Причини за болка зад гръдната кост

Основните причини за болката зад гръдната кост:

• заболявания на мускулно-скелетната система: ребрен хondritis, фрактура на ребрата;
• сърдечно-съдови заболявания: сърдечна исхемия, причинена от атеросклероза на сърдечните съдове; нестабилна / стабилна ангина; сърдечна исхемия, причинена от коронарен вазоспазъм (ангина пекторис); синдром на пролапса на митралната клапа; сърдечна аритмия; перикардит.
• стомашно-чревни заболявания: гастроезофагеален рефлукс, спазъм на хранопровода, язва на стомаха и дванадесетопръстника, заболяване на жлъчния мехур;
• състояния на безпокойство: неопределено безпокойство или "стрес", паническо разстройство;
• белодробни заболявания: плевродиния (плевралгия), остър бронхит, пневмония;
• неврологични заболявания;
• нехарактерна определена или атипична болка зад гръдната кост.

Болката в гръдния кош не се ограничава до определена възрастова група, а е по-често при възрастни, отколкото при деца. Най-висок процент се наблюдава при възрастни над 65 години, а на второ място - мъже на възраст между 45 и 65 години.

Честотата на диагностицирането по възраст и пол

Paul	Възрастова група (години)	Най-често срещаните диагнози
Хора	18-24	1. Гастроезофагеален рефлукс
		2. Мускулна болка на гръдната стена
	25-44	1. Гастроезофагеален рефлукс
		2. Мускулна болка на гръдната стена
		3. Рений хондрит
	45-64	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина, миокарден инфаркт
		2. Мускулна болка на гръдната стена
		3. "Атипична" болка зад гръдната кост
	65 и повече	1. Мускулна болка на гръдната стена
		2. "Атипична" гръдна болка или коронарна артериална болест
Жени	18-24	1. Рений хондрит
		2. Тревожност / стрес
	25-44	1. Мускулна болка на гръдната стена
		2. Rheverny chondritis
		3. "Атипична" болка зад гръдната кост
		4. Гастроезофагеален рефлукс
	45-64	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина, миокарден инфаркт
		2. "Атипична" болка зад гръдната кост
		3. Мускулна болка на гръдната стена
	65 и повече	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина, миокарден инфаркт
		2. Мускулна болка на гръдната стена
		3. "Атипична" болка зад гръдната кост или хоризонта

Също толкова трудно е позицията на лекаря при първоначалното лечение на болката, когато се опитва да я свърже с патологията на един или друг орган. Забележимостта на лекарите от миналия век им помага да формулират предположения за патогенезата на болката - ако болката настъпва без причина и спира сама, тогава болката вероятно е от функционален характер. Работите, посветени на подробен анализ на гръдната болка, не са многобройни; Групите болки, които се предлагат в тях, далеч не са съвършени. Тези недостатъци се дължат на обективните трудности при анализиране на чувствата на пациента.

Сложността на интерпретацията на болката в гръдния кош се дължи и на факта, че откриваемата патология на един или друг орган на гръдния кош или остеомикуларното образуване все още не означава, че той е източник на болка; с други думи, откриването на болест не означава, че причината за болката е точно определена.

При оценяването на пациенти с болка в гърдите лекарят трябва да прецени всички релевантни варианти на потенциалните причини за болката, да определи кога е необходима намеса и да направи избор сред почти неограничен брой диагностични и терапевтични стратегии. Всичко това трябва да се направи, докато се реагира на бедствието, изпитвано от пациентите, които са загрижени за наличието на животозастрашаваща болест. Сложността на диагнозата допълнително усложнява факта, че гръдната болка често представлява сложно взаимодействие на психологични, патологични и психосоциални фактори. Това го прави най-често срещаният проблем при първичната грижа.

Когато се обмисля болка зад гръдната кост, трябва да се имат предвид следните пет елемента (най-малкото): предразполагащи фактори; характеризиране на атаката на болката; продължителност на болезнените епизоди; характерна за действителната болка; фактори, които облекчават болката.

С цялото разнообразие от причини, които причиняват болка в гръдния кош, синдромите на болката могат да бъдат групирани.

Подходите към групите могат да бъдат различни, но най-вече те са изградени на принципа на носологията или на органите.

В зависимост от условията е възможно да се разграничат 6 групи от причините за болка зад гърдата:

1. Болка, причинена от сърдечни заболявания (така наречената сърдечна болка). Тези болезнени усещания могат да бъдат резултат от поражение или дисфункция на коронарните артерии - коронарна болка. В началото на некоронарните болки "коронарният компонент" не участва. В бъдеще ще използваме термините "синдром на сърдечната болка", "сърдечна болка", разбирайки връзката им с определена патология на сърцето.
2. Болка, причинена от патологията на големи съдове (аорта, белодробна артерия и нейното разклоняване).
3. Болка, причинена от патологията на бронхопулмонарния апарат и плеврата.
4. Болка, свързана с патологията на гръбначния стълб, предната гръдна стена и мускулите на раменния пояс.
5. Болка, причинена от патологията на медитамента.
6. Болка, свързана с болести на коремната кухина и патологията на диафрагмата.

