Рани: какво трябва да знам за тях?

Раните са открити механични увреждания на меките тъкани и вътрешните органи (при проникващи рани) с нарушаване на тяхната цялост, придружени от зейване и кървене.

Раните са най-често срещаният вид отворени наранявания и представляват 47-50% от всички спешни травматологични състояния, а лечението и заздравяването на рани заемат 70% от работното време на хирурзите и травматолозите.

По отношение на нараняванията на вътрешни органи, повечето травматолози са склонни да разграничават понятията. Терминът „рана“ се отнася до увреждане, причинено от режещ или прободен предмет (рана на белия дроб, сърцето, черния дроб). Увреждане, причинено от удар с тъп твърд предмет или в резултат на удар от самия орган (например бял дроб в гръдната стена в момента на нараняване), се счита за „руптура“. Грубото разрушаване на тъканите на вътрешните органи, с обширни кръвоизливи, се обозначава като „смачкване“.

Видовете рани са многостранни и включват няколко позиции. Класификацията принадлежи към международната категория и се определя като „работна“.

1. В зависимост от естеството на нараняването, видовете рани се разделят на умишлени (хирургични) и случайни (травматични).
2. В зависимост от вида на раняващото средство се разграничават следните видове рани: прободни, порязани, нарязани, натъртени, разкъсани, ухапани, огнестрелни, смачквани, скалпирани рани.
3. По отношение на телесните кухини, видовете рани могат да бъдат непроникващи (повърхностни) и проникващи в кухини (плеврални, перикардни, коремни и др.). Проникващите рани се разделят на две групи: без увреждане на вътрешни органи и с нараняване на вътрешни органи.
4. Според инфекцията, видовете рани се определят като: асептични, нанесени в операционна зала (умишлени); първично инфектирани, нанесени от нестерилен предмет, през първите 12-24 часа след нараняване, когато внесената микрофлора е изложена на локални защитни фактори (ензими, фагоцити и др.), които я поддържат в латентно състояние или могат да я спрат напълно; гнойни рани, когато микрофлората се развива свободно в раната под формата на гнойно възпаление.
5. В зависимост от наличието на усложнения, раните се разделят на неусложнени и сложни. Усложненията включват: увреждане на големи съдове, нерви, проникващи рани, особено с увреждане на вътрешни органи, наранявания на кости, мускули, сухожилия, шок, кръвозагуба, множествени и комбинирани рани.

Причини за раната

В зависимост от естеството на увреждането на тъканите, раните се класифицират като порязани, нарязани, прободни, натъртени, разкъсани, ухапани, отравяни и огнестрелни рани.

• Порезните рани се причиняват от остри предмети (напр. бръснач, нож). Краищата на раните са равни, гладки. Раната е плитка, зейнала. Дъното на раната е леко увредено, освен ако не е голям съд или нерв, например на врата. Порезните рани са най-благоприятни за заздравяване.
• Нарязаните рани са резултат от удара на остър, но тежък предмет (брадва, сабя) и са сходни по клинична картина с порезните рани. Отличителна черта е по-значителното разрушаване на дъното на раната. Обикновено се увреждат съседни сухожилия, мускули и дори кости.
• Прободно-пробивните рани възникват в резултат на нараняване с остри и тънки дълги предмети (нож, заточване, шило и др.). Това често са изключително опасни рани, тъй като малка, понякога точкова рана не зее, не кърви и бързо се покрива с коричка. В същото време, раняващият предмет може да увреди белия дроб, червата, черния дроб, а след известно време са възможни анемия, пневмоторакс или перитонит.
• Контузните рани са резултат от удара на тъп предмет (пръчка, бутилка). Краищата на раната са смачкани, както и тъканите в самата рана. Последните са пропити с кръв, тъмни на цвят, не кървят или кървят леко. Видимите съдове са тромбозирани.
• Разкъсванията възникват, когато относително остър предмет се плъзга по повърхността на кожата с допълнителен натиск върху него. Раната е с неправилна форма, с клапи тип скалп и кърви. Разрушаването на подлежащата тъкан зависи от силата, която е оказала натиск върху раняващия снаряд. Разкъсванията, подобно на натъртените рани, обикновено имат продължителен процес на заздравяване поради некроза на разрушената тъкан и нагнояване в раната.
• Отравяните рани възникват, когато в тях попаднат отровни вещества (змийска отрова, токсични вещества).
• Разликата между огнестрелните рани и всички останали рани е специфичността на раняващия снаряд, раневия канал и протичането на раневия процес.

