Разкъсване на аневризма на гръдната и коремната аорта: шансове за оцеляване, лечение

Сърдечно -съдовата система, в която алената течност (кръв) циркулира, която поддържа жизнеността на цялото човешко тяло, се състои от сърце и много съдове с различни размери. Най -голямата от тях е аортата. Именно в аортата се отбелязва максималното кръвно налягане и ако стените на кръвоносния съд отслабнат, станат по -малко еластични, това причинява необратимото им разтягане с образуването на аневризма. Сама по себе си аневризма може да не ви уведомява за себе си дълго време и да не пречи на нормалния живот на човек, но трябва да знаете, че в някои случаи може да настъпи дисекция или разкъсване на аневризмата на аортата, а това вече е изключително опасно състояние за живота на човек и изискващо спешна професионална съдова помощ хирург.

Полезна информация от анатомията

Във връзка с горното изразът „разкъсване на аортата или образувана върху нея аневризма“ звучи плашещо. Следователно не е изненадващо, ако читателят се интересува от въпроса къде се намира аортата, какво представлява тя, както и какво представлява аневризма и какви фактори могат да провокират нейното разкъсване.

Човешката кръвоносна система произхожда от ритмично свит кух мускулен орган, който действа на принципа на помпата. Този орган е наречен сърце и неговата цел е да осигури непрекъснато кръвообращение, което доставя кислород и хранителни вещества до всички човешки органи.

Големите кръвоносни съдове, които комуникират със сърцето, са разделени на артерии и вени. Първите отнемат кръв от сърцето, вторите са отговорни за снабдяването с кръв на централния орган на кръвоносната система. Най -голямата човешка артерия е аортата, която е част от системната циркулация, която доставя кръв към цялото тяло, докато малката е отговорна само за кръвоснабдяването на белодробната система.

Аортата, която излиза от лявата камера на сърцето и е своеобразно нейно продължение, може да се сравни с маркуч на помпата. Тази голяма артерия е дълга и се простира по цялото човешко тяло.

Обичайно е да се разграничават 3 основни участъка на аортата:

• възходящ (произхожда от лявата камера на сърцето и дебютира от разширена част, наречена крушка),
• аортната дъга (започва някъде в седмия сантиметър на съда, има извита форма),
• низходящ (в областта на 4 -ти гръден прешлен дъгата преминава в права линия).

Възходящата аорта е скрита зад белодробния ствол - артерията, която започва малкия (белодробен) кръг на кръвообращението, и е покрита с перикардна торбичка (перикард). Диаметърът на артерията в тази част е около 2,5-3 cm.

На мястото на свързване на втория реберния хрущял и гръдната кост (основната кост на гръдния кош), аортата се стеснява до 2 см и приема формата на дъга, като се обръща леко наляво и назад. Достигайки до четвъртия гръден прешлен, той образува малък провлак, след което местоположението му става почти вертикално.

Спускащата се част на аортата от своя страна е разделена на 2 секции:

• гръдната област, която се намира в гръдната кухина в задния медиастинум,
• коремната област, която се счита за продължение на гръдния прешлен и започва на нивото на 12 -ия гръден прешлен.

Началният участък на гръдната аорта е разположен отпред-вляво от хранопровода. Освен това, в областта на 8 -ми прешлен, той се огъва около хранопровода от лявата страна и се втурва надолу по задната стена на хранопровода.

Началото на коремната област е аортният отвор на диафрагмата. Гмуркайки се в този отвор, аортата се простира до 4 лумбални прешлена.

По време на преминаването на аортата от нея се отклоняват клони с различни размери - артерии. Във възходящия участък това са дясната и лявата коронарна артерия. В областта на аортната дъга произхождат:

• брахиоцефален ствол, който от своя страна е разделен на дясната каротидна и субклавиалната артерия,
• ляви общи каротидни и субклавиални артерии.

Спускащата се част е разделена на гръдната област, в която започват междуребрените, трахеалните и много други видове артерии и коремната. От коремната част напуснете:

• целиакия, който след няколко сантиметра се разделя на лявата стомашна, общата чернодробна и далаковата артерии,
• мезентериални кръвоносни съдове, които са отговорни за кръвоснабдяването на червата и панкреаса,
• ниска френична артерия, захранваща диафрагмата и надбъбречните жлези,
• надбъбречна артерия,
• лумбални артерии,
• бъбречна артерия.

В областта на 4-5 лумбални прешлени коремната част на аортата е разделена на 2 части (настъпва нейната бифуркация): дясната и лявата обща илиачна артерия, чието продължение са бедрените артерии.

Отслабване на стените на големи кръвоносни съдове, изпитващи максимално кръвно налягане, може да настъпи във всяка част на аортата или артериите, простиращи се от нея. Преразтягането на стените на аортата води до факта, че на това място те стават по -слаби и склонни към разкъсване. Разкъсването на аневризма на аортата или артериите, простиращи се от нея, е опасно във всеки случай. Но прогнозата в този случай зависи от много фактори: местоположението на аневризмата, нейната форма и размер, степента на увреждане на артериалните стени.

Аневризма и нейните последици

Аневризмата на аортата и други големи артерии обикновено се нарича областта, където съдът претърпява патологична промяна във формата и размера. В тази област се образува необичайно разширение с увеличаване на лумена на артериалния съд. Диагнозата на аневризма се поставя в случай на увеличаване на лумена на съда с 2 или повече пъти.

Разграничете фузиформената и сакуларната аневризма. За вретенообразната форма се твърди, че има дифузно изпъкване на стените на артерия по целия й диаметър. Сакулярната форма на аневризма се характеризира с появата на такава издатина в ограничена област на съда и формата й наподобява торбичка, изпъкнала отстрани на артерията.

Аортата, както всички кръвоносни съдове, има трислойна стена. При кръвно налягане, при наличие на рискови фактори за увреждане на аортата, могат да се спукат както отделните слоеве на съда, така и трите слоя. В първия случай те говорят за аортна дисекция. Обикновено тази ситуация се наблюдава на мястото на аневризмата и аневризмата се нарича ексфолираща.

