Радиовълново лечение на цервикална дисплазия

Радиовълновото лечение в гинекологията най-често включва изрязване на част от шийката на матката с тънка метална примка, през която се пропуска високочестотен ток. Това позволява едновременно рязане и коагулация на тъкан с минимално термично излагане. Международните насоки описват този метод като електроконизация на примка или изрязване на зоната на трансформация с голяма примка. Ключовата разлика от „каутеризацията“ е, че от шийката на матката се отстранява единичен тъканен фрагмент, който след това се изследва от патолог, за да се потвърди диагнозата и да се оценят границите на резекция. [1]

По отношение на ефективността, бримковата радиочестотна ексцизия е стандартът за лечение на потвърдена високостепенна дисплазия, т.е. цервикална интраепителна неоплазия степен 2 и степен 3. Методът позволява отстраняването на цялата зона на трансформация, където се срещат по-голямата част от предраковите промени, като едновременно с това се изключва инвазивен рак по време на микроскопско изследване. [2]

Важно е да се разбира терминологията. „Радиоволнова терапия“ в рекламните описания може да включва както ексцизия, така и аблация. При високостепенна дисплазия ексцизионната терапия е предпочитаният подход, тъй като е необходима тъканна проба с граници, за да се оцени пълнотата на отстраняването. Аблативни методи като термокоагулация и криотерапия са приемливи само при определени условия и без съмнение за жлезисти лезии. [3]

Термичният артефакт по краищата на образеца по време на ексцизия на бримката обикновено е незначителен и не пречи на оценката на границите, въпреки че в някои серии делът на неинтерпретируемите граници е по-висок, отколкото при „студен“ конус с нож. Това се взема предвид при избора на метод при пациенти със съмнение за аденокарцином in situ, където често се предпочита конизация с нож. [4]

Таблица 1. Методи за локално лечение на цервикална дисплазия: какво е важно да се знае

Метод	Какво правят те?	Има ли материал за хистология?	Където е приложимо	Ключови ограничения
Изрязване на радиовълни с бримка	Премахнете зоната на трансформация наведнъж	Да, пълноценна извадка	Потвърдена дисплазия степен 2 и степен 3	Изборът на размер на бримката е от решаващо значение за намаляване на акушерските рискове.
Конус за студен нож	Ексцизия със скалпел без коагулация	Да, минимални термопатологии	Подозрение за жлезиста неоплазия, необходимост от перфектна маргинална оценка	Повече травми, по-висок риск от кървене
Лазерна конизация	Лазерно изрязване	Да	Подобни показания за конуса на ножа	Оборудване и опит
Термична аблация	Унищожаване на източника на пожар с термична сонда	Не	Потвърдена дисплазия с напълно видима зона на трансформация без съмнение за жлезисти лезии	Невъзможно е да се оценят ръбовете; изисква се строг подбор

Източник на препоръки и ограничения: Световна здравна организация и Международна федерация по цервикална патология и колпоскопия. [5]

За кого е показано и за кого не е?

Показания. Радиовълновата ексцизия е показана при потвърдена дисплазия от 2-ра и 3-та степен, както и в случаи на несъответствия в цитологичните и биопсичните резултати, когато е необходимо да се изключи инвазивен процес. Изборът на метод се основава на колпоскопското изображение, вида на зоната на трансформация и репродуктивните планове на пациента. [6]

Ограничения. Аблативни процедури без вземане на проба не се използват, ако зоната на трансформация не е напълно видима, ако има съмнение за жлезиста лезия или инвазивен рак или ако резултатите от изследването са противоречиви. В тези ситуации се предпочитат ексцизионни техники. [7]

Специален случай е аденокарциномът in situ. В този случай повечето насоки препоръчват ексцизионно лечение с подход тип „нож-конус“ поради по-точната оценка на границите и наличието на „пренебрегнати“ лезии в канала. Лечение, щадящо фертилитета, е възможно при внимателно подбрани пациенти с отрицателни граници и желание за стриктно проследяване. [8]

Бременност. По време на бременност лечението на високостепенна дисплазия в повечето случаи се отлага до следродилния период, освен ако няма съмнение за инвазивен процес; динамично наблюдение и целенасочени биопсии се извършват при строги показания. [9]

Таблица 2. Показания и ограничения за различните тактики

Ситуация	Радиовълнова ексцизия	Аблация	Конус на ножа
Дисплазия степен 2 и степен 3, видима зона на трансформация	Да, стандартно	Възможно е със строг подбор	Според показанията
Подозирана жлезиста неоплазия	Възможно, но не е за предпочитане	Не	За предпочитане
Зоната на трансформация не е напълно видима	Да	Не	Да
Бременност, без съмнение за рак	Обикновено го отлагат	Не	Не