В зависимост от причината за нараняването, раните се разделят на хирургични и случайни.

В зависимост от микробното замърсяване, раните се разделят на асептични и микробно замърсени.

По отношение на затворените кухини на човешкото тяло (череп, гръден кош, корем, става) се разграничават проникващи и непроникващи рани. Проникващите рани са тези, които водят до увреждане на вътрешната серозна мембрана, покриваща кухината (твърда мозъчна обвивка, париетална плевра, париетален перитонеум, синовиална мембрана).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на рани

Симптомите на раните зависят от характера на раната, раняващия снаряд, размера на раната, увреждането на кухини и вътрешни органи, увреждането на целостта на кръвоносните съдове, нервите и костите. Състои се от локални и общи симптоми.

Локалните симптоми включват болка, зейнала рана, кървене и дисфункция на увредения сегмент. Общите симптоми включват признаци на усложнение на нараняването (напр. анемия, шок, перитонит и др.).

Ходът на процеса на заздравяване на раната

В чиста рана с добър контакт между краищата, те са слепени заедно. Мъртвите клетъчни елементи и бактерии се абсорбират, наблюдава се повишена пролиферация на клетки на съединителната тъкан, които с течение на времето се превръщат в белег. Той здраво свързва стените на предишната рана - така раната заздравява по първичен начин.

Ако е имало диастаза между стените на раната или се е развила гнойна инфекция, раната заздравява бавно, като постепенно се запълва с гранулации от дъното си. Това е заздравяване чрез вторично натягане.

По време на процеса на заздравяване на гнойни рани е препоръчително да се разграничат следните етапи: възпаление, образуване и узряване на гранулационна тъкан, епителизация.

Изборът на етапи, въпреки специфичната им последователност, е условен, тъй като е невъзможно да се направи строга граница между края на един етап и началото на друг. Обикновено гранулационната тъкан се появява след 48 часа. След отшумяване на възпалителната реакция започва процесът на трансформация, пролиферация на фибробласти и образуване на нова тъкан - процесът на репаративна регенерация. През цялата възпалителна реакция, започвайки от момента на увреждане на тъканите, се наблюдават пролиферативни или продуктивни явления (възпроизвеждане на клетъчни елементи). Тези явления са особено изразени в по-късните етапи на възпалението. С нарастването на гранулационната тъкан се образува и узрява съединителната тъкан, възпалителните явления отшумяват и настъпва епителизация от краищата на раната до нейното дъно.

Клинични характеристики и диагностика на рани

В зависимост от естеството на раняващото оръжие, чиято идентификация е задължителна за разследването, всеки вид рана има специфични характеристики, които не само трябва да бъдат известни за диференциална диагноза, но и правилно описани.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Прободни рани

Те се нанасят от всякакъв остър предмет с тясна форма и голяма дължина (нож, финландски нож, шило, отвертка, ножица и др.). Характерната им особеност е, че дълбочината им надвишава външните им размери. Прободно-пробивните рани, в повечето случаи проникващи в кухини с увреждане на вътрешни органи или дълбоки образувания на меки тъкани (невроваскуларен сноп, сухожилие, мускул), имат тесен ранев канал. Най-често те се инфектират, тъй като се създават оптимални условия за развитие на микрофлора. В зависимост от остротата и формата на раняващия предмет, краищата на раната могат да бъдат гладки и ясни, линейни (нож, финландски нож), заоблени (шило, арматура), назъбени или звездовидни (отвертка, ножица) и др. В зависимост от остротата на предмета, краищата на раната могат да бъдат без кръвоизлив или да имат незначителен кръвоизлив и ожулване. Стените на раната имат същата характеристика. Но дъното на раната може да бъде всякакво и то не се вижда. Следователно, когато пострадал с прободна рана постъпи на лекар, нейната ревизия трябва да се извърши особено внимателно.

