Медицински експерт на статията
Нови публикации
Рак на ларинкса - лечение
Последно прегледани: 06.07.2025
Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.
Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
Цели на лечението на рак на ларинкса
Особеността на планирането на лечението на рак на ларинкса е, че е необходимо не само да се излекува пациентът, но и да се възстановят гласовите, дихателните и защитните функции на ларинкса. В ранните стадии на заболяването пълно възстановяване може да се постигне с помощта на лъчетерапия, органосъхраняващи операции или комбинация от тези методи.
Няма нужда да се подхожда догматично към изпълнението на първоначалния план за лечение. По време на лъчетерапията се разкрива една от най-значимите характеристики на тумора - радиочувствителността. В зависимост от тежестта му, първоначалният план за лечение се коригира.
Планирането на лечението трябва да се извършва на консултации с хирурзи, лъчетерапевти и химиотерапевти. При необходимост за участие в консултацията се канят ендоскописти, рентгенолози и патолози. За обсъждане на плана за лечение е необходима информация за местоположението на тумора в ларинкса, неговите граници, разпространение в съседни отдели, преепиглотичното и периглотичното пространство, формата на растеж, характеристиките на хистологичната структура и морфологичната диференциация. По време на лечението към тези критерии се добавя информация за радиочувствителността на тумора, оценяваща степента на намаляване на тумора по време на лъчетерапия. По време на биопсия след предоперативна лъчетерапия или микроскопско изследване след операция, коректността на оценката на този критерий може да се провери при определяне на степента на радиационна патоморфоза на тумора.
Нелекарствено лечение на рак на ларинкса
Средният ларингеален рак T1-T2 има висока радиочувствителност, така че лечението започва с лъчетерапия. Лъчетерапията в предоперативния период (радиационна доза от 35-40 Gy) не нарушава заздравяването на тъканите, ако след нея се извърши операция. В случаите, когато степента на намаляване на тумора е повече от 50% от първоначалния му обем, а останалата част е малка, лъчетерапията продължава след 2 седмици, докато се достигне терапевтичната доза (60-65 Gy). Морфологични изследвания показват, че 3-4 седмици след предоперативната доза лъчетерапия, туморът започва да се възстановява благодарение на радиорезистентните клетки: по този начин се изравнява предоперативният ефект от лъчетерапията. В тази връзка интервалът между етапите на лечение не трябва да надвишава 2 седмици.
Трябва да се отбележи, че хирургичната интервенция, извършена след пълна доза лъчетерапия, е изпълнена с риск от развитие на следоперативни усложнения, водещи до образуване на фистули, ерозия на главните съдове, значително удължаване на следоперативния период и усложняване на неговото лечение.
При лечението на рак на гласните гънки T1-T2, лъчетерапията се провежда от две противоположни полета под ъгъл от 90°: височината на полето е 8 см, ширината е 6 см. При наличие на регионални метастази могат да се препоръчат полета, насочени отзад напред под ъгъл от 110°.
Вместо класически техники за фракциониране на дозата (2 Gy 5 пъти седмично)
В момента се използва по-ефективен метод за разделяне на дозата на 3,3 Gy (1,65 Gy от всяко поле) 3 пъти седмично. С този метод е възможно да се достави доза от 33 Gy към тумора в 10 лечебни сесии в продължение на 22 дни, еквивалентна по ефективност на 40 Gy. При продължаване на лъчетерапията по радикалната програма, към тумора на втория етап се доставят още 25 Gy. В този случай класическото фракциониране на дозата с 2 Gy 5 пъти седмично се използва като по-щадящ метод. Това помага да се избегне увреждане на хрущяла и развитие на хондроперихондрит.
В допълнение към лъчетерапията, провеждана при нормални условия (на въздух), е разработен метод за лъчетерапия в условия на хипербарна оксигенация. Предимствата на този метод по време на предоперативно облъчване се считат за увеличаване на радиационното увреждане на тумора, намаляване на радиационното увреждане на нормалните тъкани, включени в обема на облъчване, и намаляване на честотата на радиационен епителит.
