Причини за болка в лицето

Най-честата причина за лицева болка е тригеминалната невралгия (тригеминия). Разпространението на тригеминалната невралгия е доста високо и възлиза на 30-50 пациенти на 100 000 души население, а честотата според СЗО е в рамките на 2-4 души на 100 000 души население. Тригеминалната невралгия най-често се среща при жени на възраст 50-69 години и има дясна латерализация. Развитието на заболяването се улеснява от различни съдови, ендокринни, алергични нарушения, както и психогенни фактори. Тригеминалната невралгия се счита за идиопатично заболяване. Съществуват обаче няколко теории, обясняващи патогенезата на заболяването. Най-вероятната причина за тригеминалната невралгия е компресията на тригеминалния нерв на интра- или екстракраниално ниво, следователно се прави разлика между невралгия с централен и периферен генезис.

I. Съдови причини за лицева болка:

1. Клъстерна болка.
2. Хронична пароксизмална хемикрания (ХПХ).
3. Каротидиния.

II. Неврогенни причини за лицева болка:

1. Тригеминална невралгия (и Гасеров ганглионит).
2. Невралгия на глософарингеалния нерв.
3. Невралгия на горния ларингеален нерв.
4. Невралгия на Хънт (ганглионит на геникуларния ганглий на междинния нерв).
5. Синдром на врата и езика.
6. Окципитална невралгия.

III. Смесена (съдово-неврогенна) болка:

1. Паратригеминален синдром на Редер („перикаротиден синдром“).
2. Темпорален гигантоклетъчен артериит.

IV. Болезнена офталмоплегия по Толоса-Хънт.

V. Болкови синдроми с неизвестен генезис:

1. СВЕТИ (СЪНКТ).
2. Идиопатична пронизваща болка.
3. Рефлекторна симпатикова дистрофия на лицето и „централна“ болка.

VI. Соматогенна болка:

1. Миогенен (миофасциален болков синдром).
2. Синдром на Костен (дисфункция на темпоромандибуларната става).
3. Артрогенен.
4. Офталмогенни (глаукома и други очни заболявания).
5. Оториногенен.
6. Одонтогенен.
7. Висцерогенен.

VII. Психогенни причини за лицева болка.

Съдови причини за лицева болка

Клъстерните главоболия се проявяват с едностранна пароксизмална много силна болка с парещ, пронизващ или разкъсващ характер в периорбиталната и темпоралната област, понякога с по-широка ирадиация. Продължителността на пристъп на клъстерно главоболие варира от 15 минути до 3 часа. Болката е изключително интензивна, съпроводена с тревожност, психомоторна активация, възбуда. Честотата на пристъпите е от 1 до 8 пъти на ден. Пристъпите се групират в "клъстери" с продължителност 2-6 седмици. Честотата на "клъстерите", както и продължителността на ремисиите между тях (обикновено няколко месеца или години) е индивидуална. Характерен признак на клъстерно главоболие е вегетативното съпътстване под формата на конюнктивална хиперемия, лакримация, запушен нос, ринорея, лицева хиперхидроза от страната на болката, оток на клепачите и непълен синдром на Хорнер от същата страна.

Факторите, които провокират пристъп на клъстерно главоболие по време на „клъстер“, най-често са алкохол, прием на нитроглицерин или приложение на хистамин. Но често провокиращите фактори не могат да бъдат идентифицирани. Друга важна характеристика на клъстерното главоболие е честата му асоциация с нощния сън: от 50% до 75% от пристъпите се случват във фазата „REM“. Описани са симптоматични форми на „клъстера“ (тумор на хипофизата, аневризма на предната комуникационна артерия, синдром на Толоса-Хънт, етмоидит). В тези случаи е важно да се обърне внимание на атипичните клинични характеристики и съпътстващите симптоми.

Съществуват епизодични и хронични форми на клъстерно главоболие. При епизодичната форма (най-често срещаният вариант), обострянето („сноп“) може да продължи от 7 дни до 1 година (обикновено 2-6 седмици), последвано от ремисия от поне 14 дни. При хроничната форма ремисия или изобщо не се наблюдава, или е значително по-кратка - по-малко от 14 дни. Засегнати са предимно мъже на възраст 30-40 години.

Хроничната пароксизмална хемикрания (ХПХ) наподобява клъстерните главоболия по своята локализация, интензивност и вегетативно съпътстване. Разликите са липсата на клъстеризация и наличието на облекчаващ ефект на индометацин. Освен това, хроничната пароксизмална хемикрания, за разлика от клъстерната болка, се развива главно при жени в зряла и напреднала възраст.

