Псориазис при деца

Псориазисът при децата е хронично, имунно-медиирано, възпалително кожно заболяване с флуктуиращо протичане, което може да започне още в детството, най-често по време на юношеството. Заболяването се проявява като ясно очертани зачервени области със слоеве от белезникави люспи, сърбеж с различна интензивност и често лезии по скалпа и ноктите. При някои пациенти в крайна сметка засяга ставите. Съществува силна фамилна анамнеза, но обикновено е необходим външен спусък, като инфекция или лека кожна травма, за да се отключат симптомите.

Въпреки кожните си прояви, псориазисът се счита за системно заболяване. При децата той може да бъде съпроводен от затлъстяване, нарушения на липидния метаболизъм, високо кръвно налягане и емоционални трудности, засягащи академичните постижения и съня. Ранната и точна диагноза и нежните стратегии за лечение помагат за контролиране на симптомите, намаляване на честотата на обострянията и предотвратяване на усложнения, включително увреждане на ставите.

Заболяването оказва значително влияние върху качеството на живот на детето и семейството. Самосъзнаването относно външния вид, ограниченията в спорта и ежедневните дейности, както и страхът от рецидив, често водят до тревожност. Ето защо е важно в плана за лечение да се включи образователна подкрепа за семейството, редовна комуникация с лекуващия лекар и психологическа подкрепа, ако е необходимо.

И накрая, децата са по-склонни да развият специфични форми на заболяването, като например капловидни кисти след стрептококова инфекция. Това налага специфични изисквания към диагнозата, възможностите за лечение и графиците за проследяване.

Разпространение

Според оценки на специализирани дружества, псориазисът се среща при приблизително 1% от децата, като около една трета от всички случаи започват в детска възраст. Пикът на случаите настъпва по време на юношеството, но първите симптоми могат да се появят по-рано. Разпространението варира в зависимост от региона и етническата група.

Гутатната плака е по-често срещана при деца и юноши, отколкото при възрастни, и често се появява за първи път 2-3 седмици след фарингит или тонзилит, причинени от Streptococcus pyogenes. Това влияе върху стратегията на изследване, когато инфекцията се проявява с разпръснати малки плаки.

През последните години вниманието към съпътстващите заболявания при деца с псориазис нараства, включително наднормено тегло, метаболитен синдром и емоционални разстройства. Тази съпътстваща болест частично обяснява по-изразеното въздействие на заболяването върху ежедневните дейности.

Според различни данни, делът на децата с лезии по ноктите и скалпа е значителен, което намалява отговора на определени локални режими и изисква персонализирани грижи. Това се взема предвид при разработването на поетапни планове за лечение.

Причини и ключови рискови фактори

Заболяването се основава на генетична предразположеност, като най-известният маркер е вариантът HLA-C*06:02. То е свързано с ранно начало и по-висока вероятност за отключване от стрептококова инфекция на сливиците и фаринкса. Генетиката не определя всичко: клиничното начало често изисква външен фактор.

Провокаторите при децата включват инфекции на горните дихателни пътища, особено стрептокок в гърлото, леки кожни наранявания и одрасквания, стресови събития, затлъстяване и някои лекарства. Класическата асоциация „след болки в гърлото, няколко седмици по-късно се появяват десетки малки плаки“ е характерна за каплевидната ринорея.

Феноменът на Кьобнер допълва картината: появата на нови лезии на мястото на кожно нараняване, например след ожулвания, одрасквания или триене. Това е особено важно при децата поради активния им начин на живот и игрите на открито. Разумната защита на кожата и правилната грижа намаляват риска от обриви.

Фамилната анамнеза за псориазис и ювенилен псориатичен артрит увеличава риска от развитие на заболяването и по-тежкото му протичане. Добре е да попитате родителите за техните собствени симптоми и предишни диагнози, дори и да не са посещавали дерматолог.

