Пулпит: лечение

Лечението на пулпит има две цели:

• Елиминирайте възпалението на пулпата и съответно пулпита.
• Възстановяване на нормалната пулпна активност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за хоспитализация

• Протичането на неусложнен пулпит не изисква хоспитализация на пациента.
• Отделни редки случаи:
  • намалена реактивност на тялото;
  • множество зъбни лезии с патологичен страх у пациента;
  • Лечение на пулпит под анестезия в болница.

Нелекарствено лечение на пулпит

В някои случаи се използват физиотерапевтични методи за лечение на пулпит: лазерна терапия, флуктуация, апексфореза, диатермокоагулация.

Медикаментозно лечение на пулпит

При консервативно лечение на пулпит (биологичен метод) се наблюдава клинично излекуване на ранните форми на възпаление. Според А. Ингъл (2002) „Най-доброто лечение за пулпна хиперемия е нейната превенция“.

Определящият етап в лечението на пулпита по биологичен метод се счита за въздействието върху възпалената пулпа. Според метода на въздействие се разграничават индиректно и директно покриване на пулпата. Директното се извършва през кухина на зъба, отворена в една точка (случайно оголена пулпа по време на лечение на дълбок кариес), индиректното - през слой перипулпарен дентин. Настъпва пълно възстановяване, включително елиминиране на морфологичните промени. Острият серозно-гноен (особено дифузен гноен) пулпит оставя различни необратими морфологични промени. При такива зъби не се наблюдава възстановяване на функционалния капацитет на пулпата; извършва се частично (ампутация) или пълно (екстирпация) отстраняване на пулпата. Изключение правят началните промени.

Острият пулпит се лекува с помощта на биологичния метод, метода на витална ампутация на пулпата, витална и девитална екстирпация на пулпата.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Етапи на индиректно покриване на пулпата

Подготвителен етап

Изрязване на омекотен пигментиран дентин с помощта на микромотор с водно охлаждан борер с висок въртящ момент.

Главна сцена

Почистване на дентина от кръв, остатъци от пломбировъчен материал. Препоръчително е да се използва загрят антисептик (хлорхексидин 2%), изсушаване, покриване на дъното с препарат, който има репаративен и антисептичен ефект. В момента са известни два препарата с тези свойства: на базата на цинков оксид евгенол и калциев хидроксид. Допълнително предимство на препарата на базата на CE е локалният анестетичен ефект върху нервните влакна от тип C. Евгенолът постепенно прониква в дентина, като антисептик в комбинация с цинков оксид влияе върху производството на простагландини в зъба, като по този начин осигурява противовъзпалителен ефект, надеждно и херметически затваря зъбната кухина, предотвратявайки проникването на микроорганизми. Въпреки леката токсичност на калциевия хидроксид и не предизвикването на увреждащи ефекти, лекарството е добре познато в денталната практика, има силен антибактериален и противовъзпалителен ефект, има pH 12,5. По-нататъшно възстановяване от композитни материали може да се извърши само след пълното им отстраняване. В съвременната практика за същата цел се използват лепила, но поради оплакванията на пациентите за чувствителност към препаратите и последващи ендодонтски проблеми, употребата им не е подкрепена от зъболекарите.

Директно покриване на пулпата

Тази процедура се извършва от 30-те години на миналия век, като се използва калциев хидроксид. Успехът е постигнат чрез създаване на калцифицирана бариера, дентинов мост, под който е запазена здрава, невъзпалена тъкан.

Същността на метода е използването на стерилни инструменти, изолиране от слюнка за предотвратяване на замърсяване с микроби, медикаментозна обработка с топъл антисептичен разтвор, за да не се дразни тъканта. Препарацията на дентина започва от стените на кухината, като се преминава към дъното, което предотвратява прекомерна травма и нахлуване на микроби в зъба. След това върху оголената пулпа се нанасят препарати. Използват се препарати на базата на TSEE и калциев хидроксид. В този случай се препоръчва използването на калциев хидроксид, смесен с вода. Едно от най-новите разработки е материалът MTA PRO ROOT, който съдържа силикатни цименти.

