Полинаркотична зависимост

Полинаркоманията (полизависимост) е заболяване, свързано с употребата на две или повече наркотици едновременно или в определена последователност, като се формира зависимост от всички тях.

Код по МКБ-10

E19 Психични и поведенчески разстройства, причинени от едновременната употреба на няколко лекарства и употребата на други психоактивни вещества.

Комбинираната употреба на различни психоактивни вещества променя клиничната картина на заболяването, влияе върху скоростта на формиране на основните симптоми и синдроми и води до по-тежки медицински и социални последици.

Най-често първите психоактивни вещества, които се опитват, са алкохол и препарати от канабис. Установено е, че повечето хора с опиоидна зависимост, преди да започнат да ги употребяват, обикновено са приемали споменатите вещества епизодично или, много по-рядко, системно. Понякога наркозависимите употребяват няколко психоактивни вещества за дълго време от самото начало, като в такива случаи не е възможно да се определи „предпочитан“ наркотик (дори до момента на формиране на АС), забелязва се само желанието за промяна на състоянието и за постигане на някаква еуфория, а не някаква специфична за определено вещество. При произволна употреба на различни наркотици, характерът на еуфорията зависи от основния наркотик.

Времето за формиране на АС при полинаркомания зависи от комбинацията от приемани вещества, техните единични и дневни дози и начина на приложение. Като цяло, описаните пациенти демонстрират относително бързо развитие на синдрома на зависимост. По-специално, най-бързото формиране на всички признаци на заболяването се наблюдава в случаите, когато основните вещества са опиоиди. В най-кратки срокове, формирането на АС се наблюдава при пациенти с хероино-кокаинова, хероино-амфетаминова полизависимост, което показва бързо прогресиране на тези форми на заболяването.

За разлика от мононаркоманите, които се стремят да облекчат симптомите на абстиненция само като приемат обичайното си вещество и използват други само при негово отсъствие, полизависимите използват всякакви средства, с които разполагат, още от самото начало, за да облекчат състоянието си. За тази цел често се използва алкохол.

Клиничните прояви на абстинентен синдром при полизависимост са разнообразни (особено в случаите на първоначален прием на различни лекарства). Ако обаче основното вещество е опиоид, тогава клиничната картина на абстиненцията се определя главно от него, а другите интоксикиращи лекарства променят само индивидуални характеристики.

Най-често срещаните комбинации от наркотични и упойващи вещества са:

• алкохол със седативи, по-рядко с марихуана и кокаин;
• опиоиди с марихуана, кокаин и амфетамини, с алкохол.

Комбинирана употреба на алкохол и успокоителни

Най-често транквиланти, главно бензодиазепини, се използват с алкохол. Има голяма група хора, които комбинират пиенето на алкохолни напитки с прием на комбинирани лекарства, съдържащи барбитурати или антихистамини, които имат изразен седативен ефект.

Клиничните прояви на хроничен алкохолизъм с комбинирана употреба на етанол и седативно-хипнотични лекарства имат редица характеристики. Основните мотиви за първоначалната употреба на успокоителни са премахването на алкохолната интоксикация, облекчаването на симптомите на абстиненция и нормализирането на съня, а при юношите - желанието за промяна на психическото състояние.

Преходът от злоупотреба с алкохол към употреба на психоактивни вещества се случва както по време на периоди на ремисия на хроничния алкохолизъм, така и на фона на продължителна употреба на алкохол. Характерна особеност на клиничните прояви на алкохолизъм при повечето такива пациенти е постоянен тип първично патологично влечение към промяна на психическото си състояние, реализирано по няколко начина.

Първоначалната употреба на психоактивни вещества за постигане на еуфория е един от най-често срещаните варианти. Промяната в характера на алкохолната интоксикация, когато алкохолът губи своя еуфоричен и активиращ ефект и причинява изразени дисфорични разстройства, агресивност, води до факта, че пациентите с хроничен алкохолизъм постепенно увеличават дозите на консумирания алкохол, за да съживят положителните преживявания. Приемът на големи количества алкохол обаче само засилва афективните и психопатични симптоми и не елиминира възникващото желание за интоксикация. За да постигнат желания ефект, пациентите започват да използват различни успокоителни и сънотворни.

