четенето е сложен процес, който включва двигателни, перцептивни, когнитивни и езикови аспекти. Четенето е невъзможно без способността да се различават лексикални образи (букви) и да се трансформират във фонетични (звукови) образи, да се схваща синтактичната структура на фрази и изречения, да се разпознава семантичното значение на думите и изреченията, както и без адекватна краткосрочна памет. Разстройството на четенето може да бъде част от по-общо речево разстройство или от по-специфично разстройство, което не е съпроводено с други речеви нарушения. Съществува тясна връзка между уменията за четене, решаването на математически задачи и състоянието на устната реч. Децата с нарушения на четенето често имат нарушения на артикулацията и обратно. Децата, които не могат да четат, също имат трудности при изграждането на разговор.

Дефектът, присъщ на нарушенията на четенето, може да засегне целия живот на човек. Трудностите при четене продължават дори в зряла възраст (особено при мъжете). Като възрастни, хората с нарушения на четенето все още четат и произнасят по-бавно от своите връстници и е по-малко вероятно да получат висше образование. Въпреки това, с ранното разпознаване и обучение в специални образователни програми, дефектът може да бъде компенсиран. Изненадващо голям брой художници, известни занаятчии и дори писатели (например Ханс Кристиан Андерсен и Постав Флобер) са страдали от нарушения на четенето.

Патогенеза на нарушенията на четенето

Нарушаване на неврофизиологичните процеси. Според съвременните схващания, разстройството на четенето е свързано с недоразвитие на основните езикови способности, а не с нарушения на възприятието и когнитивните функции. Обучението по четене е възможно благодарение на формирането на две системи: първо, лексикална (система от визуални образи) и второ, фонологична (система от слухови образи) за непознати думи. Децата с разстройство на четенето изпитват затруднения при превключване от една система към друга. В резултат на това се наблюдава разминаване между самото четене и разбирането на смисъла на прочетеното. При разстройство на четенето има три възможни варианта на нарушаване на неврофизиологичните процеси.

1. Способността за декодиране на информация е нарушена, но разбирането остава непокътнато.
2. Декодирането е непокътнато, но разбирането е нарушено (хиперлексия).
3. Страдат както декодирането, така и разбирането.

Повечето ученици с нарушения в четенето имат нарушено бързо автоматично декодиране, въпреки че четенето наум може да е по-незасегнато от четенето на глас. Тъй като говоримият език разчита на разпознаването на думи, той също често е нарушен. Проучванията на визуално евокирани потенциали показват анормални перцептивни процеси при пациенти с нарушения в четенето, като например неспособността на зрителните вериги да осигурят адекватна времева резолюция. Смята се, че магноцелуларната система, която включва ретината, страничните колянни тела и първичната зрителна кора, обработва визуалната информация твърде бавно, така че думите могат да се размиват, смесват или да „изскачат“ от страницата. Очите могат да „излязат“ от реда, което води до пропускане на думи, което затруднява разбирането на текста и налага пречетене. Зрително-перцептивните нарушения могат също да затруднят комуникацията с другите, принуждавайки човека да разчита на контекст, повторение и изражения на лицето, за да разбере какво се случва.

Генетика

Проучванията показват значително натрупване на случаи на нарушения при четене в отделни семейства и високо ниво на конкордантност при еднояйчни близнаци. Въпреки че за нарушенията при четене е предложен моногенен модел на наследяване с модификация под влияние на фактори на околната среда, те най-вероятно представляват генетично хетерогенно състояние.

Невроанатомични данни

Нарушенията при четене могат да бъдат свързани с аномалии в развитието на определени части на мозъка и нарушаване на полукълбовата асиметрия. При някои пациенти е установена липса на нормална асиметрия в горната повърхност на темпоралния лоб (planum temporale), което може да наруши развитието на уменията за писане и устна реч. Това откритие е потвърдено чрез ЯМР, който разкрива липса на нормална асиметрия в тази област. Подобна липса на нормална асиметрия е наблюдавана и в задните части на мозъка. Други проучвания са открили връзка между фонологичните аспекти на нарушенията при четене и вродените аномалии на corpus callosum. Функционалните невроизобразяващи техники също предоставят важна информация за патогенезата на нарушенията при четене при деца. Например, те разкриват по-ниска от нормалната активация на фронталните лобове при извършване на тестове, изискващи значителна концентрация. ПЕТ разкрива промени в перфузията в лявата темпоропариетална област при момчета с нарушения при четене.