Каротидинията е рядко използван събирателен термин за тъпа болка, която възниква при компресия на каротидната артерия или при слаба фарадическа стимулация в областта на нейната бифуркация. Болката може да обхване ипсилатералната половина на лицето, областта на ухото, долната челюст, зъбите и врата. Този синдром рядко се наблюдава в картината на темпорален артериит, по време на пристъп на мигрена или клъстерно главоболие; описан е и при дисекация на каротидната артерия и тумор на шийния отдел, изместващ каротидната артерия. Описан е и вариант (благоприятен) на каротидиния, при който най-щателното изследване не разкрива никаква патология.

Неврогенни причини за лицева болка

Интракраниалните причини за компресия могат да бъдат обемен процес в задната черепна ямка (тумори: акустична неврома, менингиом, понтинен глиом), дислокация и разширяване на изкривени церебеларни артерии, вени, аневризма на базиларната артерия, менингит, сраствания след травми, инфекции. Сред екстракраниалните фактори са: образуването на тунелен синдром (компресия на II и III клонове в костните канали - инфраорбитален и мандибуларен с вродената им стесненост и добавянето на съдови заболявания в напреднала възраст), локален одонто- или риногенен възпалителен процес.

Ролята на компресията на тригеминалния нерв стана по-ясна с появата на „теорията на болката през портата“. Компресията нарушава аксотока, води до активиране на автоимунни процеси и причинява фокална демиелинизация. Под влияние на продължителни патологични импулси от периферията, в спиналното ядро на тригеминалния нерв се образува „фокус“, подобен на епилептичен, генератор на патологично усилено възбуждане (ПВВ), чието съществуване вече не зависи от аферентни импулси. Импулсите от тригерните точки достигат до водещите неврони на генератора и предизвикват неговото улеснено активиране. ПВВ активира ретикуларни, мезенцефални формации, таламични ядра, мозъчната кора, ангажира лимбичната система, като по този начин образува патологична алгогенна система.

Заболяването може да се развие след екстракция на зъб (засяга се алвеоларният нерв) - одонтогенна невралгия; в резултат на нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол, херпесна инфекция; рядко - поради демиелинизация на коренчето на тригеминалния нерв при множествена склероза. Провокиращи фактори могат да бъдат инфекция (грип, малария, сифилис и др.), хипотермия, интоксикация (олово, алкохол, никотин), метаболитни нарушения (диабет).

Тригеминална невралгия

Проявява се с пристъпи на силна пареща (стреляща) болка в лицето в зоната на инервация на троичния нерв. Пристъпът продължава от няколко секунди до 1-2 минути (рядко повече). Пристъпът настъпва внезапно в максиларната или мандибуларната област и се разпространява нагоре, към окото или ухото. Докосването, движението, храната провокират и изострят болката, която може да продължи дълго време, прекъсвана от също толкова дълги ремисии. Клиничната картина е толкова характерна, че обикновено не се изискват други изследвания. В много редки случаи болка в лицето може да се появи при множествена склероза или при стволови тумори, така че понякога е необходим пълен преглед, особено при млади пациенти. Без лечение болката в лицето прогресира, ремисиите стават по-кратки, а между ремисиите остава тъпа болка. Болката при тригеминална невралгия има следните характеристики:

1. Пароксизмален характер, продължителността на атаката не е повече от 2 минути. Винаги има „лек“ интервал между две атаки.
2. Значителна интензивност, внезапност, напомняща токов удар.
3. Локализацията е строго ограничена до зоната на инервация на троичния нерв, най-често 2 или 3 клона (в 5% от случаите - 1-ви клон).
4. Наличието на тригерни точки (зони), чието слабо дразнене причинява типичен пароксизъм (те могат да бъдат разположени в болезнена или безболезнена зона). Най-често тригерните зони се намират в орофациалната област, върху алвеоларния израстък, а когато е засегнат първият клон, в медиалния ъгъл на окото.
5. Наличието на провокиращи фактори (най-често това са миене, говорене, хранене, миене на зъби, движение на въздуха, просто докосване).
6. Типично поведение при болка. Пациентите, опитвайки се да изчакат пристъпа, замръзват в позицията, в която ги е застигнал болковият пароксизъм. Понякога те търкат болезнената област или правят пляскащи движения. По време на пристъпа пациентите отговарят на въпроси с едносрични думи, едва отваряйки уста. В разгара на пристъпа може да се наблюдава потрепване на лицевите мускули (tic douloureux).
7. В типичните случаи на тригеминална невралгия няма неврологичен дефицит.
8. Вегетативното съпътстване на пристъпите е оскъдно и се наблюдава при по-малко от 1/3 от пациентите.