Порезни рани

Те се нанасят с остър предмет (финландско ножче, бръснач и др.) успоредно на повърхността на тялото с линейно движение. Следователно, такива рани имат линейна форма, външните размери са по-големи от дълбочината, дъното е ясно видимо. Краищата и стените на раната са гладки, прозрачни, без кръвоизливи и смачкване, дъното е гладко и прозрачно. Тези наранявания са сред най-благоприятните по отношение на лечение и заздравяване.

[ 9 ], [ 10 ]

Нарязани рани

Нанасят се от остър предмет с голяма кинетична маса, с един сечещ удар (брадва, сатър, лопата, сабя и др.). Характеризират се с голяма дълбочина, често с ампутация на сегмент от крайника (например пръсти). Ръбовете и стените имат линейна форма, гладки са, но яснотата зависи от остротата на предмета, нанесъл раната. Ако предметът е заточен, ръбовете и стените на раната са гладки и ясни. Ако предметът е тъп, ръбовете на раната ще бъдат ожулени, с участъци от кръвоизлив, зоната им обикновено не е обширна, което зависи от остротата на предмета. На дъното, което е лесно видимо, има мостове, които съответстват на назъбванията по раняващия предмет, те трябва да бъдат ясно измерени и описани за последващо съдебномедицинско изследване и идентификация на оръжието.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Разкъсани рани

Прилагат се със заострен кукаст или назъбен предмет, успореден на повърхността на тялото. Това причинява разкъсване на кожата и подкожната тъкан. Те са повърхностни, с линейна форма. Краищата са неравни (назъбени), неясни поради ожулвания. Стените са неравни, с участъци от кръвоизлив. Дъното на раната е хеморагично, неравно.

Контузни рани

Прилагат се с тъп твърд предмет, който има висока кинетична енергия (пръчка, тухла, камък, бутилка). Сами по себе си са повърхностни, но поради високата кинетична енергия на агента, често причиняват увреждане на вътрешните органи: при рани по главата - увреждане на мозъка, при гръдния кош - белите дробове и сърцето.

Видът на раната може да бъде много различен, всичко зависи от формата на оръжието, неговото тегло, силата, с която е нанесен ударът, посоката на удара. Отличителната черта е обширно кръвоизлив, ожулване и смачкване на краищата, стените и дъното на раната. Ако раната е нанесена с един директен удар, перпендикулярен на повърхността на тялото, външният ѝ вид следва контурите на раняващото оръжие. В този случай е налице смачкване на меки тъкани, равномерно по цялата дълбочина. Краищата могат да бъдат с различна форма: квадратна, звездовидна, линейна; всичко зависи от формата на предмета, с който е нанесена раната.

Ако ударът се нанесе под ъгъл, се образува тангенциално действие. Меките тъкани по същество се разпукват под въздействието на сила. Формата на ръбовете зависи от ъгъла; прилагането на сила. Когато раната се нанесе под ъгъл, по-голям от 30 градуса, спрямо повърхността на тялото (удар в края на кинетичната енергия), ръбовете на раната имат триъгълна формула с основа в точката, където започва да се прилага силата. Когато силата се прилага под ъгъл, по-малък от 30 градуса спрямо повърхността на тялото или успоредно на нея (например, при удар с пръчка, камшик, бич, както казват хората: „с теглене“), ръбовете на раната са назъбени, имат линейна форма, но дълбочината ѝ е неравномерна, централната част на раната винаги е по-дълбока.

Рани от ухапвания

Причиняват се от животно или човек. Приличат на разкъсани рани, но отличителна черта е наличието на следи от зъби. Възможно е да има тъканни дефекти до скалпиране или ампутация, например на пръст; когато се откъсне участък от кожа и меки тъкани.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Смачкани рани

Те са рядкост в практиката, но това е един от най-тежките видове наранявания, тъй като се образуват при смачкване на крайник.

Огнестрелни рани

Огнестрелните рани се класифицират като отделна група поради тяхната специфичност, тежест на нараняванията, усложнения, особености на оказване на помощ и лечение, неблагоприятни резултати. По вид на оръжието те се разделят на: куршуми, сачми, шрапнели. По естеството на раневия канал: проходни, слепи, тангенциални. Огнестрелните рани се класифицират като най-трудните за диагностициране, лечение и описание, тъй като често са съпроводени с увреждане на вътрешни органи, костни фрактури, увреждане на невроваскуларни снопчета, наличие на чужди тела, причиняващи нагнояване, и имат масивно разрушаване на меките тъкани.