Хистологично, след използване на такива препарати, в тъканта се появява зона на некроза. Обикновено е необходимо динамично наблюдение до 6 месеца, със задължително записване на EOD показатели и рентгенови изображения. Ако пулпата реагира в рамките на 2-4 μA, тогава може да се направи трайно възстановяване на коронната част, като предварително се изолира перфорационната зона на дъното на зъбната кухина с облицовка от глас-иомерен цимент.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Витална ампутация

Витална ампутация (пулпотомия или частично отстраняване на пулпата) - отстраняване на нивото на устията, висока ампутация - разрезът се прави по-апикално спрямо жизнеспособните тъкани. Процедурата се препоръчва за зъби с непълно образуване на корена, но има проучвания, потвърждаващи използването на този метод при частични, остри и хронични форми на пулпит. Отстраняването му се извършва под местна анестезия с борер в турбинен накрайник или просто с остър екскаватор. Калциев хидроксид се нанася върху повърхността на раната под формата на водна суспензия, след което нивото се увеличава до дебелина 2 мм. Кървенето трябва да се спре. При лоша хемостаза под пастата се образува храст, който впоследствие може да причини пулпит и вътрешна резорбция, останалата кухина се запълва с цинков оксид с евгенол, за да се запечата пулпната камера. Отдалечените резултати от лечението на пулпита се оценяват 3, 6 и 12 месеца след лечението, след което веднъж годишно.

Пулпетомия (витална екстирпация)

Въпреки възпалението, зъбът обикновено е стерилен, така че усилията не са насочени към борба с инфекцията, а към предотвратяване на инфекция на кореновия канал по време на процеса на препарация. По време на първото посещение при зъболекаря е възможно пълнене с биосъвместим материал, но в някои случаи е препоръчително временно обтуриране на кореновия канал с калциев хидроксид или използване на силни антибактериални средства. Достъпната кухина се затваря с препарат на базата на CE. Впоследствие кореновият канал се херметически запечатва с помощта на конвенционални методи. Необходимо е динамично наблюдение след 6, 12 месеца и след това 1-2 пъти годишно под рентгенов контрол. Много често при зъби с хроничен пулпит се срещат коренови канали с петрификации, облитерационни зони, които затрудняват прилагането на медикаментозно и инструментално лечение.

Ендодонтско лечение на пулпит с пулпна некроза. Първоначално всички зъби се подлагат на традиционно консервативно лечение.

Три принципа на лечение на пулпит:

• щателна механична и медикаментозна обработка на кореновия канал с отстраняване на некротична тъкан;
• оптимална (адекватна) дезинфекция на кореновия канал;
• херметично затваряне.

Пълно инструментално и медикаментозно лечение се провежда по време на първото посещение, частичното лечение може да доведе до нарушаване на биологичния баланс и промяна на микробния пейзаж с преобладаване на патогенни микроорганизми. В 5% от случаите на ефективно лечение на пулпит се наблюдава ятрогенна инфекция на кореновия канал. Апикалната част на корена има сложна структура, като правило, именно в долната трета на кореновия канал се намират най-голям брой допълнителни каналчета и делта. Препоръчва се също временно затваряне на лумена на кореновия канал с паста на базата на изотоничен разтвор и калциев хидроксид с удължен дозиран антибактериален ефект. По време на третото посещение се извършва обтурация на кореновия канал.

В случай на усложнения след пломбиране или силна възпалителна реакция се провежда медикаментозно лечение на пулпит. Предписват се десенсибилизиращи лекарства (деслоратадин), антибиотици (рокситромицин), метронидазол, болкоуспокояващи (нестероидни противовъзпалителни средства).

Хроничният пулпит се лекува чрез екстирпация на пулпата или нейните остатъци. Успешната прогноза за всеки вид лечение на пулпит зависи от правилната и навременна диагноза на пулпита, основана на познаване на етиологията, морфологията, патогенезата и клиничните прояви. Делът на пулпосъхраняващия (биологичен) метод за лечение на пулпит е 2,6-7,71%, което може да се обясни с недостатъчно точна диагноза на заболяването, неспазване на технологията, несъответствия в клиничната и патологичната диагноза и неправилен избор на показания за неговото прилагане. Този метод за лечение на пулпит дава положителен ефект (до 90%), ако е изпълнен основният критерий - точна диагноза на началното състояние на тъканите. Някои автори смятат, че биологичният метод за лечение на пулпит не е метод на избор поради много тесни показания за приложение и отдалечени резултати от лечението на пулпита с често откривана пулпна некроза. Освен това, нито един от известните материали, използвани за биологичния метод, не образува дентинен мост.