При повечето пациенти с тригеминална невралгия с течение на времето се развива вторичен миофасциален прозопалгичен синдром. Формирането му се обяснява с факта, че пациентите са принудени да използват страната на устата, контралатерална на болката, за дъвчене. Поради това се развиват дегенеративни промени в мускулите на хомолатералната страна с образуването на типични мускулни възли.

Заболяването протича с обостряния и ремисии. По време на пристъпите болката може да бъде групирана на залпове. Залповете могат да продължат с часове, а периодите на пристъпи продължават с дни и седмици. В тежки случаи ежедневната активност на пациентите е значително нарушена. В някои случаи се наблюдава невралгичен статус, когато няма интервали между отделните залпове. Възможни са спонтанни ремисии, на фона на които заболяването обикновено прогресира. Ремисиите продължават с месеци и години, но с появата на рецидиви пациентите започват да усещат болка, която продължава между пристъпите.

Невралгия на други клонове на троичния нерв

Увреждането или компресията на клоните на троичния нерв може да причини болка в областта на тяхната инервация.

• Невралгията (невропатията) на инфраорбиталния нерв обикновено е симптоматична и се причинява от възпалителни процеси в максиларния синус или увреждане на нерва по време на сложни стоматологични процедури. Болката обикновено е с ниска интензивност, като преобладаващото усещане е изтръпване на лигавицата на горната челюст и инфраорбиталната област.
• Причини за невралгия на езиковия нерв могат да бъдат продължително дразнене на езика от протеза, остър ръб на зъб и др. Умерената болка в половината на езика е постоянна и понякога се усилва при хранене, говорене или извършване на резки движения на лицето.
• Невралгия (невропатия) на долния алвеоларен нерв възниква при травми и възпалителни заболявания на долната челюст, с излизане на пломбиращия материал отвъд върха на зъба, с едновременно изваждане на няколко зъба. Характеризира се с умерена постоянна болка в зъбите на долната челюст, в областта на брадичката и долната устна. В някои случаи се наблюдава невропатия на крайния клон на долния алвеоларен нерв - ментален нерв. Проявява се като хипестезия или парестезия в областта на брадичката и долната устна.
• Невропатията на букалния нерв обикновено се комбинира с невропатия на долния алвеоларен нерв. Няма болков синдром, типична е хипоестезията на лигавицата на бузата, както и кожата на съответния ъгъл на устата.
• Терминът „тикова невралгия“ се отнася до комбинация от периодична мигренозна невралгия и невралгия на първия клон на троичния нерв.

Постхерпетична тригеминална невралгия

Постхерпетичната тригеминална невропатия е персистираща или интермитентна болка в лицето, продължаваща поне 3 месеца след началото на инфекцията с Herpes zoster. Постхерпетичната тригеминална невралгия се наблюдава много по-често от класическата тригеминална невралгия (2 на 1000, а при хора над 75 години - 1 на 1000 от населението). Увреждането на тригеминалния нерв се наблюдава при 15% от хората с херпес зостер, като в 80% от случаите зрителният нерв е въвлечен в процеса (което е свързано с най-малката му миелинизация в сравнение с II и III клонове на V двойка черепномозъчни нерви). Началото на заболяването е предразположено от намаляване на имунитета в напреднала възраст, което допринася за активирането на вируса Varicella-zoster, който персистира в организма дълго време. Развитието на заболяването преминава през няколко етапа: продромален, предхождащ обрива (остра болка, сърбеж); едностранен обрив (везикули, пустули, корички); заздравяване на кожата (2-4 седмици); постхерпетична невралгия. За невролога е важно да се диагностицира продромалната фаза, когато все още няма обриви, но вече се е появил синдром на болката. Херпес зостер може да се подозира чрез идентифициране на розови петна по кожата, в областта на които се наблюдава сърбеж, парене, болка. След 3-5 дни еритематозният фон изчезва и се появяват мехури върху здрава кожа. След появата на обрива диагнозата не е трудна. В случай на постхерпетична невралгия на троичния нерв, след като коричките паднат и кожата заздравее с елементи на белези, водещото оплакване на пациентите е постоянната болка, която се появява в рамките на 1 месец в 15% от случаите, а в рамките на една година - в 25%. Рискови фактори за развитие на постхерпетична невралгия включват напреднала възраст, женски пол, наличие на силна болка в продромалния и острия стадий, както и наличие на тежки кожни обриви и последващи белези по кожата. Клиничните прояви в напредналия стадий на постхерпетична невралгия са доста типични.