Според Световната здравна организация и професионалните дружества по колпоскопия. [10]

Как да се подготви и извърши интервенцията

Подготовката включва оценка на резултатите от цитологията, изследване за човешки папиломен вирус, биопсии и колпоскопия, както и обсъждане на обема на ексцизията въз основа на вида на зоната на трансформация. Преди процедурата се обясняват ограниченията за физическа активност, забраната за вагинални продукти и полов акт през следващите седмици. Обсъждат се методите за справяне с болката и методите за спиране на кървенето. [11]

Анестезията най-често е локална. Използват се субмукозно инжектиране на лидокаин с епинефрин в шийката на матката или цервикално пръскане. Рандомизирани проучвания показват сравнимо облекчаване на болката със спрейове и инфилтрация; буферирането на разтвора не осигурява клинично значима полза. Нефармакологични техники, като слушане на музика по време на процедурата, също са полезни. [12]

Техника. Под колпоскопско насочване се избира бримка с подходящ размер, обхващаща цялата зона на трансформация и малка част от непокътнатия епител, за да се осигури пълно отстраняване. За зони на трансформация тип 1 обикновено е достатъчна дебелина над 7 милиметра; за тип 2 е подходяща дълбочина до 15 милиметра; за тип 3 обемът се индивидуализира, като се цели премахване на цялата зона, като се вземат предвид възрастта и плановете на пациентката за бременност. [13]

Хемостаза. Кървящите съдове се коагулират и се използват допълнително разтвори на основата на желязо, като разтвор на железен трисулфат, както и сребърен нитрат или марлени турунди. Рандомизирани данни показват намаляване на ранното следоперативно кърваво течение с употребата на разтвор на Монсел, въпреки че при адекватна коагулация рутинът не винаги е необходим. [14]

Таблица 3. Стъпки на процедурата и ключови опции

Етап	Какво правят те?	Обяснение
Подготовка	Те сравняват резултатите от прегледите и планират обема	Необходимо е да се съпостави с вида на зоната на трансформация
Анестезия	Лидокаин с епинефрин или спрей с лидокаин	И двата подхода са ефективни според рандомизирани проучвания.
Изрязване	Примката се избира според ширината и дълбочината	За тип 1 дебелината е повече от 7 мм, за тип 2 до 15 мм, за тип 3 индивидуализация
Хемостаза	Коагулация, разтвор на Монсел, сребърен нитрат	Намалява ранното изпускане, което не винаги е необходимо при добра коагулация
Подаване на материали	Единичен фрагмент с ориентация по ръба	Критично за оценката на пълнотата на отстраняването

Данни за етапите и параметрите: стандарти за колпоскопия и изследвания върху облекчаването на болката и хемостазата. [15]

Ефикасност и риск от рецидив

Радиовълновата ексцизия показва висок процент на излекуване при високостепенна дисплазия, при условие че се постигне адекватен обем на резекция и отрицателни граници. Основните предиктори за неблагоприятен изход са положителните граници и персистирането на HPV инфекцията след лечение. [16]

Сравнение на методите. В някои проучвания, конусът с „студен“ нож дава по-нисък процент на положителни граници, но е по-травматичен. Бремковата ексцизия осигурява добра онкологична надеждност с по-малка интраоперативна кръвозагуба и по-нисък риск от стеноза, при условие че се поддържат разумни размери на ексцизията. [17]

Дълбочината на ексцизията е от решаващо значение. Колкото по-дълбок е конусът, толкова по-висок е рискът от преждевременно раждане при последващи бременности. Наблюдателни мета-анализи показват, че дълбочина, по-голяма от 15 милиметра, е свързана със значително увеличение на риска от преждевременно раждане, докато по-консервативните дълбочини на ексцизията намаляват акушерските рискове без значителна загуба на онкологична ефикасност, когато са правилно избрани. [18]

Стратегия за проследяване на излекуване. След отстраняване на лезията, изследването за човешки папиломен вирус играе решаваща роля. Отрицателен тест след 6-12 месеца е силен предиктор за нисък риск от рецидив; положителен тест изисква повторна колпоскопия. Дългосрочното проследяване продължава поне 25 години, с 3-годишни интервали, ако резултатите са отрицателни. [19]

Таблица 4. Фактори, влияещи върху риска от рецидив след ексцизия

Фактор	Влияние
Положителни граници на резекция	Повишен риск от персистиране и рецидив
Положителен тест за човешки папиломен вирус след 6-12 месеца	Висок риск от остатъчен процес, необходима е повторна колпоскопия
Дълбочина и обем на ексцизията	Твърде малкият обем увеличава риска от остатъчна лезия, докато твърде големият обем увеличава акушерските рискове.
Вид предраков рак	При жлезисти лезии често се изисква по-радикален подход и по-стриктно наблюдение.