Болка в областта на гърдите и са разделени на остра и отдавна съществуващи, с ясна причина и без видима причина ", не е опасно" и болка служи проява на животозастрашаващи състояния. Естествено, на първо място е необходимо да се установи дали болката е опасна или не. Под "опасен" болка включва всички видове стенокардия (koronarogennyh) болка, болка с белодробна емболия (РЕ), дисекция аортна аневризма, спонтанен пневмоторакс. Под "не-опасно" - болка в патологията на междуребрените мускули, нерви, osteochondral формации гърдите. "Опасно" болка придружена внезапно разработен сериозно състояние или тежки сърдечни заболявания или респираторна функция, която позволява веднага да ограничите възможните заболявания (остър миокарден инфаркт, белодробна емболия, дисекционни аортна аневризма, спонтанен пневмоторакс).

Основните причини за остра болка зад гръдната кост, представляваща опасност за живота:

• сърдечна: остра или нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда, ексфолиращ аневризъм на аортата;
• белодробна: белодробна емболия; интензивен пневмоторакс.

Трябва да се отбележи, че правилното тълкуване на болката зад гръдната кост е напълно възможно при обичайното физическо изследване на пациента с използването на минимален брой инструментални методи (конвенционален електрокардиографски и рогентологичен преглед). Погрешното първоначално представяне на източника на болка, в допълнение към увеличаването на времето за изследване на пациента, често води до тежки последици.

Данни за анамнеза и физическо изследване за определяне на причината за болка в гърдите

Данни за анамнезата	Категория за диагностика
	Сърце	Стомашно-чревен тракт	Мускулно-скелетната система
Предразполагащи фактори	Пол мъж. Пушенето. Високо кръвно налягане. Хиперлипидемия. Миокарден инфаркт в семейната история	Пушенето. Пийте алкохол	Физическа активност. Нов тип дейност. Злоупотреба. Дублирани действия
Характерна за атака на болка	С високо ниво на стрес или емоционален стрес	След хранене и / или на празен стомах	С или след активност
Продължителност на болката	Минути	От мин. Преди часове	От часове до дни
Характеристики на болката	Натиск или "изгаряне"	Натиск или пробиване »болка	Остър, локален, причинен от движения
Фактори Облекчаване Болка	Rest. Нитро лекарства под езика	Яденето. Антиациди. Антихистамини	Rest. Аналгетици. Нестероидни противовъзпалителни средства
Данни за потвърждението	При атаки на стенокардия са възможни или вероятни нарушения на ритъм или шум	Болка в епигастричния регион	Болка при палпация в паравертебралните точки, в точките на интеркосталните нерви, заболеваемостта на периотема

Кардалгия (неангиогенна болка). Кардиоалгията, причинена от тези или други сърдечни заболявания, е много разпространена. Според неговия произход, значимост и място в структурата на честотата на населението, тази група болки е изключително хетерогенна. Причините за такава болка и патогенеза са много разнообразни. Болестите или условията, при които се наблюдават кардиалгиа, са както следва:

1. Първични или вторични сърдечно-съдови функционални нарушения са така нареченият сърдечно-съдов синдром от невротичен тип или невроциркулаторна дистония.
2. Болести на перикарда.
3. Възпалителни заболявания на миокарда.
4. Дистрофия на сърдечния мускул (анемия, прогресивна мускулна дистрофия, алкохолизъм, недостиг на витамин или глад, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, катехоламин ефекти).

Като правило, неангиогенните болки са с добро качество, тъй като те не са придружени от коронарна недостатъчност и не водят до развитие на исхемия или некроза на миокарда. Въпреки това, при пациенти с функционални нарушения, които водят до увеличаване (обикновено краткосрочно) на нивото на биологично активните вещества (катехоламини), все още съществува вероятност от развитие на исхемия.

Болка зад гръдната кост от невротичен произход. Става дума за болката в сърцето, като една от проявите на невроза или невро дистония (вегетативно-съдовата дистония). Обикновено тази болка болки или бодежи природата, с различна интензивност, понякога дълготрайна (часове, дни) или, обратно, много кратък срок, мигновени проникване. Локализирането на тези болки е много различно, не винаги постоянно, почти никога не претоварва. Болката може да се влоши от напрежение, но обикновено при психо-емоционален стрес, умора, няма ясен ефект от прилагането на нитроглицерин, не намалява в състояние на покой, и, понякога, а напротив, пациентите се чувстват по-добре по време на движение. Диагнозата се вземат предвид каквито и да било признаци на невротична състояние, автономна дисфункция (изпотяване, autographism, субфебрилна температура, колебания в сърдечната честота и кръвното налягане), както и млади или на средна възраст пациенти, най-вече жени. При тези пациенти, умора, намалена прави упражнения, тревожност, депресия, фобии, колебанията в сърдечния ритъм, кръвното налягане. За разлика от тежестта на субективните разстройства, обективното изследване, включително използването на различни допълнителни методи, не разкрива определена патология.