• Белези по кожата (на фона на нейната хипер- и хипопигментация) в областта на челото и скалпа.
• Наличие на тригерни зони по скалпа (симптом на разресване), челото, клепачите.
• Комбинация от синдроми на постоянна и пароксизмална болка.
• Наличие на алодиния, хипестезия, дизестезия, хипералгезия, хиперпатия.

Назоцилиарна невралгия (синдром на Чарлин)

Придружено от силна болка в медиалния ъгъл на окото, ирадиираща към носа, понякога орбитална и периорбитална болка. Пристъпът продължава от няколко часа до един ден. Болковият синдром е съпроводен със сълзене, фотофобия, хиперемия на склерата и носната лигавица, подуване, хиперестезия от засегнатата страна и едностранна хиперсекреция на носната лигавица. Лечение: ненаркотични аналгетици и НСПВС; 0,25% разтвор на дикаин - 1-2 капки се вкапват в окото и носа, за засилване на ефекта - 0,1% разтвор на адреналин (3-5 капки на 10 мл дикаин).

Аурикулотемпорална невралгия (синдром на Фрей)

Характеризира се с поява на пароксизмална болка от засегнатата страна дълбоко в ухото, в областта на предната стена, външния слухов проход и слепоочието, особено в областта на темпоромандибуларната става, често ирадиираща към долната челюст. Съпроводена е с хиперемия на кожата, повишено изпотяване в тази област, слюноотделяне, промяна в размера на зеницата от засегнатата страна. Пристъпите се провокират от приема на определени храни и дори от тяхното поднасяне, както и от външни дразнители. Лечение: аналгетици в комбинация с антихистамини, транквиланти, невролептици; НСПВС, вегетотропни (белоид, беласпон).

Невралгия на езиковия нерв

Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни: наличие на пристъпи на пареща болка в лицето, предните 2/3 от езика, които се появяват спонтанно или са провокирани от прием на груба, пикантна храна, движения на езика, инфекции (тонзилит, болки в гърлото, грип), интоксикации и др. Върху съответната половина на езика често се появяват нарушения на чувствителността, по-често от типа на хиперестезия, с продължителен ход - загуба на болка и вкусова чувствителност. Лечение: аналгетици - аналгин, сиган, върху езика - 1% разтвор на лидокаин, антиконвулсанти, витамини от група В.

Невралгия на лицевия нерв

В картината на невропатията на лицевия нерв, болковият синдром се проявява със стрелкаща или болезнена болка в областта на външния слухов канал, с ирадиация към хомолатералната половина на главата, миграция към областта на веждите, бузите, вътрешния ъгъл на окото, крилото на носа, брадичката, която се усилва при емоционален стрес на студа и се облекчава от топлината. Болката в лицето е съпроводена с лицева асиметрия, заедно със специфичен дефект на изражението на лицето, патологична синкинеза и хиперкинеза, развитие на пареза и вторична контрактура на лицевите мускули, възниква след хипотермия, по-рядко на фона на остра респираторна вирусна инфекция. Комплексното лечение включва "лекарствена декомпресия" на нерва в лицевия канал (предписване на преднизолон, диуретици), вазоактивна терапия (еуфилин, никотинова киселина), витамини от група В, физиотерапия, терапевтични упражнения, масаж.

Невралгия на горния ларингеален нерв (клон на блуждаещия нерв)

Характеризира се с едностранна болка с пароксизмален характер в областта на ларинкса, която се разпространява към областта на ухото и по долната челюст, възниква по време на хранене или преглъщане. Понякога се развива ларингоспазъм; по време на пристъп на болка се появяват кашлица и обща слабост.