Аневризма е патологично изпъкване на стените на аортата, което може да бъде както придобито, така и вродено. Причините за придобитата аневризма са:

• възпалителни патологии на съдовата стена, причинени от инфекциозен фактор (аортит, който се развива на фона на сифилис, туберкулоза, следоперативни инфекции),
• дегенеративни промени в тъканите на аортата (атеросклероза на съдовете, дефекти в структурата на аортната стена, възникнали след операции на съдовете),
• медионекроза на аортата (патология, причините за която са неизвестни, се проявява в образуването на кистозни кухини (некротични огнища) във вътрешния слой на аортната стена),
• механични повреди и травми на най -големия кръвоносен съд

Вродени аневризми могат да възникнат при такива наследствени патологии като синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos, вроден дефицит на еластин и други патологии на съединителната тъкан, които изграждат кръвоносните съдове.

Трябва да се каже, че рискът от поява на аневризма е по -висок при хора с високо кръвно налягане (артериална хипертония) и наследствена предразположеност. В риск са пушачите, любителите на алкохолните напитки. Що се отнася до сексуалните предпочитания, тази патология е по -характерна за мъжете. И най -често се среща при възрастни хора (60 години или повече).

Сама по себе си малка аневризма може да не напомня за себе си, докато не се увеличи и не започне да притиска близките органи. Тогава човек започва да изпитва болки с различна интензивност, плюс се появяват симптоми, показващи неизправности в притиснатите органи. Ако аневризмата се намира в гръдния кош, се появяват кашлица и задух, гласът става дрезгав, а болката се локализира в гръдната кост, гърба, шията. С коремна аневризма човек изпитва болка в епигастралната област, както и чувство на силно подуване на корема, гадене. Той може да бъде измъчван от оригване, нарушения на уринирането и запек.

Това е неприятно, но не и най -опасното състояние. Най -голямата опасност е разкъсването на аневризмата на аортата. Но на това място стените на съда се оказват най -малко здрави, следователно нарушаването на целостта на аортата обикновено се случва в такива области. Това усложнение на аневризмата се счита за смъртоносно и се лекува стриктно с операция.

Смята се, че разкъсването на аортата в областта на гръдния кош се предхожда от дисекция на стените на съда, когато само вътрешните слоеве претърпят разкъсване. Но в коремната част на аортата, разкъсвания в повечето случаи възникват неочаквано, докато всичките 3 слоя на аортната стена са повредени. В този случай настъпва тежко кървене и пациентите в по -голямата част от случаите умират. Можем да кажем, че аневризмата на коремната аорта е потенциално много опасно състояние, което изисква лечение дори в ранните етапи на развитие.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Епидемиология

Според статистиката най -често се образуват веретенообразни аневризми. Освен това в 37 процента от случаите такива издатини се появяват в коремната част на кръвоносния съд. Малко по -рядко се диагностицира аневризма на възходящата част на аортата (около 23 %). Патологични участъци по свода и низходящия клон на най -голямата артерия се откриват в по -малко от 20% от случаите. Много по -рядко се диагностицира аневризма в областта на ингвиналните и бедрените артерии.

Разкъсване на дисектираща аневризма на аортата се диагностицира много по -често, отколкото увреждане на аневризма, чиято цялост на стените не е нарушена. Ясно е, че трислойната стена е в състояние да издържи по-големи натоварвания от тази, при която вътрешната или двете вътрешни и средни черупки са повредени. Дисектиращата аневризма, която представлява непълно разкъсване на аортната стена, има най -висок риск от разкъсване и най -лоша прогноза.

Най -опасно е разкъсването на аортата в коремната област, което има по -тежко протичане и определени трудности при диагностицирането.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Рискови фактори

Рискови фактори за разкъсване на аневризма на всеки голям съд могат да бъдат взети предвид:

• съдова атеросклероза, тъй като образуването на холестеролни плаки по стените на артериите ги прави по -малко еластични,
• високо кръвно налягане, което причинява образуване на аневризма и впоследствие допълнително увеличава напрежението в тази област,
• физиологични промени, свързани с възрастта, т.е. Износване на различни телесни тъкани,
• вродени заболявания на съединителната тъкан, в резултат на които се наблюдава нейното недоразвитие, което означава, че не може качествено да изпълнява възложените му функции,
• възпалителни патологии на съдовете, които допълнително отслабват вътрешните тъкани на съдовата стена (прогресиращият сифилис например може да провокира развитието на хроничен възпалителен процес в артериите и това увеличава риска от увреждане на стените при най -малкото напрежение ),
• повишено образуване на тромби, тъй като по -твърд тромб ще упражнява по -висок натиск върху стената на аневризмата от течната кръв (и тромбите буквално се изтеглят в кухината на аневризмата, където впоследствие се натрупват, намалявайки лумена и увеличавайки натиска върху слабите стени)
• алкохолизъм и тютюнопушене (тези лоши навици създават голямо натоварване на сърцето, повишават кръвното налягане и съответно могат да се превърнат в рисков фактор за скъсване на стените на сърцето и кръвоносните съдове)
• автоимунни и ендокринни заболявания, водещи до бързо разрушаване на кръвоносните съдове (най -често аортни разкъсвания възникват при пациенти със захарен диабет, особено ако патологията се комбинира със съдова атеросклероза, която е характерна за диабета).

Трябва да се каже, че всяко повишено натоварване на сърцето може да предизвика разкъсване на стените на аортата. Такъв отрицателен ефект върху работата на сърцето може да окаже:

• силни чувства и стрес,
• прекомерно физическо натоварване (в случай на аневризма, дори умерено, леко увеличаващо се съдово напрежение често е достатъчно, за да се разкъсат в слабо място),
• бременност и раждане (в този случай не само сърцето, но и други органи на жената изпитват повишен стрес, поради което бъдещите майки със сърдечно -съдови патологии се регистрират отделно, докато аневризма може да се образува както преди зачеването, така и през последните месеци и дни на бременност и се спука по време на раждането),
• наднормено тегло, затлъстяване, физическа неактивност, които влияят негативно на сърцето и кръвоносните съдове, като постепенно ги отслабват.
• наранявания на гръдния кош и перитонеума (например, разкъсване на аортна аневризма доста често се случва при инцидент в резултат на рязко въздействие върху кормилната колона или по време на бой, когато ударът попадне в зоната на преминаване на различни части на аортата). Ако ударът е силен, тогава дори непокътнат участък от съда може да се спука. В този случай обикновено всички 3 слоя на аортата са повредени, което води до смърт на жертвата.