Използването на хипербарна оксигенация позволи да се намали общата фокална доза до 23,1 Gy (7 сеанса по 3,3 Gy) по време на предоперативно облъчване, което е еквивалентно на 30 Gy с класическо фракциониране в случаите, когато първоначално е планирано комбинирано лечение с ларингеална резекция. Морфологичното изследване на радиационната патоморфоза показа, че III степен на патоморфоза при тези пациенти е 2 пъти по-висока, отколкото след 33 Gy във въздуха. Такива наблюдения послужиха като основа за разширяване на показанията за самостоятелна лъчетерапия в условия на хипербарна оксигенация съгласно радикалната програма.
При вестибуларен рак на ларинкса T1-T2, лечението трябва да започне с лъчетерапия. Горната граница на радиационното поле се повдига над хоризонталния клон на долната челюст с 1,5-2 см. Техниката на фракциониране на дозата и нивото на общите фокални дози по време на предоперативната лъчетерапия и облъчването по радикалната програма за всички части на ларинкса са идентични. Ако след лъчетерапия в предоперативната доза (40 Gy) туморът намалява незначително (по-малко от 50%), тогава се извършва хоризонтална резекция на ларинкса.
Лечението на вестибуларния рак на ларинкса T3-T4 започва с химиотерапия. След 2 курса химиотерапия се прилага лъчетерапия в предоперативна доза.
Окончателната тактика на лечение се определя след облъчване на тумора с доза от 40 Gy. Пациентът се подлага на резекция на ларинкса, ако остатъчният тумор е малък, и ларингектомия, ако туморът е голям; туморите, разположени в предната комисура, субкомисуралната област, ларингеалния вентрикул и аритеноидния хрущял, обикновено са радиорезистентни. Откриването на увреждане на тези части на ларинкса се счита за убедителен аргумент и предимство на операцията.
При субглотичен рак на ларинкса TT-T2, лечението също започва с лъчетерапия. Резултатите от нея се оценяват след предоперативна лъчева доза от 40 Gy. Ако туморът намалее с по-малко от 50%, се извършва хирургична интервенция.
Зоните на регионални метастази са включени в радиационното поле по време на пред- или следоперативна лъчетерапия за рак на ларинкса.
Наличието на трахеостомия не е пречка за лъчетерапия: тя е включена в радиационното поле.
Медикаментозно лечение на рак на ларинкса
Химиотерапията се прилага при пациенти с широко разпространен рак на супраглотичната част на ларинкса (лезии на корена на езика, ларингофаринкса, меките тъкани на шията). При рак на субглотичната и гласната част на ларинкса химиотерапията е неефективна.
Неоадювантната химиотерапия се състои от 2 идентични курса с еднодневни паузи между тях. Всеки блок включва:
- Ден 1. Цисплатин в доза 75 mg/m2 на фона на хиперхидратация и форсирана диуреза.
- на 2-5-ти ден, флуороурацил в доза 750 mg/ m2.
Хирургично лечение на рак на ларинкса
Ако на втория етап от лечението се открие радиорезистентност на рак в средния Т1-Т2 сегмент след предоперативна лъчетерапия в доза от 40 Gy (във въздух), се извършва органосъхраняваща операция. В случай на рак на гласната част на ларинкса, ако туморът не се разпростира до предната комисура и аритеноидния хрущял, се извършва латерална резекция на ларинкса. Ако туморът се разпростира до предната комисура, се извършва антеролатерална резекция. Трябва да се отбележи, че хирургичният метод (ларингеална резекция) като самостоятелен метод дава сравними резултати. В този случай обаче е изключена възможността за лечение на пациента без операция с помощта на лъчетерапия, която може да запази доброто качество на гласа.