Въз основа на консенсусни насоки и прегледи.[20]

Безопасност: Чести и редки усложнения

Непосредствените рискове включват кървене и инфекциозни усложнения. Като цяло, честотата на значителни усложнения след ексцизия на бримка е относително ниска, средно около няколко процента, но зависи от обема, свързаните състояния и техниката на хемостаза. [21]

Късните усложнения включват цервикална стеноза и промени, засягащи репродуктивните резултати. Честотата на стеноза след ексцизия на бримката варира от приблизително 1% до 19% в различни проучвания, по-често при по-високи конуси, с ендоцервикално местоположение на лезията и при пациенти над 50-годишна възраст. [22]

Акушерски рискове. Има умерено увеличение на риска от преждевременно раждане и ниско тегло при раждане при последващи бременности. Рискът се увеличава пропорционално на дълбочината на отстранената тъкан и е по-висок при ексцизия, отколкото при аблация, което трябва да се има предвид при пациенти, планиращи бременност. [23]

Превенцията на усложненията включва внимателно планиране на дълбочината на ексцизия, адекватна коагулация, използване на локални хемостатични средства според показанията, лечение на цервицит преди интервенцията и ясни препоръки за режима през първите седмици след процедурата. [24]

Таблица 5. Усложнения след радиовълнова ексцизия и приблизителни честоти

Усложнение	Очаквана честота и рискови фактори
Кървене	Ниско при адекватна коагулация; намалено с разтвор на Монсел
Инфекция	Ниско, по-високо при големи обеми и съпътстващ цервицит
Цервикална стеноза	Около 1%-19%, по-често на дълбочина 20 mm или повече, при пациенти над 50 години, с ендоцервикална локализация на лезията
Преждевременно раждане в бъдеще	Рискът се увеличава с дълбочина над 15 мм и по-голям обем на конуса.

Данни от клинични серии и обзори.[25]

Репродуктивно здраве и бременност след лечение

Основният модифицируем предсказващ фактор за акушерските рискове е обемът и дълбочината на ексцизията. При пациентки, планиращи деца, е препоръчително да се стреми към щадящ размер на ексцизията, достатъчен за онкологична безопасност, но не прекомерен. Компромисът между онкологичната безопасност и акушерските рискове е от основно значение за избора на стратегия. [26]

Големи обсервационни изследвания показват, че колкото по-дълбоко е изрязването, толкова по-висок е рискът от преждевременно и много преждевременно раждане. Това не изключва лечението, но изисква внимателно планиране, особено в зона на трансформация тип 3. [27]

Планирането на бременност се обсъжда индивидуално. Често се препоръчва да се изчакат няколко месеца след процедурата, за да може шийката на матката да заздравее и да се извърши първоначалната проверка за заздравяване; конкретният срок се определя след консултация с лекуващия лекар, като се вземат предвид обхватът на процедурата и резултатите от проследяването. По време на бременност след ексцизия дължината на шийката на матката може да се следи по-внимателно. [28]

Ако пациентът има аденокарцином in situ и желае да запази фертилитета си, се обсъжда ексцизионно лечение с най-точна оценка на границите и стриктно последващо наблюдение, като се отчита повишеният риск от локален рецидив на жлезиста лезия в сравнение с хистеректомията.[29]

Таблица 6. Дълбочина на ексцизията и акушерски рискове: прагматично ръководство

Параметър	Практическо значение
Екстракция повече от 15 мм	Свързано с двукратно повишен риск от преждевременно раждане в сравнение с по-малки обеми
Екстракция 7-10 мм за трансформационна зона тип 1	Често достатъчно за онкологична надеждност
Екстракция до 15 мм за трансформационна зона тип 2	Компромис между затлъстяването и акушерските рискове
Индивидуализация за трансформационна зона тип 3	Те се фокусират върху пълното отстраняване на зоната, като вземат предвид възрастта и плановете за бременност.

