Олигоартрит

Олигоартритът - възпаление на 2-3 стави - е характерен за голям брой заболявания. За потвърждаване на възпалителния характер на олигоартрита е от решаващо значение изследването на цереброспиналната течност с откриване на висока цитоза (>1000 в 1 μl), както и липсата на рентгенографски промени, характерни за различни невъзпалителни ставни заболявания (остеоартрит, исхемична костна некроза). Рентгенографските промени, характерни за олигоартрит, се развиват бавно, в продължение на месеци, като първата от тях е периартикуларната остеопороза. Единственото изключение е гнойният артрит (периартикуларната остеопороза и признаци на разрушаване на хрущяла под формата на стесняване на ставното пространство могат да се появят в рамките на няколко дни).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява олигоартрит?

Олигоартрит, придружен от треска (>38°C)

Обсъждането на септичния характер на олигоартрита е необходимо само в редки случаи (моноартритът преобладава при сепсис). Олигоартрит може да се появи при стафилококов сепсис, гонорея и бруцелоза. Основната диагностична стойност е анамнезата, общите симптоми на интоксикация (треска с втрисане, силна слабост, главоболие), много силна болка в засегнатите стави (включително в покой), откриване на входната врата на инфекцията и характерни „извънставни“ симптоми (при гонорея - везикулозен или папулозен обрив с хеморагично съдържимо). От решаващо значение за диагнозата са резултатите от изследването на цереброспиналната течност (цитоза > 50 000 с преобладаване на неутрофили); бактериоскопия с оцветяване по Грам и положителен резултат от посявка.

Неинфекциозните заболявания, които винаги или в някои случаи са съпроводени с треска, включват болестта на Стил, реактивен олигоартрит, микрокристален артрит (подагра и болест на отлагане на кристали на калциев пирофосфат), ревматоиден артрит, остра бъбречна недостатъчност (ОБН), както и онкологични заболявания, протичащи с паранеопластични прояви под формата на олигоартрит.

Болест на Стил при възрастни

Основната диференциално-диагностична стойност е специфичният обрив (без сърбеж, предимно петнист, с цвят на сьомга, появява се в пика на треската), значителната левкоцитоза както на периферната кръв, така и на цереброспиналната течност, високата концентрация на феритин и нормалното ниво на прокалцитонин в кръвта.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Реактивен олигоартрит

Характеризира се с ясна хронологична връзка (в рамките на 1-3 седмици) с клинично изразена остра чревна или урогенитална инфекция (причинена главно от Chlmydia trachomatis); асиметричен олигоартрит на големи и средни стави на краката; ентезит; дактилит; понякога също сакроилеит, спондилит, кератодермия, конюнктивит. В някои случаи, треска може да съпътства и олигоартрит, развиващ се с други серонегативни спондилоартрити (псориатичен артрит, АС, олигоартрит при хронични възпалителни заболявания на червата).

Подагра

Олигоартритът (главно на ставите на долните крайници) обикновено не е първата проява на подагра. Такива пациенти обикновено имат анамнеза за рецидивиращ остър моноартрит. Основната диагностична стойност е откриването на уратни кристали в цереброспиналната течност.

Болест от отлагане на кристали на калциев пирофосфат

Пирофосфатна подагра, псевдоподагра, хондрокалциноза. Развива се предимно при възрастни хора. Може да бъде провокирана от интеркурентна инфекция, травма, хирургична интервенция. Като правило са засегнати коленните стави. Хондрокалцинозата е характерна както за клинично засегнатите, така и за други стави (калцификация на менискуса и ставния хрущял). Диагнозата се потвърждава чрез откриване на кристали пирофосфат калцин дихидрат в цереброспиналната течност.

Ревматоиден артрит

Олигоартритът, придружен от треска, е по-характерен за серонегативния вариант на заболяването.

