Причини за възникване на гнойни гинекологични заболявания

В основата на развитието и образуването на възпалителни заболявания стои комплекс от взаимосвързани процеси, вариращи от остри възпаления до сложни деструктивни промени в тъканите.

Основният спусък за развитието на възпаление, разбира се, е микробна инвазия (микробен фактор).

От друга страна, в етиологията на гнойния процес, така наречените провокиращи фактори играят значителна и понякога решаваща роля. Тази концепция включва физиологични (менструация, раждане) или ятрогенни (аборт, ВМС, хистероскопия, хистеросалпингография, хирургия, ин витро) отслабване или увреждане на бариерни механизми, което допринася за формирането на входната врата за патогенна микрофлора и нейното по-нататъшно разпространение.

Освен това е необходимо да се подчертае ролята на фоновите заболявания и други рискови фактори (екстрагенитални заболявания, някои лоши навици, определени сексуални наклонности, социално обусловени условия).

Анализът на резултатите от многобройни бактериологични проучвания в гинекологията, извършен през последните 50 години, показва промяна на микробите - причинителите на такива заболявания през годините.

Така, през 30-те и 40-те години един от основните причинители на възпалителни процеси в фалопиевите тръби е gonococci. Водещи гинеколози от онова време дават данни за освобождаването на гонокок при повече от 80% от пациентите с възпалителни заболявания на гениталиите.

През 1946 г. В.А.Полубински отбелязва, че честотата на откриване на гонокок намалява до 30%, а асоциациите на стафилококите и стрептококите започват да се откриват все по-често (23%).

През следващите години гонококът постепенно започва да губи водещата си позиция сред водещите патогени на пиогените, а в 40-60-те години стрептококите заемат това място (31,4%), а стафилококи са открити само в 9,6% от пациентите. Дори тогава беше отбелязано значението на Е. Coli като един от причинителите на възпалителния процес на придатъците на матката.

В края на 60-те и началото на 70-те години се засилва ролята на стафилокока като причинител на различни човешки инфекциозни заболявания, особено след раждане и аборт. Според I.R. Зак (1968) и Ю.И. Новиков (1960), при сеитба, отделена от влагалището, стафилокок е открит при 65,9% от жените (в чиста култура е изолиран само при 7,9%, в останалите преобладават асоциациите му със стрептококи и Escherichia coli). Както отбелязва Т.В. Borim et al. (1972), при остри и подостри възпаления на вътрешните полови органи, стафилококът е причинител на заболяването при 54,5% от пациентите.

През 70-те години стафилококите продължават да играят важна роля, а значението на грам-отрицателната флора, по-специално Е. Coli и анаеробната флора, се увеличава.

През 70-те и 80-те години гонококът е причинител на 21-30% от пациентите с HDVDF, а болестта често става хронична с образуването на тубо-овариални абсцеси, изискващи хирургично лечение. Подобна информация за честотата на гонореята при пациенти с възпалителни процеси на придатъците на матката е 19,4%.

От 80-те години на миналия век повечето изследователи са почти единодушни в мнението си, че водещият инициатор на гнойни заболявания на вътрешните генитални органи са асоциации на неспорообразуващи грам-отрицателни и грам-положителни анаеробни микроорганизми, грам-отрицателна аеробна и по-рядко грам-положителна аеробна микробна флора.

Причините за гнойни възпалителни заболявания на вътрешните полови органи

Вероятни патогени
Незадължително (аероби)			анаеробно
Грам +	Грам -	Инфекции, предавани по полов път	Грам +	Грам-
Стрептокок (група В) Enterococcus Staph, aureus Staph.epidermidis	E. Coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	Н. Гонорея, хламидия трахоматис, М. Man U. Urealyticum, Gardnerella Vaginalis	Clostridium Pepto-streptococcus	Vacteroides fragilis, Превотелски видове, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melani-nogenica, Fusobacterium

Асоциациите на патогенните гнойни патогени включват:

• грам-отрицателни, неспорогенни анаеробни бактерии, като група bacteroides fragilis, Prevotella species, Prevotella bivia, Prevotella disiens и Prevotella melaninogenica;
• Грам-положителни анаеробни стрептококи Peptostreptococcus spp. И грам-положителни анаеробни спорообразуващи пръчки от рода Clostridium, и съотношението не надвишава 5%;
• аеробни грам-отрицателни бактерии от семейството Enterobacteriacea, такива като Е. Coli, Proteus;
• аеробни грамположителни коки (ентеро-, стрепто- и стафилококи).

Чест компонент в структурата на патогените на възпалителните заболявания на вътрешните полови органи също е трансмисивна инфекция, предимно гонокок, хламидия и вируси, а ролята на хламидиите и вирусите в образуването на абсцес не е адекватно оценена.

Учените, които изследвали микрофлората при пациенти с остро възпаление на тазовите органи, получили следните резултати: Peptostreptococcus sp. Разпределени в 33,1% от случаите, Prevotella sp. - 29,1%, Prevotella melaninogenica - 12,7%, V. Fragilis - 11,1%, Enterococcus - 21,4%, стрептококова група В - 8,7%, Escherichia coli - 10,4%, Neisseria gonorrhoeae - 16,4%, и Chlamydia trachomatis - 6,4%.

Бактериологията на възпалителните заболявания е сложна и полимикробна, с най-често изолираните микроорганизми - грам-отрицателни факултативни аероби, анаероби, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, в комбинация с опортюнистични бактерии, които обикновено колонизират влагалището и шийката на матката.

MD Walter et al. (1990) при пациенти с гнойно възпаление при 95% от пациентите изолирани аеробни бактерии или техните асоциации, 38% - анаеробни микроорганизми, 35% - N. Gonorrhoeae и 16% - C. Trachomatis. Само 2% от жените са стерилни култури.