Понякога сред тези симптоми на невротичен произход се разкрива т.нар синдром на хипервентилация. Този синдром се проявява чрез доброволно или неволно увеличаване и задълбочаване на дихателните движения, тахикардия, възникващи във връзка с нежелани психо-емоционални ефекти. В този случай може да се появи болка зад гръдната кост, както и парестезия и мускулни потрепвания в крайниците, дължащи се на появата на дихателна алкалоза. Има наблюдения (непълно потвърдени), което показва, че хипервентилацията може да доведе до намаляване на консумацията на кислород в миокарда и да предизвика коронароспазъм с болка и промени в ЕКГ. Възможно е хипервентилацията да е причина за появата на болка в сърцето, когато се прави проба с физическо усилие при хора с вегетативно-съдова дистония.

За диагностицирането на този синдром се провежда провокативен тест с индуцирана хипервентилация. Пациентът е помолен да диша по-дълбоко - 30-40 пъти в минута в продължение на 3-5 минути или докато обичайните симптоми на пациента (болка в гърдите, главоболие, виене на свят, задух, понякога слаб и замаян). Появата на тези симптоми по време на извършването на пробата или 3-8 минути след нейното прекратяване, с изключение на други причини за болка, има много определена диагностична стойност.

Хипервентилацията при някои пациенти може да бъде придружена от аерофагия с появата на болка или усещане за тежест в горната част на епигастралния участък поради стречинг на стомаха. Тези болки могат да се разпространят нагоре, зад гръдната кост, в областта на врата и левия рамо, като симулират ангина. Такива болки се увеличават при натиск върху епигастралния участък, в легнало положение, с дълбоко дишане, намаляват с подуване по въздуха. С перкусия се открива разширение на трабууната, включително тимпанита върху зоната на абсолютната глупост на сърцето, с флуороскопия - увеличен стомашен пикочен мехур. Подобна болка може да възникне при разтягане с ляв ъгъл на дебелото черво. В този случай болките често се свързват с запек и се облекчават след дефекация. Внимателната анамнеза обикновено ви позволява да определите истинската природа на болката.

Патогенезата на сърдечна болка по време на невро дистония е ясно, поради невъзможност за възпроизвеждане експерименталното им и валидиране в клиничната и експериментална разлика стенокардна болка. Може би се дължи на факта, че редица изследователи като цяло са поставили под съмнение наличието на болка в сърцето на дистония нервно. Такива тенденции са най-чести сред представителите на психосоматичната област в медицината. Според техните възгледи става дума за превръщането на психоемоционалните разстройства в болезнено усещане.

Произходът на болка в сърцето ми, когато невротични състояния могат да бъдат обяснени от позицията на кортико-висцерална теория, че със стимулиране на вегетативната сърдечни устройства възниква патологично господство в централната нервна система с формирането на един порочен кръг. Има причина да се смята, че болката в сърцето с невроциркулаторна дистония възниква поради нарушение на миокардния метаболизъм на фона на прекомерна надбъбречна стимулация. По този начин се наблюдава намаляване на процесите на вътреклетъчни калиев активиране дехидрогениране, повишени нива на млечната киселина и увеличаване на инфаркт на потребност от кислород. Хиперлактатията е доказан факт при невроциркулаторна дистония.

Клинични наблюдения, които показват тясна връзка между болка в сърцето и емоционалното въздействие, подкрепят ролята на катехоламини като спусък на болката. В полза на тази ситуация е видно от факта, че когато се прилага интравенозно на пациенти izadrina невро дистония те имат болки в областта на тип cardialgia сърце. Очевидно е, катехоламин стимулиране може да се дължи също така да предизвика повреда cardialgia хипервентилация, както и появата на на разстояние от респираторни заболявания в невро дистония. Потвърждението на този механизъм може също да послужи като положителен дихателни упражнения резултатите от лечението cardialgia, насочени към премахване на хипервентилация. Роля в образуването и поддържането на синдром сърдечна болка в neurocirculatory дистония играе поток патологични импулси, пристигащи от зони хипералгезия в мускулите на предната стена на гръдния кош в съответните сегменти на гръбначния мозък, където, съгласно настъпва "портал" теория сумиране явление. Трябва да се отбележи обратен импулс поток причинява дразнене гръдни симпатична ганглии. Разбира се, това има стойност и нисък праг на чувствителност на болка при вегетативно-съдовата дистония.

При появата на болка може да играе роля са все още слабо разбрани фактори като нарушена микроциркулацията, промени в кръвното реологията, повишена активност система kininkallikreinovoy. Възможно е, че дългосрочното съществуване на тежка вегетативно-съдовата дистония да го прехвърли в CHD с непроменени коронарните артерии, където болка, причинена от спазъм на коронарните артерии. При фокусирано проучване на група пациенти с доказана коронарна артериална болест с непроменени коронарни артерии е установено, че всички от тях са имали тежка невроциркулаторна дистония в миналото.

В допълнение към вегетативно-съдовата дистония, кардиалгия се наблюдава и при други заболявания, но болката е по-слабо изразена и обикновено никога не се появява в клиничната картина на заболяването.

