Гнойни артрити

Терминът „гноен артрит“ се отнася до различни форми на неспецифични възпалителни и некротични процеси, протичащи в ставната кухина и в параартикуларните тъкани. Гнойният артрит на големите стави представлява 12-20% от всички гнойни хирургични заболявания. Към днешна дата лечението им е много трудно, както се вижда от високия процент на рецидиви на заболяването, възлизащ на 6,1-32,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Какво причинява гноен артрит?

Всякакви гнойни микроби, проникнали в ставната кухина, могат да причинят възпаление на ставните елементи или на ставата като цяло, гноен артрит. Най-често срещаните патогени са Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Микробиологичните изследвания често разкриват увеличение на асоциациите на грам-отрицателни и грам-положителни микроорганизми с високо микробно замърсяване на ставната течност и околните тъкани (до 108-109 микробни тела в 1 g тъкан). Преобладават грам-отрицателните микроорганизми (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter).

Разграничава се гноен артрит на големи стави с екзогенен и ендогенен произход. Екзогенният гноен артрит се развива след отворени ставни травми (посттравматични и огнестрелни), след инжекционно и хирургично лечение на затворени травми и различни ортопедични заболявания (постинжекционни и постоперативни). Ендогенният гноен артрит е усложнение на различни заболявания и вторична проява на сепсис.

По-голямата част от пациентите с гноен артрит на големите стави имат посттравматичен генезис на заболяването. При огнестрелни рани на големи стави гнойните усложнения се наблюдават по-често (32-35%), отколкото при открити фрактури с друг генезис (14-17%). След хирургични и инжекционни интервенции те се развиват в 6-8% от случаите. Пост-инжекционният гноен артрит на големите стави е доста рядък. Като правило, той се появява след въвеждане на стероидни лекарства в ставната кухина (най-често Kenalog) за деформираща артроза, ревматоиден полиартрит и диабетна остеоартропатия. Пост-травматичният гноен артрит засяга глезенната става в половината от случаите. В групата на пациентите с пост-инжекционен артрит преобладава увреждането на колянната става.

Продължителността и тежестта на гнойния артрит са причина за трайна загуба на работоспособност при пациентите в 40-45% от случаите. В общата структура на инвалидизацията гнойният артрит на големите стави представлява 11,7-12,5%.

Предпоставките за развитие на инфекция в ставата са нарушаване на нейната стегнатост и наличието на течни кухини, заобиколени от синовиална мембрана с богата капилярна мрежа. В зависимост от стадия на развитие на възпалителния процес, артритът може да протече под формата на синовит (възпаление само на синовиалната мембрана), параартикуларен флегмон, панартрит, хондрит и остеоартрит. Възпалението на синовиалната мембрана може да бъде гнойно или серозно. Когато възпалителният процес се разпространи в ставния хрущял и костната тъкан, се образуват гнойно-деструктивна остеоартрит, параартикуларен флегмон, епифизарен остеомиелит, панартрит.

Симптоми на гноен артрит

Гнойният артрит се проявява по различни начини, като симптомите му зависят от разпространението на процеса. Изолираният бурсит и увреждането на синовиалната мембрана се проявяват главно в болка и чувствителност при палпация. Активните движения са ограничени поради болка, ставата се увеличава по обем, кожните гънки се изглаждат; определят се хипертермия и хиперемия на кожата. Разрушаването на лигаментния апарат води до патологична подвижност или луксации на ставата. Основният диагностичен метод е пункция на ставата с последващо изследване на пункцията. Стадият на развитие на гноен артрит и степента на увреждане на параартикуларните тъкани се определят чрез клинични методи и с помощта на набор от същите обективни критерии, както при остеомиелита. Трябва да се отбележи, че при възпалителни заболявания на ставите ЯМР има по-висока чувствителност от КТ. Артроскопията има по-големи диагностични възможности при определяне на степента на увреждане на вътреставните структури.