R. Chaudhry и R.Takur (1996) изучават микробния спектър на абдоминален аспират при пациенти с остро гнойно възпаление на тазовите органи. Преобладаваше полимикробната флора. Средно, от един пациент са изолирани 2.3 аеробни и 0.23 анаеробни микроорганизми. Аеробната микрофлора включва коагулазо-отрицателни стафилококи (изолирани в 65.1% от случаите), Escherichia coli (в 53.5%), Streptococcus faecalis (в 32.6%). Сред анаеробната флора преобладават микроорганизмите от пептострептококовия тип и сорта Вастероиди. Симбиоза на анаеробни и аеробни бактерии се наблюдава само при 11,6% от пациентите.

Твърди се, че етиологията на възпалителните заболявания на тазовите органи е несъмнено полимикробна, но в някои случаи специфичният патоген е трудно да се диференцира поради естеството на култивирането, дори при лапароскопия. Всички учени са единодушни в мнението си, че Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, аеробни и факултативни анаеробни бактерии трябва да бъдат обхванати от спектъра на антибактериалната терапия според клиничните и бактериологичните прояви на всеки отделен случай.

Смята се, че при появата на ОБЗПМ в съвременните условия асоциацията на микроорганизми (анаероби, стафилококи, стрептококи, грипни вируси, хламидии, гонококи) е от по-голямо значение (67,4%) от монокултурите.

Според данните от изследванията, аеробни, грам-отрицателни и грамположителни микроорганизми по-често се определят като микробни асоциации с различен състав и, по-рядко, монокултури; избирателните и облигатните анаероби се намират изолирано или в комбинация с аеробни патогени.

Според някои лекари преобладаващата роля (73,3%) принадлежала на опортюнистични микроорганизми (Escherichia coli, enterococcus, epidermal staphylococcus) и анаеробам-бактероиди при 96,7% от пациентите с HBMD. Сред останалите микроорганизми (26,7%), хламидия (12,1%), микоплазма (9,2%), уреаплазма (11,6%), гардерела (19,3%), са установени HSV (6%). В постоянството и хронизацията на процеса, определена роля принадлежи на бактериалноподобни микроорганизми и вируси. По този начин при пациенти с хронично възпаление са изолирани следните патогени: стафилококи - 15%, стафилококи във връзка с Е. Coli - 11.7%, ентерококи - 7.2%, HSV - 20.5%, хламидии - 15%, микоплазми - 6,1%, уреаплазма - 6,6%, гардерела - 12,2%.

Развитието на остър гнойни салпингити се свързва, като правило, с наличието на инфекции, предавани по полов път, и преди всичко с Neisseria gonorrhoeae.

F. Plummer et al. (1994) считат острия салпингит за усложнение на цервикалната гонококова инфекция и основната причина за безплодието.

DESoper et al. (1992) се опита да определи микробиологичните характеристики на острия салпингит: Neisseria gonorrhoeae е изолиран от 69.4%, Chlamydia trachomatis е получен от endocervix и / или ендометриум в 16.7% от случаите. 11,1% са имали комбинация от Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Полимикробната инфекция е идентифицирана само в един случай.

SEThompson et al. (1980) в изследване на микрофлората на цервикалния канал и ексудат, получени от ректална маточна кухина на 34 пациенти с жени с остър аднексит, открити гонокок в цервикалния канал в 24 от тях, в коремната кухина на 10.

RLPleasant et al. (1995) са изолирали анаеробни и аеробни бактерии при 78% от пациентите с възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи, докато C. Trachomatis е изолиран в 10% и N. Gonorrhoeae в 71% от случаите.

Понастоящем честотата на гонококовата инфекция се е увеличила, но повечето изследователи отбелязват, че Neisseria gonorrhoeae често не се открива изолирано, но в комбинация с друга векторна инфекция (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

C.Stacey et al. (1993) са открили Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum или комбинация от тези микроорганизми най-често в цервикалния канал, по-рядко в ендометриума и по-рядко в тръбите, но C. Trachomatis е изолиран главно от епруветките. Има ясни доказателства, че N. Gonorrhoeae и C. Trachomatis са патогени.

Интересни данни J.Henry-Suehet et al. (1980), който при извършване на лапароскопия при 27 жени с остър аднексит, изследва микробната флора, получена от дисталната тръба. В същото време, при 20 пациенти, патогенът на заболяването се оказа гонокок в монокултура, а останалата част - аеробно-анаеробна флора.

Острото възпаление на тазовите органи е свързано с гонококова, хламидиална и анаеробна бактериална инфекция.

При пациенти с остро възпаление на тазовите органи, Neisseria gonorrhoeae се изолира по-често (33%) от Chlamydia trachomatis (12%), но нито един от тези микроорганизми не е преобладавал при усложнени заболявания.

MGDodson (1990) смята, че Neisseria gonorrhoeae е отговорен за 1 / 2-1 / 3 от всички случаи на остра възходяща инфекция при жените, но в същото време не намалява ролята на Chlamydia trachomatis, която също е важен етиологичен агент. В същото време, авторът заключава, че острото възпаление е все още полимикробно, тъй като заедно с N. Gonorrhoeae и / или C. Trachomatis често се различават анаероби като Bacteroides fragilis, Peptococcus и Peptostreptococcus и аероби, особено на Enterobacteriaceae тип E. Coli. Бактериалният синергизъм, коинфекцията и наличието на резистентни към антибиотици щамове правят адекватната терапия трудна.

Налице е естествена резистентност, която предпазва горния генитален тракт при жените.

Т. Aral, JNNesserheit (1998) смятат, че два основни фактора допринасят за развитието на остра възходяща инфекция при жените: хронична хламидиална инфекция на цервикалния канал и критични закъснения при определяне на естеството и лечението на цервикалната инфекция.

Ако развитието на остър гнойно салпингит обикновено се свързва с наличието на полово предавана инфекция и особено с Neisseria gonorrhoeae, то развитието на гнойно-деструктивни процеси в придатъците (усложнени форми на гнойно възпаление) се свързва с асоциации на грам-отрицателни анаеробни и аеробни бактерии. При такива пациенти употребата на антибиотици почти няма ефект, а прогресивното възпаление, дълбокото разрушаване на тъканите и развитието на гнойна инфекция водят до образуването на възпалителни тумори на придатъците.