Синдром на птеригопалатинния ганглий (синдром на Слудер)

Пристъпи на остра болка в окото, носа и горната челюст. Болката може да се разпространи към слепоочието, ухото, тила, врата, лопатката, рамото, предмишницата и ръката. Пароксизмите са съпроводени от изразени вегетативни симптоми: зачервяване на половината лице, подуване на лицевите тъкани, сълзене и обилно отделяне на секрет от едната половина на носа (вегетативна буря). Продължителността на пристъпа варира от няколко минути до един ден.

Миофасциален лицев синдром

Основната клинична проява е комбинация от невралгия на един от черепномозъчните нерви (болка в лицето, езика, устната кухина, фаринкса, ларинкса), двигателни нарушения на дъвкателните мускули, нарушения на вкуса, дисфункция на темпоромандибуларната става. Болката в лицето няма ясни граници, продължителността и интензивността ѝ варират (от състояние на дискомфорт до остра, мъчителна болка). Болката се усилва от емоционален стрес, стискане на челюстите, претоварване на дъвкателните мускули, умора. Болката зависи от състоянието на активност и локализацията на тригерните точки. Могат да се появят вегетативни симптоми: изпотяване, съдов спазъм, хрема, лакримация и слюноотделяне, замаяност, шум в ушите, усещане за парене на езика и др.

Лечението на тези синдроми се провежда съвместно с невролог.

Супраорбитална невралгия

Заболяването се наблюдава толкова рядко, колкото и назоцилиарната невралгия. Характеризира се с пароксизмална или постоянна болка в супраорбиталната ямка и медиалната част на челото, т.е. в зоната на инервация на супраорбиталния нерв. Палпацията разкрива болка в супраорбиталната ямка.

Глософарингеална невралгия

Класическата глософарингеална невралгия е подобна по клинични прояви на тригеминалната невралгия (която често причинява диагностични грешки), но се развива значително по-рядко от последната (0,5 на 100 000 души население).

Заболяването протича под формата на болезнени пароксизми, започващи в областта на корена на езика или сливиците и разпространяващи се към мекото небце, фаринкса, ухото. Болката понякога се разпространява към ъгъла на долната челюст, окото, шията. Пристъпите обикновено са краткотрайни (1-3 минути), провокирани от движения на езика, особено при силно говорене, консумация на топла или студена храна, дразнене на корена на езика или сливиците (тригерни зони). Болката винаги е едностранна. По време на пристъп пациентите се оплакват от сухота в гърлото, а след пристъпа се появява хиперсаливация. Количеството слюнка от страната на болката винаги е намалено, дори по време на периода на слюноотделяне (в сравнение със здравата страна). Слюнката от страната на болката е по-вискозна, специфичното ѝ тегло се увеличава поради увеличаване на съдържанието на слуз.

В някои случаи, по време на пристъп, пациентите развиват пресинкопални или синкопални състояния (краткотрайно гадене, замаяност, спадане на кръвното налягане, загуба на съзнание). Вероятно развитието на тези състояния е свързано с дразнене на n. depressor (клон на IX двойка черепномозъчни нерви), в резултат на което вазомоторният център се потиска и кръвното налягане спада.

При обективен преглед на пациенти с невралгия на глософарингеалния нерв обикновено не се откриват промени. Само в малка част от случаите се наблюдава болка при палпация на ъгъла на долната челюст и отделни участъци на външния слухов канал (главно по време на пристъп), намаляване на фарингеалния рефлекс, намаляване на подвижността на мекото небце и извращение на вкусовата чувствителност в задната трета на езика (всички вкусови стимули се възприемат като горчиви).

Заболяването, подобно на тригеминалната невралгия, протича с обостряния и ремисии. След няколко пристъпа се наблюдават ремисии с различна продължителност, понякога до 1 година. Като правило обаче пристъпите постепенно зачестяват, а интензивността на болковия синдром се увеличава. В бъдеще може да се появи постоянна болка, която се увеличава под влиянието на различни фактори (например при преглъщане). Някои пациенти могат да изпитат симптоми на загуба, съответстващи на инервацията на глософарингеалния нерв (невритна фаза на глософарингеалната невралгия) - хипестезия в задната третина на езика, областта на сливиците, мекото небце и горната част на фаринкса, нарушение на вкуса в корена на езика, намалено слюноотделяне (поради паротидната слюнчена жлеза).

Класическата глософарингеална невралгия, подобно на тригеминалната невралгия, най-често се причинява от компресия на нерва от клон на съд в продълговатия мозък.