Класификация

В зависимост от пътищата на проникване на микроорганизмите, гнойният артрит може да бъде първичен - в резултат на увреждане на ставата, и вторичен - когато възпалителният процес се разпространява от околните или отдалечени огнища на възпаление. Според обема на увреждането на тъканите се разграничават три вида артрит:

Гноен артрит без деструктивни промени в ставните елементи:

• без увреждане на параартикуларните тъкани;
• с гнойно възпаление и гнойно-некротични рани на параартикуларната област.

Гноен артрит с деструктивни промени в капсулата, връзките и хрущяла:

• без увреждане на параартикуларните тъкани;
• с гнойно възпаление и гнойно-некротични рани на параартикуларната област;
• с гнойни фистули на параартикуларната област.

Гнойна остеоартроза с деструктивни промени в ставния хрущял и остеомиелит на костите:

• без увреждане на параартикуларните тъкани;
• с гнойно възпаление и гнойно-некротични рани на параартикуларната област;
• с гнойни фистули на параартикуларната област.

Увреждането на меките тъкани може да бъде представено от следните форми: параартикуларен флегмон, гнойно-некротични и гнойно-гранулиращи рани в областта на голяма става, гнойни фистули на параартикуларната област. Степента на увреждане на тъканите определя естеството на първичното увреждане по време на травмата, размера на първичния гноен фокус и обема на хирургичните интервенции (иммерсионна металостеосинтеза, усложнена от гнойна инфекция и множество хирургични лечения, които неизбежно водят до увеличаване на първоначалния размер на раните).

[ 11 ], [ 12 ]

Лечение на гноен артрит

Гнойният артрит се лекува по същия начин като остеомиелит.

Хирургично лечение

Тактиката на хирургичното лечение се основава на принципите на метода за активно хирургично лечение на гнойни рани. Тя се състои от следните основни компоненти:

• пункция на ставата;
• флоу-аспирационен дренаж на ставната кухина с перфорирани тръби, последван от продължително промиване на ставната кухина с антисептични и антибиотични разтвори;
• радикално хирургично лечение на гнойния фокус с изрязване на всички нежизнеспособни меки тъкани и резекция на некротични области;
• локално лечение на рани в параартикуларната област с многокомпонентни мехлеми на базата на полиетиленгликол или в контролирана абактериална среда;
• допълнителни физични методи за лечение на рани: пулсиращ поток от антисептици и антибиотици, нискочестотно ултразвуково облъчване чрез разтвори на антибиотици и протеолитични ензими;
• ранно пластично затваряне на раната и заместване на дефекта на меките тъкани с пълнослойни васкуларизирани клапи;
• реконструктивни костно-пластични операции.

Анализът на резултатите от лечението на предишни етапи показа, че сложността на лечението се дължи на следните фактори:

• трудността при определяне на естеството и степента на увреждане на голяма става и околните тъкани, използвайки традиционни диагностични методи;
• тежестта на лезията и трудността в борбата с гнойната инфекция в кухината, поради анатомичните и функционалните особености на нейната структура;
• използването на голям брой палиативни операции, предназначени само за дренаж на кухини, дори при деструктивни форми на увреждане;
• лошо избрана и продължителна имобилизация по време на многоетапно лечение, което значително влошава функционалните резултати при лечението на гноен артрит без деструктивни промени;
• тежестта на първичното увреждане на ставите при пост-инжекционни форми на артрит.

Хирургичната тактика и обхватът на хирургичното лечение се планират в зависимост от резултатите от цялостен преглед на пациента. В зависимост от хирургическата ситуация (обхват, характер и особености на увреждането на структурите), основните принципи на хирургичното лечение на гноен артрит на големите стави се прилагат на един или няколко етапа.