Патогенеза

При генетична предразположеност, външните тригери активират клетките на вродената и адаптивната имунна система. Ключовата „ос“ се счита за взаимодействието между интерлевкин 23 и интерлевкин 17. Тези сигнали увеличават възпалението в кожата, ускоряват деленето на кератиноцитите и образуват типичните плаки и люспи. При децата този механизъм като цяло имитира този на възрастните, въпреки че свързаният с възрастта имунен отговор и характеристиките на микробиома могат да повлияят на фенотипа.

HLA-C*06:02 е свързан с представянето на определени антигени на Т-клетките, което задейства автоимунни каскади. Същият този генетичен модел частично обяснява връзката между псориазиса и рецидивиращия тонзилит, както и ролята на бактериалните суперантигени.

Възпалителните медиатори привличат нови клетки на имунната система към кожата, поддържайки порочен кръг. Това води до персистиращо зачервяване, удебеляване на епидермиса, ускорено лющене и сърбеж. Разбирането на тези стъпки е довело до разработването на целенасочени лекарства, които блокират елементи от тази ос.

При някои деца процесът засяга околонокътните тъкани и ставите, причинявайки промени в ноктите и болки в ставите. Това изисква отделен скрининг по време на прегледи, дори ако основните оплаквания са свързани с кожата.

Как изглежда псориазисът при деца: клинична картина

Класическите прояви включват ясно очертани червени области със сребристо-бели люспи. Най-често са засегнати лактите, коленете, скалпът и торсът. При малки деца може да се развие упорит „обрив от пелени“ по седалището и слабините. Сърбежът е налице, но обикновено е по-слаб, отколкото при атопичен дерматит.

Гутатният дерматит се проявява като разпръснати десетки или стотици малки лезии по торса и крайниците, обикновено след стрептококова инфекция. Тази поява често е първият път, когато детето посещава дерматолог.

Лезиите по скалпа при децата са често срещани и могат да имитират пърхот, с гъсти люспи, появяващи се по линията на косата. Лезиите по ноктите се проявяват като хлътване, надлъжни ивици, ронене на дисталния ръб и субунгвална хиперкератоза.

Тежестта се оценява въз основа на площта на лезията, тежестта на зачервяването, инфилтрацията и лющенето, както и въздействието върху ежедневието на детето. Индексът за качество на живот в детската дерматология се използва за оценка на качеството на живот, а Индексът за качество на живот в семейството се използва за оценка на семейството. Тези инструменти помагат да се реши дали да се премине към фототерапия или системно лечение.

Таблица 1. Често срещани форми и характеристики в детството

Формуляр	Типични тригери	Къде да търсите	Какво е тревожно
С форма на сълза	Стрептококова болка в гърлото 2-3 седмици преди обрива	Торс, проксимални части на крайниците	Обширност, бърз растеж на броя на огнищата
Плака	Микротравми, стрес, затлъстяване	Лакти, колене, скалп	Промени в ноктите, сърбеж, нарушения на съня
Псориазис на гънките	Триене, влага	Подмишници, слабини, интерглутеална област	Пукнатини, болка, вторична инфекция
Псориазис на скалпа	Травма от надраскване	Линията на косата, задната част на главата	Плътни люспи, косопад поради нараняване
Източник: обобщени клинични прегледи и насоки.

Диагностика

Стъпка 1. Клиничен преглед и медицинска анамнеза. Лекарят ще прегледа фамилната анамнеза на пациента, скорошни инфекции, кожни наранявания, лекарства и стресови събития. Прегледът се извършва при добро осветление, като винаги се изследват скалпът и ноктите. Биопсията рядко се налага при деца, само в случаи на атипични симптоми или при съмнение.

Стъпка 2. Търсене на тригери. В случай на остро начало на „малки капчици“, подходящо е да се направи тампон от гърлото за бета-хемолитичен стрептокок от група А или бърз тест, както и основни клинични изследвания. Това помага да се потвърди постинфекциозният тригер и да се определи стратегия.