Симптоматичната невралгия на глософарингеалния нерв се различава от класическата по честото наличие на постоянна болезнена болка в интерикталния период, както и прогресивно сензорно увреждане в зоната на инервация на глософарингеалния нерв. Най-честите причини за симптоматична невралгия на глософарингеалния нерв са вътречерепни тумори, съдови малформации и обемни процеси в областта на стилоидния израстък.

Невралгия на тимпаничния плексус

Невралгията на тимпаничния плексус (синдром на Райхерт) се проявява със симптомен комплекс, подобен на увреждане на геникуларния ганглий (въпреки че тимпаничният нерв е клон на глософарингеалния нерв). Това е рядка форма на лицева болка, чиято етиология и патогенеза остават неясни и до днес. Има предположения за ролята на инфекцията и съдовите фактори.

Типични са остри, пронизващи болки в областта на външния слухов проход, появяващи се на пристъпи и постепенно отшумяващи. Болките възникват без видими външни причини. В началото на заболяването честотата на пристъпите не надвишава 5-6 пъти на ден. Заболяването протича с обостряния, които продължават няколко месеца, а след това се заменят с ремисии (също с продължителност няколко месеца).

При някои пациенти развитието на заболяването може да бъде предшествано от неприятни усещания в областта на външния слухов канал, които понякога се разпространяват по цялото лице. По време на прегледа обикновено не се откриват обективни признаци, само в някои случаи се отбелязва болка при палпация на слуховия канал.

Невралгия на междинния нерв

Невралгията на междинния нерв е рядко заболяване, характеризиращо се с кратки пароксизми на болка дълбоко в ушния канал. Основните диагностични критерии са периодично възникващи пароксизми на болка дълбоко в ушния канал с продължителност от няколко секунди до няколко минути, предимно по задната стена на ушния канал, където има тригерна зона. Понякога болката може да бъде съпроводена със сълзене, слюноотделяне и/или нарушения на вкуса, като често се установява връзка с херпес зостер.

Невралгия на горния ларингеален нерв

Горната ларингеална невралгия е рядко заболяване, характеризиращо се с интензивна болка (пароксизми на болка с продължителност от няколко секунди до няколко минути) в страничната стена на фаринкса, подчелюстната област и под ухото, провокирана от движения на преглъщане, силен разговор или завъртане на главата. Тригерната зона е разположена на страничната стена на фаринкса над тироидната мембрана. При идиопатичната форма болката не е свързана с други причини.

Синдром на Фрей

Синдромът на Фрей (невропатия на аурикулотемпоралния нерв, аурикулотемпорална хиперхидроза) е рядко заболяване, което се проявява с лека, периодична болка в паротидната област, както и хиперхидроза и хиперемия на кожата в паротидната област при хранене. Заболяването обикновено се причинява от травма или операция в тази област.

Мускулно-скелетни прозокраниалгии

Мускулно-скелетните прозокраниалгии най-често са свързани с дисфункция на темпоромандибуларната става и миофасциален болков синдром.

Терминът „синдром на болкова дисфункция на темпоромандибуларната става“ е въведен за първи път от Шварц (1955), който описва основните му проявления - нарушена координация на дъвкателните мускули, болезнен спазъм на дъвкателните мускули и ограничено движение на долната челюст. Впоследствие Ласкин (1969) предлага друг термин - „синдром на миофасциална болкова дисфункция на лицето“ с четири основни симптома: болка в лицето, болезненост при изследване на дъвкателните мускули, ограничено отваряне на устата и щракащи звуци по време на движения в темпоромандибуларната става. В развитието на синдрома се разграничават два периода - период на дисфункция и период на болезнен спазъм на дъвкателните мускули. Началото на един или друг период зависи от различни фактори, засягащи дъвкателните мускули, като основните са психоемоционалните нарушения, водещи до рефлекторен спазъм на дъвкателните мускули. При мускулен спазъм възникват болезнени области - тригерни зони, от които болката се разпространява към съседни области на лицето и шията.

Характерните диагностични признаци на миофасциалния болков синдром на лицето понастоящем се считат за болка в дъвкателните мускули, усилваща се с движенията на долната челюст, ограничаване на нейната подвижност (отваряне на устата до 15-25 мм между резците вместо 46-56 мм в нормата), щракане и крепитация в ставата, S-образно отклонение на долната челюст настрани или напред при отваряне на устата, болка при палпиране на мускулите, които повдигат долната челюст. При палпиране на дъвкателните мускули се откриват болезнени уплътнения (мускулни тригерни точки). Разтягането или притискането на тези области причинява болка, която се разпространява в съседни области на лицето, главата, шията (т.нар. мускулен болков модел). Болковият модел не съответства на невралната инервация, а на определена част от склеротома.