Защо се образуват патологични огнища, които впоследствие се превръщат в рисков фактор за разкъсване на аортните стени? Патогенезата на този процес се основава на многофакторност. Възпалителни и дегенеративни процеси в тъканите, образуване на холестеролни плаки по стените, травматични наранявания причиняват патологични промени в структурата на съдовата стена.

Структурните и геометрични промени в колагеновите и еластиновите влакна, които изграждат хороидеята, водят до разрушаване на незабележимите отстрани стени на артериите, така че не е изненадващо, че при разтягане те не могат да се върнат в нормалното си положение. В същото време, след като счупената форма на стената не подлежи на естествена корекция, но тя може да прогресира, т.е. Размерът на аневризмата може постепенно да се увеличи и колкото по -голяма е площта на увреждане на съда, толкова по -голям е рискът от разкъсване и по -трудно е да се спаси животът на пациента.

Диаметърът на аневризмата е правопропорционален на натиска върху стените на съда и силата на счупване. При диаметър на аневризма по-малък от 5 см, рискът от разкъсване на стената се доближава до 1%, докато 7-сантиметрова аневризма увеличава риска от разкъсване на тъканите с до 30 процента или повече.

[15], [16], [17], [18]

Патогенеза

Смята се, че появата на огнище на патологично разтягане на самата стена на кръвоносния съд е един от основните рискови фактори за разкъсване на аортата, тъй като на това място тъканта става по -тънка и по -малко еластична, поради което може да се скъса с всяко увеличение при натиск върху него. Ясно е, че причините за разкъсване на аортата ще бъдат тясно свързани с факторите, предизвикващи появата на самата аневризма, която най -често възниква в зоната на повишено напрежение на съдовите стени.

[19], [20], [21], [22], [23]

Симптоми спукана аортна аневризма

Трябва да се каже, че човек може дори да не предполага дълго за такава патология като аневризма на аортата, защото изразените симптоми на заболяването обикновено се появяват, когато патологичната област вече достига голям размер и започва да оказва негативно влияние върху работата на други органи. Но разкъсването на аневризмата не може да бъде асимптоматично.

Първите признаци на спукана аневризма са болки с висока интензивност. Вярно е, че локализацията на болката може да се различава в зависимост от местоположението на аневризмата. Разкъсната аневризма на гръдната аорта ще дебютира с пристъпи на болка в гръдната кост, докато симптомът може да се излъчва към гърба, раменете или шията, много по -рядко към корема, горните и долните крайници.

Подобна ситуация се наблюдава при разкъсване на аневризмата на възходящата аорта, свода или низходящия й участък.

Най -често в този случай не говорим за пълно разкъсване, а за ексфолираща аневризма, чиито симптоми са:

• мигрираща болка (синдром на болка с трудна за определяне локализация, причинена от кръвоизлив в лумена между аортните мембрани), те се наблюдават по време на образуването на хематом),
• тахикардия (ускорен пулс и е различен за горните и долните крайници),
• колебания в кръвното налягане нагоре и след това надолу,
• неврологични симптоми, причинени от исхемия на мозъка и гръбначния мозък (отслабване на мускулите на половината от тялото, намалена чувствителност или парализа на крайниците), нарушено съзнание, замаяност, увреждане на периферните нерви,
• задух
• дрезгав глас
• тежка слабост и изпотяване,
• блед или синкав цвят на кожата
• образуването на отоци и др.

В тежки случаи на изтичане на кръв извън аортата е възможно да се развие хемоперикард, миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност, сърдечна тампонада.

Ако се появи дисекция на аневризма в низходящата част на гръдната или коремната аорта, могат да се появят симптоми на остра бъбречна недостатъчност, исхемия на храносмилателната система или долните крайници.

Разкъсването на коремната аневризма се характеризира с коремна болка. Клиничната картина на тази патология се характеризира със симптоми на остър корем: силна болка в тази област и напрежение на коремната стена. Най -често говорим за пълно разкъсване на аортните мембрани със симптоми, характерни за него:

• появата на остра, непоносима болка в епигастриума (ако разкъсването е станало в гръдната част на аортата, локализацията на болката ще бъде различна),
• силно замаяност до загуба на съзнание и кома,
• гадене с пристъпи на повръщане,
• изсушаване на лигавицата на устата,
• синкав цвят на кожата
• пулсът е слаб, подобен на нишки,
• студена пот,
• тежко прекъсващо дишане
• сърдечната честота се увеличава,
• има рязко понижение на кръвното налягане, възможно е началото на колапс.

Интензивността и локализацията на симптомите на руптура на аортната аневризма се влияе от местоположението на мястото на нарушение на целостта на тъканите и размера на получения хематом. Ретроперитонеалното разкъсване на аортата се характеризира с тежка, постоянна болка в корема и кръста. Колкото по -голям е хематомът, толкова повече той притиска нервните стволове. Това причинява мъчителна болка, която не може да бъде контролирана с аналгетици.

Ако разкъсването на съдовите тъкани е станало в горната част на коремната област или низходящата част на гръдната аорта, болката може да се излъчва към сърцето, наподобяваща клиничната картина на разкъсване на сърдечна аневризма. Разпространението на хематома в тазовата област ще причини болка не само в лумбалната област, но и в слабините и перинеума. Възможно е облъчване на бедрото.

Например, разкъсване на аневризма на далачната артерия, напускаща коремната аорта, с ретроперитонеална руптура, се проявява с болка в лявата половина на корема и кръста. Образуването на хематом донякъде спира кървенето, но е придружено от появата на синини отстрани, корема, бедрата и слабините (в зависимост от размера и степента на хематома). Пациентите имат понижение на кръвното налягане и признаци на анемия. Симптомите от корема в този случай не са толкова интензивни, което е свързано с малко количество кръв, изтичаща от аортата (не повече от 1 чаша).