Остра ревматична треска

От диагностично значение са хронологичната връзка с остър тонзилит, фарингит и/или скарлатина, много силната болка в ставите, миграционният характер на артрита, признаците на сърдечно засягане и откриването на серологични маркери за остра стрептококова инфекция. Възможен е и постстрептококов олигоартрит без сърдечно засягане.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Онкологични заболявания

При възрастни олигоартритът редовно се наблюдава при остра левкемия, хронична лимфоцитна левкемия и някои видове лимфоми (ангиоимунобластна лимфаденопатия). Следните симптоми трябва да бъдат тревожни по отношение на хематологични и лимфни тумори: генерализирано уголемяване на лимфните възли, черния дроб и далака, персистиращи промени в периферната кръв (анемия, хиперлевкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво към незрели форми, левкопения, панцитопения).

Ценни, макар и не абсолютни, за разграничаване на бактериални инфекции, протичащи с олигоартрит (с изключение на туберкулоза), от неинфекциозен артрит, придружен от треска, са резултатите от определянето на прокалцитонин в кръвта; повишаване на нивото на прокалцитонин над 0,5 pg/ml най-вероятно показва бактериална инфекция. Отрицателният резултат от този тест не изключва диагнозата инфекция.

Персистиращ олигоартрит без треска

Повечето пациенти в крайна сметка биват диагностицирани със заболяване от групата на серонегативния спондилоартрит или ревматоидния артрит.

Заболяванията от групата на серонегативните спондилоартрити се характеризират с предимно асиметрични лезии на големите и средните стави на краката, както и с допълнителни признаци, като ентезит (особено в областта на петите), артрит на дисталните интерфалангеални стави на ръцете, дактилит (олигоартрит в комбинация с теносиновит), лезии на стернокосталните стави, сакроилеит, спондилит, преден увеит, аортит, недостатъчност на аортната клапа, нарушения на атриовентрикуларната проводимост, псориазис на кожата и ноктите, откриване на HLA-B27, признаци на болестта на Crohn или неспецифичен улцерозен колит, наличие на заболявания от тази група при преки роднини. Най-често хроничен олигоартрит от тази група заболявания се наблюдава при пациенти с псориазис. При съмнение за спондилоартрит, независимо от клиничните прояви, е показано рентгеново изследване на сакроилиачните стави.

При ревматоиден артрит, засягането на 1-3 стави обикновено е само относително краткосрочна фаза на заболяването. С течение на времето (обикновено през първата година от заболяването) се присъединява възпаление на други стави, включително малките стави на ръцете и краката.

Как се разпознава олигоартритът?

За изясняване на нозологичната диагноза на олигоартрит, от първостепенно значение са анамнезата и идентифицирането на промени в други органи и системи, характерни за различни ревматични, ендокринни, метаболитни и други заболявания.

Ролята на синовиалната биопсия

Като цяло, диагностичната стойност на биопсията на синовиалната мембрана е малка. Като правило, обикновеното морфологично изследване не предоставя повече информация от пълното изследване на цереброспиналната течност. Само в редки случаи и понякога само с използването на специални оцветители, биопсията на синовиалната мембрана може да установи неясна диагноза, например при грануломатозни заболявания (саркоидоза, туберкулоза), хемохроматоза (оцветяване за желязо по Perls), болест на Whipple (оцветяване с йоден реагент-Schiff), амилоидоза (оцветяване с Congo red). Както е показано, изследването на цереброспиналната течност е по-информативно при микрокристален артрит, остеоартроза, а синовиалната биопсия (под артроскопия) - при синовиална хондроматоза и хемангиом на синовиалната мембрана. Трябва да се отбележи обаче, че синовиалната биопсия винаги е желателна, когато има съмнение за ставни заболявания, характеризиращи се със специфични морфологични промени (туберкулоза, саркоидоза, амилоидоза), когато не е възможно да се потвърди диагнозата с по-малко инвазивни методи. Освен това, синовиална биопсия с последващо микробиологично изследване е показана и в случаите, когато се подозира инфекциозна лезия на ставата както при остър гноен, така и при хроничен негноен артрит, например при болест на Уипъл, гъбичен олигоартрит и др.