Развитието на синдрома на миофасциална болкова дисфункция е свързано с продължително напрежение на дъвкателните мускули без последващото им отпускане. Първоначално в мускула възниква остатъчно напрежение, след което в междуклетъчното пространство се образуват локални уплътнения поради трансформацията на междуклетъчната течност в миогелоидни нодули. Тези нодули служат като източник на патологични импулси. Най-често мускулните тригерни точки се образуват в птеригоидните мускули.

Установено е, че мускулно-скелетните прозопалгии се срещат по-често при хора на средна възраст с асиметрична адентия, както и при определени поведенчески навици (стискане на челюсти в стресови ситуации, поддържане на брадичката с ръка, избутване на долната челюст настрани или напред). Рентгенографските промени могат да отсъстват. В много случаи психологическите причини (депресия, хипохондрия, неврози) играят водеща роля в развитието на заболяването.

Цервикопрозокраниалгия

Цервикоглосалният синдром се проявява с болка в тилната или горната шийна област, която се появява при рязко завъртане на главата и е съпроводена с неприятни усещания в половината на езика (дизестезия, чувство на изтръпване и болка).

Болката в езика е отразена и се причинява от патология на шийните прешлени, най-често от сублуксация на атланто-окципиталната става. Развитието на този синдром се свързва с факта, че проприоцептивните влакна от езика навлизат в гръбначния мозък като част от втория дорзален шиен корен и са свързани с езиковия и хипоглосалния нерв. Този факт обяснява появата на неприятни усещания в езика при компресия на C2 ₍ което често се наблюдава при сублуксация на атланто-окципиталната става).

Синдромът на стилоидния израстък се характеризира с болка с лека или умерена интензивност в задната част на устната кухина, която се появява при преглъщане, спускане на долната челюст, завъртане на главата настрани и палпиране на проекцията на стилохиоидния лигамент. Синдромът се причинява от калцификация на стилохиоидния лигамент, но може да се развие и при травма на врата или долната челюст. За да предотвратят пристъпи, пациентите се опитват да държат главата си изправена, с леко повдигната брадичка (оттук и едно от имената на заболяването - "синдром на орела").

[ 1 ], [ 2 ]

Централна лицева болка

Централната лицева болка включва болезнена анестезия (anesthesia dolorosa) и централна болка след инсулт.

• Болезнената анестезия на лицето се проявява с парене, постоянна болка, хиперпатия в зоната на инервация на троичния нерв, обикновено възникваща след нервна екзереза на периферните клонове на 5-та двойка черепномозъчни нерви или термокоагулация на полулунарния ганглий.
• Централната лицева болка след инсулт най-често се комбинира с хемидизестезия от противоположната страна на тялото.

[ 3 ], [ 4 ]

Глосалгия

Честотата на заболяването в популацията е 0,7-2,6%, като в 85% от случаите се развива при жени в менопауза. Често се комбинира с гастроинтестинална патология. Неприятните усещания могат да бъдат ограничени само до предните 2/3 от езика или да се разпространят в предните отдели на твърдото небце, лигавицата на долната устна. Характерни са симптомите на „огледалото“ (ежедневно гледане на езика в огледало за откриване на евентуални промени), „хранителната доминанта“ (болката намалява или спира по време на хранене), нарушено слюноотделяне (обикновено ксеростомия), промени във вкуса (горчивина или метален вкус), психологически проблеми (раздразнителност, страх, депресия). Заболяването се характеризира с продължително протичане.

Окципитална невралгия

Този термин рядко се използва в днешно време за обозначаване на пароксизми на болка в областта на големия и малкия окципитален нерв. Увреждането на окципиталните нерви в тази област се счита за съмнително. При камшични травми на врата или дегенеративни процеси в областта на междупрешленните стави C2-C3 с компресия на третия окципитален нерв (клон на задния корен на C3) може да се развие болков синдром с едностранна окципитална и окципитоцервикална болка и нарушение на чувствителността в тази област.

Описан е миофасциален болков синдром в субокципиталните мускули, при който болката може да се усети в областта на очите и челото (лицевата област). Изолирано (без едновременно засягане на други задни шийни мускули) този синдром е рядък.