Съществуващите наблюдения показват, че 2/3 щама на анаеробни бактерии, по-специално Prevotella, произвеждат бета-лактамаза, което ги прави изключително устойчиви на терапия.

Патогенезата на гнойните възпалителни заболявания ни позволи да разберем модела на интраабдоминален сепсис на Венштейн. В експерименталния модел на интраабдоминален сепсис на Вайнщайн, основната роля на патогените се играе не от трансмисивни инфекции, а от грам-отрицателни бактерии и най-вече от E.coli, които са една от основните причини за висока смъртност.

Важна роля в асоциацията на бактериите принадлежи на анаероби, поради което предписаната терапия трябва да има висока антианеробна активност.

Сред анаеробните бактерии най-честите патогени са B. Fragilis, P. Bivia, P. Diisiens и пептострептококи. B. Fragilis, както и другите анаероби, е отговорен за образуването на абсцес и е практически универсалната етиологична причина за абсцес.

Едностранният тубо-овариален абсцес при 15-годишно момиче, причинен от Morganella morganii и изискващ анексектомия, е описан от A. Pomeranz, Z. Korzets (1997).

Най-тежките форми на възпаление се причиняват от Enterobacteriaceae (грам-отрицателни аеробни пръчки) и B. Fragilis (грам-отрицателни анаеробни неспорообразни пръчки).

Анаеробите не само могат да предизвикат възпалителния процес на маточните придатъци в изолация, но и да овладеят тазовите органи.

Аеробните стрептококи, като стрептококите от група В, също са честа етиологична причина за гинекологични инфекции.

Анализирайки ролята на други патогени на гнойни възпалителни процеси, може да се отбележи, че Streptococcus pneumoniae се счита за единствения причинител на гнойно възпаление в началото на XIX век. Известно е, че той често е причината за пневмония, сепсис, менингит и отит на средното ухо при деца. Има 3 случая на перитонит с образуване на тубо-овариални абсцеси при три момичета, от които S. Pneumoniae впоследствие е изолиран.

Ентерококите се екскретират при 5-10% от жените с гнойно-възпалителни заболявания на половите органи. Въпросът за участието на ентерококи (грам-положителни аеробни стрептококи като Е. Faecalis) в развитието на смесена анаеробно-аеробна инфекция на гнойно-възпалителни заболявания на гениталните органи остава спорен.

Данните от последните години предполагат възможна роля на ентерококите за поддържане на смесено аеробно-анаеробно възпаление, което увеличава вероятността от бактериемия. Има факти, потвърждаващи синергичния ефект между Efaecalis и B. Fragilis. Експерименталните данни също показват, че ентерококите участват във възпалителния процес като копатоген с Е. Coli.

Някои автори свързват развитието на ентерококова инфекция с предоперативна антибиотична профилактика или дълъг курс на лечение с цефалоспорини.

Други проучвания, проведени при пациенти с интраабдоминална инфекция, предполагат, че откриването на ентерококи в изолирана култура може да се разглежда като фактор, показващ липсата на ефективност на антибиотичната терапия.

Както бе споменато по-горе, ролята на тези бактерии е все още спорна, въпреки че преди 5-10 години те започнаха да говорят за този патоген като предстоящ сериозен проблем. Въпреки това, ако днес някои автори смятат, че ентерококите не са начална причина и нямат самостоятелна значимост в смесена инфекция, според други, ролята на ентерококите остава подценена: ако тези микроорганизми бяха лесно пренебрегнати преди 10 години, сега те трябва да се разглеждат като един от основните патогени на гнойното възпаление.

В съвременните условия условно патогенната флора с слабо изразена имуногенност, склонност към постоянство в организма, играе също толкова етиологичен фактор.

Преобладаващото мнозинство от гнойни възпалителни заболявания на придатъците на матката са причинени от тяхната условно патогенна микрофлора, сред която доминират задължителните анаеробни микроорганизми.

Анализирайки ролята на отделните участници в гнойния процес, е невъзможно да не се спираме върху хламидиалната инфекция.

Ако в много развити страни в момента се наблюдава намаляване на честотата на гонорейната инфекция, нивото на възпалителните заболявания на тазовите органи на хламидиалната етиология, според много автори, е все още високо.

В САЩ най-малко 4 милиона заразени с Chlamydia trachomatis се откриват всяка година, а в Европа най-малко 3 милиона, поради факта, че 50-70% от тези инфектирани жени нямат клинични прояви, болестта е изключителен проблем за програмите за обществено здраве, В този случай жените, страдащи от цервикална хламидиална инфекция, са изложени на риск от развитие на възпалителни заболявания на таза.

Хламидията е патогенна за хората микроорганизъм, който има вътреклетъчен жизнен цикъл. Както много задължителни вътреклетъчни паразити, хламидията може да промени нормалните защитни механизми на клетката гостоприемник. Устойчивостта е дългосрочната асоциация на хламидията с клетката гостоприемник, когато хламидията е в нея в жизнеспособно състояние, но не е култивирана. Терминът "персистираща инфекция" означава отсъствие на очевиден растеж на хламидия, което предполага тяхното съществуване в променено състояние, различно от техните типични вътреклетъчни морфологични форми. Може да се направи паралел между персистирането на хламидиалната инфекция и латентното състояние на вируса.

Следните факти служат като доказателство за постоянство: приблизително 20% от жените с цервикална инфекция, причинени от Ch. Трахоматис, имат само незначителни признаци на заболяването или изобщо нямат такива. Така наречените "тихи инфекции" са най-честата причина за безплодие на тръбите и само 1/3 от жените с безплодие имат анамнеза за възпалително заболяване на таза.