Обосновка, базирана на мета-анализи и стандарти за колпоскопия. [30]

Алтернативи и избор на метод

Аблативните методи, като термична аблация или криотерапия, са прости, достъпни и подходящи за напълно видими зони на трансформация без съмнение за жлезисти лезии. Основният недостатък е липсата на проба за морфологична проверка на границите. Следователно, в случаи на високостепенна дисплазия и всякакви съмнения, се предпочита ексцизионна хирургия. [31]

Ексцизията с конус със студен нож остава метод на избор при съмнение за жлезиста неоплазия и когато е необходима идеална оценка на границите. Тя е свързана с по-голяма травма и загуба на кръв, но намалява честотата на неинтерпретируеми граници в сравнение с ексцизията с бримка. [32]

Лазерната конизация осигурява контролирано отстраняване с добро качество на границите, но изисква специализирано оборудване и опит, а акушерските рискове са подобни на тези при конусовидна резба за сравними обеми. Изборът между ексцизионни методи винаги е индивидуален. [33]

В условия с ограничени ресурси, термичната аблация може да бъде приоритет поради своята простота и ефективност, както е отразено в препоръките на Световната здравна организация за лечение на предракови лезии на шийката на матката. Критериите за подбор на пациенти са особено строги. [34]

Таблица 7. Предимства и недостатъци на основните подходи

Подход	Силни страни	Слабости
Радиочестотна ексцизия с бримка	Пълна хистология, висока ефективност, умерена травма	Термични артефакти в редица проби, акушерски рискове при дълбоки ексцизии
Конус на ножа	По-добра оценка на маржовете, предпочитана при жлезисти лезии	Повишена кръвозагуба и травма
Термична аблация	Простота, достъпност	Без мостра, строги ограничения за подбор
Криотерапия	Наличност	Няма проба, зависи от условията за подбор

Обобщение на насоките и прегледите. [35]

Проследяване след лечението: как да се сведе до минимум рискът от рецидив на заболяването

Първоначалното проследяване обикновено се извършва след 6-12 месеца. Най-информативната стратегия е изследване за човешки папиломен вирус с рефлексна цитология, ако резултатът е положителен. Ако тестът е отрицателен, пациентът се прехвърля в удължен период на наблюдение. [36]

Дългосрочна стратегия. След успешно лечение на високостепенна дисплазия, проследяването продължава поне 25 години. Интервалът е 3 години, ако резултатите са отрицателни. Това е така, защото рискът остава по-висок, отколкото в общата популация, в продължение на десетилетия след лечението. [37]

Ако се открие положителен тест за човешки папиломен вирус на началния етап на скрининг, е показана повторна колпоскопия, независимо от цитологията. Алгоритмите могат да варират в различните национални програми, но принципът за ранно откриване на персистиране е универсален. [38]

Препоръките за начин на живот по време на лечебния период включват ограничаване на физическата активност и избягване на тампони и полов акт, докато кървенето спре и заздравяването завърши. Времевата рамка варира от човек на човек, но обикновено е няколко седмици. Тези мерки намаляват риска от кървене и инфекция. [39]

Таблица 8. План за проследяване след отстраняване на високостепенна дисплазия

Време след операцията	Какво правят те?	Решение въз основа на резултатите
6-12 месеца	Тест за човешки папиломен вирус с рефлексна цитология, ако е положителен	Ако тестът е отрицателен, преминете към удължен интервал; ако е положителен, направете колпоскопия.
Освен това, ако тестовете са отрицателни	3-годишни интервали в продължение на поне 25 години	Продължете дългосрочното наблюдение
Ако тестът ви за човешки папиломен вирус е положителен на който и да е етап.	Колпоскопия	Резултатите са целенасочени тактики.

Съгласно насоките на скрининговите програми и професионалните дружества. [40]

Често задавани въпроси: ваксинации, време и ежедневие

Ваксинация срещу инфекция с човешки папиломен вирус. Наблюдателни мета-анализи и обзори съобщават за намален риск от рецидив след ваксинация в допълнение към лечението, особено при ваксинация след ексцизия. Въпреки това, последните систематични обзори показват смесени резултати и подчертават необходимостта от рандомизирани проучвания. Решението се взема индивидуално, като се вземат предвид възрастта, ваксинационният статус и местните препоръки. [41]

Кога можете да се върнете към нормалните си дейности? Обикновено интензивните упражнения, употребата на тампони и половият акт са ограничени за периода на оздравяване, който се определя от Вашия лекар въз основа на клиничната Ви картина. Ранното възобновяване увеличава риска от кървене. [42]

Болката и дискомфортът след процедурата обикновено са умерени и могат да се контролират с ненаркотични аналгетици, както е обсъдено с Вашия лекар. Светлокафявото течение в продължение на няколко дни е нормално, но обилното кървене или неприятната миризма изискват консултация със специалист. [43]

Планирането на бременността се обсъжда след завършване на първоначалната оценка на излекуване и клинично оздравяване. Вземат се предвид степента на ексцизия и индивидуалните рискови фактори за преждевременно раждане; възможно е засилено акушерско наблюдение по време на бременността. [44]