Продължителност на кървенето (според Дюк)

Тестът на Дюк е стар тест за първична хемостаза, който се е опитвал да оцени функцията на тромбоцитите и целостта на малките съдове въз основа на времето, необходимо за спиране на кървенето от стандартна прободна рана (обикновено ушна мида или пръст). Идеята е проста: кожата се пробива с ланцет, кръвта се попива с филтърна хартия на всеки 30 секунди и моментът, в който кървенето спира, се записва - това е „времето на кървене“. Тестът на Айви се извършва на предмишницата с маншет за кръвно налягане, за да се стандартизира микрокървенето, но логиката е същата. Национален център по биоинформатика

В исторически план нормалните стойности са били следните: Duke - <3 мин, Ivy - <8 мин (понякога се цитират 2-7 мин) с правилна техника. Продължителното кървене се е считало за „подозрително“ и се е препоръчвало допълнително изследване за първични нарушения на хемостазата. Тези интервали обаче варират значително в зависимост от техниката, дълбочината на пункцията, температурата на кожата и множество други фактори, което прави преносимостта на тези „нормални стойности“ между лабораториите изключително трудна. Национален център по биоинформатика

Важно е да се разбере какво точно може (и какво не може) да покаже този тест. Той е като цяло чувствителен към тежки дефекти в първичната хемостаза (тежка тромбоцитопения, тежка болест на фон Вилебранд, антитромбоцитни ефекти), но е напълно неспецифичен и не прави разлика между причините (тромбоцити срещу съдови фактори). Също така има огромна вариабилност при различните оператори и при различните оператори. Практическа хемостаза

Поради тази причина тестът на Дюк сега се счита за „исторически“ тест. В повечето страни той е изчезнал от рутинната лабораторна практика, отстъпвайки място на по-информативни и стандартизирани методи за оценка на първичната хемостаза и риска от кървене.

Защо тестът на Дюк вече не се препоръчва

Основният проблем е ниската възпроизводимост и слабата прогностична стойност: времето на кървене слабо предсказва оперативната кръвозагуба и е неефективно при скрининг за „скрити“ коагулопатии при хора без клинично кървене. Това е доказано в клинични серии и е подчертано от професионалните дружества. ResearchGate

Настоящите насоки ясно посочват, че времето на кървене не може да бъде препоръчително. Британският комитет по стандарти в хематологията (BCSH) заявява в своите насоки относно наследствена тромбоцитопатия: „времето на кървене не се препоръчва“ (ниво на доказателства 1B). Прегледите на клиничната практика потвърждават, че тестът вече не се провежда поради трудности при стандартизацията и голяма вариабилност между потребителите. Университет в Бирмингам

Отделно, относно „предоперативния скрининг“. През 2024 г. Британското дружество по хематология издаде насоки за оценка на риска от кървене преди интервенции: рутинният лабораторен скрининг „за всеки случай“ не се препоръчва, а оценката на риска трябва да започне с анамнеза/въпросник за кървене (напр. скалата ISTH BAT) и целенасочено тестване, ако е показано. Това още веднъж подчертава, че времето на кървене не е необходимо в нито един съвременен алгоритъм. portailvasculaire.fr

И накрая, времето на кървене се влияе от десетки пред-аналитични фактори: лекарства (аспирин, НСПВС), температура на кожата, дълбочина и място на инжектиране, налягане в маншета, техника на попиване, тютюнопушене и дори тревожност на пациента. Това прави теста методологично уязвим и още по-малко подходящ за сравнение между центрове. emedicine.medscape.com

Какво да се прави вместо теста на Дюк: съвременна оценка на първичната хемостаза

През 2020-те години стандартният подход е да се започне с клинична оценка на кървенето (валидирани въпросници, като например ISTH BAT), да се събере подробна анамнеза за лекарства (антитромбоцитни средства, НСПВС, антикоагуланти, билкови лекарства) и да се предпише целенасочен набор от основни изследвания: пълна кръвна картина (включително тромбоцити), PT/INR, aPTT и фибриноген. Само въз основа на тези данни е възможно да се разграничи дали е налице първична хемостаза (тромбоцити/vFV) или коагулационен път. dukespace.lib.duke.edu

Ако се подозира болест на фон Вилебранд/тромбоцитопатия, се използват специализирани методи: vWF панел (VWF:Ag, активност - GPIbM/GPIbR/ристоцетинов кофактор), тромбоцитна агрегация (LTA - „златният стандарт“ с подходяща стандартизация) и понякога цитометрия за оценка на активацията/гранулите (включително при нисък PLT). Тези методи по-обективно демонстрират дефекта и подлежат на стандартизация. PMC

Относно PFA-100/200 (време на затваряне). Като бърз кръвен тест, той е чувствителен към тежки дефекти в първичната хемостаза (тежка болест на фон Вилебранд, тежка тромбоцитопатия), но не е подходящ за универсален скрининг: има много фалшиво положителни резултати (хематокрит, PLT, vFV, аспирин) и ниска специфичност. Може да се използва като допълнение, но не като заместител на цялостна диагноза. Последните прегледи и проучвания от 2024-2025 г. подкрепят тази позиция. PMC

Инструментални тестове за оценка на ефикасността на антитромбоцитите в точката на предоставяне на медицинска помощ (VerifyNow, импедансна агрегометрия и др.) се използват, когато са показани (високорискови сърдечни/неврологични интервенции), но не и за общ скрининг на кървене. Решението за използването им се взема от специализиран екип, а не от лабораторията „по подразбиране“. ScienceDirect

Ако все пак се сблъскате с теста за „продължителност на кървенето“: как да интерпретирате резултата