Асимптоматичната персистенция на бактериите може да послужи като източник на антигенна стимулация и да доведе до имунопатологични промени в тръбите и яйчниците. Възможно е в процеса на продължителна или повтаряща се хламидиална инфекция персистиращите изменени хламидиални антигени да „инициират” имунния отговор на организма с забавена реакция на свръхчувствителност дори в случаите, когато патогенът не се открива чрез културални методи.

Понастоящем преобладаващото мнозинство от чуждестранни изследователи считат Chlamydia trachomatis за патоген и важен участник в развитието на възпаление на вътрешните полови органи.

Установена е пряка корелационна връзка между хламидиите, възпалителните заболявания на тазовите органи и безплодието.

C. Trachomatis има слаба вътрешна цитотоксичност и често причинява заболявания с по-доброкачествени клинични признаци, които се проявяват в по-късните стадии на заболяването.

L. Westxom (1995) съобщава, че в развитите страни Chlamydia trachomatis понастоящем е най-честият причинител на полово предавани болести при млади жени. Той причинява около 60% от тазовите възпалителни заболявания при жени под 25 години. Ефектите от инфекция с Chlamydia trachomatis, потвърдени от лапароскопски проучвания при 1282 пациенти, са:

• безплодие, дължащо се на оклузия на тръбата - 12,1% (при 0,9% в контролната група);
• извънматочна бременност - 7,8% (при 1,3% в контролната група).

Проучванията показват, че главният локус на хламидиалната инфекция, фалопиевата тръба, е най-уязвимата сред другите (цервикален канал, ендометриум) на гениталните органи.

APLea, HMLamb (1997) установяват, че дори при асимптоматична хламидия, от 10 до 40% от пациентите с лезии на уретрата и цервикалния канал в последствие имат остри възпалителни заболявания на тазовите органи. Хламидията увеличава риска от ектопична бременност с 3,2 пъти и е придружена от безплодие при 17% от пациентите.

Въпреки това, когато изучаваме световната литература, не успяхме да открием индикации, че хламидията може директно да доведе до образуване на абсцес.

Експериментите върху плъхове показват, че N. Gonorrhoeae и C. Trachomatis причиняват появата на абсцес само при синергизъм с факултативни или анаеробни бактерии. Непряко доказателство за вторичната роля на хламидията при абсцедиране е фактът, че включването или невключването в режимите на лечение на анти-хламидиалните лекарства не влияе върху лечението на пациентите, докато схемите, които включват използването на лекарства, засягащи анаеробната флора, имат значителни предимства.

Ролята в развитието на възпалителния процес на Mycoplasma genitalium не е определена. Микоплазмите са опортюнистични патогени на урогениталния тракт. Те се различават както от бактерии, така и от вируси, въпреки че те се доближават до последните по размер. Микоплазмите се срещат сред представители на нормалната микрофлора, но по-често с промени в биоценозата.

D.Taylor-Robinson и PMFurr (1997) описват шест разновидности микоплазми тропични към урогениталния тракт (Mycoplasma hominis, M.fermentans, M. Pivum, M. Primatum, M. Penetrans, M. Spermatophilum). Някои видове микоплазми колонизират орофаринкса, други - дихателните пътища (M.Pneumoniae). Поради орогенитални контакти щамовете на микоплазма могат да се смесват и да повишават патогенните свойства.

Има достатъчно доказателства за етиологичната роля на Ureaplasma urealyticum в развитието на остър и особено хроничен негонококов уретрит. Способността на уреаплазмите да предизвиква специфичен артрит и понижаване на имунитета (хипогамаглобулинемия) също е сигурна. Тези състояния могат да се дължат и на усложненията на ППИ.

Съществува силна тенденция сред лекарите да лекуват микоплазмите като патогени на редица заболявания, като вагинит, цервицит, ендометрит, салпингит, безплодие, хориоанионит, спонтанни аборти и възпалителни заболявания на таза, при които микоплазмите са значително по-чести, отколкото при здрави жени. Такъв модел, когато резултатите от микробиологичните изследвания се интерпретират недвусмислено (гонококите се подчертават - следователно, пациентът има гонорея, микоплазма означава микоплазмоза), не взема предвид комплексните преходи от колонизация към инфекция. Същите изследователи смятат, че доказателствата за специфичен инфекциозен процес трябва да се разглеждат само като масивен растеж на колонии от микоплазма (повече от 10-10 CFU / ml) или поне четирикратно увеличение на титъра на антителата в динамиката на заболяването. Това всъщност се случва в случаите на следродилна бактериемия, сепсис, усложнения след аборт, което е документирано в проучвания за кръвна култура през 60-70-те години.

Повечето практикуващи, въпреки съмнителната етиологична роля на микоплазмите и неяснотата на тяхното патогенетично действие, в случаите на откриване на тези микроорганизми в освобождаването от цервикалния канал препоръчват използването на антибиотици, които действат върху мико- и уреаплазмите. Трябва да признаем, че в някои случаи подобна терапия води до успех, тъй като е възможно използването на антибиотици с широк спектър на действие да очиства огнищата от инфекции, причинени от други патогени.

JTNunez-Troconis (1999) не разкрива прякото влияние на микоплазма върху безплодието, спонтанния аборт и развитието на интраепителен рак на маточната шийка, но в същото време открива пряка корелационна връзка между тази инфекция и остри възпалителни заболявания на тазовите органи. Окончателното заключение за ролята на Mycoplasma genitalium в развитието на остри тазово-възпалителни заболявания може да се направи едва след откриването му чрез полимеразно-верижна реакция в горните генитални пътища.

Генитален херпес е често срещано заболяване. Според Л. Н. Кахалин (1999), 20-50% от възрастните пациенти, посещаващи венерическите клиники, имат антитела срещу вируса. Увреждането на гениталните органи е причинено от вируса на херпес симплекс на втория, по-рядко от първия тип (с орогенитални контакти). Най-често са засегнати външните генитални органи и перианалната област, но в 70-90% от тях се диагностицира цервицит.

