Пурпурен артрит

Терминът "гноен артрит" се разбира, че означава различни форми на неспецифични възпалителни и некротични процеси, които се появяват в съвместната кухина и в параартикуларните тъкани. Гноен артрит на големи стави в структурата на гнойни хирургични заболявания е 12-20%. Досега лечението им представлява значителни затруднения, както се вижда от високия процент на рецидиви на заболяването, което е 6.1-32.3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Какво причинява гнойни артрити?

Всички пиогенни микроби, проникнали в кухината на ставата, могат да причинят възпаление на ставата или ставата като цяло, гноен артрит. Най-честите патогени са Staphylococcus aureus, Е. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Микробиологични изследвания често показват асоциации растеж на грам-отрицателни и грам-положителни организми с високо микробно замърсяване ставната течност и околните тъкани (до 108-109 микробни органи в 1 грам тъкан). Грам-отрицателните микроорганизми преобладават (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter).

Има гноен артрит на големи стави с екзогенен и ендогенен произход. Екзогенни гноен артрит развива след отворени съвместни наранявания (травматични и огнестрелни) след инжектиране и хирургично лечение на различни увреждания и затворени ортопедични заболявания (инжектиране и постоперативни). Ендогенният гноен артрит е усложнение на различни заболявания и вторична проява на сепсис.

По-голямата част от пациентите с гноен артрит на големи стави имат пост-травматично заболяване. При огнестрелните рани на големите стави се наблюдават по-често гнойни усложнения (32-35%), отколкото при открити фрактури с друг генезис (14-17%). След оперативни и инжектиращи интервенции те се развиват в 6-8% от случаите. Постуинжекционният гноен артрит на големите стави е рядък. Той обикновено се появява след въвеждането на стероидните лекарства ставна кухина (обикновено кеналог) за деформиране artrozoartrita, ревматоиден артрит и диабет остеоартропатия. Посттравматичният гноен артрит в половината от случаите засяга глезенната става. При групата пациенти с постинжекционен артрит преобладават уврежданията на коляното.

Продължителността и тежестта на хода на гнойния артрит са причина за трайната загуба на способност за работа на пациентите в 40-45% от случаите. В общата структура на увреждането, гнойният артрит на големите стави е 11.7-12.5%.

Предпоставките за развитието на инфекция в ставата са нарушение на нейната плътност и наличието на течни кухини, заобиколени от синовиална мембрана с богата капилярна мрежа. В зависимост от етапа на развитие на възпалителен артрит може да се появи като синовит (възпаление на синовиалната мембрана само) paraartikulyarnoy флегмон, panartrita, Chondrite и остеоартрит. Възпалението на синовиума може да бъде гнойно или серозно. В размножаване на възпалителния процес в ставния хрущял и костната тъкан се образува гноен безразрушителен остеоартрит, paraartikulyarnaya абсцес, епифизата остеомиелит, panarthritis.

Симптоми на гноен артрит

Пурпурен артрит се проявява по различни начини, симптомите му зависят от преобладаването на процеса. Изолиран бурсит и поражение на синовиалната мембрана се проявяват главно от болка и нежност в палпацията. Активните движения са ограничени поради болка, ставите увеличават обема, кожните гънки се изглаждат; определя хипертермия и зачервяване на кожата. Унищожаването на лигаментния апарат води до патологична подвижност или разместване на ставата. Основният диагностичен метод е пробиване на връзката с последващо изследване на пункта. Степента на развитие на гноен артрит и степента на увреждане на парациалната тъкан се определят чрез клинични методи и при използване на набор от същите обективни критерии като при остеомиелит. Трябва да се отбележи, че при възпалителни ставни заболявания MRI има по-висока чувствителност от CT. Артроскопията има големи диагностични способности при определяне степента на увреждане на вътреставните структури.