Някои пациенти имат малки кортикални малформации, като например множество глиални белези в кората около Силвиевата фисура, ектопични неврони, което вероятно отразява нарушение в миграцията на кортикалните неврони. Тези аномалии могат да възникнат във вътреутробния или ранния постнатален период.

Диагностични критерии за разстройство на четенето

• A. Способността за четене (определена чрез индивидуално тестване с помощта на стандартизирани тестове за точност на четене и разбиране) е значително по-ниска от очакваната въз основа на възрастта на индивида, отчетения интелект и подходящото за възрастта образование.

• Б. Разстройството, посочено в критерий А, значително пречи на академичните постижения или поведенческото функциониране, което изисква умения за четене.
• Б. В случай на нарушение на функцията на сетивните органи, трудностите при четене трябва да надвишават нивото, което може да бъде свързано с тези нарушения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лечение на нарушения на четенето

Нелекарствено лечение

Лечението на нарушенията при четене се основава главно на използването на нелекарствени методи. Всички видове нарушения при четене изискват строго индивидуална специална образователна програма, базирана на оценка на невропсихологичния профил на пациента, неговите силни и слаби страни. Използваните методи позволяват използването на запазени когнитивни функции и възможности за концептуално мислене чрез различни сензорни модалности. Важно е да се вземе предвид, че нарушенията при четене често са съпроводени с по-системни нарушения на говора. Използват се специални корективни методи, четене на глас и развитие на писмена реч. Разработени са различни методи за развиване на умения за четене, но нито един от тях няма ясни предимства пред другите.

Един от най-често използваните методи на лечение е мултисензорният подход със синтетична азбука, наречен метод на Ортън-Гилингъм. Ученикът развива асоциативни връзки между букви и звуци, включващи слуховите, зрителните и двигателните аспекти на устния и писмения език. След като уменията за четене и писане на основни думи бъдат развити, се правят опити за изграждане на изречения от тях. Четенето и писането се преподават паралелно с разширяването на речевата практика - с цел да се „свържат“ по-слабите умения с по-силните. Развиват се и експресивен език и умения за учене. Използването на нова микрокомпютърна програма донесе обещаващи резултати при деца с говорни нарушения, подобрявайки уменията за разпознаване и декодиране на думи.

Училищната среда може значително да облекчи трудностите, свързани с тази патология. Първо, трябва да се изясни степента на необходимата интервенция. В зависимост от тежестта на разстройството, ученикът може да учи в редовен клас (с известна индивидуална работа), да се нуждае от ежедневни индивидуални уроци, занятия в специален клас или трябва да посещава специално училище за деца с обучителни затруднения. Ако детето учи в редовен клас, е необходимо да се отдели допълнително време за писмени задачи, да се коригират грешки в произношението (без да се привлича вниманието на съучениците), да се осигури възможност за полагане на устни изпити, ако е необходимо, да се освободи от обучение по чужд език. Необходимо е да се развиват компенсаторни умения (например умение за използване на компютърни програми), таланти, хобита, различни форми на свободно време - с цел повишаване на самочувствието и сближаване на детето с връстниците. Важно е да се помогне на тийнейджърите да планират ваканциите, да развият уменията си за самостоятелност.

Училището трябва да предпазва ученика от негативни етикети и обиди. Учителите и родителите трябва своевременно да разпознават признаците на вторична депресия, тревожност и чувство за малоценност, които изискват индивидуална, групова или семейна психотерапия. Неспособността за организиране на дейностите, ниското самочувствие, емоционалната лабилност и лошите комуникативни умения, които са типични за пациенти с обучителни затруднения, изискват специална корекция. Важно е да се има предвид, че в рамките на семейството пациент с обучителни затруднения може да страда от конкуренция с по-успешни братя и сестри или от подигравки от страна на по-малките братя и сестри.

Много родители, които са разочаровани, тревожни или изпитват чувство за вина, се нуждаят от подкрепа от лекар и психологическа помощ. Лекарят трябва да поеме отговорностите на защитник на болното дете в отношенията му с училищната система. В по-напреднала възраст могат да се използват специални програми във висшето образование. Полезни са дейностите на обществени групи, които обединяват родителите и защитават интересите на пациентите. Редица публикации отразяват правните аспекти, свързани с тези разстройства.

