Причини за болки в ставите

Болката в засегнатата става (артралгия) възниква в резултат на дразнене на нервните окончания в различните ѝ структури, с изключение на ставния хрущял, който няма нервни окончания и съдове. Полиартралгията се разбира като наличие на болка в 5 или повече стави.

Болката в ставите обикновено е свързана с признаци на възпаление на ставите, меките тъкани и/или местата на прикрепване на сухожилията към костта (ентезит) и по-рядко е биомеханична или неврогенна. Въпреки това, в много случаи на ревматични заболявания болката е свързана с няколко механизма едновременно. Например, при остеоартрит болката често има биомеханичен, възпалителен и съдов характер и може да бъде свързана с психоемоционални разстройства.

При интервюиране на пациент, лекарят трябва да получи отговори на редица много важни въпроси: наложително е да се изясни локализацията на болката, нейното облъчване, разпространение и дълбочина, да се определи естеството на болката (пронизваща, режеща, болезнена, пареща, пулсираща и др.). Определя се също колко дълго съществува болковият синдром, честотата на болката, нейният ритъм през деня (включително наличието на така наречените светлинни интервали, т.е. периоди, когато няма болка), уточнява се интензивността на болковия синдром, дали болката е постоянна или се увеличава. Лекарят се опитва да разбере с какво пациентът свързва появата на болка в ставата. Рискови фактори за развитие на увреждане на опорно-двигателния апарат са най-често прекарано предния ден инфекциозно заболяване (остри респираторни вирусни инфекции, салмонелоза и др.), обостряне на хронични огнища на инфекция (хроничен тонзилит, синузит и др.), претоварване или увреждане на ставата, употребата на глюкокортикоиди (на фона на тяхната употреба е възможна костна остеонекроза). Появата на ставен синдром след инфекциозно заболяване или алергична реакция позволява на лекаря да подозира възпалителния характер на ставното увреждане - артрит. Наличието в анамнезата на информация за постоянна травма, прекомерни и продължителни физически натоварвания на опорно-двигателния апарат при липса на възпаление (например при спортисти) по-скоро показва дегенеративно-дистрофичния характер на патологичния процес. Изяснява се и връзката на болковия синдром с определени движения, като например изкачване или слизане по стълби. Болката в костите (осалгия) и ставите може да бъде свързана с претрениране по време на спорт, с промяна в метеорологичните условия или с някаква друга причина.

Лекарят не бива да забравя за така наречената артралгия с неорганична етиология.

Фамилната анамнеза и информацията за наследствеността на пациента допринасят за правилната диагноза на заболявания на опорно-двигателния апарат, които могат да бъдат както наследствени (генерализиран екзостозен синдром на дълги тръбни кости, метафизна дисплазия, генерализирани хондродистрофии, синдром на Елерс-Данлос, синдром на Марфан и др.), така и да имат наследствено предразположение (например ревматоиден артрит).

Що се отнася до алгоритъма за поставяне на диагноза на ставен синдром, тук можем да вземем за основа такъв важен симптом като болка в ставата:

1. Постоянната болка в ставите, засилваща се след физическо натоварване, със сутрешна скованост е характерна за редица заболявания, като ревматоиден артрит, реактивен артрит, псориатична артропатия, т.е. за група възпалителни заболявания. Но трябва да се отбележи, че сутрешната скованост характеризира не само възпалителни заболявания, но и метаболитно-дистрофични, следователно се среща, включително при остеоартроза - първична и вторична.
2. Началната (механична) болка в ставите е по-честа при остеоартроза. Болковият синдром се появява при голямо натоварване на ставата, или в началото на натоварването, или с увеличаване на физическото натоварване към края на деня.
3. Болка, бързо нарастваща в ставите на първия пръст, с бързо прогресиращо подуване и повишаване на температурата много често се появяват в началото на пристъп на подагра. Колкото и да е странно, въпреки тази на пръв поглед най-проста и поразителна характеристика на синдрома на болката, подаграта, въпреки това, от всички патологични състояния, съпътстващи ставния синдром, е най-лошото диагностициране.
4. Постоянната болка в ставите, локализирана в гръбначния стълб, интензивна, пареща, без промяна на интензитета, е най-характерна за паранеопластичния процес.

По този начин, синдромът на хроничната болка в ставите включва цяла група нозологични форми, които са представени, на първо място, от заболявания на опорно-двигателния апарат. Те включват възпалителни, метаболитно-дистрофични заболявания на ставите, вторични ставни лезии, ставни лезии при неревматични заболявания.