Стъпка 3. Оценка на тежестта и въздействието върху живота. Записват се засегнатата област, тежестта на симптомите и качеството на живот на детето и семейството. Тази информация се използва, за да се определи дали локалното лечение е достатъчно или фототерапията или системното лечение са по-подходящи.

Стъпка 4. Скрининг за съпътстващи заболявания. При умерени до тежки случаи е подходящо да се оценят телесното тегло, ръстът, кръвното налягане, анамнезата за болки и скованост в ставите, емоционалното състояние и съня. При преминаване към системни лекарства се извършва лабораторен скрининг за безопасност.

Таблица 2. Какво да се изследва при първото посещение и преди започване на системна терапия

Ситуация	Какво правим?	За какво
Дебют с „капки“	Проба от гърло за стрептококи; пълна кръвна картина, ако е показано.	Потвърдете спусъка, оценете възпалението
План за външна терапия	Нищо извън проверката	Клиничната оценка е достатъчна
План за фототерапия	Изключване на фоточувствителни състояния, уточняване на лекарствата	Прогноза за безопасност и реакция
План с метотрексат или циклоспорин	Пълна кръвна картина, трансаминази, креатинин, урина, маркери за хепатит и, ако е приложимо, тест за бременност за юноши.	Първоначална сигурност и последващ мониторинг
Въз основа на клинични насоки и прегледи.

Диференциална диагноза

Основната „маска“ при децата е атопичният дерматит. При атопичния дерматит лезиите често са неясни, силно сърбящи, локализирани в гънки и често сълзящи. При псориазис плаките са отчетливи, сухи, с характерно наслояване на люспи, най-често по екстензорните повърхности и по линията на косата. При кърмачетата персистиращите лезии в областта на пелените са по-типични за псориазис, отколкото за атопичен дерматит.

Псориазисът се различава от себорейния дерматит по дебелината на плаките и сребристите люспи; при себорея люспите често са мазни, жълтеникави и меки. Припокриващи се лезии могат да се появят по лицето и в гънките, така че е важно да се оцени цялата кожа и нокти.

Важно е да се прави разлика между псориазис и гъбични инфекции на гладката кожа и скалпа. При съмнение е подходящо микроскопско изследване на люспи или изследване за дерматофити. Парапсориазисът и pityriasis versicolor pilaris са по-рядко срещани, но трябва да се имат предвид в случаи на атипични плаки.

Когато по торса се появят множество малки лезии, при представяне се има предвид pityriasis rosea; лезиите обаче обикновено са по-слабо инфилтрирани и имат „яка“ по периферията. В сложни случаи биопсията е решаваща.

Таблица 3. Ключови разлики между често срещаните „маски“

Щат	Локализация	Граници на огнищата	Сърбеж	Допълнителни знаци
Псориазис	Екстензори, скалп	Прозрачен, с гъсти люспи	Леко до умерено	Нокти, феномен на Кьобнер
Атопичен дерматит	Гънки, лице при бебета	Размазано, често мокро	Изразено	Сухота, фамилна атопия
Себореен дерматит	Скалп, назолабиални гънки	По-малко плътни, мазни люспи	Малък	Жълтеникави, меки люспи
Дерматофитоза	Всяка открита кожа	Растящи пръстени, централно просветление	Различен	Положителни микологични тестове
Източници: тематични прегледи и клинични насоки.

Лечение: От грижи към целенасочена терапия

Поетапен подход: подходящи основни грижи и локално лечение за повечето деца, фототерапия за тези с недостатъчен отговор и системни лекарства за умерени до тежки случаи, увреждане на ставите или значително намаляване на качеството на живот. Изборът зависи от възрастта, местоположението на лезиите, въздействието върху живота и свързаните с тях състояния.

Грижа за кожата. Ежедневни омекотяващи средства, нежно почистване, нежно ексфолиране на люспи, защита от триене и студ. За скалпа избирайте шампоани с кератолитици; избягвайте обаче прилагането на високи концентрации върху големи участъци при малки деца.