Приемът на психоактивни вещества с терапевтична цел по време на периода на ремисия на хроничния алкохолизъм е друга честа причина за злоупотребата с тях. Алкохолиците приемат транквиланти, барбитурати и други успокоителни, предписани от лекар, за да елиминират соматовегетативните разстройства. Пристъпите на повишено желание за алкохол могат да се проявят под формата на „изблици“ на дисфория, повишена раздразнителност, тревожност, безпокойство и чувство на немотивиран страх. Предписаните лекарства осигуряват положителен ефект за известно време, но постепенното развитие на резистентност към тях изисква увеличаване на единичните дози 2-3 пъти. Лекарствата в такива количества обаче имат опияняващ ефект върху алкохолиците, което може да доведе до формиране на зависимост.

Приемът на едематозно-хипнотични средства със заместителна цел за облекчаване на проявите на синдрома на алкохолна абстиненция също може да послужи като причина за злоупотребата с тях. Поради повишената резистентност на пациентите към сънотворни, транквиланти и други успокоителни, терапевтичните дози не винаги са ефективни, което налага превишаването им. Притежавайки изразен анксиолитичен ефект, тези вещества елиминират тревожността, стреса, напрежението и чувството за вина. Благодарение на хипнотичния и антиконвулсивен ефект, безсънието преминава, предотвратява се развитието на епилептиформни припадъци. Настъпва корекция на соматовегетативните функции: болката в сърдечната област, треморът изчезват, хиперхидрозата намалява, чувството за умора и летаргия се облекчава. Продължителността на действие на лекарствата обаче рядко надвишава 2-3 часа, след което отново се появяват абстинентни разстройства, принуждавайки пациентите да ги приемат отново. Трябва да се отбележи, че при тежки абстинентни състояния употребата на лекарства в дози, надвишаващи терапевтичните дози 2-3 пъти, не предизвиква положителни преживявания. Колкото по-леки са обаче проявите на абстинентния синдром, толкова по-силна е еуфорията. Такава характеристика служи като основа за продължаваща злоупотреба с наркотици и формиране на зависимост.

Заместителната (викарна) епизодична употреба на сънотворни, транквиланти и успокоителни в дози, надвишаващи терапевтичните, за постигане на еуфория, не предизвиква зависимост към тях.

Времето за формиране на зависимост от седативно-хипнотични лекарства при пациенти с алкохолизъм е значително намалено и средно е 2-3 седмици 3-4 месеца. Формирането му е значително повлияно от преморбидните личностни черти, тежестта на първичното патологично желание за алкохол, наркотичните свойства, дозата и характера на приема на психоактивно вещество.

Комбинираната употреба на етанол и успокоителни влошава протичането на хроничния алкохолизъм. На първо място се наблюдава повишаване на толерантността към алкохола и влошаване на амнезията. Продължаващата злоупотреба води до задълбочаване и удължаване на запоите, постепенно приближаване на пиянството към постоянно. Отбелязва се влошаване на алкохолния синдром на Аспергер - преобладаване на психопатологични разстройства, което се проявява с емоционални нарушения с меланхолично-гневно настроение, агресивност, тревожност, безпокойство. Характерно е значително нарушение на съня: пациентите не могат да заспят дълго време; сънят е съкратен до 2-3 часа, повърхностен, неспокоен, с неприятни, често кошмарни сънища. Честотата на опитите за самоубийство, епилептиформните припадъци, острите психотични разстройства се увеличава. Продължителността на абстиненцията е 2-3 седмици.

При преминаване от злоупотреба с алкохол към седативно-хипнотични лекарства се наблюдава постепенна трансформация на въздържанието от алкохол към синдром на отнемане на сънотворни и транквиланти. Като цяло, протичането на пристрастяването към други психоактивни вещества на фона на хроничен алкохолизъм се характеризира със злокачествено протичане, бърза прогресия, ранна поява на соматични, неврологични и психични усложнения.

Медицинските и социалните последици също настъпват много бързо. Характерни са персистиращи психопатологични разстройства: афективни разстройства под формата на дисфория, с ежедневни промени в настроението, често със суицидно поведение. Едновременно с това се наблюдава задълбочаване на интелектуалните и мнестичните разстройства: рязко намаляване на паметта, интелигентността, вниманието, забавяне и затруднение на мисловните процеси, обедняване на речника, психическо изтощение. Настъпва радикална промяна в личността, пациентите стават егоцентрични, измамни, озлобени, губят общоприети морални и етични стандарти. Развива се органична деменция и пълна социална и трудова дезадаптация, което води до инвалидност.