Изтичането на кръв в коремната кухина е придружено от развитие на колапс, загуба на съзнание, студена пот, бледност на кожата, слабост на пулса и други опасни симптоми, докато болезнеността се усеща в целия корем. Проникването на кръв от артерия в храносмилателния тракт е придружено от болка в стомаха, червата или панкреаса. В последния случай болката ще има пояс.

Симптомите на интраперитонеално разкъсване на аневризмата са по -изразени, те са придружени от развитие на хеморагичен шок и прояви на вътрешно кървене. Има силно подуване и болезненост на корема, пулсът става чест, но много слаб, кожата е бледа, покрита със студена пот. Клиничната картина може да наподобява остър апендицит или перитонит. В допълнение, патологията се характеризира със симптома на Щеткин-Блумберг, когато болката се увеличава, когато ръката се натисне и се откъсне от корема.

Симптоматологията на интраперитонеална руптура нараства със светкавична скорост, така че обикновено не остава време за диагностични мерки.

Ако аневризма на аортата се спука във кухата вена, симптомите постепенно прогресират: слабост, задух, сърцебиене, болка в корема и лумбалната област, оток, който се разпространява в долната част на багажника и краката. В перитонеалната област можете лесно да усетите пулсиращата зона, слушането ще покаже появата на систолично-диастоличен шум над нея.

Разкъсване на аневризма на аортата или големи артерии, простиращи се от нея, може да възникне и в дванадесетопръстника или други органи на стомашно -чревния тракт. В този случай има симптоми на стомашно -чревно кървене: черни изпражнения, образувани от смес от кръв със стомашно -чревно съдържание, повръщане на кръв, бързо настъпващ колапс (рязък спад на кръвното налягане). Болковият синдром с локализация в епигастралната област тук не е решаващ, въпреки че тези болки не могат да се нарекат слаби.

Трябва да се разбере, че аневризма, най -често локализирана в областта на големи съдове с високо кръвно налягане, може да се образува и в по -малки артерии, простиращи се от аортата. Така от коремната част на аортата се отклоняват илиачните артерии, които плавно преминават в областта на бедрената кост. В тази зона аневризмата не се среща толкова често и разкъсването на аневризма на бедрената артерия може да се счита за рядка патология. Но това е възможно, както показват следните симптоми: болка в краката, изтръпване на долните крайници, спазми, усещане за студ в краката и бял цвят на кожата на краката, поява на кървящи язви и синини в предната коремна стена, слабините на бедрото, появата на слабост, намаляване на налягането, тахикардия.

Въпреки факта, че бедрената артерия не е толкова голям кръвоносен съд като аортата, кървенето в случай на разкъсване може да бъде достатъчно тежко, огнища на некроза и гангрена могат да се появят на мястото на хематома.

Форми

Вече отбелязахме, че разкъсването на аортната аневризма може да възникне навсякъде в този голям кръвоносен съд и прогнозата не само за здравето, но и за човешкия живот зависи от мястото на разкъсването. Доста често лекарите използват опростена класификация, разделяйки аортата на 2 големи части:

• разкъсване / дисекция на горната (проксимална) или гръдната аорта,
• разкъсване / дисекция на долната (дистална) или коремната аорта.

Както можете да видите, лекарите разглеждат 2 вида увреждане на аортната стена, които се считат за фатални:

• пълно разкъсване, когато целостта на всички слоеве на съдовата стена е нарушена и кръвта изтича от артерията,
• непълно разкъсване или разслояване с увреждане на 1-2 вътрешни слоя и проникване на кръв в пространството между слоевете на кръвоносния съд.

Според класификацията на американския кардиохирург Майкъл ДеБейки, непълно увреждане на стените на аортата може да се види от следния ъгъл:

• дисекция на аортните стени едновременно във възходящ и низходящ участъци (обобщена форма или тип 1)

• разкъсване на вътрешните мембрани на съда с локализация предимно във възходящия участък и аортната дъга (тип 2),
• дисекция, локализирана в низходящата аорта (тип 3).

Класификацията на Станфорд разглежда само 2 вида пакети:

• дисекция на възходящата част на аортата (тип А),
• разкъсване на вътрешните обвивки на съда в областта на свода и низходящия участък (тип В).

Тъй като стената на аортата се състои от трислойна съединителна тъкан, нейното разкъсване се разглежда като последователно нарушение на целостта на слоевете, започвайки от вътрешната и завършвайки с външната, която се разкъсва последна. Нарушаването на вътрешния слой води до факта, че кръвта започва да прониква в пространството между нея и средния слой. Отделните кръвни съставки и повишеното налягане започват да разрушават средния слой, който също може да бъде повреден, освобождавайки кръвта по -нататък в пространството между субендотелиума и външната мембрана. Дисекцията се засилва и в крайна сметка не издържа на външния слой, който подобно на други се счупва и кръвта изтича от аортата.

Всички тези етапи вървят последователно един след друг, но интервалът между тях може да бъде различен. Човек с дисектираща аорта може да умре в първите минути след разкъсване или да живее с тази патология в продължение на няколко години.

Има такава класификация на етапи, или по -скоро форми на разкъсване на аортата:

• Остра форма, когато настъпва последователна промяна в етапите на разкъсване през първите 2 дни. На практика няма надежда, че човек ще оцелее с тази форма на разкъсване, тъй като 9 от 10 пациенти дори нямат време да бъдат откарани в болницата (смъртта настъпва у дома или по пътя към медицинско заведение).
• Подостра форма. Продължителността на промяната в етапите на аортна дисекция в този случай може да достигне 2-4 седмици, което дава на лицето известно време да разпознае болестта и да потърси помощ.
• Хронична форма. В този случай почивките са малки и има голям интервал между етапите на разделяне. Процесът може да продължи от няколко месеца до няколко години, което позволява да се спаси животът на човек с операция, която е необходима независимо от формата на заболяването.

Можем да кажем, че колкото по -бързо се променя сцената, толкова по -малък е шансът на човек за живот. При силен удар в сърцето или корема, например, при инцидент или бой, аортата се разкъсва толкова бързо, че жертвата може да умре в рамките на няколко минути поради тежко кървене.