При рак на средната част на ларинкса Т3-Т4, на първия етап се извършва химиорадиация или лъчетерапия, а на последния етап - ларингектомия. През последните години са разработени методи за органосъхраняващи операции при рак на Т3, но те се извършват по строги показания. Излекуване на рак на Т3 с помощта на лъчетерапия е възможно само при 5-20% от пациентите.
Разработена е техника за ларингеална резекция при ТГ с ендопротезиране.
Показания за операция:
- увреждане от едната страна с преход към предната комисура и от другата страна с повече от 1/3, като същевременно се запазват аритеноидните хрущяли;
- лезия на три части на ларинкса от едната страна с инфилтрация на субглотичната област, изискваща резекция на крикоидния хрущял.
За да се избегне белезино стесняване на ларинкса, неговият лумен се оформя върху тръбна протеза, изработена на базата на винилпиролидон и акрилат, импрегнирана с антисептик, или от медицински силикон. Три до четири седмици след образуването на рамката на лумена на резецирания ларинкс, протезата се отстранява през устата.
При рак на субглотичния ларинкс Т3-Т4 предоперативна лъчетерапия не се провежда, тъй като пациентите имат изразена стеноза на ларингеалния лумен преди началото на лечението или има висок риск от развитието ѝ по време на лъчетерапия. Лечението започва с ларингектомия с 5-6 трахеални пръстена. Лъчетерапията се провежда в следоперативния период.
Основният метод за лечение на рецидивиращ рак на ларинкса се счита за хирургична интервенция. В зависимост от степента на разпространение на тумора, формата на растеж, морфологичната диференциация се планира обемът на операцията (от резекция до ларингектомия).
Превантивни операции (при липса на палпируеми и ултразвуково откриваеми метастази) се извършват в случай на дълбок ендофитен туморен растеж с разрушаване на ларингеалния хрущял и в случай на разпространение на тумора в ларингофаринкса, щитовидната жлеза и трахеята.
При наличие на регионални метастази се извършва фасциално-футлярно изрязване на лимфните възли и тъканите на шията. Ако туморът прорасне във вътрешната югуларна вена или стерноклеидомастоидния мускул, тези анатомични структури се резецират (операция на Крайл). Ако се открият единични метастази в белите дробове и черния дроб на пациент с рак на ларинкса, се решава въпросът за евентуалното им отстраняване.
По-нататъшно управление
След консервативно и хирургично лечение, пациентите се нуждаят от внимателно редовно и дългосрочно наблюдение. Режимът на наблюдение е месечно през първите шест месеца, на всеки 1,5-2 месеца през вторите шест месеца; на всеки 3-4 месеца през втората година и на всеки 4-6 месеца от третата до петата година.
Загубата на гласова функция след ларингектомия е една от честите причини, поради които пациентите отказват тази операция. В момента логопедичният метод за възстановяване на гласовата функция е получил широко разпространение.
Методът обаче има редица недостатъци: трудности при овладяване на техниката на поглъщане на въздух в хранопровода и изтласкването му навън по време на фонация, малък хранопровод (180-200 мл) като резервоар за въздух, хипертония или спазъм на фарингеалните констриктори. При използване на този метод може да се постигне добро качество на гласа при 44-60% от пациентите.
Значително подобреният хирургичен метод за гласова рехабилитация след ларингектомия е лишен от тези недостатъци. Той се основава на принципите на колапса на шънта между трахеята и хранопровода, през който мощен въздушен поток от белите дробове прониква в хранопровода и фаринкса. Въздушният поток изтласква вибрационната активност на фарингеално-езофагеалния сегмент, който е генераторът на глас. Гласовата протеза, поставена в лумена на шънта, пропуска въздух от белите дробове в хранопровода и предотвратява навлизането на течност и храна в обратна посока.
Акустичният анализ разкри значителни предимства на трахеоезофагеалния глас (с помощта на гласови протези) пред езофагеалния глас. С този метод е постигнато добро качество на гласа при 93,3% от пациентите.
Следователно, след операции за рак на ларинкса е необходимо възстановяване на гласовата функция.