Произходът на болката с перикардни увреждания е напълно разбираем, тъй като има чувствителни нервни окончания в перикарда. Освен това е доказано, че дразненето на тези или други перикардни зони дава различна локализация на болката. Например, дразнене на перикарда причинява болка в дясно от десния средата на ключицата линия и перикарда стимулиране в лявата камера на сърцето, придружено от болка, разпространяващи се по вътрешната повърхност на лявото рамо.

Болката в миокардит от различен произход е много чести симптом. Тяхната интензивност обикновено е малка, но в 20% от случаите те трябва да се различават от болката, причинена от коронарна артериална болест. Болка при миокардит, вероятно свързани с стимулиране на нервните окончания, разположени в епикарда и миокарда с възпалителен оток (остра фаза на заболяването).

Още по-несигурен е произходът на болката в миокардиодистрофиите с различен произход. Вероятно болки, причинени от нарушение на инфаркт на обмяната на веществата, понятието хормони местните тъкан, убедително представени NR Paleev et al. (1982), могат да хвърлят светлина върху причините за болката. В някои инфаркт (поради хронична анемия или отравяне с въглероден окис) болка може да бъде от смесен произход, по-специално исхемична (koronarogenny) компонент е от съществено значение.

Трябва да се съсредоточи върху анализа на причините за болка при пациенти с инфаркт на хипертрофия (поради белодробна или системна хипертония, заболяване на сърдечните клапи), както и първични кардиомиопатии (хипертрофични и разширени). Формално тези заболявания споменати втора категория ангина болка в резултат на увеличение на инфаркт на потребност от кислород при непроменена коронарни артерии (т.нар noncoronary форма). При тези патологични състояния обаче в редица случаи възникват неблагоприятни хемодинамични фактори, които причиняват относителна миокардна исхемия. Смята се, че болката от ангина тип, наблюдавано в аортна недостатъчност, зависи преди всичко от ниско диастолното налягане и следователно ниска коронарна перфузия на (коронарния кръвен поток по време на диастола се прилага).

Когато аортна стеноза, или хипертрофия на миокарда вид идиопатична болка, свързана с нарушена коронарна циркулация в субендокардиална отдели дължи на значително увеличение в миокарда налягане. Всички усещания за болка при тези заболявания могат да бъдат определени като метаболитни или хемодинамично причинени ангинални болки. Въпреки факта, че те не са официално свързани с ИХД, трябва да се има предвид възможността за развитие на малка фокална некроза. Характеризирането на тези болки често обаче не съответства на класическа ангина, въпреки че са възможни и типични гърчове. В последния случай диференциалната диагноза с исхемична болест на сърцето е особено сложна.

Във всички случаи, причините за откриване произход noncoronary болка зад гръдната кост позволяват на факта, че присъствието им не е в противоречие с едновременното съществуване на исхемична болест на сърцето и по този начин изисква преглед на пациента с цел да се изключи или потвърдете.

Болката зад гръдната кост, причинена от патологията на бронхопулмонарния апарат и плеврата. Болката често придружава разнообразна белодробна патология, която се случва както при остри, така и при хронични заболявания. Обикновено обаче той не е водещ клиничен синдром и лесно се диференцира.

Източникът на болка е пареалната плевра. Болка рецептори, разположени в париеталната плеврата, аферентни влакна се състоят от междуребрените нерви, така че болката е ясно локализиран в засегнатата част на гръдния кош. Друг източник на болка - лигавицата на големите бронхите (които се оказаха добре по време бронхоскопия) - аферентни влакна от голям бронхите и трахеята се състои от блуждаещия нерв. Лигавицата на малките дихателни пътища и белодробния паренхим, най-вероятно не съдържа рецептори за болка, така че усещането за болка в първичната лезия на тези структури се появяват само, когато процеса на заболяването (пневмония или тумор) достига париеталните плеврата или покриване на голям бронхите. Най-тежките болки се забелязват при унищожаването на белодробната тъкан, понякога придобивайки висока интензивност.

Природата на усещанията за болка зависи до известна степен от техния произход. Болката с лезии на пареалната плевра обикновено се шият, ясно свързани с кашлица и дълбоко дишане. Сложната болка е свързана с опъването на медиастиналната плевра. Силна постоянна болка, която се увеличава с дишане, движение на ръцете и раменния пояс, може да показва кълняемостта на тумора в гърдите.

Най-честите причини за белодробна плеврална болка са пневмония, белодробен абсцес, бронхиални и плеврални тумори, плеврит. За болка, свързана с пневмония, сухота или ексудативна плеврит, хрипове в белите дробове и шум от триене на плеврата могат да бъдат открити по време на аускултация.

Тежката пневмония при възрастни има следните клинични признаци:

• умерено или тежко потискане на дихателната функция;
• температура 39.5 ° C или по-висока;
• объркване на съзнанието;
• честота на дишане - 30 на минута или повече;
• импулс от 120 удара в минута или повече;
• систолното кръвно налягане под 90 mm Hg. Член.
• диастолното кръвно налягане е под 60 mm Hg. Член.
• цианоза;
• над 60 години - характеристики: дренажната пневмония, продължава по-тежко със съпътстващи сериозни заболявания (диабет, сърдечна недостатъчност, епилепсия).