Локални схеми на лечение. Основата са локални кортикостероиди с подходяща сила на действие, прилагани в кратки курсове, последвани от поддържаща терапия със стероидосъхраняващи средства, като аналози на витамин D и калциневринови инхибитори, особено в областта на лицето и гънките. Кератолитици се използват при гъсти люспи, но при деца площта и продължителността на лечението са ограничени.

Кога да се предприемат мерки. Ако лезиите пречат на ежедневието, реагират слабо на локално лечение, покриват голяма площ, засягат ноктите или има оплаквания от стави, трябва да се обсъди фототерапия и системни лекарства, като се вземат предвид съответните за възрастта одобрения и профили на безопасност.

Таблица 4. Външни средства за деца: как да изберем

Ситуация	Първи ред	Какво да запомните
Торс и крайници	Кратък курс на локален кортикостероид с адекватна сила, след което аналог на витамин D за поддържаща терапия.	Не прилагайте аналози на витамин D върху лицето си; следвайте инструкциите за дозиране.
Лице и гънки	Калциневринови инхибитори, краткосрочно леки кортикостероиди	Минимизирайте риска от изтъняване на кожата
Скалпът	Лечебни шампоани, лосиони, според показанията, комбинации с аналог на витамин D на възраст според инструкциите	При деца ограничете площта и честотата на приложение на кератолитици
Плътни люспи	Внимателно приложение на салицилова киселина в ниска концентрация локално и краткотрайно	Избягвайте приложение върху големи участъци при малки деца.
Въз основа на препоръки и инструкции за употреба.

Фототерапия

Ултравиолетовата B (UVB) теснолентова терапия е предпочитаният метод за лечение на деца с широко разпространени лезии, особено капловидни лезии. Леченията се извършват няколко пъти седмично в кратки курсове, като се наблюдава защитата на кожата и очите. Този метод не изисква инжекции и намалява нуждата от системни лекарства.

Псорален с ултравиолетови А (UVA) лъчи рядко се използва при деца поради по-високия риск от странични ефекти и кумулативната UV доза. Изборът на фототерапия винаги е индивидуален, като се вземат предвид възрастта, фототипа, съпътстващите заболявания и наличността на оборудване.

Таблица 5. Кога фототерапията е полезна

Клинична ситуация	Аргументи в полза	Аргументи против
Каплевидна форма след инфекция	Висока вероятност за отговор	Необходими са редовни посещения и наблюдение на кожата.
Чести плаки	Стероидо-щадящ ефект	Не е достъпно за всички по местоживеене
Нежелание на семейството за инжекции	Без инжекции	Изисква време и дисциплина.
Източник: практически прегледи по детска дерматология.

Системни небиологични лекарства

Метотрексат. Най-изследваното средство за лечение на умерен до тежък артрит и увреждане на ставите. Децата често започват с 0,3-0,5 милиграма на килограм веднъж седмично с фолиева киселина в ден, в който не се инжектират, като дозата се коригира въз основа на отговора и поносимостта. Необходими са редовни кръвни изследвания и наблюдение на чернодробната и бъбречната функция.

Циклоспорин. Кризисно лекарство, използвано в кратки курсове при тежки случаи, еритродермия или генерализирани пустулозни процеси. Типичният дозов диапазон е от 2 до 5 милиграма на килограм на ден, разделен на два приема с мониторинг на кръвното налягане и бъбречната функция, последвано от постепенно спиране и преминаване към по-безопасен поддържащ режим.

Ацитретин. Предписва се при юноши, особено при пустулозни и палмоплантарни случаи, обикновено в диапазона от 0,2-0,5 милиграма на килограм на ден. Лекарството не е имуносупресор, но изисква стриктно наблюдение поради тератогенност и метаболитни ефекти, особено при момичетата.