Възпалителните ставни заболявания включват ревматоиден артрит, голяма група реактивни артрити, псориатична артропатия, спондилоартрит и подагрозен артрит.

Метаболитно-дистрофичните заболявания на ставите включват остеоартроза (остеоартрит), подагра (първична и вторична), остеопороза, хондрокарциноза (хондрокарциноза) и хидроксиапатитна артропатия.

Вторичните ставни лезии включват посттравматична артроза и артрит, остеоартроза на фона на първичен артрит, параканцерозен артрит, метастатични лезии на гръбначния стълб при заболявания на кръвоносната система, ставни лезии при витаминен дефицит, белодробни заболявания, амилоидоза.

Някога се е смятало, че наличието на ревматоиден артрит не води до добавяне на второ заболяване, свързано с групата на вторичната остеоартроза. Но сега е известно, че той наистина често съпътства възпалителни заболявания на ставите, следователно е включен в групата на остеоартрозата на фона на първичния артрит.

Вторичните артропатии при неревматични заболявания се причиняват от алергични заболявания (серумна болест, лекарствена болест и други алергични състояния), метаболитни нарушения (амилоидоза, охроноза, хиперлипидемия, хемохроматоза), вродени дефекти на метаболизма на съединителната тъкан (синдром на Марфан, синдром на Едерс-Данлос, мукополизахаридоза), паранеопластични заболявания, ендокринни заболявания (захарен диабет, акромегалия, хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм), левкемия и група лимфопролиферативни заболявания. Ставният синдром в този списък от заболявания се проявява под формата на възпалително увреждане на ставите или под формата на метаболитно-дистрофични заболявания.

Всяка от изброените нозологични форми има свои собствени характеристики на протичането, но те са обединени от един и най-важен симптомен комплекс, който е представен, на първо място, от артралгия. Артралгията задължително присъства при всяко от тези заболявания.

Болката в ставите може да имитира фибромиалгия. Фибромиалгията е синдром на хронична (продължаваща повече от 3 месеца), невъзпалителна и неавтоимунна дифузна болка с неизвестна етиология с характерни болезнени точки, разкривани по време на физикален преглед. Пациентите често се оплакват от сутрешна скованост, умора, прояви на феномен на Рейно и други субективни признаци, характерни за възпалителния процес. Физикалният преглед и лабораторните данни не разкриват признаци на възпаление или дегенеративни процеси в ставите, костите и меките тъкани. Микротравми и липса на мускулна тренировка, повишено производство на вещество Р и феноменът на повишени алфа ₂ -адренергични рецептори в мускулите, съдовете на пръстите, слъзните и слюнчените жлези, който се проявява като мускулна болка поради относителна исхемия, феномен на Рейно и др. Умората и слабостта при фибромиалгия се причиняват не от циркулиращи цитокини, а от нарушения на съня (алфа-делта сън). Умората и генерализираната болка при фибромиалгия са неспецифични симптоми и се срещат при много състояния.

Натъртвания, навяхвания, по-рядко изкълчвания и фрактури, особено при хора, които редовно спортуват, могат да бъдат съпроводени от симптоми, „маскирани“ като истински ставен синдром. Причината е разтягане и възпаление на мускулно-сухожилните структури. Претренирането по време на спорт (футбол, лека атлетика) причинява развитие на пателофеморален стрес синдром. Това състояние се развива, когато процесът на разгъване на многократно увредена колянна става е нарушен и се характеризира със синдром на хронична болка. Необходимо е да се диференцира тази патология от хондромалация на пателата.

Оплакванията за "пукане" в областта на ставата по време на травма на коляното могат да бъдат признак на такава патология като травма на менискуса, травма на предната кръстна връзка или сублуксация на пателата.

Диференциална диагностика на артралгия с органична и неорганична етиология

Органични причини	Функционални нарушения
Болката се появява както през деня, така и през нощта Болката се появява през уикендите и по време на ваканции Болката е толкова силна, че пациентът е принуден да спре да работи Болката е локализирана в ставата Едностранна болка Пациентът куца или отказва да ходи Анамнеза: признаци на системно заболяване, включително загуба на тегло, треска, нощно изпотяване, кожен обрив, диария	Болката се появява само през нощта Болката се появява главно през делничните дни Пациентът продължава да води нормален живот. Болката е локализирана между ставите Двустранна болка Походката не се променя Анамнестични данни: във всички отношения здрав пациент, анамнестични данни могат да включват минимални невротични разстройства

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]