Причини за анормална вагинална микрофлора

Възпалителните заболявания на женските полови органи заемат първо място (55-70%) в структурата на гинекологичната заболеваемост. Значителен дял от тях са инфекциите на вулвата, влагалището и шийката на матката. При жени в репродуктивна възраст вагинитът се развива в резултат на бактериална инфекция (40-50%), вулвовагинална кандидоза (20-25%) и трихомониаза (10-15%).

Всички възпалителни процеси на гениталиите се разделят на неспецифични и такива, причинени от полово предавани инфекции.

Изследването на вагиналния секрет играе важна роля в диагностицирането на възпалителни заболявания на долните полови органи. Общи признаци на възпалителния процес са появата на левкоцити (неутрофили и еозинофили), лимфоидни елементи и макрофаги.

Неспецифичният вагинит е инфекциозно-възпалително заболяване на влагалището, причинено от опортюнистични микроорганизми (E. coli, стрептококи, стафилококи и др.). При неспецифичния вагинит, намазките съдържат голям брой левкоцити (30-60 или повече в зрителното поле), ключовите клетки липсват, но има доста клетки от десквамирания епител на влагалището. Като правило се откриват няколко вида микроорганизми. Като цяло, микроскопската картина е характерна за възпалителния ексудат.

Бактериалната вагиноза е неспецифичен (подобен на възпалителен) процес, при който във вагиналния секрет не се откриват патогенни агенти (тя представлява 40-50% от всички инфекциозни вагинити). В момента бактериалната вагиноза се счита за вагинална дисбактериоза, която се основава на нарушение на микробиоценозата.

Най-информативният лабораторен метод за диагностициране на бактериална вагиноза е откриването на ключови клетки (ексфолирани вагинални клетки, покрити с голям брой малки грам-отрицателни бактерии) в Грам-оцветени натривки. Тези клетки се откриват при 94,2% от пациентите, докато при здрави жени липсват. Най-обективният метод за идентифициране на ключови клетки е изследването на клетъчните ръбове на епитела. Епителни клетки с размазани ръбове, неясно различими поради прикрепването на бактерии към тях, се считат за ключови клетки. В допълнение към ключовите клетки, наличието на малки бактерии при липса на лактобацили при микроскопия с физиологичен разтвор показва бактериална вагиноза.

Броят на различните факултативни (Gardnerella vaginalis) и анаеробни (bacteroides) бактерии при бактериална вагиноза е по-висок, отколкото при здрави жени. Всъщност, общият брой бактерии във вагината се увеличава до 1011 ^в 1 ml. За разлика от пациентите с нормална микрофлора, при пациентите с бактериална вагиноза преобладават анаеробните, а не факултативните лактобацили. Намаляването на броя на факултативните лактобацили води до намаляване на образуването на млечна киселина и повишаване на pH. При пациенти с бактериална вагиноза вагиналното pH е в диапазона 5-7,5.

Gardnerella vaginalis (открита при 71-92% от пациентите, съставлява повече от 5% от всички представители на микрофлората) и други анаероби допринасят за засилване на процесите на отхвърляне на епителни клетки, особено в алкална среда, което води до образуването на патогномонични ключови клетки.

Поради увеличаването на броя на факултативните анаероби при бактериална вагиноза, производството на анормални амини се увеличава. С повишаване на вагиналното pH, амините стават летливи, причинявайки типичната „рибена миризма“ на вагиналния секрет. За да се открие, в лаборатория се извършва амино тест (специфична миризма се появява, когато към капка вагинален секрет се добави 10% разтвор на калиев хидроксид).

При оцветяване на натривки по Грам, при пациенти с бактериална вагиноза, в полето за потапяне се откриват по-малко от 5 лактобацили и повече от 5 гарднерела или други микроорганизми. Наличието на голям брой левкоцити във вагинални натривки не се счита за характерно за бактериална вагиноза.

Критериите за диагностициране на бактериална вагиноза са следните.

• Положителен амино тест.
• pH на вагиналния секрет >4,5.
• Ключови клетки в Грам-оцветени натривки.

Трихомониазата е специфично възпалително заболяване на женските полови органи (съставляващо 15-20% от всички инфекциозни вагинити). Диагностиката на трихомониазата се основава на бактериоскопско откриване на вагинални трихомонади след оцветяване на натривки с Грам, Романовски-Гимза, метиленово синьо или в нативни препарати (трихомониазата се характеризира с овална или кръгла форма, наличие на флагели и резки движения). Постоянните идентификационни морфологични признаци на вагинални трихомонади в натривките са характерно, интензивно оцветено, ексцентрично разположено ядро и деликатна клетъчна цитоплазма. Трябва да се отбележи, че микроскопското изследване не винаги веднага разкрива трихомонади (чувствителността на метода е 40-80%). Следователно е необходимо повторно вземане на материал за изследване. Поради възпалителния процес в натривките се откриват епителни клетки с различни размери, клетки с уголемелено ядро, двуядрени клетъчни елементи, фокални натрупвания на левкоцити под формата на "гюле" на повърхността на плоския епител. Най-добри резултати се получават чрез разглеждане на нативен препарат под микроскоп с кондензер за тъмно поле, тъй като това разкрива единични и слабо подвижни индивиди в струпвания от клетъчни елементи поради ясно видимото движение на флагелите. При изследване на нативните препарати трябва да се помни възможността за откриване, особено в урината, на флагелирани протозои от семейство Bodonidae. За разлика от трихомонадите, те са по-малки по размер и имат само 2 флагели, което причинява бързото им, прогресивно движение по права линия. При изследване на оцветени натривки са възможни грешки, тъй като епителните клетки могат да бъдат сбъркани с трихомонади.

Амбулаторно наблюдение с изследване на урина и вагинално течение при жени, прекарали трихомониаза, трябва да се провежда в продължение на поне два менструални цикъла.

Гонорея. При изследване на вагинални натривки, гонореята се характеризира с вътреклетъчното разположение на гонококите (в левкоцитите), тяхната форма на боб и отрицателно оцветяване по Грам.

Гениталната кандидоза се причинява от дрождеподобни гъби от рода Candida (тя представлява 20-25% от всички инфекциозни вагинити). За диагностициране на кандидоза се извършва микроскопско изследване на материала, взет от лезията (чувствителността на метода е 40-60%). При генитална кандидоза в острия период на заболяването, лактобацилите се откриват във вагиналния секрет в незначителни количества (средно - 16,6% от цялата микрофлора) или напълно липсват. При 75% от пациентите вагиналното pH е в рамките на 5-5,5, което се счита за много информативно за диагностициране на кандидоза. Наличието на мицел и спори във влажни намазки, третирани с 10% разтвор на калиев хидроксид, потвърждава диагнозата.

Резултати от изследването на вагиналното течение при различни заболявания

Резултати от изследването	Бактериална вагиноза	Трихомониаза	Кандидоза
Медицинска сестра	>4.5	>4.5	4.0-4.5
Микроскопия с мокър препарат (секрети от страничната стена на влагалището, разредени в 0,9% разтвор на натриев хлорид)	Ключови клетки	Подвижни флагелирани протозои (открити в 40-80% от случаите)	Псевдохифи (срещат се в 40-60%)
Микроскопия на натривка, оцветена по Грам (секрет от страничната стена на влагалището)	Ключови клетки		Спори/псевдохифи (откриват се в 40-60% от случаите)
Амино тест	Положителен	Обикновено положителен	Отрицателен

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]