Медиира се ролята на вирусите в гнойното възпаление на вътрешните полови органи. Досега тяхното действие остава недостатъчно ясно и се свързва предимно с имунен дефицит и е с дефицит на интерферон.

В този случай, A.A. Evseev et al. (1998) предполагат, че бактериалната флора играе водеща роля в развитието на дефицита на интерферонната система с комбинирана лезия.

Л. Н. Кахалин (1999) вярва, че всички хора, които страдат от рецидивиращи херпесни вирусни заболявания имат изолиран или комбиниран дефект в компонентите на специфичен антихерпетен имунитет - специфичен имунодефицит, който ограничава имуностимулиращите ефекти на всички имуномодулатори. Авторът смята, че за да се стимулира дефектната имунна система на пациенти с рецидивиращи херпесни вирусни заболявания е неподходящо.

Поради широката употреба на антибиотици и продължителното носене на ВМС, се забелязва нарастваща роля на гъбичките в развитието на гноен процес. Актиномицетите са анаеробни излъчващи гъбички, които причиняват хронична инфекция на различни органи и тъкани (гръдна и абдоминална актиномикоза, актиномикоза на пикочните органи). Актиномицетите причиняват най-тежкия ход на процеса с образуването на фистули и перфорации на различни локализации.

Гъбите са много трудни за култивиране и обикновено са свързани с други аеробни и анаеробни микроорганизми, докато точната роля на актиномицетите при образуването на абсцес остава неясна.

O.Bannura (1994) счита, че актиномикозата в 51% от случаите засяга органите на коремната кухина, в 25.5% от тазовите органи и в 18.5% от белите дробове. Авторът описва два случая на сложни гнойни тумори на коремната кухина с гигантски размери (тубо-овариални абсцеси с перфорация, инфилтративна лезия, стриктура на дебелото черво и образуване на фистула).

J.Jensovsky et al. (1992) описват случая на абдоминальна форма на актиномикоза при 40-годишен пациент, който е имал неразбираема треска за дълъг период от време и който многократно претърпява лапаротомия, дължаща се на образуването на абдомени в корема.

N.Sukcharoen et al. (1992) съобщават за случай на актиномикоза по време на 40-седмична бременност при жена, която има ВМС в продължение на 2 години. Операцията разкрива дяснолистна гнойна тубо-овариална формация с размери 10x4x4 cm, поникнала в задния сноп.

Качеството на живот, което се е влошило през последните години за по-голямата част от населението на Украйна (лошо хранене, недохранване, стрес), доведе до почти епидемия от туберкулоза. В тази връзка, клиницистите, включително гинеколозите, трябва постоянно да помнят за възможността от туберкулозно увреждане на вътрешните гениталии.

Така, Y.Yang et al. (1996) изследва голяма група от (1120) безплодни пациенти. Сред пациентите с туберкулозно безплодие туберкулозата се наблюдава в 63,6% от случаите, докато неспецифичното възпаление - само при 36,4%. Авторите описват четири вида туберкулозни увреждания: милиарна туберкулоза при 9,4%, тубо-овариална формация при 35,8%, сраствания и петрификация в 43,1%, нодуларна склероза при 11,7%. Пълна оклузия на тръбата се наблюдава при 81,2% от пациентите с генитална туберкулоза и при 70,7% с неспецифично възпаление.

J.Goldiszewicz, W.Skrzypczak (1998) описват тубо-овариален абсцес на туберкулоза с лезия на регионални лимфни възли при 37-годишен пациент, който е имал "лека" белодробна туберкулоза в миналото.

Една от основните точки в патогенезата на възпалителния процес е симбиоза на патогените. Преди това се смяташе, че връзката на анаероби с аероби се основава на принципите на антагонизма. Днес има диаметрално противоположна гледна точка, а именно: бактериалният синергизъм е водещата етиологична форма на неклостридиална анаеробна инфекция. Многобройни изследвания и анализи на литературата предполагат, че синергията не е случайна механична, а физиологично определена комбинация от бактерии.

По този начин, идентификацията на патогените е изключително важна за избора на антибактериална терапия, но различни фактори влияят на резултатите от бактериологичните изследвания, а именно:

• продължителност на заболяването;
• характеристики на вземане на проби от материал: техника, дълбочина, време за вземане на проби (преди провеждането на антибиотична терапия с нов процес, по време или след него, по време на обостряне или ремисия);
• продължителността и естеството на антибиотичната терапия;
• лабораторно оборудване.

Трябва да се изследват само култури, изолирани от абдоминална течност или абсцес, които са единствените надеждни микробиологични показатели за инфекция. Ето защо, по време на предоперативната подготовка, използвахме материала за бактериологични изследвания не само от цервикалния канал, вагината, уретрата, но и директно от абсцеса чрез неговата единична пункция през задния вагинален свод или при лапароскопия.

При сравняване на микрофлората открихме доста интересни данни: патогените, получени от гнойния фокус и матката, са идентични при 60% от пациентите, а що се отнася до гнойния фокус, цервикалния канал и уретрата, подобна микрофлора се наблюдава само при 7-12%. Това още веднъж потвърждава, че инициирането на принудителния процес на придатъци идва от матката, а също така показва ненадеждността на бактериологичната картина при вземане на материал от типични места.

Според данните 80,1% от пациентите с гнойно-възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи, усложнени от образуването на генитални фистули, изолират различни асоциации на микробната флора, а в 36% от тях аеробно-анаеробни с преобладаване на грам-отрицателни.

Гнойните болести, независимо от етиологията, са съпроводени с изразени симптоми на дисбактериоза, което се влошава от употребата на антибактериални лекарства, а всеки втори пациент е алергизиран към тялото, което ограничава употребата на антибактериални лекарства.

В допълнение към микробния фактор в развитието на възпалителния процес и тежестта на неговите клинични прояви, важна роля играят провокиращите фактори. Те са основният механизъм на инвазия или активиране на инфекциозния агент.