[24], [25], [26], [27], [28]

Усложнения и последствия

Ако ударите силно крак или ръка, върху тях се образува голям хематом, който боли при натискане и набъбва поради кръвоизлив в тази област. Ако синината е малка, тя не представлява особена опасност, но голям, постепенно увеличаващ се по размер хематом може да бъде сериозен проблем, който е изпълнен с некроза на тъканите, развитието на гнойни процеси под кожата и ограничаване на подвижността на крайниците.

Когато има нарушение на целостта на тъканите, кръвта започва да изтича и колкото по-дълго това се случва, толкова по-лошо ще бъде благосъстоянието на пациента. Дори при малко кървене първо се опитваме да спрем кървенето.

Идентична ситуация се наблюдава и при спукана аортна аневризма, но трябва да се разбере, че аортата не е периферен съд, чийто диаметър е незначителен, а кръвното налягане в него е много по -високо. Тоест няма да говорим за малък кръвоизлив, а за сериозно кървене, когато във вътрешните кухини се натрупват около 200 мл или повече кръв.

Само по себе си аортната дисекция не винаги води до тежко кървене, но са налице нарушения на кръвообращението, които с течение на времето могат да доведат до исхемичен инфаркт на миокарда или мозъчен инсулт. Факт е, че аневризмата създава условия за образуване на кръвни съсиреци, които от своя страна могат да запушат съдовете, предотвратявайки притока на кръв, който пренася кислород до тъканите на тялото. И от хипоксия, мозъкът и сърцето първо започват да страдат. Исхемичните нарушения правят тъканите на органите слаби и неспособни да изпълняват функциите си.

Често има и запушване на по -малки съдове, обикновено отговорни за храненето и дишането на тъканите на долните крайници. Краката започват да замръзват по -често, рискът от измръзване и развитието на язвени процеси се увеличава.

Проникването на кръв между слоевете на аортната стена също причинява некротични процеси в тъканите, които ги отслабват и водят до разкъсване, което се счита за доста често и най -опасно усложнение.

Проникването на кръв в гърдите или коремната кухина има своите неприятни последици. В първия случай белодробната тъкан се компресира и медиастиналните органи се изместват, дихателната недостатъчност се увеличава, рискът от хеморагичен шок, причинен от вътрешно кървене, се увеличава. Коагулираната кръв става причина за развитието на гнойни процеси в плеврата. Хемотораксът се счита за спешен медицински случай, който може да доведе до смърт на пациента.

Проникването в коремната кухина на различни вещества и течности, включително кръв, се превръща в рисков фактор за развитието на гнойно-възпалителни процеси там. Перитонитът е едно от най-животозастрашаващите състояния, които могат да бъдат фатални за кратко време. Особено ако има тежка кръвозагуба с понижение на кръвното налягане и остри признаци на анемия. Защо интраабдоминалното разкъсване на аневризма се счита за най-опасното състояние, което в по-голямата част от случаите завършва със смъртта на пациента.

Оказва се, че каквото и да се каже, разкъсването на аневризмата на аортата не преминава безследно и смъртта на човек е въпрос на време, ако не му бъде оказана своевременна помощ. И е по -добре, ако тази помощ се окаже дори на етапа на образуване на аневризма, а не когато се диагностицира разкъсването на мембраните му.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Диагностика спукана аортна аневризма

Самата аневризма е потенциално опасно състояние, което значително увеличава риска от разкъсване на тъканите на най -големия кръвоносен съд. Следователно, колкото по -рано се идентифицира такъв патологично разтегнат участък от съдовата стена, толкова по -големи са шансовете за предотвратяване на разкъсването му.

Аортната аневризма е състояние, което може да бъде открито както по време на профилактичен преглед (например с асимптоматичен ход), така и когато пациентът потърси лекар за болка в сърцето или епигастриума по време на рентгенография на гръдния кош и корема. Възможно е да се открие аневризма във възходящата част на аортата по време на трансторакална или транссезофагеална ехокардиография, при низходяща - чрез доплерова ехография на съдовете на гръдната или коремната кухина.

Компютърната томография и аортография с магнитен резонанс помагат да се изяснят различните параметри на аневризмата. Въпреки че последният се счита за инвазивен метод, той ни позволява да открием локализацията на началния участък от разкъсването, да оценим дължината на ексфолирания участък, различни нарушения в структурата на съда, водещи до ексфолиране на тъканите на аортна стена, големината на лумена и други диагностично важни параметри. Докато томограмата ви позволява да определите посоката на дисекацията, участието на аортните клони в процеса, състоянието на аортната клапа.

Но ако за диагностициране на обикновена и дисектираща аневризма на аортата, пациентите в повечето случаи идват с краката си, тогава когато тя се разкъса, линейка обикновено довежда човек и диагностичните мерки се извършват директно на операционната маса.

Задачата на лекаря в този случай е да оцени локализацията на разкъсването и размера на хематома възможно най -скоро, за да се ориентира за по -нататъшния режим на лечение. В този случай на помощ идват компютърната и магнитно -резонансна томография, ултразвуково изследване, лапароскопия, аортография и други налични методи. Факт е, че когато аортата се спука, времето минава за минути, така че често не остава време за транспортиране на пациенти до центрове, оборудвани с ЯМР и КТ апаратура.

Ясно е, че ще има малко оплаквания от страна на пациента и бледността на кожата за поставяне на предполагаема диагноза. При палпация лекарят може да открие пулсиращо уплътнение в перитонеалната област, което показва наличието на аневризма в коремната аорта (въпреки че пулсацията не винаги се усеща). Слушането на звуците на сърцето ще покаже наличието на систолични шумове в проекцията на увеличения участък на аортата. Кръвните тестове ще покажат признаци на анемия (анемия).

Инструменталната диагностика позволява на лекаря да визуализира подозренията си и да оцени степента на тяхната опасност. И така, ултразвуковата ангиография ви позволява визуално да оцените размера на аневризмата, местоположението на разкъсването и размера на хематома в близост до прохода на аортата. С помощта на спирална компютърна томография е възможно да се оцени не само местоположението и големината на разкъсването, но и връзката му с различни артерии, простиращи се от най -големия кръвоносен съд, който се счита за аортата, и да се разграничи стар хематом от нова. Наличието на разкъсване също ще бъде показано чрез изместване на близко разположени органи спрямо аортата.

