Рак на носната кухина и параназалните синуси: причини, симптоми, диагноза, лечение

Ракът на носната кухина и параназалните синуси се среща по-често при мъжете. Сред причините, влияещи върху честотата на рака в тази област, професионалните фактори също играят роля. Честотата на рак на носната кухина и параназалните синуси е особено висока сред мебелистите. Сред последните рискът от смърт е 6,6 пъти по-висок, отколкото сред останалата част от населението.

Етническата принадлежност на пациентите със злокачествени тумори от тази локализация е важна. Етническите групи, представляващи коренното население на източните и югоизточните райони на страната, се характеризират с висок дял на заболявания със злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми на рак на носната кухина и синусите

В ранните стадии заболяването протича асимптоматично. Следователно, например, рак на максиларен синус в стадий I-II е находка по време на антротомия при съмнение за полипоза на този синус или хроничен синузит. Първите признаци на началните стадии на рак на носната кухина са затруднено дишане през съответната половина на носа и кърваво течение. Освен това, по време на предна риноскопия е лесно да се открие тумор, локализиран в съответната половина на носа.

При рак на клетките на етмоидния лабиринт първите симптоми са усещане за тежест в съответната област и гнойно-серозен секрет от носната кухина. С разпространението на процеса се наблюдава деформация на лицевия скелет. Така, при рак на максиларния синус се появява оток в областта на предната му стена, а при рак на клетките на етмоидния лабиринт - в горната част на носа с изместване на очната ябълка. През този период, при рак на всички части на носната кухина и параназалните синуси, се появява серозно-гноен секрет, понякога с примес на кръв, може да се появи болка с различна интензивност, която, ако туморът е локализиран в задните части на максиларния синус и е засегната птеригопалатинната ямка, е с невралгичен характер. Този вид болка се среща и при саркоми на тези локализации, дори при ограничени процеси. При широко разпространени процеси, когато установяването на диагноза не е трудно, могат да се появят симптоми като диплопия, разширяване на корена на носа, силно главоболие, кървене от носа и уголемяване на шийните лимфни възли.

Определянето на посоката на растеж на тумора на максиларния синус е важно както от гледна точка на диагностиката и прогнозата, така и за избора на метода на хирургическа интервенция. Анатомичните му секции се определят по схемата на Онгрен от фронталната и сагиталната равнина, което позволява синусите да бъдат разделени на 4 анатомични сегмента: горно-вътрешен, горно-външен, долно-вътрешен и долно-външен.

Класификация на рака на носната кухина и параназалните синуси

Според Международната класификация на злокачествените тумори (6-то издание, 2003 г.), раковият процес се обозначава със символи: Т - първичен тумор, N - регионални метастази, М - отдалечени метастази.

TNM клинична класификация на злокачествени тумори на носа и параназалните синуси.

• Т - първичен тумор:
• Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор;
• T0 - първичен тумор не е открит:
• Tis - преинвазивен карцином (корцином in situ).

Максиларен синус:

• T1 - туморът е ограничен до лигавицата на кухината без ерозия или разрушаване на костта.
• T2 - тумор, причиняващ ерозия или разрушаване на костта на максиларния синус и крилата на клиновидната кост (с изключение на задната стена), включително разпространение към твърдото небце и/или средния носов ход;
• T3 - туморът се разпространява в някоя от следните структури: костната част на задната стена на максиларния синус, подкожните тъкани, кожата на бузата, долната или медиалната стена на орбитата, птеригопалатинната ямка, етмоидните клетки:
• Т4 - туморът се разпространява в някоя от следните структури: орбитален връх, твърда мозъчна обвивка, мозък, средна черепна ямка, черепни нерви (други, максиларен клон на троичния нерв), назофаринкс, скат на малкия мозък.