[ 1 ], [ 2 ]

Комбинирана употреба на опиоиди и алкохол

Съвместното съществуване на алкохолизъм и наркомания е доста често срещано в клиничната практика. Ранната възраст на начало на злоупотребата с алкохол е неблагоприятен прогностичен признак и рисков фактор за развитие на наркомания в бъдеще. Често първите опиоидни тестове в случай на установена алкохолна зависимост се случват, за да облекчат махмурлука. Възможно е обаче и обратното: алкохолната зависимост е честа последица от опиоидната зависимост, тъй като пациентите започват да злоупотребяват с алкохол, за да преодолеят абстинентните разстройства, както и в ремисия.

Консумацията на алкохол при пациенти с опиоидна зависимост често води до променени форми на интоксикация с дисфория и агресия. Най-масовата консумация на алкохол се наблюдава по време на опиоидна абстиненция и в периода след нея. Желанието за алкохол на този етап обикновено е причинено от желанието на пациентите да облекчат физическото и психическото си състояние. Развитието на алкохолизма на фона на опиоидна зависимост е бързо прогресиращо, често светкавично. Първите признаци на синдром на алкохолна абстиненция се отбелязват в рамките на няколко седмици, по-рядко - месеци, след началото на злоупотребата. Характерно е анормалното му протичане: възможно е разпространението на болка и вегетативни нарушения, типични за опиоиден синдром на абстиненция. Освен това, тяхната субективна тежест често служи като причина за възобновяване на употребата на наркотици. Комбинираната употреба на опиоиди и алкохол значително влошава соматичното състояние на пациентите и показва неблагоприятна прогноза за заболяването.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Комбинирана употреба на опиоиди и психостимуланти (амфетамини, кокаин)

Употребата на опиоиди заедно с психостимуланти, по-специално с амфетамини, е един от най-често срещаните варианти на полинаркомания. Пациентите с опиоидна зависимост най-често употребяват амфетамини или в търсене на нови усещания (желаейки да сравнят ефектите на лекарствата едно с друго), или за да облекчат протичането на опиоидната абстиненция.

Комбинираната употреба на опиоиди и психостимуланти променя значително еуфорията и клиничната картина на интоксикация. Амфетамините и кокаинът намаляват дозата опиоиди, необходима за постигане на ефекта. Като правило, комбинираната употреба на наркотици се предшества от етапи на употреба на едно от веществата и развиване на зависимост към него. Най-често такова вещество е наркотик от групата на опиума.

Клиничната картина на смесената интоксикация с интравенозно приложение на опиоиди и амфетамини се състои от две редуващи се фази.

1. Първата фаза (т.нар. прилив) е рязко засилена, по-продължителна от ефекта на всяко лекарство поотделно, продължителността ѝ е средно 4-10 минути.
2. Втора фаза (интоксикация). Характеризира се с приповдигнато настроение с добродушие, приятна релаксация и отпуснатост, чувство за пълен мир и безразличие към всичко, блаженство, т.е. чувство, типично за опиумна интоксикация, но при смесена интоксикация пациентите допълнително изпитват прилив на сили, чувство за активност, собствено всемогъщество. Те са възбудени (включително сексуално), стремят се към активност, към общуване помежду си, усещат изключителна яснота и отчетливост на мислите и едновременно с чувството за лекота и полет усещат приятна тежест в собственото си тяло.

Характерната еуфория често служи като стимул за продължаване на непрекъснатата употреба на наркотици в продължение на няколко дни. През този период се наблюдава бързо развитие на психологическа зависимост от новото вещество, увеличаване на единичните и дневните дози и увеличаване на честотата на приложение. Непрекъснатата употреба на психостимуланти може да доведе до изтощение на пациентите, което причинява краткосрочно намаляване на толерантността към опиоиди. При по-нататъшната им употреба обаче толерантността отново бързо се увеличава и достига първоначалните си стойности. Една от характерните черти на действието на амфетамините е способността им да облекчават протичането на синдрома на опиатна абстиненция. Освен това се наблюдава пълно елиминиране на болката, общата слабост, чувството на изтощение, пациентите усещат повдигане на настроението, прилив на сила и енергичност. Отбелязва се запазване на някои симптоми на опиатна абстиненция, предимно изразена мидриаза, нарушения на съня, двигателно безпокойство и индивидуални вегетативни нарушения. Амфетамините също така намаляват подозрителността и хипохондрията, характерни за пациенти с опиоидна зависимост по време на абстиненцията им. Желанието за опиоиди не се потиска, но в разгара на интоксикацията с психостимуланти губи своята актуалност.