На първо място сред факторите, провокиращи гнойно възпаление, заемат ВМС и аборт

Многобройни проучвания показват отрицателното въздействие на конкретен метод на контрацепция, особено на ВМС, върху развитието на възпалителния процес на вътрешните гениталии.

Само малка група автори смятат, че при внимателен подбор на пациенти за въвеждане на ВМС, рискът от възпалителни заболявания на таза е нисък.

Честотата на възпалителните усложнения при използване на вътрематочна контрацепция, според различни автори, варира значително - от 0,2 до 29,9% от случаите.

Според някои лекари, възпалителни заболявания на матката и придатъците се срещат при 29,9% от носителите на ВМС, менструална дисфункция - при 15%, експулсиране - при 8%, бременност - при 3% от жените, докато авторът счита възпалителните заболявания за най-опасното усложнение използване на ВМС, както по време на тяхното възникване и развитие, така и във връзка с дългосрочните последици за репродуктивната функция на жените.

В структурата на възпалителните усложнения на фона на ВМС преобладават ендомиометрит (31,8%) и комбинирани лезии на матката и придатъците (30,9%).

Лечението на тазова инфекция при женски носител на ВМС се утроява, а за жени, които не са родили, седем пъти.

Контрацептивният ефект на ВМС е да се промени естеството на вътрематочната среда, което да повлияе отрицателно на преминаването на сперматозоидите през матката - образуването в матката на "биологичната пяна", съдържаща фибринови влакна, фагоцити и разделящи протеини ензими. ВМС стимулират образуването на простагландини в матката, което причинява възпаление и трайна контракция на матката. Ендометриалната електронна микроскопия в носители на ВМС показва възпалителни промени в нейните повърхностни области.

Известен е също "фитилния" ефект на нишките на ВМС - допринасящ за постоянната пролиферация на микроорганизми от влагалището и шийката на матката към горните отдели.

Някои автори смятат, че появата на възпалителни заболявания при носителите на ВМС е свързана с обостряне на вече съществуващ хроничен възпалителен процес в матката и придатъците.

Според Международната федерация по семейно планиране, жени с хронични възпалителни заболявания на маточните придатъци в анамнезата, както и пациенти с персистиращ микроорганизъм по време на бактериоскопия трябва да бъдат разглеждани като рискови за възникване на възпалителни усложнения на фона на ВМС.

Смята се, че възпалителните заболявания на тазовите органи при носене на ВМС са свързани с гонорейна или хламидиална инфекция и следователно, ВМС не трябва да се използват при жени с признаци на ендоцервицит. Според данните на авторите, хламидия е открита в 5,8% от носителите на ВМС, при 0,6% от тях впоследствие се развива възходяща инфекция.

Различните видове ВМС се различават по степен на възможен риск от възпалителни заболявания на тазовите органи. Така че, най-опасните в това отношение VSK тип Dalkon, прекратено. За съдържащи прогестерон ВМС, рискът от възпалителни заболявания на тазовите органи се увеличава 2,2 пъти, за мед-съдържащи ВМС - 1,9 пъти, за Saf-T-Coil - 1,3 пъти и 1,2 пъти за Lippes.

Смята се, че ВМС увеличават риска от ПИД средно три пъти, докато инертните пластмасови модели го увеличават 3.3 пъти, а съдържащите мед ВМС - 1.8 пъти.

Не е доказано, че периодичната подмяна на контрацептив намалява риска от гнойни усложнения.

Според някои лекари най-голям брой възпалителни усложнения се наблюдават през първите три месеца след въвеждането на контрацептива, а именно през първите 20 дни.

Честотата на ПИД намалява от 9,66 на 1000 жени през първите 20 дни след приложението до 1,38 на 1000 жени в по-късен период.

Съществува ясна връзка между тежестта на възпалението и продължителността на носене на ВМС. Така, в структурата на възпалителните заболявания през първата година от употребата на контрацептива, салпингоофоритът възлиза на 38,5% от случаите, без пациенти с тубо-овариални заболявания. С продължителността на носене на ВМС от една до три години, салпингоофоритът се наблюдава при 21,8% от пациентите, тубо-овариалните заболявания са формирани при 16,3%. С продължителност на контрацептивното облекло от 5 до 7 години, салпингооофоритът и тубо-овариалните заболявания са съответно 14,3 и 37,1%.

Съществуват многобройни съобщения за развитието на възпаление, образуването на тубо-овариални тумори и образуването на абсцеси на придатъци при използване на вътрематочни средства.

Учените посочват, че ВМС могат да колонизират различни микроби върху себе си, от които Е. Coli, анаероби, а понякога и актиномицети са особено опасни за абсцедиране. В резултат на употребата на вътрематочни контрацептиви се наблюдава развитие на тежки форми на тазова инфекция, включително сепсис.

Така, Smith (1983) описва цяла поредица от смъртни случаи в Обединеното кралство, свързани с използването на ВМС, когато причината за смъртта е тазовия сепсис.

Продължителното износване на ВМС може да доведе до тубо-овариални, а в някои случаи и множество екстрагенитални абсцеси, причинени от израилски и анаероби с Actinomycetis, с изключително неблагоприятно клинично протичане.

Описани са 6 случая на тазова актиномикоза, директно свързани с ВМС. Поради тежестта на лезията, във всички случаи е извършена хистеректомия с двустранна или едностранна салпингооваректомия. Авторите не са намерили зависимостта на появата на тазовата актиномикоза от вида на ВМС, но отбелязват пряка връзка между заболяването и продължителността на употребата на контрацептива.

Известно е, че след спонтанни и особено престъпни аборти често се развива тежко гнойно възпаление на вътрешните генитални органи. Независимо от факта, че честотата на абортите, придобити в общността, вече е намаляла, обаче, най-тежките усложнения на гнойния процес, като тубо-овариални абсцеси, параметрит и сепсис, причиняват смъртност на майката и заемат до 30% в структурата му.