Носна кухина и етмоидни клетки:

• T1 - туморът се простира до едната страна на носната кухина или етмоидните клетки със или без костна ерозия;
• T2 - туморът се разпростира от двете страни на носната кухина и съседните области в носната кухина и етмоидните клетки със или без костна ерозия;
• Т3 - туморът се простира до медиалната стена или пода на орбитата, максиларния синус, небцето, етмоидната пластина;
• T4a - туморът се разпространява в някоя от следните структури: предни орбитални структури, кожа на носа или бузите, минимално в предната черепна ямка, крила на клиновидната кост, клиновидни или фронтални синуси;
• T4b - туморът нахлува в някоя от следните структури: орбитален връх, твърда мозъчна обвивка, мозък, средна черепна ямка, черепни нерви (с изключение на максиларния клон на троичния нерв), назофаринкс, скат на малкия мозък,

N - регионални лимфни възли:

• Nx - недостатъчни данни за оценка на регионалните лимфни възли;
• N0 - няма признаци на метастатични лезии на лимфните възли;
• N1 - метастази в един лимфен възел от засегнатата страна до 3,0 см в най-голям размер;
• N2 - метастази в един лимфен възел от засегнатата страна до 6,0 см в най-голям размер, или метастази в няколко лимфни възли от засегнатата страна до 6,0 см в най-голям размер, или метастази в лимфните възли на шията от двете страни или от противоположната страна до 6,0 см в най-голям размер;
• N2a - метастази в един лимфен възел от засегнатата страна до 6,0 см:
• N2b - метастази в няколко лимфни възли от засегнатата страна до 6,0 см;
• N2c - метастази в лимфните възли на шията от двете страни или от противоположната страна до 6,0 см в най-голям размер;
• N3 - метастази в лимфни възли с размер над 6,0 см в най-голям размер.

Забележка: Среднолинейните лимфни възли се считат за възли от засегнатата страна.

М - отдалечени метастази:

• Mx - недостатъчни данни за определяне на отдалечени метастази;
• M0 - няма признаци на отдалечени метастази;
• М1 - има отдалечени метастази.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диагностика на рак на носната кухина и параназалните синуси

В момента няма съмнение относно необходимостта от цялостна диагностика на злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси, като се използват, освен рутинни прегледи, фиброоптика, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, както и други съвременни методи.

Прегледът на пациентите трябва да започне с обстойно проучване на анамнестични данни, позволяващо да се изясни естеството на оплакванията на пациентите, времето и последователността на появата на симптомите на заболяването. След това се пристъпва към преглед и палпация на лицевия скелет и шията. Извършва се предна и задна риноскопия, понякога и дигитален преглед на назофаринкса.

На този етап фиброскопията се извършва както през предните носни проходи, така и през назофаринкса. Гъвкав фиброскоп със сложна оптична система позволява детайлно увеличение на всички участъци от посочените органи, оценка на естеството на туморната лезия и състоянието на околните тъкани. Малкият размер на устройството и дистанционното управление на дисталния край на фиброскопа позволяват не само изследване на всички участъци от носната кухина и параназалните синуси, но и вземане на целенасочен материал за цитологично и хистологично изследване. Конструктивните характеристики на устройството позволяват използването на цветен видеозапис, както и фотография и филмиране, което е важно за получаване на обективна документация. С помощта на фиброскоп може да се извърши туморна биопсия. Информативното съдържание на метода на фиброскопията е 93%.

Компютърната томография, базирана на принципа на създаване на рентгеново изображение на органи и тъкани с помощта на компютър, позволява по-точно определяне на местоположението, размера, модела на растеж, състоянието на околните тъкани и границите на разрушение на тумора. По значение този метод на изследване е равен на откриването на рентгеновите лъчи, както се вижда от присъждането на Нобелова награда през 1979 г. на неговите създатели А. М. Кормак (САЩ) и Г. Х. Хаунсфийлд (Англия). Този метод се основава на получаване на тънък аксиален срез, подобен на „Пироговски срези“ на органите и тъканите на тялото, когато през него преминава ветрилообразен лъч рентгенови лъчи. При изследване на носната кухина и параназалните синуси томографията започва от нивото на основата на черепа.

Компютърна томография (КТ) за тумори, локализирани в параназалните синуси и носната кухина. Позволява точно да се определи местоположението и размера на тумора, степента на инвазия в околните тъкани, което е труднодостъпно с други методи за инструментално изследване. Тя дава ясна представа за връзката на тумора с максиларния синус, етмоидния лабиринт, сфеноидния синус, птеригопалатинната и инфратемпоралната ямка, да се идентифицира разрушаването на крилата на клиновидната кост и стените на орбитата и растежа на тумора в черепната кухина. КТ данните служат и за оценка на ефективността на лечението.