NB! Всички пациенти със симптоми на тежка пневмония трябва незабавно да бъдат насочени за лечение в болница! Препращане в болница:

• тежка пневмония;
• пациенти с пневмония от социално-икономически изостанали сегменти от населението или които е малко вероятно да изпълнят предписанието на лекар вкъщи; които живеят далеч от медицинско помещение;
• пневмония в комбинация с други заболявания;
• подозирана атипична пневмония;
• пациенти, които нямат положителна реакция към лечението.

Пневмония при деца е описан, както следва:

• прибиране на междуребрените пространства в гърдите, цианоза и неспособност да се пие в малки деца (от 2 месеца до 5 години) също е признак на тежка форма на пневмония, която изисква незабавно насочване в болница;
• е необходимо да се разграничи пневмонията от бронхита: най-ценният знак в случая на пневмония е тахипнея.

Болезнените усещания при плевралните лезии почти не се различават от тези при остър интеркостален миозит или междучастно мускулно увреждане. При спонтанен пневмоторакс се забелязва остра непоносима болка зад гръдната кост, свързана с поражението на бронхопулмоналната апаратура.

Болката зад гръдната кост, трудна за интерпретация поради несигурността и изолацията, се наблюдава в началните стадии на бронхогенен белодробен рак. Най-болезнената болка е характерна за апикалната локализация на рака на белия дроб, когато поражението на общия CVII и ThI ствола на нервите и брахиалния сплит е почти неизбежно и бързо. Болката се локализира основно в брахиалния плексус и се облъчва по външната повърхност на ръката. От страна на поражението често се развива синдром на Горнър (стесняване на зеницата, птоза, енофталъм).

Синдроми на болка се появяват и при медиастинална локализация на рака, когато компресирането на нервните шини и плексусите причинява остра невралгична болка в предния крайник, горната част на тялото, гръдния кош. Тази болка води до погрешна диагноза на ангина пекторис, миокарден инфаркт, невралгия, плексит.

Необходимостта от диференциална диагностика на болката, дължаща се на плеврално нараняване и бронхопулмонална апаратура, с IHD се получава, когато картината на основното заболяване не е ясна и болката излезе на преден план. Освен това, такава диференциация (особено при остра болка непоносима) трябва да се извършва и болестите, причинени от патологични процеси в големи съдове - белодробна емболия, дисекция аневризма на аортата различните отдели. Трудността при откриването на пневмоторакс като причина за остра болка се дължи на факта, че в много случаи клиничната картина на тази остра ситуация се изтрива.

Ракла болка, свързана с патология медиастинални органи поради езофагеален заболяване (спазъм, рефлуксен езофагит, дивертикулит), тумори на медиастинума и медиастинит.

Болките в заболяванията на хранопровода обикновено имат горяща природа, локализират зад fudina, възникват след хранене, засилват се в хоризонтално положение. Такива обичайни симптоми, киселини в стомаха, повръщане, нарушена преглъщане, могат да отсъстват или леко изразено и предната ретростернална болка, често срещащи се с физическа активност и ниско нитроглицерин действие. Сходството на тези болки с ангина се допълва от факта, че те могат да облъчат до лявата половина на гръдния кош, раменете и ръцете. При по-внимателно разпит се оказва обаче, че болката все още често се свързва с храната, особено богат, но не и с физическа активност, обикновено се появяват в легнало положение и тестван или да се улесни преходът към позицията на седнало или изправено положение, ходене, след като антиациди, като сода, която не е характерна за IHD. Често палпирането на епигастралния регион усилва тези болки.

Вагиналните болки също са подозрителни за гастроезофагеален рефлукс и езофагит. За потвърждаване присъствието на които са важни 3 вида тестове: ендоскопия и биопсия; интраофагиална инфузия на 0.1% разтвор на солна киселина; мониторинг на интраепителните pH. Ендоскопията е важна за откриването на рефлукс, езофагит и за изключването на друга патология. Рентгеновото изследване на хранопровода с барий разкрива анатомични промени, но неговата диагностична стойност се счита за относително ниска поради високата честота на фалшиви положителни признаци на рефлукс. С перфузията на солна киселина (120 капки на минута през сондата), появата на обичайната болка за пациента е важна. Тестът се счита за изключително чувствителен (80%), но не е достатъчно специфичен, което с непроницаеми резултати изисква повторни изследвания.

Когато двусмислени резултати перфузия ендоскопия и солна киселина може да се проведе intraesophageal мониторинг рН използване радиотелеметрично капсула се поставя в долната част на хранопровода, за 24-72 часа. Съвпадението във времето на възникване на болка и намаляване на рН е добър диагностичен функция езофагит, т.е. Наистина критерият за езофагеален произход на болката.