При огнестрелни рани входният отвор има кръгла форма с неравни и неясни ръбове, дължащи се на ожулвания и кръвоизливи. Разстоянието, от което е произведен изстрелът, е от голямо значение. При разстояние до метър или изстрел от упор около раната се наблюдава зона от изгаряния и барутни включвания, чийто обхват се определя от разстоянието и калибъра на оръжието, те трябва да бъдат точно измерени и ясно описани. При по-големи разстояния тези промени не се отбелязват.

При рани от шрапнел входният отвор наподобява разкъсан, но с обширна зона на кръвоизлив и смачкване на тъкани, а също така се отличава с наличието на ранев канал.

Раните от куршуми и шрапнели имат 3 слоя: самият канал на раната, запълнен с тъканен детрит, чужди тела и остатъци от раняващия предмет (куршум или шрапнел); зоната на смачкване на тъканите е 2-5 пъти по-голяма от канала на раната; зоната на молекулярно сътресение е 5-10 пъти по-голяма от канала на раната. Тези тъкани постепенно некротизират и се отхвърлят, създавайки заплаха от силно нагнояване.

Раните от пушка се характеризират с множество точковидни входни отвори, често с назъбени ръбове, малки области на кръвоизлив и смачкване около тях. Раните от пушка са съпроводени също с фрактури и увреждане на вътрешни органи.

Правила за описание на рани

Диагностицирането на рана не е проблем, но тя трябва да бъде описана професионално за последваща съдебномедицинска експертиза, тъй като лекарят, оказващ помощ на пострадалия, я вижда в „естествения“ ѝ вид за първи и последен път. При описание на рани се налагат следните изисквания.

• Локализацията се определя от анатомичния сегмент на тялото: глава, лице, шия, гръден кош, торс и др.
• Позицията се определя с анатомични ориентири (например, в областта на гръдния кош, отдясно, в четвъртото междуребрено пространство, по средноключичната линия; в областта на лявото бедро, по вътрешната повърхност, на 6 см над колянната става и др.).
• Посочени са размерите на зейналата му част - 2 на 5 см и т.н. Ако дъното на раната е видимо, се отбелязва третото измерение - дълбочина (до 2 см дълбочина).
• Описани са формата и видът на раните: линейни, кръгли, звездовидни, овални, полумесестообразни, триъгълни и др.
• Посоката по надлъжната ос на тялото е посочена: коса, надлъжна, напречна.
• Описват се ръбовете: гладки, неравни (назъбени), ясни или неясни, наличие на ожулвания и смачкване, кръвоизливи, техните размери, характеристики на формата и цвета при синини.
• Стените са описани по същия начин като ръбовете: гладки, неравни, наличие на смачкване и кръвоизливи.
• Дъно на раната: необходим е обстоен преглед и описание. В някои случаи, ако не е видимо, е необходимо дисектиране на раната до дъното за преглед и ревизия. При рани, проникващи в кухини, е необходимо извършване на кухинини операции или ендоскопски изследвания, за да се опишат: ходът на раневия канал, състоянието на дъното и увреждането на вътрешните органи, както и едновременна хирургична интервенция, насочена към хемостаза и отстраняване на увреждането.

Дъното може да бъде гладко, неравно, да има мостове, смачкване, кръвоизливи, чужди тела, увреждане на серозни слоеве, което показва проникването му в кухините. Необходимо е да се посочи какво е дъното на раната: меки тъкани, кости, вътрешни органи. Опишете състоянието на дъното на раната.

• Посоката на раневия канал (ако има вид на тесен проход, например при нанасяне на рана с нож или финландски нож): отпред назад, отдясно наляво - или обратно. Съдържанието на раневия канал: тъканен детрит, костни фрагменти, почва, чужди тела и др.
• Наличие на усложнения: увреждане на вътрешни органи, невроваскуларни снопчета, сухожилия, мускули и др.