Компютърната или магнитно -резонансната томография помага не само да се определи методът за лечение на разкъсване, но, ако е необходимо, стентирането на аортата ви позволява да определите размера на стента.

Трябва да разберете, че не всички клиники са оборудвани с КТ или ЯМР оборудване, така че обикновено се свежда до рентгенови и ултразвукови изследвания. Ако не е възможно да се проведат тези изследвания, а горният индикатор за налягане (систолично кръвно налягане) е не по -малък от 90 mm Hg. Чл., На помощ идват ендоскопски техники (лапароскопия), които са ефективни при разкъсване на коремната аорта. В този случай разкъсване на съда ще бъде показано чрез откриване на хематом в областта на аортата близо до тънките черва, както и наличието на кръв, която оцветява серозната течност до аленочервен цвят.

Лапароскопията може да бъде полезна и в следоперативния период за оценка на качеството на операцията и процесите на възстановяване.

Аортографията (контрастна рентгенография) е диагностичен метод, използван в ситуации, когато диагнозата е трудна или лекарят се нуждае от повече информация за:

• връзката между аневризмата и клоните на аортата,
• разпространението на патологичния фокус към мястото на бифуркация (бифукация) на дисталната част на съда и прехода му към илиачните артерии,
• за изясняване на естеството на увреждането на клоните, простиращи се от аортата,
• за идентифициране на такава рядка патология като аортокавални фистули.

Трябва да се каже, че разкъсването на аортната аневризма е диагностична, доста трудна ситуация. От една страна, трябва да действате бързо, тъй като времето, отделено за диагностика, може да струва живота на човек, но от друга страна, симптомите на патологията могат да наподобяват много други заболявания, а клиничната картина може да се промени значително в зависимост от мястото на прекъсването, неговия размер и характер.

[35]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на разкъсване на аневризма на коремната аорта е най -голямата трудност. Характерните за него симптоми на остър корем могат да се наблюдават при панкреатична некроза, остър холецистит, апендицит, перитонит, причинени от перфорация на язва на стомаха или разкъсване на слепата тъкан и др. Болките в долната част на гърба, характерни за разкъсване на аортата в коремната област, също са признаци на остро бъбречно заболяване и урогенитална тъпота, ишиас, болки в пояса са характерни за обостряне на панкреатит. Симптомите на вътрешно кървене изискват диференциране на аортно кървене от стомашно -чревно кървене.

Предполагаема диагноза в този случай може да бъде „остро запушване на бифукацията на аортата и клоните, простиращи се от нея, захранващи долните крайници“. По принцип тромбозата на съдовете, които причиняват запушване, е напълно възможна, но ако обърнете внимание само на този момент, който причинява исхемия на долните крайници, тогава може да не забележите навреме много по -голямата опасност от разкъсване на аортата.

Когато става въпрос за дисекция или разкъсване на аортата в гръдната област, нейните симптоми, като кашлица и задух, могат да бъдат подвеждащи за лекаря, наподобяващи симптомите на възпалителни заболявания на дихателните пътища. По този начин пациентът може да бъде прегледан от терапевт или пулмолог, докато има сърдечен проблем.

Подобни грешки и забавяния при поставянето на окончателната диагноза често се превръщат в трагични последици. В същото време вината на лекарите не е толкова голяма, колкото изглежда. Опасна патология с такива противоречиви прояви понякога причинява трудности при диагностицирането дори на опитни клиницисти с дългогодишен опит, да не говорим за фелдшери и терапевти, които нямат такива познания.

[36], [37], [38], [39], [40], [41]

Лечение спукана аортна аневризма

Дори ако опитен лекар не винаги може точно да диагностицира и оцени на око степента на опасност от тази патология, тогава какво можем да кажем за хора, които не са запознати с медицински проблеми. Независимо от това, пациентите с разкъсвания на аортата, близо до които може да бъде такъв непознат човек, могат да разчитат само на него и животът на пациента ще зависи от правилните действия за оказване на първа помощ на жертвата.

Първа помощ при разкъсване на аортата

Същото трябва да се направи, ако има симптоми, които са част от клиничната картина на разкъсване на аортната аневризма и са животозастрашаващи? На първо място, няма нужда да се паникьосвате или да се опитвате да сравнявате тези симптоми с проявите на други заболявания с надеждата за най -доброто, приемайки, че това е обостряне на заболявания на стомашно -чревния тракт или дихателната система. Бледността на кожата, рязък спад на кръвното налягане, пулс, подобен на нишки, дихателни нарушения и внезапни силни болки с различна локализация са напълно опасни симптоми, чието декодиране е въпрос на специалист. Следователно, във всеки случай, когато се появят, имате нужда:

• Незабавно се обадете на линейка, като не забравяте да споменете изключително тежкото състояние на пациента и подозрението за остра сърдечно -съдова патология (в този случай трябва да пристигне реанимация и освен това за кратко време).
• Ако на човек преди това е била диагностицирана аневризма, тогава е наложително да уведомите оператора на линейката, а след това и фелдшера за тази диагноза.
• Необходимо е също така да се осигури безплатен достъп за лекаря до входа и апартамента (до къщата), така че помощта да пристигне възможно най -рано.
• Пациентът трябва спешно да бъде положен върху равна хоризонтална повърхност, като леко повдигне главата си спрямо краката.
• Дрехите на пострадалия не трябва да прищипват гърдите и коремната кухина: трябва да разкопчаете яката и горните копчета на ризата (ако е необходимо, можете да разкопчаете дрехите напълно или да ги свалите), да оставите корсета или колана.
• Пациентът може да изпита психическо и двигателно вълнение, така че трябва да се опитате да го предпазите от ненужни движения и да осигурите неподвижно положение, което ще повлияе на интензивността на кървенето, защото именно тежкото кървене често става причина за смъртта на пациента.
• Нарушаването на кръвообращението, причинено от разкъсване на аортата, води до факта, че тъканите не получават достатъчно кислород, следователно, за да се намалят симптомите на кислороден глад, е необходимо да се увеличи съдържанието на кислород в кръвта чрез достъп на чист въздух в стая, където се намира пациентът (това също ще улесни дишането на жертвата).
• Първата мисъл на мнозина в случай на здравословни проблеми е желанието да се облекчи състоянието на пациента с помощта на хапчета, но тъй като диагнозата на заболяването е неизвестна, е трудно да се ориентирате с лекарства за първа помощ. Не се препоръчва да се дават лекарства под налягане, аналгетици, слабителни и други лекарства. Най -добрият вариант за намаляване на болката при остри сърдечно -съдови патологии е нитроглицеринова таблетка под езика.
• Преди пристигането на линейка не трябва да давате на пациента храна или напитки.
• Появата на силна болка, особено в областта на сърцето и долната част на корема, често е причина за паника при самия пациент. В този случай трябва да се опитате да успокоите човека, защото преживяванията могат само да увеличат налягането в сърцето и кръвоносните съдове, което ще увеличи силата на кървене.