Класификация

В зависимост от начините на проникване на микроорганизми, гнойният артрит може да бъде първичен - в резултат на увреждане на ставите и вторичен - по време на прехода на възпалителния процес от околните или отдалечени огнища на възпаление. Три вида артрити се различават от количеството увреждане на тъканите:

Зачервен артрит без разрушителни промени в ставните елементи:

• без поражение на параартикуларната тъкан;
• с гнойно възпаление и гнойни некротични рани на параатрикуларния участък.

Зачервен артрит с разрушителни промени в капсулата, сухожилията и хрущяла:

• без поражение на параартикуларната тъкан;
• с гнойно възпаление и гнойни некротични рани на особената област;
• с гнойни фистули от параатрикуларната област.

Гноен остеоартрит с разрушителни промени на ставния хрущял и остеомиелит на костите:

• без поражение на параартикуларната тъкан;
• с гнойно възпаление и гнойни некротични рани на особената област;
• с гнойни фистули от параатрикуларната област.

Увреждане на меките тъкани може да бъде представен от следните форми: paraartikulyarnaya абсцес, некротични и гнойни рани гранулиране в областта на големите стави, гнойни фистули paraartikulyarnoy площ. Необятността на тъканно увреждане се определя от естеството на първична повреда по време на травма, размера на първичната камера и на обема на гнойни хирургични интервенции (потапяне metalosteosynthesis усложнява от гнойни инфекции, както и множество хирургически процедури, които неизбежно ще доведе до увеличаване на първоначалния размер на раната).

[11], [12]

Лечение на гноен артрит

Претърпява се гноен артрит, както и остеомиелит.

Хирургично лечение

Тактиката на хирургичното лечение се основава на принципите на метода за активно хирургично лечение на гнойни рани. Състои се от следните основни компоненти:

• пункция сустава;
• поток-аспирационен дренаж на съвместната кухина с перфорирани тръби, последвано от дългосрочно измиване на ставната кухина с разтвори на антисептици и антибиотици;
• радикално хирургично лечение на гноен фокус с изрязване на всички нежизнеспособни меки тъкани и резекция на некротични места;
• локално лечение на раната на пара-артикуларната област с многокомпонентни мехлеми на база полиетилен гликол или при условия на контролирана абактериална среда;
• допълнителни физични методи за лечение на рани: пулсиращ поток от антисептици и антибиотици, нискочестотна ултразвукова експозиция чрез разтвори на антибиотици и протеолитични ензими;
• ранно затваряне на раната от пластмаса и замяна на дефект на меките тъкани с пълни слоеве от васкуларизирани присадки;
• реконструктивна остеопластична хирургия.

Анализът на резултатите от лечението на предишните етапи показа, че сложността на лечението се дължи на следните фактори:

• трудност при определяне на естеството и степента на увреждане на големи стави и околните тъкани чрез традиционните методи за диагностика;
• тежестта на лезията и трудността на борбата с гнойната инфекция в кухината, поради анатомичните и функционални особености на нейната структура;
• използването на голям брой палиативни операции, предназначени само за отводняване на кухината, дори и с разрушителни форми на лезия;
• неуспешно избрана и дългосрочна имобилизация при многоетапно лечение, което значително влошава функционалните резултати при лечението на гноен артрит без деструктивни промени;
• тежестта на първичното увреждане на ставите при пост-инжекционни форми на артрит.

Хирургическата тактика и обемът на хирургичното лечение са планирани в зависимост от резултатите от цялостното изследване на пациента. В зависимост от хирургичната ситуация (обем, природа и характеристики на лезионните структури), основните принципи на хирургичното лечение на гноен артрит на големи стави се използват на един или повече етапи.