Възпалителните заболявания на вътрешните генитални органи се считат за често срещани усложнения при изкуствено прекъсната бременност, а наличието на ППИ увеличава риска от усложнения при прекратяване на бременността.

Спонтанното и изкуствено прекратяване на бременността, изискващи кюретаж на матката, често са начален етап на тежки инфекциозни усложнения: салпингоофорит, параметрит, перитонит.

Установено е, че интраутеринната интервенция предшества развитието на PID при 30% от пациентите, 15% от пациентите са имали предишни епизоди на тазови възпалителни заболявания.

Втората най-често срещана (20,3%) причина за гнойно възпаление в таза е усложнението на предишните операции. В същото време, всяка коремна или лапароскопска гинекологична интервенция, и по-специално палиативни и нерадикални операции при гнойни заболявания на маточните придатъци, може да бъде задействащ фактор. Развитието на гнойни усложнения несъмнено се дължи на грешки в хода на операцията (леви кърпи в коремната кухина, дренажи или техните фрагменти), както и ниско техническо изпълнение на понякога най-рутинните операции (недостатъчна хемостаза и образуване на хематоми, повторно лигиране на маса, напускане на пънове. Дълги копринени или найлонови лигатури под формата на "заплитания", както и дълги операции с голяма загуба на кръв.

Анализирайки възможните причини за нагряване в малкия таз след гинекологични операции, се разграничават използването на неадекватен шев материал и прекомерна тъканна диатомокоагулация, а болестта на Крон и туберкулозата се считат за рискови фактори.

Според изследователите “инфекция на малки тазови кухини” - инфилтрати и абсцеси на паравагинална инфекция на уринарния тракт - усложнява следоперативния период при 25% от пациентите, претърпели екстирпация на матката.

Съобщава се, че честотата на инфекциозните усложнения след операцията, хистеректомията (анализ на 1060 случая) е 23%. От тях 9,4% са за инфекция на рани и инфекция на хирургичната област, 13% за инфекции на пикочните пътища и 4% за инфекции, които не са свързани с хирургичната област (тромбофлебит на долните крайници и др.). Повишеният риск от следоперативни усложнения се свързва значително с работата на Wertheim, загубата на кръв над 1000 ml и наличието на бактериална вагиноза.

Според някои лекари в развиващите се страни, по-специално в Уганда, нивото на постоперативните гнойни инфекциозни усложнения е много по-високо:

• 10,7% - след операция при извънматочна бременност;
• 20.0% - след екстирпация на матката;
• 38,2% - след цезарово сечение.

Особено място в момента заемат възпалителните усложнения на лапароскопските операции. Въвеждането в клиничната практика на ендоскопски методи на лечение с либерализация на показанията за тях, често неадекватно изследване на пациенти с хронични възпалителни процеси и безплодие (например липса на проучвания на ППИ), използването на хромохидротубация в процеса на лапароскопията и често с цел хемостаза на масивна диатермокоагулация доведе до развитие на възпалителни заболявания. Лека до умерена тежест, при която пациентите се лекуват амбулаторно, включително мощни антибактериални средства и Също така, тежките гнойни заболявания, водещи до хоспитализация и повторна операция.

Характерът на тези усложнения е изключително разнообразен - от обостряне на съществуващите хронични възпалителни заболявания или развитие на възходяща инфекция в резултат на увреждане на цервикалната бариера (хромхидротубация или хистероскопия) до нагъване на обширни хематоми в тазовата кухина (хемостатични дефекти) и развитие на фекален или уринарен перитонит поради неразпознато увреждане на червата. Пикочния мехур или уретера в нарушение на техниката или технологията на действие (коагулационна некроза или увреждане на тъканите по време на разделянето на cf. Ascheny).

Използването на масивна коагулация с хистероресектоскопия и проникване на реактивни некротични емболи в съдовото легло на матката може да доведе до развитие на остър септичен шок с всички последващи последици.

За съжаление, понастоящем няма надеждно отчитане на тези усложнения, много от тях са просто мълчаливи; редица пациенти се прехвърлят или след освобождаване от отговорност, те се приемат в хирургически, гинекологични или урологични болници. Липсата на статистически данни води до липса на подходяща бдителност по отношение на възможни гнойно-септични усложнения при пациенти, които използват ендоскопски методи на лечение и тяхната късна диагноза.

През последните десетилетия ин витро оплождането (IVF) е широко развито и разпространено по целия свят. Разширяването на показанията за този метод без адекватно изследване на пациенти и санитарни условия (по-специално трансмисивни инфекции) доведе до появата на тежки гнойни усложнения.

Така че, AJ. Peter et al. (1993), докладвайки за случай на пиосалпинкс, потвърден с лапароскопия след IVF-ET, изброява възможните причини за образуване на абсцес:

• активиране на персистираща инфекция при пациенти със субакутен или хроничен салпингит;
• пункция на червата по време на операция;
• внасяне на цервиковагинална флора в този регион.

Авторите смятат, че заплахата от инфекция след IVF-ET изисква профилактично приложение на антибиотик.

SJ.Wennett et al. (1995), анализирайки ефектите на 2670 пробивания на задния свод за събиране на ооцити за IVF, отбелязва, че всяка десета жена има доста сериозни усложнения: 9% от пациентите са имали хематоми в яйчника или малкия таз, което в два случая изискваше спешна лапаротомия (маркирана) също случай на образуване на тазов хематом в резултат на увреждане на илиачните съдове), 18 пациенти (0,6% от случаите) са развили инфекция, половината от тях са имали тазови абсцеси. Според авторите най-вероятният начин на заразяване е подкопаване по време на пункция на вагиналната флора.

SDMarlowe et al. (1996) заключиха, че всички лекари, участващи в лечението на безплодието, трябва да са наясно с възможността за образуване на тубо-овариални абсцеси след трансвагинална функция за събиране на ооцити в IVF програмата. Редки причини за абсцес след инвазивни интервенции включват потенциални усложнения след оплождането. Така, S.Friedler et al. (1996) смятат, че сериозен възпалителен процес, включително тубо-овариален абсцес, трябва да се разглежда като потенциално усложнение след осеменяване дори без трансвагинално извличане на ооцити.