Болка в гърдите, stenokardicheskie други подобни, може също да бъде в резултат на повишена двигателна функция в хранопровода ахалазия (спазъм) или кардия дифузно спазъм. Клинично, в такива случаи обикновено има признаци на дисфагия (особено при приемане на твърда храна, студена течност), която за разлика от органичната стеноза има непостоянен характер. Понякога се появяват на преден план гръдните болки с различна продължителност. Трудностите при диференциалната диагноза се дължат и на факта, че понякога тази група пациенти помага на нитроглицерин, който облекчава спазмите и болката.

Радиографски, с ахалазия на хранопровода, се установява разширение на долната му част и забавяне на барийната му маса. Рентгеновото изследване на хранопровода при наличие на болка обаче е малко информативно или по-скоро не е убедително: в 75% от случаите са забелязани фалшиво положителни резултати. По-ефективна е манометрията на хранопровода, като се използва сонда с три лумена. Съвпадението във времето на появата на болка и увеличаването на вътрешно-езофагеалното налягане има висока диагностична стойност. В такива случаи може да се наблюдава положителен ефект на нитроглицерин и калциеви антагонисти, което намалява тонуса на гладкия мускул и вътрешно-езофагеалното налягане. Поради това тези лекарства могат да се използват при лечението на такива пациенти, особено в комбинация с антихолинергици.

Клиничният опит показва, че в патологията на хранопровода често се диагностицира погрешно с исхемична болест на сърцето. За да се направи правилна диагноза, лекарят трябва да търси други симптоми на нарушение на хранопровода при пациента и да сравни клиничните прояви и резултатите от различни диагностични тестове.

Опитите да се разработи набор от инструментални изследвания, които биха помогнали диференцират ангина и езофагеална болка, се провали, тъй като често има комбинация от това заболяване с ангина, което се потвърждава с помощта на велосипед велоергометрия. По този начин, въпреки прилагането на различни инструментални методи, диференциацията на усещанията за болка създава големи трудности в днешно време.

Медианитит и медиастинални тумори са редки причини за гръдна болка. Обикновено необходимостта от диференциална диагноза с IHD настъпва на изразени стадии на развитие на тумора, когато обаче все още няма значителни симптоми на компресия. Появата на други признаци на заболяването значително улеснява диагнозата.

Болка зад гръдната кост с болести на гръбначния стълб. Болезнените усещания в гръдния кош могат също да бъдат свързани с дегенеративни промени в гръбначния стълб. Най-често заболяване на гръбначния стълб е болка в гърба (спондилоза) на шийните и гръдната, в която има болка, понякога подобни на ангина. Тази патология е широко разпространена, тъй като след 40 години често се наблюдават промени в гръбначния стълб. Когато се засягат шийните и / или горните гръдни гръбнаци, често се наблюдава вторичен радикуларен синдром с разпространение на болка в областта на гръдния кош. Тези болки се свързват с напояването на чувствителните нерви с остеофити и сгъстени междупрешлени дискове. Обикновено, когато това се появява двустранна болка в съответната междуребрие, но пациентите често се фокусират вниманието си върху ретростернална или перикарден тяхното местоположение, да ги насочат към сърцето. Такава болка може да бъде подобна на ангина от следните характеристики: те се възприемат като усещане за натиск, гравитацията, понякога преминаваща към лявото рамо и ръка, шията, може да се задейства чрез физическа активност, придружени от чувство на задух поради невъзможността на дълбоко дишане. Като се имат предвид възрастните пациенти в тези случаи, често диагностицирани с ХБН, с всички последващи последствия.

Въпреки това, дегенеративни промени в гръбначния стълб и болката, причинена от тях, също могат да бъдат наблюдавани при пациенти с несъмнено заболяване на коронарната артерия, което също изисква ясно очертаване на синдрома на болката. Вероятно в редица случаи атаките на ангина на фона на атеросклерозата на коронарната артерия при пациенти с увреждания на гръбначния мозък също се появяват рефлексивно. Безусловното признаване на тази възможност от своя страна прехвърля "центъра на тежестта" върху патологията на гръбначния стълб, намалявайки значимостта на независимото увреждане на коронарните артерии.

Как да избегнем диагностична грешка и да поставим правилната диагноза? Разбира се, важно е да се извърши рентгенография на гръбначния стълб, но промените, открити в този случай, не са достатъчни за диагностика, тъй като тези промени могат да придружават само СНД и / или да не се проявяват клинично. Затова е много важно да откриете всички признаци на болката. Като правило болките зависят не толкова от физическата активност, колкото от промяната в положението на тялото. Болката често се увеличава с кашлица, дълбоко дишане, може да се понижи в удобно положение на пациента след приемане на аналгетици. Тези болки се различават от ангина пекторис с постепенно начало, по-продължителна продължителност, те не изчезват в покой след прилагане на нитроглицерин. Облъчването на болката в лявата ръка се извършва на гръбната повърхност, в пръстите I и II, докато в ангина пекторис - в пръстите IV и V на лявата ръка. От особена важност е откриването на локална болезненост на спинозните процеси на съответния прешлен (зоната на задействане) с налягане или изтичане на паравертебрално и по междукстолното пространство. Болката може да бъде причинена и от някои методи: силен натиск върху главата към задната част на врата или дръпване на едната ръка с едновременно завъртане на главата до другата страна. При вегеергометрия може да възникне болка в областта на сърцето, но без характерни промени в ЕКГ.