Постепенно пациентите започват да приемат лекарства, произволно редувайки се или комбинирайки ги, като е невъзможно да се изолира преобладаващото вещество. Освен това, желанието за опиоиди се запазва, особено нарастващо в случай на тяхната наличност или при липса на психостимуланти.

В случай на прекратяване на комбинираната употреба на наркотични вещества, 12 часа след последния прием, се наблюдава развитие на абстинентен синдром. Неговите прояви са много разнообразни, а тежестта на определени симптоми зависи от това кой от двата наркотика пациентът е предпочел напоследък. Ако опиоидите са били преобладаващи, тогава в структурата на абстинентен синдром преобладават болката и вегетативните нарушения, но ако са били използвани предимно психостимуланти, се наблюдават астенодепресивни разстройства. Пациентите отбелязват влошаване на настроението, стават летаргични, апатични, характерни са нестабилен емоционален фон с чести, бързо изчерпващи се изблици на раздразнителност, бързо изчерпване на психичните процеси, забавено мислене, сънливост. След 1-2 дни сънливостта постепенно отстъпва място на безсъние: пациентите не могат да заспят без сънотворни; сънят е повърхностен, с чести събуждания; сънищата са кошмарни или наркотични по природа. Типични са ранното събуждане и липсата на чувство за почивка след сън, както и извращение на ритъма сън-бодърстване (пациентите са сънливи през деня и не могат да заспят през нощта). Наблюдава се постепенно повишаване на раздразнителността и дисфорията, може да се появи немотивирана тревожност, вътрешно напрежение и повишена чувствителност към външни стимули. Апетитът не страда. Употребата на психостимуланти значително увеличава вероятността от развитие на налудни разстройства (те практически не се срещат при изолиран опиатен АС).

След отшумяване на острите абстинентни разстройства, афективните разстройства се проявяват за дълго време - депресивно настроение, емоционална нестабилност, слабоволеви реакции, бързо изтощение на психичните процеси, лоша концентрация, жажда за наркотици. Като цяло, комбинираната злоупотреба с опиоиди и психостимуланти влошава протичането на наркотичната зависимост: броят на тежките соматоневрологични усложнения се увеличава. Промените в личността настъпват бързо.

[ 7 ], [ 8 ]

Комбинирана употреба на опиоиди и транквиланти

Лекарствата и транквилантите най-често се използват в комбинация от пациенти с вече формирана зависимост към опиоиди. Причината за това е развитието на резистентност към лекарството и загубата на еуфоричния му ефект. Добавянето на транквиланти позволява на пациентите да намалят дозата опиоиди, която причинява еуфория. По този начин за известно време се наблюдава ефектът от спиране на растежа на резистентност към лекарството. При комбинираната употреба на опиоиди и транквиланти картината на интоксикация се променя:

• първата фаза на еуфорията („прилив“) става „по-мека“ и по-дълготрайна;
• Втората фаза (интоксикация) наблюдава намаляване на стимулиращия ефект, характерен за формираната зависимост от опиоиди.

По-късно, с развитието на зависимост от транквиланти, пациентите губят способността си да изпитват удоволствието от опиоидите самостоятелно (дори при употреба на много големи дози), а отделни симптоми на седативна абстиненция се появяват на фона на опиумна интоксикация. По-голямата част от пациентите в състояние на АС се характеризират с мрачно-депресивно настроение с раздразнителност, склонност към дисфорични реакции и хиперакузис. Много пациенти се оплакват от тревожност, вътрешно безпокойство. Значителна част от пациентите изпитват двигателно безпокойство в състояние на абстиненция. Често пациентите, наред с раздразнителност и тревожност, отбелязват безразличие към всичко, липса на желания, мотивации и интереси. Психопатологичните разстройства по време на абстиненция от наркотици са съпроводени с тежки нарушения на съня (те се наблюдават при почти всички пациенти, при някои от тях достигат нивото на безсъние). Комбинираната употреба на транквиланти и опиоиди значително увеличава риска от предозиране с лекарства, което може да изисква спешна медицинска помощ.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]