Какво да изберете. Решението се основава на фенотипа, съпътстващите заболявания и семейните обстоятелства. В случаи на увреждане на ставите и тежки кожни заболявания, биологичните лекарства често се обсъждат първо, като се вземат предвид одобренията, подходящи за възрастта.

Таблица 6. Мониторинг на безопасността по време на системна терапия

Подготовка	Преди началото	Първите 2-3 месеца	Следващо
Метотрексат	Пълна кръвна картина, трансаминази, креатинин, урина, маркери за хепатит; фолиева киселина по схемата	Мониторинг на кръвните нива и трансаминазите на всеки 8-12 седмици	Мониторинг на всеки 12 седмици при стабилна доза
Циклоспорин	Кръвно налягане, креатинин, електролити, липиди, чернодробни функционални тестове	Кръвно налягане и креатинин на всеки 2-4 седмици	Контролирайте на всеки 4-8 седмици, след това по-рядко
Ацитретин	Липиден профил, трансаминази, тест за бременност при момичета	Липиди и чернодробни функционални тестове след 4-8 седмици	Индивидуално, в зависимост от дозата и ефекта
Въз основа на публикации и препоръки.

Биологични лекарства при деца

През последните години възрастовите показания за таргетна терапия се разшириха. В момента различни класове лекарства са одобрени за употреба при деца и юноши с плакатен псориазис, в зависимост от възрастта и телесното тегло. Това позволява бърз и цялостен контрол на състоянието на кожата и намалява риска от ставни прояви.

Лекарствата с педиатрични показания включват инхибитори на тумор некрозис фактор-алфа и инхибитори на интерлевкин-17 и интерлевкин-12, насочени към общия протеин 23. Възрастовите ограничения и дозировката зависят от конкретното лекарство и телесното тегло на детето. Решението се взема от лекар след оценка на ползите и рисковете, ваксинационния статус и съпътстващите заболявания.

Таблица 7. Таргетирана терапия: какво е разрешено в педиатрията при плакатен псориазис

Цел	Подготовка	Възрастова група	Коментари относно дозирането
Тумор некрозис фактор алфа	Адалиумаб	От 4-годишна възраст	Схеми, зависими от теглото, съгласно инструкциите
Тумор некрозис фактор алфа	Етанерцепт	От 4-годишна възраст	0,8 милиграма на килограм веднъж седмично, максимум 50 милиграма
Интерлевкин 12 за общ протеин 23	Устекинумаб	От 6-годишна възраст	Индукция, зависима от теглото, след това поддържаща
Интерлевкин 17А	Иксекизумаб	От 6-годишна възраст	Дози, зависещи от теглото, подкожно
Интерлевкин 17А	Секукинумаб	От 6-годишна възраст	Дози, зависещи от теглото, подкожно
Източници за показания и дозировки: официални материали за лекарства и специализирани прегледи.

Ваксинация и инфекции по време на терапия

Инактивираните ваксини могат да се прилагат без прекъсване на лечението, с изключение на някои схеми с метотрексат, при които се обсъжда кратко прекъсване въз основа на показанията. Живите ваксини обикновено не се прилагат едновременно с имуносупресори и биологични препарати; те се насрочват преди лечението или, ако е необходимо, временно се спират съгласно договорения график. За определени ситуации при деца, получаващи биологични препарати, съществуват предпазливи бустер схеми за морбили, паротит, рубеола и варицела, под наблюдението на специалисти.

Таблица 8. Ваксинация на дете с псориазис

Вид ваксина	Какво да правим със системна терапия
Неживи ваксини	Провеждайте според календара, обикновено без спиране на терапията
Живи ваксини	Ако е възможно, преди началото; ако е необходимо, обсъдете временна пауза в терапията и безопасни периоди
Годишна ваксинация срещу грип	Препоръчва се за деца на имуносупресивни режими
Въз основа на консенсусни документи и прегледи.