По този начин диагнозата на болезнената болка изисква комбинация от радиологични признаци на остеохондроза и характерните черти на гръдната болка, които не корелират с коронарна артериална болест.

Мускулно-fastsiapnyh честота (мускулна-дистония. Мускулна дистрофични) синдром при възрастни е 7-35%, а в някои професионални групи достига 40-90%. При някои от тях сърдечните заболявания често са погрешно диагностицирани, тъй като синдромът на болката в тази патология има известна прилика с болката в сърдечната патология.

Има два етапа на заболяването на мускулно-фацидни синдроми (Zaslavsky ES, 1976): функционални (обратими) и органични (мускулно-дистрофични). При развитието на мускулно-фасициални синдроми има няколко етиопатогенетични фактора:

1. Увреждания на меките тъкани с образуване на кръвоизливи и сиво-фибринови екстравазати. В резултат на това, уплътняването и съкращаването на мускулите или отделни мускулни връзки, лигаментите, намалява еластичността на фасцията. Като проява на асептичния възпалителен процес, съединителната тъкан често се образува в излишък.
2. Микротраватизация на меки тъкани при определени видове професионална дейност. Микротраума нарушава тъканната циркулация на кръвта, причинява мускулно-тонична дисфункция с последващи морфологични и функционални промени. Този етиологичен фактор обикновено се комбинира с други.
3. Патологично импулсиране при висцерални лезии. Този импулс, който възниква, когато вътрешните органи са повредени, е причината за образуването на различни сензорни, двигателни и трофични явления в обвивките на тъканите, които са свързани вътрешно с променения вътрешен орган. Патологичните интероцепторни импулси, преминаващи през гръбначните сегменти, отиват до съответната засегната съединителна тъкан на вътрешния орган и мускулните сегменти. Развитието на мускулно-фасициални синдроми, придружаващи сърдечно-съдовата патология, може да промени болковия синдром толкова, че да възникнат диагностични затруднения.
4. Вегерогенни фактори. По време на стимулирането на рецепторите на засегнатата мотор сегмент (рецептори на междупрешленните дискове анулус fibrosus, задните надлъжни връзки, съвместни капсули, автохтонни мускулите на гръбначния стълб) има не само локална болка и мускулно-тоник нарушения, но също така и различни рефлексни отговори на разстояние - в областта на покритие тъкани, инервация отнасящ с засегнатите гръбначни сегменти. Но не във всички случаи е налице съответствие между тежестта на рентгенографски промени на гръбначния стълб и на клиничните симптоми. Ето защо, рентгенологични признаци на остеоартрит все още не могат да обяснят причините за синдроми на миофасциална изключително вертеброгенни фактори.

В резултат на няколко етиологични фактора се развиват мускулно-тонични реакции под формата на хипертоничност на засегнатия мускул или група мускули, което се потвърждава чрез електромиографско изследване. Мускулният спазъм е един от източниците на болка. В допълнение, нарушаването на микроциркулацията в мускулите води до локална тъканна исхемия на тъканния едем, натрупването на кинини, хистамин, хепарин. Всички тези фактори също причиняват болка. Ако мускулно-фасциалните синдроми се наблюдават от дълго време, тогава има фиброзна дегенерация на мускулната тъкан.

Най-голямата трудност при диференциална диагноза на мускулно-фасциално болкови синдроми и сърдечна произход се намери в следните изпълнения синдроми: периартрит на рамото, лопатката-крайбрежната синдром, предна гръдната стена меЖдулопатъчната болков синдром, синдром на гръдния малка синдром предната разностранен мускул. Синдром на предната стена на гръдния кош, наблюдавана при пациенти след инфаркт на миокарда, както и noncoronary сърдечни лезии. Предполага, че след инфаркт на миокарда патологични импулси поток от сърцето прилага сегменти автономни вериги и води до дистрофични изменения в съответните лица. Този синдром при лица с известна здраво сърце може да бъде причинено от травматичен миозит.

По-редките синдроми, придружени от болка в предната част на гръдната стена, са: синдром на Тице, ксифоиди, мамуриостерен синдром, синдром на масканус.

Синдромът Тиезе се характеризира с остра болка в мястото на гръдната връзка с хрущялите на II-IV ребрата, подуване на костно-хрущялните артикули. Наблюдава се главно при хора на средна възраст. Етиологията и патогенезата са неясни. Има предположение за асептично възпаление на крайбрежния хрущял.

Xifoidia се проявява чрез остра болка за гръдната кост, която се засилва чрез натискане върху ксеноидния процес, понякога придружено от гадене. Причината за болката е неясна, може да има връзка с патологията на жлъчния мехур, дванадесетопръстника, стомаха.