Методът за лечение на гноен артрит се избира в зависимост от вида на заболяването. С гноен артрит без деструктивни промени в ставните елементи (тип I), синовит и гноен ексудат се наблюдават в съвместната кухина. След определяне на размера на повредите се извършва пробиване и оттичане на кухината на голямата връзка с перфорирана силиконова тръба. Двата края на тръбата се отстраняват към кожата чрез отделни пробиви. Ако е необходимо, в зависимост от конфигурацията на засегнатата става, се използват няколко дренажни тръби. В тежки случаи дренажът се извършва под наблюдението на ултразвук или CT. В бъдеще се установява дълготрайно промиване с аспирация с разтвори на антисептици и антибиотици, съчетано с чувствителността на микроорганизмите. Средната продължителност на измиване на кухината е 20-25 дни. Трябва да се подчертае, че продължителният дренаж с поток от аспирация е от първостепенно значение при лечението на изолиран артрит, когато все още е възможно да се запази анатомичната и функционална цялост на засегнатата става. През това време, на фона на системната антибиотична терапия, в по-голямата част от случаите гноен артрит може да бъде елиминиран. Лечение на гнойни рани и мека тъкан дефекти заместване paraartikulyarnoy област при пациенти с гнойни некротична и гнойни рани в областта се извършва в съответствие с принципите за лечение на гнойни рани.

Хирургично лечение на пациенти, които имат артрит или гнойни разрушителни промени капсула, сухожилия и хрущяли (II тип) е по-широк артротомия, нежизнеспособни обогатени мека тъкан ексцизия, резекция на засегнатите ставните повърхности. Отводняването на кухината се извършва под визуален контрол по начина, описан по-горе, при свързване на аспирационна система. Възстановяването на капсулата и пълната кожа се извършва първо или в началото на деня по един от методите на пластичната хирургия. Имобилизирането или артродезата се извършва с помощта на ортоза или външно фиксиращо устройство.

Лечението е най-тежки условни пациенти руо-некротичен процес обхваща всички елементи на съвместно и се разпространява в костите, съставляващи съединението, което води до тяхното унищожаване и отвеждане (III тип), включва всички активни принципи на метода на хирургично лечение на септичен артрит. Хирургия е резекция на разрушената съвместно, широко оповестяване на гноен фокус с ексцизия на нежизнеспособни резекция на меки тъкани и крайни засегнатите зони с повишен в здравата тъкан. След радикално хирургично лечение на гнойните огнища се образуват обширни повърхности на раната и костни дефекти. След резекция на ставните повърхности, артродезата на ставата се произвежда с помощта на външно фиксиращо устройство. Ако костният дефект е повече от 3 см, се извършва дозираният подход на фрагментите на костите, последвано от тяхното компресиране. Полученият дефект на съкращаване на дълги кости или крайници се коригира чрез метода за разсейване на остеосинтезата от Илизаров.

Хирургично лечение на руо-некротични рани paraartikulyarnoy област и изрязване на фистула с гнойни белег-променя обвивка кожата придружава от образуване на големи рани повърхности и дефекти на меките тъкани. Като затваряне и пълно възстановяване на кожата в области paraartikulyarnyh използват различни методи за пластична хирургия - от пластмаса рани свободна лента разделяне кожата присадени в не-функционална зона на различни пластмаси перфузирани клапи, включително микрохирургична техника. Естеството на операциите по възстановяване зависи от размера на дефектите на раните на меките тъкани. Първичната и ранната пластична хирургия позволява ранно затваряне на обширни повърхности на раната с пълна кожа. Това създава оптимални условия за нормалното функциониране на ставата или ефективното провеждане на остеопластични операции и образуването на костен калус.

Използването на метода за активно хирургично лечение на гноен артрит прави възможно елиминирането на гноен фокус, за да се възстанови способността на засегнатия крайник да се възстанови. През последните години в лечението на тежък артрит с интактен ставен хрущял и ограничен възпалителен процес, артроскопската техника стана ефективна. Тази технология позволява да се откаже от отворената артротомия и ранната синьоктомия при значителна част от пациентите, което води до по-добри резултати при кой има гноен артрит.