Тъй като не знаем с какво точно си имаме работа, по -добре е да не правим друг опит да помогнем на пациента. Единственото, което можем да направим, е да му осигурим почивка на легло и почивка, а специалистите трябва да се занимават с лечението на пострадалия и поддържането на жизнените му функции, особено след като лечението на разкъсване на аневризма е оперативно, тъй като от такъв голям съд идващи директно от сърцето, под налягане може да изтече голямо количество кръв и е невъзможно да се спре този процес с помощта на лекарства.

Разкъсването на аортната аневризма е спешно състояние и би било голям късмет, ако човек може да бъде докаран в болницата жив. Както и да е, лекарите винаги се надяват на най -доброто. Борбата за живота на пациента започва още в линейката и в спешното отделение, където се определят резус фактор и кръвна група, показатели за хемостаза, катетри се поставят в областта на централната вена и пикочния мехур.

При пристигане в медицинско заведение, пациентът често почти веднага се изпраща в интензивното отделение, където за кратко време се извършват диагностични мерки, позволяващи разработването на ефективен режим на лечение за жертвата, оценяват се функциите на жизненоважни органи : сърце, бъбреци, бели дробове. Заедно с диагностиката се измерват различни параметри: кръвно налягане, сърдечна честота, телесна температура, сила и честота на дишане и др. Ако е необходимо, устройствата за поддържане на живота се свързват незабавно.

Изборът на методи за лечение на руптура на аортна аневризма сред лекарите е малък. Това е или вътрекавитарна операция, или ендопротезиране (стентиране) на аортата, което във всеки случай е операция. Уви, традиционното медикаментозно и физиотерапевтично лечение в този случай остава безсилно.

Интрававитарна хирургия включва отваряне на гръдната кост или коремната кухина (в зависимост от местоположението на мястото на разкъсване), отстраняване на тази част от аортата, където е настъпила целостта на съдовата стена (резекция на аневризмата), и поставяне на синтетична протеза в тази област. Това е доста често срещана операция, с характеристиките на която кардиохирурзите са добре запознати (трябва да разберете, че операция на големи съдове може да се извърши само от специалист, т.е. Съдов или кардиохирург).

Но такива операции имат много недостатъци: ниска преживяемост поради високата травма на интервенцията и висок риск от развитие на всякакви усложнения. Факт е, че повечето пациенти с разкъсване на аортата имат допълнителни сърдечно -съдови проблеми. Това са миокардна исхемия, мозъчно -съдови инциденти, аритмии, артериална хипертония, каротидна атеросклероза и др., Които могат да се превърнат в рисков фактор за развитието на всякакви усложнения и дори да бъдат противопоказание за операция. Лекарят трябва да прецени риска от такава операция и той често е изключително висок, което води до смърт.

За разлика от коремната хирургия, ендопротезирането се счита за нискотравматичен метод за извършване на хирургични действия, което прави възможно извършването му при пациенти със сърдечни и съдови заболявания. В този случай трансваскуларното въвеждане на протези (стентове) се използва за укрепване на съдовите стени и замяна на тъканите на увредената област. Обикновено стентът се поставя в областта на бедрената артерия под локална анестезия, която се понася много по -добре от общата анестезия, необходима за вътрекавитарна хирургия. Графиката на стента се вмъква от сгънатото състояние с помощта на проводима система, която се отстранява след отваряне на стента на мястото на разкъсване. Ендопротезирането се извършва под рентгенов контрол.

Първата и основна задача на аортната хирургия е да спре вътрешното кървене, което може да се извърши по различни начини:

• налагане на специални скоби върху артериите,
• въвеждане на специален балонен катетър в артериалното легло,
• компресия на аортата и др.

Ако не е възможно да се извърши спешна операция и забавянето на смъртта е подобно, се извършва пневматично компресиране на тялото, което ви позволява да спечелите от 2 до 5 часа време.

Но само да се спре кървенето чрез операция не е достатъчно. Необходимо е също така да се възстанови целостта на аортата и нормалния кръвен поток в нея, за което помагат синтетичните протези. Освен това трябва да премахнете симптомите на заболяването: да облекчите болката, да нормализирате кръвното налягане, да предприемете превантивни мерки за предотвратяване на бъбречна недостатъчност и някои други мерки за подобряване на състоянието на пациента и ускоряване на възстановяването след операцията.

Последици след операцията

Въпреки огромния опит на съдовите хирурзи и широко използваните нискотравматични методи за лечение на разкъсване на аортна аневризма, такива операции далеч не винаги са успешни. Случва се пациентът да умре просто на операционната маса или след операцията. Статистиката е особено неблагоприятна за възрастните хора и тези, които имат заболявания на сърдечно -съдовата система.

Възстановяването и рехабилитацията след спукана аневризма на аортата може да протече по различни начини. В зависимост от вида на операцията, пациентът трябва да бъде в болницата за известно време. След интракавитарна интервенция е необходимо да останете в болницата в продължение на 2 седмици, а след съдово стентиране пациентът може да се върне у дома след 2-3 дни. След традиционната интервенция следоперативният период се забавя до 14 дни, след което пациентът може да бъде изписан вкъщи, но само ако протезата е в задоволително състояние след отстраняване на конците. Но ендопротезирането предвижда намаляване на целия период на рехабилитация до 14 дни.