Кога да вдигнете тревога и да потърсите непланирана медицинска помощ

Ако детето ви изпитва болки и подуване на ставите, сутрешна скованост, куцота или бързо растящи промени в ноктите, незабавно се консултирайте с лекар, за да изключите ювенилен псориатичен артрит. Колкото по-рано започне лечението, толкова по-голям е шансът да се избегнат трайни увреждания.

Обширно зачервяване по цялото тяло, треска, втрисане или гнойни пустули, съпътстващи зачервяването, особено ако наскоро е имало промяна в лечението, също са причина за спешно посещение. Това може да е признак за еритродермия или генерализиран пустулозен вариант, който изисква болнично лечение.

Всяко влошаване на благосъстоянието, свързано със системни лекарства, включително упорито гадене, силна умора, болка в горния десен квадрант, внезапен подуване или повишено кръвно налягане, налага непланирано проследяване и лабораторни изследвания. Това позволява навременна корекция на дозата или промяна на лекарството.

Ако локалните лечения спрат да помагат и сърбежът и безсънието се влошат, не си стойте просто вкъщи. Вашият лекар ще коригира плана ви за лечение: ще добави фототерапия, ще промени локалните ви лечения или ще предложи системен вариант.

Начин на живот и подкрепа за семейството

Ежедневните омекотяващи средства, нежното почистване, внимателното отстраняване на люспите и защитата от студ и триене намаляват честотата на пристъпите. Важно е да избирате удобни, меки дрехи, да избягвате дразнещи шевове и да поддържате комфортно ниво на влажност в детската стая.

Диета с контролирано тегло, редовна физическа активност и режим на сън подобряват цялостното здраве и качеството на живот. Загубата на тегло при деца със затлъстяване може да облекчи заболяването. Полезно е да се обясни на подрастващите, че алкохолът и тютюневият дим увеличават възпалението.

Учителите и треньорите трябва да са наясно с болестта на детето си, за да реагират адекватно на обострянията и да избегнат стигматизация. Психологическата подкрепа и групите за подкрепа намаляват тревожността и подобряват придържането към лечението.

При излагане на слънце, умереността и защитата са от съществено значение. Прекомерното излагане на слънце и слънчевото изгаряне могат да предизвикат нови обриви. Балансът между естествена светлина и слънцезащита е индивидуален.

Прогноза

С правилни грижи и подходяща терапия, повечето деца могат да контролират заболяването, като поддържат активен начин на живот и участват в спорт. Някои деца в крайна сметка преодоляват честите пристъпи, докато при други заболяването продължава и в зряла възраст, променяйки формата и интензивността си.

Колкото по-рано се разпознае и лекува постстрептококова гутатна инфекция, толкова по-голяма е вероятността за бързо разрешаване с редки рецидиви. Затлъстяването, тютюневият дим в околната среда и забавеното постъпване за специализирана помощ влошават прогнозата.

Съвременните таргетни лекарства могат да доведат до дълбоки и трайни отговори дори при юноши с дългогодишно засягане на ноктите, докато профилът на безопасност в педиатричните регистрационни програми изглежда благоприятен, когато се спазват насоките за мониторинг.

При систематично лечение на детето, като се вземат предвид съпътстващите заболявания и качеството на живот, вероятността от отсъствия от училище, ограничения в спорта и социалната активност е значително намалена. Това е една от целите на съвременната детска дерматология.

Таблица 9. Бързи справки за родители

Въпрос	Кратък отговор
Възможно ли е да се плува и да се спортува?	Да, стига детето да се чувства комфортно, последвано от прилагане на омекотяващи средства.
Какво да правим с корички и люспи	Омекотете внимателно, не откъсвайте насила
Кога да помислим за „инжекции“	Ако външните средства и фототерапията не помогнат, ако са засегнати ставите
Необходими ли са специални диети?	Няма универсална „диета за псориазис“, но контролът на теглото е полезен.
Въз основа на клинични насоки и образователни материали.