Рентгенови и други образни техники

За да се установят причините за олигоартрит и да се изясни състоянието на засегнатите стави, рентгенографията е задължителна. Няма рентгенографски признаци, които да са патогномонични за отделни ставни заболявания, но могат да се установят промени, които не противоречат или не противоречат на възпалително увреждане на ставите или които насочват диагностиката в правилната посока.

• Гноен олигоартрит: бързо (през първите седмици) развитие на периартикуларна остеопороза и стесняване на ставното пространство.
• Хроничен негноен олигоартрит: следната последователност на развитие на рентгенографските промени е типична за ревматоиден артрит: периартикуларна остеопороза -> стесняване на пространството -> маргинални кисти и ерозии. Отклоненията от тази последователност (например липсата на периартикуларна остеопороза при наличие на стесняване на ставното пространство) трябва да се разглеждат като противоречие на тази диагноза.
• Олигоартрит на периферните стави при спондилоартрит: може да липсва периартикуларна остеопороза, може да се наблюдава фокална пролиферация на остеопоротична тъкан (около ерозии, в местата на прикрепване на капсулата и сухожилията), периостит на метафизите или диафизите.
• Псориатичен олигоартрит: типична вътреставна и екстраставна остеолиза, многопосочни сублуксации на костите; характерно разрушаване на дисталните интерфалангеални стави на ръцете.
• Подагрозният олигоартрит: при хроничен артрит са възможни вътрекостни кисти и маргинални ерозии както в ставните части на костите, така и около ставата; периартикуларната остеопороза е рядка; промените най-често се откриват в ставите на големите пръсти на краката.
• Болест на отлагане на кристали на калциев пирофосфат: типична хондрокалциноза (менискус, ставен хрущял), признаци на вторична остеоартроза в комбинация с периартикуларна остеопороза; хондрокалцинозата най-често се локализира в коленните стави, триъгълния хрущял в ставите на китката и хрущяла на срамната симфиза.

Основната роля на ултразвуковото изследване на ставите в диагностиката и диференциалната диагностика на олигоартрит е да се изясни състоянието на ставите, които са трудни за директно изследване (рамо и тазобедрена става). Методът позволява да се оцени наличието на излив в ставната кухина, да се идентифицира патология на сухожилията, прикрепени към ставната област (руптури, теносиновит) и дълбоко разположени бурси (бурсит).

Рентгеновата компютърна томография позволява да се изясни състоянието предимно на костните структури на ставите. Това изследване е особено ценно за диагностика на онези ставни заболявания, при които първичните промени са локализирани в костната тъкан (туберкулоза, септичен олигоартрит, дължащ се на остеомиелит), както и за диференциална диагностика на олигоартрит с костни тумори (например с остеоиден остеом).

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР), за разлика от рентгеновата компютърна томография (КТ), е най-информативният метод за визуализиране на състоянието на меките тъкани (хрущяли, менискуси, вътреставни връзки, синовиална мембрана, сухожилия, синовиални торбички). Освен това, ЯМР позволява идентифициране на оток на костен мозък. В тази връзка се използва за ранна диагностика на остеоартрит, други заболявания, основани на патология на ставния хрущял, исхемична костна некроза, скрити костни фрактури (стрес фрактури), сакроилеит, за идентифициране на травматична патология на менискусите и кръстните връзки на колянната става, патология на периартикуларните меки тъкани.

Скелетната сцинтиграфия с помощта на бифосфонати, маркирани с технеций-99m, позволява идентифициране на области от костната тъкан, където метаболизмът е засилен (повишено натрупване на радионуклид). Освен това, този радиофармацевтик се натрупва в онези ставни тъкани, където кръвообращението е засилено (например в синовиалната мембрана при артрит). Поради много високата си чувствителност и ниска специфичност, този метод се използва главно за получаване на предварителна информация за локализацията на патологичния процес. Характерът на откритите промени обикновено изисква допълнително изясняване с помощта на томографски методи на изследване.