Неприятните последици след операцията, принуждаващи пациента да остане в болницата под наблюдението на лекар, са:

• изтичане на кръв в областта на шева,
• запушване на кръвоносните съдове с кръвни съсиреци,
• възпаление на тъканите в областта на хирургически конци,
• белодробен оток,
• дистална миграция (изместване) на стента,
• нарушение на проходимостта на протезата,
• покриване на бъбречните артерии с тента,
• нарушение на уринирането (лош прогностичен знак, показващ прогресираща бъбречна недостатъчност, която отново може да причини смърт на пациента).

Усложненията с ендопротезирането се срещат много по -рядко, отколкото с коремната операция (не повече от 20% от случаите). За да може пациентът да бъде изписан у дома от болницата, рентгеновите и лабораторните данни трябва да са нормални.

След изписване от болницата пациентът е длъжен да се подлага на месечен преглед при кардиолог и, ако е необходимо, да посети лекар за всякакви необичайни симптоми. Тази предпоставка трябва да бъде изпълнена през първата година.

За да се избегнат възможни усложнения, човек ще трябва постоянно да следи нивото на кръвното налягане и когато то се повиши, да приема антихипертензивни лекарства, да избягва тежки физически натоварвания и стресови ситуации и да се храни правилно. Лекарите не ограничават движението на пациентите, но претоварването в този случай е неприемливо и пациентите се уморяват много бързо, дори от най -простата работа из къщата.

Ако в бъдеще пациент, който е претърпял разкъсване на аортна аневризма, е насочен за операция на други органи, включително стоматологична хирургия, е необходим курс на антибиотична терапия за предотвратяване на различни усложнения, антихипертензивни лекарства и антикоагуланти, които ще предотвратят образуването на кръв съсиреци.

[42], [43], [44]

Предотвратяване

Предотвратяването на разкъсване на аневризма на аортата преди операцията може да се нарече своевременно лечение на възникващите сърдечно -съдови заболявания, отхвърляне на лошите навици, профилактични медицински прегледи.

Тъй като атеросклерозата на съдовете е виновна в 90% от случаите на образуване на аортна аневризма, такава опасна патология може да бъде избегната чрез профилактика на атеросклероза: спазване на диета, която включва минимално количество мазнини и лош холестерол, умерена, но редовна физическа активност, отказване от тютюнопушене и пиене на алкохол, използване на алтернативни рецепти за почистване на кръвоносните съдове от холестеролни плаки.

Ако е установена аневризма, човек трябва редовно да посещава кардиолог, който ще следи състоянието на пациента, като предпише необходимите изследвания (например доплерова ехография или дуплексно сканиране на кръвоносните съдове). Сега трябва постоянно да следите нивото на кръвното налягане и холестерола в кръвта.

Ако човек е научил за аневризмата само по време на нейното разкъсване или просто е пренебрегнал изискванията за предотвратяване на разкъсване на аневризма на аортата, вече няма да е възможно да се избегне операцията. Но дори и след операцията, пациентът ще трябва да спазва определени изисквания, които ще предотвратят повторното появяване на заболяването, тъй като причината за образуването на аневризма не се отстранява хирургично:

• пълно отхвърляне на лошите навици (пушене, пиене на алкохолни напитки),
• щадящ режим поне 1 месец след операцията (ограничаване на физическата активност, избягване на емоционални преживявания и нервно пренапрежение),
• поддържане на тегло в рамките на възрастовата норма,
• редовно измерване на кръвното налягане (2 или повече пъти на ден) и неговото намаляване, ако стойностите надвишават 130/85 mm Hg,
• правилното хранене (частична диета, храната трябва да бъде достатъчно нарязана, строг подбор на продукти и ястия).

Що се отнася до диетата на пациентите след операция на аортата. Забранени са им пикантни, пържени храни, продукти, съдържащи животински мазнини, мазни меса и риба, богати бульони, карантии, силен чай и кафе, какао и шоколад в големи количества. Забраната включва също продукти, които причиняват повишено образуване на газове (боб и бобови растения, прясно и кисело зеле, бял хляб и др.), Както и газирани напитки.

Количеството сол в ястията трябва да бъде ограничено до 4-5 г на ден, количеството вода, което пиете - до 1 литър на ден. Но продуктите, които имат слабително действие, ще бъдат от полза за такива хора. Сушени кайсии и сини сливи се считат за особено полезни, които е добре да се комбинират с ленено семе.

В продължение на шест месеца след операцията, физическата активност трябва да бъде ниска, но физическото бездействие трябва да се избягва. Ако лекарят позволява, 4-5 месеца след лечението, можете да практикувате здравословно ходене, плуване, бавно бягане. По -добре е да започнете занятия под наблюдението на специалисти като част от рехабилитационните програми.

Струва си да се ограничи вдигането на тежести. Максималното тегло на повдиганите предмети е 5 кг, в противен случай не може да се избегне натрупване на налягане или повреда на шева.

Сега човек ще трябва да бъде особено внимателен, защото може просто да не преживее повторното образуване и разкъсване на аневризмата на аортата. Леталността дори при първите операции е много висока и какво можем да кажем за подобни интервенции в работата на организъм, отслабен от болестта и нейното лечение.

[45], [46], [47], [48]

Прогноза

Разкъсването на аортната аневризма е патология, която без професионално лечение не оставя на пациентите шанс за живот. Никакви хапчета, алтернативни рецепти, физиотерапия не могат да помогнат в тази ситуация. Само навременното спиране на кървенето и операцията за подмяна на съда дават надежда на човек, макар и много слаб. Около 90 процента от пациентите, претърпели коремна операция, умират скоро. Прогнозата след съдово стентиране е по -благоприятна, въпреки че по -късно може да са необходими допълнителни операции (стентът има ограничен период, през който може да изпълнява добре функциите си).

Трябва да се каже, че операцията на аортата позволява на 50% от пациентите да живеят още 5 години или повече, което също е важно. Но дори и при липса на усложнения веднага след операцията, могат да настъпят дългосрочни последици, като например:

• образуване на тромби и запушване на кръвоносните съдове от кръвни съсиреци,
• образуването на фистули в червата (това е възможно в областта на хирургията на коремната аорта),
• нагряване на тъканите в областта на протезата,
• влошаване на сексуалната функция и работата на отделителната система.

[49], [50], [51], [52], [53]