Психогенна дисфагия

Психогенната дисфагия е синдром на нарушено преглъщане в рамките на психогенни нарушения на тонуса и мотилитета на хранопровода. Клиничната картина се характеризира с усещане за буца в гърлото или зад гръдната кост, в резултат на което храната засяда по време на хранене и преминава трудно или изобщо не преминава. Освен затруднено преглъщане, обикновено се наблюдават киселини, болка в гръдната кост и различни вегетативни нарушения. Като правило се разграничават два вида дисфагични разстройства в зависимост от локализацията - орофарингеални и езофагеални.

Диофагичните разстройства изискват внимателен клиничен и параклиничен анализ, за да се изключат органични заболявания на нервната система, храносмилателния тракт и други заболявания.

Дисфагията е важно явление на различни прояви на двигателни нарушения на хранопровода, при което психофизиологичният компонент играе основна роля в патогенезата на страданието.

Едно от основните нарушения на езофагеалната мотилитет е ахалазия, или кардиоспазъм, - загуба на способността за нормална рефлекторна релаксация на кардията без никакви органични промени в хранопровода, стомаха и медиастиналните органи, въпреки много дългата (понякога над 20-30 години) продължителност на заболяването. Специални изследвания показват промяна в перисталтиката и повишаване на налягането (определено с манометър) на долния езофагеален сфинктер в покой. Характерна особеност на кардиоспазма е наличието, освен дисфагия, на болезнени усещания зад гръдната кост, ирадииращи към лявото рамо, които се облекчават от атропин, амилнитрит, нитроглицерин или парентерално приложение на седуксен (реланиум). При някои пациенти болката намалява след регургитация (оригване) или преминаване на спряла бучка храна в стомаха.

Дифузният спазъм на хранопровода (тирбушонов хранопровод) се среща най-често при възрастни хора и се проявява, освен дисфагия, с болка в гърдите. Специални изследвания, използващи манометрични измервания, са разкрили високоамплитудни неперисталтични контракции на хранопровода. При преглъщане се разкриват редица концентрични езофагеални стеснения, разположени едно под друго, като в някои случаи образуват вид спирала (оттук и сравнението с тирбушон).

Дисфагичните прояви могат да бъдат израз не само на повишаване, но и на намаляване на тоничното напрежение на хранопровода. Така, при атония на хранопровода, пълна или частична, затрудненото преглъщане е свързано главно с преминаването на твърда храна, докато течната храна преминава свободно. В този случай ендоскопските изследвания (езофагоскопия, гастроскопия) не срещат никакви пречки. Пациентите изпитват усещане за чуждо тяло по хранопровода; като правило се наблюдават и изразени астенични и депресивни разстройства. Рентгеновото изследване разкрива нисък тонус в други части на стомашно-чревния тракт, като се отбелязва и намаляване на перисталтиката. Специален случай на нарушен езофагеален тонус е кардиалната недостатъчност - намаляване или загуба на мускулен тонус в сърдечната част на хранопровода с регургитация.

Гореспоменатите двигателни и тонични нарушения (кардиоспазъм, дифузен спазъм на хранопровода, езофагеална атония, кардиална недостатъчност), които до голяма степен определят формирането на феномена дисфагия, могат да се комбинират с по-широки двигателно-тонични нарушения на стомаха и червата. Важно е да се подчертае, че клиничната картина може да включва психовегетативни нарушения в различна степен. Някои пациенти са фокусирани върху основното явление - нарушение на преглъщането - и може да не забележат съпътстващи емоционални и вегетативни нарушения. В други случаи само високопрофесионален психоневрологичен анализ може да разкрие връзката между появата и протичането на съществуващите нарушения и психогенните ситуации, което е от основно значение за положителната диагноза на патогенната дисфагия.

Тъй като нарушеното преглъщане е доста зловещ признак за сериозни органични заболявания, диференциалната диагноза трябва да вземе предвид всички възможни заболявания в тези случаи. В случай на орофарингеална дисфагия е необходимо да се изключат системни заболявания (полиомиозит, дерматомиозит, неспецифичен грануломатозен миозит), заболявания на нервно-мускулната система (мускулна дистрофия, множествена склероза, паркинсонизъм, миастения, сирингобулбия, заболявания на двигателните неврони, вертебрално-базиларна недостатъчност), тиреотоксикоза, саркоидоза, трихинелоза. В случай на езофагеална дисфагия, на първо място трябва да се изключат: склеродермия, болест на Чагас, чуждо тяло на хранопровода, дивертикули, пептична стриктура, цервикална остеоартроза, езофагеални тумори, езофагит, аневризма (аорта, подключична артерия, сърце), ретростернална гуша, медиастинални тумори, ексудативен перикардит.

Патогенезата на психогенната дисфагия е сложна. Необходимо е да се подчертаят два взаимосвързани аспекта - субективни и обективни промени. Механизмите на формиране на субективното усещане за дисфагия са отразени в горния раздел „Буца в гърлото“. При дисфагията, освен гореспоменатите механизми, от голямо значение е основната патогенетична връзка - нарушение на тонуса и мотилитета на хранопровода, което отразява дисфункцията на регулаторните механизми на тонуса на гладката мускулатура на храносмилателния тракт. Комбинацията от емоционални (хипохондрични, фобийни, тревожно-депресивни) и вегетативни нарушения при пациента в резултат на психогенни ефекти е психофизиологичната основа за възникването на психогенна дисфагия. Фиксирането на вниманието на пациента върху акта на преглъщане с формирането на последваща стабилност на хипохондричното отношение може да бъде свързано с редица фактори. Например, обостряне на тревожно-панически прояви (панически атаки) при тези пациенти причинява естествено усещане за затруднено (за тези състояния) дишане - диспнея. Случайното задавяне в този момент на фона на диспнея и страх от смъртта, които пациентът обикновено изпитва, наличието на елементи на ларингоспазъм, особено при признаци на повишена нервно-мускулна възбудимост, може да причини двигателна дискоординация в гладкомускулната система на фаринкса и хранопровода с появата на субективни и обективни явления от горепосоченото естество. Намаляването на прага на вегетативното възприятие, което естествено се случва в тези ситуации, причинява хиперестезия на лигавиците на назофаринкса и хранопровода, допълнително утежнявайки чувството за дискомфорт. В този случай възниква стабилна патологична система с обратна връзка - порочен кръг, който е фактор за дългосрочна персистиращост. Механизмите за преобразуване могат да бъдат от голямо значение в редица случаи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]