Методът на витална ампутация (висока ампутация) се препоръчва при зъби с непълно формиране на апекса. Ако възникне възпаление в пулпата на такъв зъб, е необходимо да се определи неговата локализация (коронкова или коренова пулпа). Надеждността на диагнозата е 50-60%. Следователно, този метод не е окончателен избор. Благоприятният резултат от лечението е само в 40% от случаите от общия брой лечения на пулпити.

Виталната екстирпация на пулпата (пулпектомия) се извършва за отстраняване на кореновата пулпа под анестезия: методът е лесен за изпълнение и ако се следват най-новите технологични и научни разработки, е възможно да се постигне сравнително висок резултат (до 95% успех), като се вземе предвид сложността на структурата на кореновата система. Ключът към успеха е използването на стерилни инструменти, изолирането на работното поле за намаляване или елиминиране на замърсяването с микроорганизми; дългосрочната и херметична изолация на кореновата пломба (плътна обтурация на апикалната част на кореновия канал, пълнене на нивото на физиологичния отвор, трайно затваряне на кореновия канал и последващо възстановяване на коронката на зъба). Основната цел на пулпектомията е пълното отстраняване на пулпата. Необходимо условие за този процес, на първо място, е проникването на края на инструмента дълбоко в кореновата пулпа, след което в повечето случаи тя може лесно да бъде отстранена. На този етап е препоръчително кореновата система да се напои със специални вещества, които действат като лубрикант, разтварят органичните остатъци от пулпата и имат антибактериален ефект. Най-голям ефект се постига чрез комбиниране на натриев хипохлорит (NaOCL) и етилендиметилтетраоцетна киселина. Екстирпацията на пулпата може да се комбинира с пасивно преминаване на тънка пила до апекса, което улеснява работата на основния инструмент - пулпоекстрактора. Пулпоекстракторът е назъбен инструмент с около 40 зъба на коничен прът с косо разположение и лека подвижност, което улеснява проникването в кореновия канал. Инструментът трябва да е пропорционален на вътрешния обем на кореновия канал. Твърде тънкият няма да осигури пълно захващане на пулпата и може да я разкъса на фрагменти, което ще затрудни почистването на кореновия канал, голям размер може да се забие в тясно място на канала.

След като е избран адекватен размер на пулпния екстрактор, така че да не докосва стените, той се вкарва в канала приблизително на 2/3 от дължината на корена, като не достига апикалната трета, за да се избегне затягането му между стените на кореновия канал. Завърта се с 1/4 оборот, като се усуква пулпата и се изважда с известна сила. Алтернативен метод за екстирпация е използването на тънка H-образна пила. В случай на некротична пулпа се използва пулпен екстрактор за извличане на големи фрагменти. За по-ефективно почистване - ендодонтски накрайник на устройството Piezon-Master с игла №10 и едновременно промиване с разтвор на натриев хипохлорит.

Класическата пулпектомия се извършва в апикалната част на корена, в областта, където пулпната тъкан се свързва с пародонталната тъкан (1-1,5 мм преди достигане на апикалния отвор). Дълбокото проникване на инструмента, особено отвъд корена на зъба, уврежда пародонта, така че някои зъболекари предпочитат да отстранят пулпата след нейната коагулация.

Диатермокоагулацията има по-мощен ефект, позволявайки коагулирането на основната маса на пулпата. Този метод за лечение на пулпит използва специални диатермични устройства и електроди със специално предназначение. Пасивният електрод на устройството се прилага върху ръката на пациента и се закрепва с гумена превръзка. Лекарят използва активен електрод под формата на коренова игла, за да коагулира пулпата. Окончателното отстраняване на пулпата се постига с пулпоекстрактор. Отрицателната страна на този метод е образуването на мощна струпея, която понякога причинява кървене при отпадането си. В тази връзка силата на тока трябва да се дозира за работа в апикалната област (сила на тока 50-60 mA и резки движения за 1-2 s).

Девиталната екстирпация е метод, извършван с помощта на мумифициращи или девитализиращи вещества с висок процент на успех. Процентът на неефективно лечение на пулпит зависи от неспазване на технологията, неправилен избор на лекарства и тяхното предозиране или индивидуална непоносимост.