Методът на лечение на гноен артрит се избира въз основа на вида на заболяването. При гноен артрит без деструктивни промени в ставните елементи (тип I) в ставната кухина се наблюдават синовит и гноен ексудат. След определяне на степента на лезията се извършва пункция и дрениране на кухината на голяма става с перфорирана силиконова тръба. Двата края на тръбата се извеждат към кожата чрез отделни пункции. При необходимост, в зависимост от конфигурацията на засегнатата става, се поставят няколко дренажни тръби. В тежки случаи дренажът се извършва под ултразвуков или компютърен контрол. Впоследствие се установява дългосрочен флоу-аспирационен дренаж с антисептични и антибиотични разтвори, подбрани въз основа на чувствителността на микроорганизмите към тях. Средната продължителност на промивката на кухината е 20-25 дни. Трябва да се подчертае, че дългосрочният флоу-аспирационен дренаж е от първостепенно значение при лечението на изолиран артрит, когато все още е възможно да се запази анатомичната и функционална цялост на засегнатата става. През това време, на фона на системна антибактериална терапия, в по-голямата част от случаите явленията на гноен артрит могат да бъдат елиминирани. Лечението на гнойни рани и заместването на дефекти на меките тъкани в параартикуларната област при пациенти с гнойно възпаление и гнойно-некротични рани в тази област се извършва съгласно принципите на лечение на гнойни рани.

Хирургичното лечение на пациенти с гноен артрит и деструктивни промени в капсулата, връзките и хрущяла (тип II) се състои в широка артротомия, изрязване на нежизнеспособни меки тъкани, резекция на засегнатите ставни повърхности. Дренирането на кухината се извършва под визуален контрол по гореописания начин с свързване на система за флоу-аспирация. Възстановяването на капсулата и пълноценната кожа се извършва предимно или в ранните етапи чрез един от методите на пластичната хирургия. Обездвижването или артродезата се извършва с помощта на ортеза или апарат за външна фиксация.

Лечението на най-тежкия контингент пациенти, при които гнойно-некротичният процес обхваща всички елементи на ставата и се разпростира до костите, изграждащи ставата, причинявайки тяхното разрушаване и секвестиране (тип III), включва всички принципи на метода за активно хирургично лечение на гноен артрит. Хирургичната интервенция се състои в резекция на разрушената става, широко отваряне на гнойния фокус с изрязване на нежизнеспособни меки тъкани и крайна резекция на засегнатите области на костите в рамките на здрави тъкани. След радикално хирургично лечение на гнойния фокус се образуват обширни раневи повърхности и костни дефекти. След резекция на ставните повърхности се извършва артродеза на ставата с помощта на апарат за външна фиксация. Ако костният дефект е над 3 см, се извършва дозирано приближаване на костни фрагменти с последващата им компресия. Полученият дефект на дългата кост или скъсяване на крайника се коригира с помощта на метода на дистракционна остеосинтеза на Илизаров.

Хирургичното лечение на гнойно-некротични рани в параартикуларната област, както и изрязването на гнойни фистули с белези от промяна на кожата, са съпроводени с образуването на обширни раневи повърхности и дефекти на меките тъкани. За затварянето им и възстановяване на пълноценна кожа в параартикуларните области се използват различни методи на пластична хирургия - от пластика на рани със свободно разделено кожно клапо в нефункционална зона до пластична хирургия с различни кръвоснабдени клапи, включително микрохирургични техники. Характерът на възстановителните операции зависи от размера на получените раневи дефекти на меките тъкани. Първичните и ранните пластични операции позволяват ранно затваряне на обширни раневи повърхности с пълноценна кожа. Това създава оптимални условия за нормално функциониране на ставите или ефективна остеопластична хирургия и образуване на калус.

Използването на метода за активно хирургично лечение на гноен артрит позволява да се елиминира гнойното огнище, да се възстанови опорната способност на засегнатия крайник. През последните години артроскопските техники се използват ефективно при лечението на тежък артрит с непокътнат ставен хрущял и ограничен възпалителен процес. Тази технология позволява да се откаже от открита артротомия и ранна синовектомия при значителна част от пациентите, което води до по-добри резултати при тези с гноен артрит.