Магнитно-резонансна томография.

Методът се основава на възможността за записване на сигнали с различни честоти, излъчвани от водородното ядро в отговор на действието на радиочестотни импулси в магнитно поле. Това осигурява достатъчно силен магнитно-резонансен сигнал, подходящ за образна диагностика. Получаването на многоплоскостно изображение осигурява по-добра пространствена ориентация и по-голяма яснота, отколкото при компютърната томография (КТ).

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е добър за откриване на неоплазми, особено на меките тъкани, и позволява да се оцени състоянието на съседните тъкани.

Морфологичната проверка на тумора заема много важно място, тъй като без точна диагноза е невъзможно да се избере адекватен метод на лечение.

[ 8 ], [ 9 ]

Лечение на рак на носната кухина и параназалните синуси

Методите за лечение на злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси, както и показанията за тях, претърпяха значителни промени през последните години. Хирургичното отстраняване на тумори, което започна да се използва като отделен вид лечение преди повече от 100 години, дава задоволителни резултати само при ограничени лезии. При широко разпространени процеси резултатите от хирургичното лечение са незадоволителни, а процентът на преживяемост не надвишава 10-15%. Въвеждането на лъчетерапия с помощта на дистанционни гама инсталации в практиката подобри донякъде резултатите, увеличавайки процента на преживяемост до 20-25%. Лъчетерапията като самостоятелен метод на лечение обаче се оказа неефективна, а петгодишната преживяемост при нейното приложение не надвишава 18%.

В момента комбинираният метод на лечение е общоприет.

На първия етап се провежда предоперативна лъчетерапия. При злокачествени тумори на максиларните синуси обикновено се използват предни и външно-латерални полета. Облъчването се извършва ежедневно 5 пъти седмично с единична доза от 2 Gy. Общата доза от две полета е 40-45 Gy. Трябва веднага да се подчертае, че увеличаването на предоперативната доза до 55-60 Gy позволява увеличаване на петгодишната преживяемост с 15-20%.

През последните години химиотерапията се използва в комбинация с предоперативна лъчетерапия, като се използват платинови и флуороурацилови препарати. Схемите на лекарствено лечение варират значително, но за плоскоклетъчни карциноми на главата и шията, и по-специално за тумори на параназалните синуси, се използват следните методи:

• 1-ви, 2-ри, 3-ти ден - флуороурацил в доза 500 mg/m2 ^{телесна} повърхност, 500 mg интравенозно, чрез струйна струя;
• Ден 4 - платинови препарати в доза 100 mg/m2 ^{телесна} повърхност интравенозно, капково в продължение на 2 часа с водно натоварване с 0,9% разтвор на натриев хлорид.

За облекчаване на гаденето и повръщането се използват антиеметици, като: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон.

По този начин се провеждат два курса химиотерапия с интервал от 3 седмици и веднага след втория курс започва лъчетерапия.

За потенциране на лъчетерапията по време на нейното провеждане, платина се използва по следната схема: цисплатин 100 mg/m2 ^{интравенозно} всяка седмица, капково по стандартния метод.

Хирургичното лечение се извършва 3 седмици след края на лъчетерапията или химиотерапията.

При рак на носа, в случай на ограничен процес, разположен в областта на дъното на носа и носната преграда, е възможно да се използва интраорален достъп с дисекция на лигавицата на предните части на вестибюла на устата между премоларите (метод на Руже).

Меките тъкани се отделят нагоре от долния ръб на пириформния синус и се дисектира лигавицата на носната кухина. Хрущялната част на септума се дисектира, което позволява преместването на външния нос и горната устна нагоре и разкриването на дъното на носната кухина. С този подход е възможно широко отстраняване на неоплазмата на дъното на носната кухина и носната преграда в рамките на здрави тъкани.