Лечението на хронични форми на пулпит с нежизнеспособна пулпа чрез ендодонтски интервенции е ефективно в 95% от случаите. Компонентите на успеха са спазването на правилата за антисептично лечение, изборът на адекватен медикамент и квалификацията на зъболекаря. Лечението на пулпит със същите изходни данни, но с апикални промени, е ефективно в 80-85%. Някои автори считат консервативното лечение в този случай за невъзможно поради особеностите на периапикалната микрофлора. Днес обаче използването на предварително молекулярно-генетично изследване на микроорганизми с помощта на PCR позволява да се избегнат усложнения (обостряне) на процеса и да се съкрати времето за лечение на пулпита.

Методите за лечение на остър и хроничен пулпит протичат на два или повече етапа (посещения) и затова е уместно да се говори по-подробно за калциевия хидроксид, използван за тази цел.

Хирургично лечение на пулпит

При лечение на пулпит не се извършват хирургични зъбосъхраняващи операции, с изключение на усложнения след традиционно лечение, които не се поддават на консервативно лечение. Целта на интервенцията е елиминиране на патологично променени апикално разположени тъкани с изрязване на 1-3 мм от корена на зъба и ретроградно пълнене с биосъвместим материал (цинков евгенолов цимент) с помощта на специални ултразвукови накрайници за тази цел (satelkc).

Грешки при лечението на пулпит

Използването на арсенова паста за лечение на пулпит в момента се счита за нещо от миналото в работата на практикуващия лекар, но девитализацията с арсен е легитимен метод, който има своите предимства и недостатъци. Дългосрочното присъствие на девитализираща паста в кухината на зъба, многократната ѝ употреба или предозиране причиняват интоксикация на апикалния пародонт. Пародонтитът от този произход продължава доста дълго време и е труден за лечение. Друго усложнение от използването на девитализация е „арсеновата“ некроза на гингивалната папила, която може да причини промени в подлежащата костна тъкан, до секвестиране.

Грешка - случайно оголване на зъбната пулпа по време на препариране на твърди тъкани при кариес, което се случва при липса на диагностичен образ и неправилно движение на свредлото по време на лечение на кариозната кухина. Недостатъчното отчитане на показанията и противопоказанията за лечение на пулпит по биологичен метод, виталната ампутация на коронарната пулпа е основната грешка при лечението на различни форми на пулпит.

Перфорацията на стените и дъното на коронарната кухина възниква поради лошо познаване на топографските особености на нейната структура, неправилно формиране на достъпа (изместване на отвора встрани от надлъжната ос на зъба, недостатъчно или прекомерно разширяване на устията и трепанационния отвор). Предпоставки за перфорация на дъното на зъбната кухина - намаляване на височината на зъбната коронка поради значително износване на дъвкателната повърхност, отлагане на голямо количество заместващ дентин. Използването на високоскоростни накрайници с фибростъклена оптика, специални борери, които предотвратяват увреждане на дъното, спазването на принципите на препарация и познаването на топографията на зъбната кухина намалява възможността за перфорация и помага да се избегнат грешки при последващо ендодонтско лечение на пулпит.

Перфорация на кореновата стена може да възникне във всяка от трите части на кореновия канал. В случай на прегъване в коронарната трета, се отстранява повече дентин от вътрешната му страна. Стрипингът е странична (надлъжна) перфорация в средната трета по вътрешната повърхност на корена, която се получава при опит за разширяване на извити, трудно проходими, тънки коренови канали по различни причини в случай на несъответствие между оста на ендодонтския инструмент за разширяване и посоката на канала и, като правило, прекомерна инструментална обработка на по-малка кривина на кореновия канал.

Страстта към ротационните движения на ръчните инструменти води до преразширяване на апикалната трета на кореновия канал, докато средната му част остава практически непроменена. Ако кривината на кореновия канал не се вземе предвид по време на инструменталната обработка, тогава могат да се създадат издатини в апикалната трета (Zipping), които впоследствие се превръщат в перфорация и водят до фрагментация на апекса.

Ако се открие перфорация, тя трябва да се затвори. Класически материали са амалгама, глас-йономерен цимент, при прясна перфорация - калциев хидроксид, хирургичен метод.

[ 12 ], [ 13 ]