Лабораториите, които все още използват теста, обикновено посочват следните показатели: Duke <3 мин, Ivy <8 мин. Удължаване е възможно при аспирин/НСПВС/P2Y12 инхибитори, тромбоцитопения и някои наследствени/придобити тромбоцитопатии, както и болест на фон Вилебранд. Повтаряме обаче: поради методологични ограничения, единична стойност извън „нормалния“ диапазон не доказва диагноза и изисква потвърждение със съвременни тестове. Национален център по биоинформатика

Ако причината е предоперативен скрининг без оплаквания, самият тест на Duke не трябва да се назначава; фокусирайте се върху клинична и анамнестична оценка на риска от кървене и целенасочено тестване, ако са налице признаци. Този алгоритъм е подкрепен от насоките на BSH-2024, които подчертават безполезността на „рутинните коагулационни тестове за всички“ и приоритета на висококачественото проучване. portailvasculaire.fr

Ако има очевидни симптоми на кървене (петехии, кървене от носа/венците, менорагия, хематоми „от нищото“), започнете с пълна кръвна картина (ПКК), PT/INR, aPTT, фибриноген и след това проследете с целенасочена диагностика за vFV/тромбоцитопатия въз основа на клиничните находки. Предписването на време на кървене в тази ситуация не добавя стойност и може да бъде подвеждащо. ARUP Consult

И накрая, имайте предвид лекарствените взаимодействия: аспиринът, НСПВС и алкохолът удължават времето на кървене и могат да маскират истинската картина. Ако се подложите на този тест, обикновено се препоръчва да изключите тези фактори 5-7 дни предварително – това правило по-скоро подчертава методологичната крехкост на теста на Дюк. emedicine.medscape.com

Кратък алгоритъм за лекаря и пациента (вместо теста на Дюк)

1) Започнете с медицинска анамнеза. Използвайте валидиран въпросник за кървене (напр. ISTH BAT) и попитайте за лекарства/хранителни добавки. Това е по-добър предсказващ фактор за перипроцедурен риск от случайните тестове. dukespace.lib.duke.edu

2) Основни изследвания, както е показано. Пълна кръвна картина (ПКК) (включително PLT), PT/INR, aPTT, фибриноген. Ако има някакви аномалии или клинични признаци на първична хемостаза, преминете към vFV панел, LTA и, ако е необходимо, PFA като допълнение, цитометрия/молекулен PMC.

3) Не правете скрининг „за всеки случай“. Последните насоки на BSH-2024: рутинният скрининг за коагулация преди интервенции не е показан - той не предсказва кървене, нито изключва аномалии. Решенията се основават единствено на клинични и рискови фактори. portailvasculaire.fr

4) Управление на модифицируеми фактори. Ако е показано, прекратете/прехвърлете антитромбоцитната/НСПВС терапия, коригирайте анемията/тромбоцитопенията и приложете таргетна терапия за vFV/тромбоцитопатия. Изборът трябва да бъде индивидуализиран и да се основава на локалните протоколи. ARUP Consult

Как се провежда тестът?

Често продължителността на кървенето (тест на Дюк) се извършва със специална игла, известна още като игла на Франк. Тя се състои от кухо тяло със спусък. В единия край иглата има пружинна втулка, а в другия - малък връх. Този дизайн на иглата е много удобен, защото техникът може прецизно да регулира дълбочината на пробиване. Чрез натискане на спусъка пружината се изправя и се прави много малка пункция. Тестът на Дюк изисква вземане на не повече от 1 мл проба, т.е. кръв. Пункцията се прави в пръста, най-често безименния пръст, или в ушната мида.

Има ли алтернативни начини за определяне на продължителността на кървенето?

Продължителността на кървенето (метод на Дюк) не е единственият метод в съвременната диагностика. Често, вместо да скарифицират човешка ушна мида, лаборантите използват по-сложни и чувствителни методи. Те изкуствено предизвикват обструкция на венозния отток – стаза (често с помощта на апарат за измерване на кръвно налягане) – и след това правят пункция в горната част на предмишницата със скарификатор. Използват се специални стерилни кърпички, за да се попият всички капчици кръв на всеки 20-30 секунди. Обикновено след три минути петната от последното кърпене стават малки и след още две минути кървенето спира.

Въпреки това, методът за определяне на продължителността на кървенето (според Duque), доказан в продължение на век, има право да съществува. Нещо повече, стотици лаборатории продължават да използват този тест, а лекарите са се доверили на този метод, използвайки изчисления за изясняване на диагнозите и коригиране на терапевтичните мерки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какви показатели се използват за оценка на първичната хемостаза?

В допълнение към определянето на продължителността на кървенето (според Duke), тромбоцитната активност се оценява и с помощта на:

• Изчисляване на броя на тромбоцитите;
• Изчисляване на специфична тромбоцитна формула;
• Оценка на аденозин дифосфат (АДФ) и тромбоцитна агрегация;
• Оценка на способността на тромбоцитите да агрегират с колаген;
• Определяне на способността на тромбоцитите да се агрегират с адреналин;
• Оценки на коагулацията – активност на фактора на фон Вилебранд.

Метод за определяне на времето, необходимо за запушване на увредени кръвоносни съдове, е разработен в началото на 20-ти век от американския учен и патолог Уилям Дюк. Преди това проба е била вземана от ушната мида със скарификатор или тънка игла, а по-късно - от пръст.

Как се оценява продължителността на кървенето (според Duque)?

Нормалната хемостаза може да се справи със загубата на кръв, особено микроскопичната загуба на кръв, за две до три минути. Ако съсирването е бавно, времето на кървене (според времето на Дюк) ще бъде по-дълго. Това, заедно с други анормални показатели, може да показва чернодробни патологии, хемофилия и други заболявания. Трябва да се отбележи, че измереният период може да зависи от мястото, от което се взема кръвта – върха на пръста или ухото.