Когато туморът е локализиран в долните отдели на страничната стена на носната кухина, най-удобният подход е външният подход на Денкер. Прави се кожен разрез по страничната повърхност на носа от нивото на ъгъла на окото, обхващащ крилото на носа, обикновено с дисекция на горната устна. Разрез на лигавицата се прави по преходната гънка на вестибюла на устната кухина от засегнатата страна, като леко се излиза отвъд средната линия и се отделят меките тъкани до нивото на долния ръб на орбитата. В този случай предната стена на горната челюст и ръбът на крушовидния отвор се оголват по цялата им дължина. Предната и медиалната стени на максиларния синус се отстраняват с ексцизия на долната, а при показания и на средната носна миндала. Обхватът на операцията в носната кухина зависи от разпространението на тумора.

В случай на етмоидален лабиринтен карцином се използва подходът на Мур. Лицевата тъкан се разрязва по медиалния ръб на орбитата, скатът на носа с крилния ръб и хрущялната част се преместват настрани. След това се отстраняват фронталният израстък на максилата, слъзната и частично носната кост. Етмоидалните лабиринтни клетки се изрязват и се ревизира сфеноидният синус. При показания, когато е необходимо разширяване на обхвата на операцията, този подход може да се използва за изрязване на страничната стена на носната кухина, отваряне на максиларния синус, а също и за ревизия на фронталния синус.

Максиларен синус.

Тъй като злокачествените тумори на тази локализация съставляват 75-80% от всички неоплазми на носната кухина и протичането на заболяването в началните етапи е асимптоматично, обхватът на операцията е с разширено-комбиниран характер и е възможно да се премахнат всички неоплазми на тази област.

Разрезът на кожата се прави от вътрешния ъгъл на окото по наклона на носа, след което се разрязва крилото на носа и се продължава през горната устна по филтрума. В случай на едновременна екзентерация на орбитата, посоченият разрез се допълва с горен по линията на веждите.

Електрорезекцията на челюстта се извършва по метода на поетапна биполярна коагулация на тумора с последващо отстраняване на тъкан с щипки и електрически контур. След завършване на операцията, повърхността на раната се коагулира с моноактивен електрод. За равномерна коагулация на костните структури на горната челюст между два електрически разреза, тя трябва да се извършва през малки марлени салфетки с размери 1x1 см, навлажнени с 0,9% разтвор на натриев хлорид. Ако това не се направи, се получава само повърхностно овъгляване на тъканите.

По време на процеса на електрорезекция, за да се предотврати прегряване, е необходимо периодично да се хвърлят салфетки, напоени със студен 0,9% разтвор на натриев хлорид, върху коагулираните тъкани.

Следоперативната кухина се запълва с марлена подложка с малко количество йодоформ. Дефектът на твърдото небце и алвеоларния израстък се покрива със защитна пластина, изработена предварително, като се вземе предвид обемът на хирургическата интервенция. Конците се поставят върху кожата с травматична игла с полиамидна нишка. И в повечето случаи не трябва да се поставя превръзка върху лицето. След обработка с 1% разтвор на брилянтно зелено, линията на шева се оставя отворена.

В случай на регионални метастази, те се отстраняват чрез фасциално-футлярна ексцизия на тъканта на шията или чрез операцията на Крайл.

Дисфункцията на дъвченето, преглъщането, фонацията и козметичните дефекти, възникващи след операция с такъв обем, трябва да бъдат възстановени. За коригиране на козметичните нарушения се използва триетапна сложна техника на лицево-челюстно протезиране. На операционното поле се поставя защитна пластина. 2-3 седмици след операцията се поставя формираща протеза, 2-3 месеца по-късно - окончателна протеза с обтуратор, която не позволява на меките тъкани на инфраорбиталната област и бузата да потънат. Поетапното протезиране, заедно със занятия с логопед, значително намалява дефектите във функцията и фонацията.

Прогноза за рак на носната кухина и параназалните синуси

При рак на носната кухина и параназалните синуси прогнозата е неблагоприятна. В същото време, комбиниран метод с предоперативна химиолъчева терапия и електрорезекция на тъкани в тази област по време на хирургично лечение позволява петгодишно излекуване в 77,5% от случаите. При „кървава“ резекция, дори в случай на комбинирано лечение, 5-годишното излекуване не надвишава 25-30%.