Когато manubriosternal синдром отбеляза остра болка над горната част на гръдната кост или малко странично. Синдромът се наблюдава при ревматоиден артрит, но се изолира и след това се налага да се разграничи от ангина пекторис.

Скаленус синдром - компресиране на невроваскуларния пакет на горната част на крака между предните и средните стълбищни мускули, както и нормалното I или допълнително ребро. Болката в предната гръдна стена се комбинира с болка в областта на врата, раменните колани, раменните стави, понякога се забелязва широка зона на облъчване. В същото време се наблюдават вегетативни нарушения под формата на студени тръпки, бледност на кожата. Затруднено дишане, се отбелязва синдром на Raynaud.

Като обобщим горното, трябва да се отбележи, че истинската честота на болка от този произход е неизвестна, така че не е възможно да се определи тяхната специфична тежест при диференциалната диагноза на ангина пекторис.

Диференциацията е необходимо в началния етап на заболяването (когато първият мислят за това, стенокардия), или ако болката, причинена от изброените синдроми, не може да се комбинира с други функции, които им позволяват да се идентифицират източниците на правото. Обаче болката от този произход може да бъде комбинирана с истинска ИХД и след това лекарят трябва да разбере и структурата на този синдром на сложна болка. Необходимостта от това е очевидна, тъй като правилното тълкуване ще засегне както лечението, така и прогнозата.

Болката зад гръдната кост, причинена от заболявания на коремната кухина и патологията на диафрагмата. Болестите на коремните органи често се съпровождат от болка в сърдечната област под формата на синдром на типична ангина или кардиалгия. Болки в стомаха и язва на дванадесетопръстника, хроничен холецистит понякога може да се излъчва към лявата страна на гръдния кош, което води до диагностични затруднения, особено ако диагнозата на основното заболяване все още не е инсталиран. Това облъчване на болката е доста рядко, но трябва да се има предвид, когато се интерпретира болка в сърцето и зад гръдната кост. Появата на тези болки се обяснява с рефлекторни ефекти върху сърцето с увреждания на вътрешните органи, които се появяват както следва. Във вътрешните органи са открити интеррганични връзки, чрез които се извършват аксонови рефлекси и накрая се разкриват поливалентни рецептори в съдовете и гладките мускули. Освен това, известно е, че заедно с главния границата симпатични стволове са също паравертебралния сплит между две гранични багажника и симпатични обезпечения, разположен успоредно и по страните на главния симпатичен багажника. При такива условия, аферентна възбуда, преместваща се от всеки орган по рефлексната дъга, може да премине от центробежни към центробежни пътища и по този начин да бъде предадена на различни органи и системи. Въпреки висцерално-висцерални рефлекси се извършват не само рефлексни дъги с закриване на различни нива на централната нервна система, но също така и чрез вегетативната ганглии в периферията.

Що се отнася до причините за рефлекс болка в сърцето, се приема, че дълго-действащото болезнено разсадник нарушава тяхната първична аферент пулсация на органи като резултат от промени в реактивност разположени в тези рецептори и по този начин се превръща в източник на анормален аферент. Патологично модифициран импулси води до образуването на доминиращите стимулация огнища в мозъчната кора и субкортикални области, по-специално на хипоталамуса сечение и ретикуларната формация. По този начин, облъчването на тези стимули се осъществява посредством централни механизми. Следователно, анормални импулси се предават чрез пътищата на еферентните основните части на централната нервна система и други от симпатикови влакна вазомоторни достигне рецепторите на сърцето.

Причините за болка в гърдите могат също да бъдат диафрагмална херния. Диафрагмата е богато инертен орган, главно поради диафрагменния нерв. Тя се движи по предния вътрешен ръб на m. Scalenus anticus. В медиастинума тя върви заедно с превъзходната вена кава, след което, заобикаляйки медиастиналната плевра, достига диафрагмата, където се разклонява. Херния на езофагеалното отваряне на диафрагмата са по-чести. Диафрагмените симптоми на херния са разнообразни: обикновено дисфагия и болки в долната част на гръдния кош, оригване и подуване на корема в епигастриума. Когато хернията временно прониква в гръдната кухина, има остра болка, която може да се прожектира върху долната лява част на гръдния кош, простиращ се в интербулната област. Придружаващият спазъм на диафрагмата може да причини отразена болка, дължаща се на дразнене на диафрагмения нерв в лявата област на скакала и в лявото рамо, което предполага "сърдечна" болка. Имайки предвид пароксизма на болката, появата й при хора на средна възраст и възрастни хора (главно при мъжете), е необходимо да се проведе диференциална диагноза с атака на ангина пекторис.

Усещането за болка може да се дължи и на диафрагмен плеврит и много по-рядко на поддиапагрематичен абсцес.

В допълнение, при изследване на гърдите може да се намери херпес зостер, с палпация може да бъде открита фрактура на реброто (локална болезненост, крепитус).

По този начин, за да се определи причината за болка в гърдите и правилна диагноза GP трябва да бъде задълбочено проучване и изследване на пациентите и да вземе под внимание възможността за съществуването на всички по-горе условия.

[1], [2], [3]