Ноотропиците са отделен фармакологичен клас, който включва средства, които подобряват когнитивните функции. Ноотропиците могат да бъдат полезни при лечението на когнитивни разстройства, включително нарушения на обучението и вниманието, синдроми, свързани с органично мозъчно увреждане, и умствена изостаналост. Трябва да се отбележи обаче, че поддръжниците на ноотропиците често правят прекалено оптимистични твърдения относно ефективността на тези лекарства. В тази връзка лекарят трябва да се стреми да защити пациента и неговото семейство от научно необосновани препоръки. Едно от лекарствата, които могат да имат известен терапевтичен ефект, е пирацетам. Проведени са проучвания върху различни аналози на пирацетам, като например примерацетам, но не са получени ясни доказателства за тяхната ефективност и нито едно от тях не е одобрено за употреба при хора. Някои лекарства, използвани при възрастни за лечение на нарушения на паметта (например, хидрагин), не са оказали значителен ефект върху когнитивните функции при деца. Понастоящем няма доказателства, че някаква специална диета, високи дози витамини (мегавитамини), микроелементи или отделни хранения са ефективни при лечение на нарушения на обучението или засилване на когнитивната функция.

Фармакотерапия на съпътстващи заболявания

Важно е да се лекуват не само първичните обучителни разстройства, но и съпътстващите разстройства. Въпреки че психостимулантите са показали краткосрочно подобрение при деца с обучителни разстройства и разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, те са неефективни при лечение на изолирани обучителни разстройства. Въпреки това, е доказано, че психостимулантите подобряват писането при деца с обучителни разстройства и съпътстващи обучителни разстройства. Анксиолитици са използвани при съпътстващо тревожно разстройство или вторична тревожност, причинена от обучителни разстройства, но те не показват значително подобрение.

Пирацетам. Пирацетам - 2-оксо-1-пиролидинацетамид - се използва за повлияване на основния дефект, който е в основата на разстройството при четене. Въпреки че лекарството първоначално е създадено като GABA аналог и е предназначено за лечение на морска болест, то не може да бъде класифицирано като GABA рецепторен агонист или антагонист. Доказано е, че пирацетам може да намали нивото на ацетилхолин в хипокампуса, да промени съдържанието на норепинефрин в мозъка и директно да повлияе на метаболитните процеси, което води до повишаване на съдържанието на АТФ. Но дали тези ефекти са свързани с терапевтичното действие на лекарството, остава неясно. Пирацетам предотвратява развитието на постхипоксична амнезия. По този начин, ефектът му върху паметта може да е свързан с повишено снабдяване на тъканите с кислород. Има и доказателства, показващи, че пирацетам може да улесни обмена на информация между мозъчните полукълба чрез corpus callosum. Проучване на ефекта на пирацетам при възрастни с разстройство при четене показа, че той подобрява вербалното учене. Както е показано от изследването на визуалните евокирани потенциали, пирацетам улеснява обработката на визуални речеви стимули в лявата париетална кора. Според данните от многоцентрово проучване с продължителност 1 година, пирацетам при пациенти с нарушения на четенето е подобрил състоянието на вербалните когнитивни функции (което е потвърдено не само чрез невропсихологични, но и чрез неврофизиологични методи - чрез анализ на потенциали, свързани със събития), но не е оказал значителен ефект върху невербалните когнитивни функции. Друго проучване, включващо 257 момчета с нарушения на четенето, показва, че пирацетам увеличава скоростта на четене, но не влияе върху точността на четене или разбирането на прочетеното. В друго, по-дълго многоцентрово проучване обаче пирацетамът е довел до известно подобрение в четенето на глас, въпреки че не е повлиял на скоростта на четене и обработката на информация, речта и мнемоничните процеси. Европейско проучване демонстрира, че пирацетам е способен да коригира обучителен дефект, свързан с механизма на "подпалване". Пирацетам е безопасно лекарство, което не причинява сериозни странични ефекти.

По този начин, употребата на пирацетам открива някои перспективи в лечението на нарушенията на четенето, особено по отношение на подобряване на разпознаването на думи и срички. Въпреки това, в момента лекарството не може да се препоръча като единствено лечение за нарушения на четенето. Необходими са допълнителни проучвания, за да се оцени ефективността на пирацетам като монотерапия или в комбинация с логопедия. Необходими са допълнителни проучвания, за да се изследва ефектът на пирацетам върху скоростта на обработка на зрителна и слухова информация. Понастоящем няма данни за ефекта на пирацетам върху съпътстващи синдроми при пациенти с нарушения на четенето. Пирацетам е одобрен за употреба в Европа, Мексико, Канада, но не и в САЩ.