Гнойни усложнения се появяват след цезарово сечение. Нещо повече, в резултат на тези операции те се появяват 8-10 пъти по-често, отколкото след спонтанен труд, заемайки едно от първите места в структурата на майчината заболеваемост и смъртност. Смъртността, пряко свързана с операцията, е 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). D.V.Petitti (1985) смята, че майчината смъртност след операцията в момента е много ниска, но все пак цезаровото сечение е 5.5 пъти по-опасно от вагиналното раждане. F.Borruto (1989) говори за честотата на инфекциозните усложнения след цезарово сечение в 25% от случаите.

Подобни данни водят до SARasmussen (1990). Според него, 29,3% от жените са имали едно или повече усложнения след CS (8,5% интраоперативно и 23,1% постоперативно). Най-честите усложнения са инфекциозни (22.3%).

P.Litta и P.Vita (1995) съобщават, че 13,2% от пациентите са имали инфекциозни усложнения след цезарово сечение (1,3% инфекция на раната, 0,6% ендометрит, 7,2% треска). Етиология, 4.1% - инфекция на пикочните пътища). Рискови фактори за развитието на инфекциозни усложнения, и преди всичко ендометрит, учените смятат, че възрастта на детето, продължителността на раждането, преждевременното разкъсване на мембраните на анестезия и анемия (Но по-малко от 9 g / l).

A.Scheller и R.Terinde (1992) за 3799 случая на планирани, спешни и “критични” кесареви сечения отбелязват сериозни интраоперативни усложнения с увреждане на съседни органи (1,6% от случаите с планирани и спешни CS и 4,7% от случаите с "Критичен" COP). Инфекциозните усложнения са съответно 8,6; 11,5 и 9,9%, което може да се обясни с по-честата профилактична употреба на антибиотици в „критичната” група.

Увреждането на пикочния мехур (7,27% от пациентите) се счита за най-честото интраоперативно усложнение, инфекция на рани (20,0%), инфекция на пикочните пътища (5,45%) и перитонит (1,82%) като постоперативно.

На трето място сред провокиращите фактори е спонтанният труд. Значителното намаляване на броя на спонтанните раждания, както и появата на ефективни антибактериални лекарства не доведоха до значително намаляване на следродилните гнойни усложнения, тъй като неблагоприятните социални фактори рязко се повишиха.

В допълнение към горните микробни и провокиращи фактори („входна врата за заразяване”), в момента има значителен брой рискови фактори за развитието на възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи, които могат да бъдат един вид колектор на персистираща инфекция. Сред тях е необходимо да се посочат: генитални, екстрагенитални, социални и поведенчески фактори (навици).

Гениталните фактори включват наличието на следните гинекологични заболявания:

• хронични заболявания на матката и придатъците: 70,4% от пациентите с остри възпалителни заболявания на маточните придатъци страдат от хронично възпаление. 58% от пациентите с гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи преди това са били лекувани за възпаление на матката и придатъците;
• полово предавани инфекции: до 60% от потвърдените случаи на възпалителни заболявания на таза са свързани с наличието на ППИ;
• бактериална вагиноза: усложненията на бактериалната вагиноза включват преждевременно раждане, следродилен ендометрит, тазови възпалителни заболявания и постоперативни инфекциозни усложнения при гинекологията, те считат анаеробните факултативни бактерии за вагиналната флора на пациенти с бактериална вагиноза като важна причина за възпаление;
• наличието на урогенитални заболявания при съпруга (партньор);
• анамнеза за раждане, аборт или всяка вътрематочна манипулация на възпалителни усложнения, както и спонтанен аборт и раждане на деца с признаци на вътрематочна инфекция.

Екстрагениталните фактори предполагат наличието на следните заболявания и състояния: диабет, нарушения на мастния метаболизъм, анемия, възпалителни заболявания на бъбреците и пикочната система, имунодефицитни състояния (СПИН, рак, продължително лечение с антибактериални и цитотоксични лекарства), дисбактериоза и заболявания, изискващи употребата на антиациди и глюкокортикоиди. В неспецифичната етиология на заболяването се свързва с наличието на екстрагенитални възпалителни огнища.

Социалните фактори включват:

• хронични стресови ситуации;
• нисък стандарт на живот, вкл. Недостатъчно и лошо хранене;
• хроничен алкохолизъм и наркомания.

Поведенческите фактори (навици) включват някои характеристики на сексуалния живот:

• началото на сексуална активност;
• висока честота на сексуални контакти;
• голям брой сексуални партньори;
• неконвенционални форми на сексуален контакт - орогенитален, анален;
• сексуални отношения по време на менструация, както и използването на хормонални, а не бариерни контрацепции. За жени, които са използвали бариерни методи на контрацепция в продължение на две или повече години, възпалителните заболявания на тазовите органи са с 23% по-рядко срещани.

Смята се, че употребата на орални контрацептиви води до унищожен ендометрит.

Смята се, че при използване на орални контрацептиви, лекото или умерено възпаление се дължи на неясна клинична проява.

Предполага се, че изсушаването за контрацепция и хигиената може да бъде рисков фактор за развитието на остри възпалителни заболявания на тазовите органи. Установено е, че аналния секс допринася за появата на генитален херпес, брадавици, хепатит и гонорея; хигиеничното изсушаване увеличава риска от възпалителни заболявания. Счита се, че честото изсушаване увеличава риска от тазови възпалителни заболявания с 73%, рискът от извънматочна бременност се увеличава с 76% и може да допринесе за развитието на рак на маточната шийка.

Разбира се, тези фактори не само създават фона, срещу който възниква възпалителният процес, но и определят характеристиките на неговото развитие и протичане в резултат на промени в защитните сили на организма.

[1], [2], [3], [4], [5]