Смесена (съдово-неврогенна) лицева болка

Паратригеминалният синдром на Редер е описан в предишния раздел и се характеризира с главоболие от съдов тип, невралгична лицева болка в областта на инервацията на първия и втория клон на тригеминалния нерв и синдром на Хорнер (но със запазено изпотяване по лицето) от същата страна. Дъвкателните мускули могат да бъдат засегнати (моторната част на третия клон на петия нерв). За поставяне на диагнозата са необходими данни за засягане на тригеминалния нерв. Диференциалната диагноза включва клъстерно главоболие и други съдови главоболия.

Темпоралният (гигантоклетъчен) артериит се проявява с треска, главоболие, мускулни болки, повишена СУЕ до 40-70 mm/h и анемия. Засегнати са предимно жени над 50-годишна възраст. Някои пациенти развиват исхемични мозъчносъдови инциденти и исхемични невропатии на черепномозъчните нерви (обикновено едностранни или двустранни лезии на зрителния, окомоторния и абдуцентния нерв). Главоболието може да бъде едностранно или двустранно.

Диференциалната диагноза включва мозъчни тумори, тригеминална невралгия, глаукома, сенилна амилоидоза и неспецифичен аортоартериит. В неясни случаи е показана биопсия на темпоралната артерия.

Синдром на Хънт

При херпесна инфекция, освен троичния нерв, могат да бъдат засегнати и III, IV и/или VI двойки черепномозъчни нерви, а при инфекциозно увреждане на геникуларния ганглий е възможна дисфункция на лицевия и/или вестибулокохлеарния нерв.

• Синдром на Хънт 1 (невралгия на геникуларния ганглий, синдром на геникуларния ганглий, Herpes zoster oticus, Zoster oticus), описан от американския невролог Дж. Хънт през 1907 г., е една от формите на херпес зостер, протичаща с увреждане на геникуларния ганглий. В острия период обривът се локализира във външния слухов канал, по ушната мида, мекото небце и палатинните сливици. Клиничната картина на постхерпетичната невралгия на геникуларния ганглий се състои от едностранна постоянна или периодична болка в ухото, в ипсилатералната половина на лицето, външния слухов канал, нарушение на вкуса в предните 2/3 на езика, умерена периферна пареза на лицевите мускули.
• Синдромът на Хънт-2 се причинява от увреждане на сетивните възли на няколко черепномозъчни нерви - вестибулокохлеарния, глософарингеалния, вагусовия, както и на втория и третия шийни гръбначномозъчни нерви. Херпетичните обриви се появяват във външния слухов канал, предните 2/3 от езика, по скалпа. Болката в задната част на устата се разпространява към ухото, тила, врата и е съпроводена с нарушение на слюноотделянето, хоризонтален нистагъм, замаяност.

Синдром на Толоса-Хънт

Синдромът на Толоса-Хънт възниква внезапно и се характеризира с периодична болка в орбитата, подуване и увреждане на един или повече черепномозъчни нерви (III, IV и/или VI), които обикновено отшумяват сами. В някои случаи заболяването протича с редуващи се ремисии и обостряния. Някои пациенти изпитват нарушение в симпатиковата инервация на зеницата.

Засягането на черепномозъчните нерви съвпада с началото на болката или се появява в рамките на 2 седмици след болката. Синдромът на Толоса-Хънт се причинява от растеж на грануломатозна тъкан в кавернозния синус, горната орбитална фисура или орбиталната кухина. Болезнена офталмоплегия може да възникне и при туморни лезии в горната орбитална фисура.

Болкови синдроми с неизвестен генезис

SUNCTS синдром (краткотрайно, едностранно, невралгиформно главоболие с конюнктивална инжекция и разкъсване) е рядка форма на главоболие, чиято нозологична независимост не е окончателно доказана. Болковият синдром се проявява с пареща, пронизваща болка или усещане за токов удар с продължителност от 5 до 250 секунди. Честотата на пристъпите варира от 1-2 на ден до 10-30 на час, като понякога придобиват ритъм на "снопове" с болка, локализирана в орбиталната и периорбиталната област. Пристъпите на болка се провокират от движения на главата и понякога са причинени от дразнене на кожните тригерни зони в лицето. Някои автори считат SUNCTS синдрома за модифицирана форма на тригеминална невралгия. Синдромът реагира на карбамазепин. Описан е симптоматичен вариант на SANCT синдром (съдова малформация, ангиом на мозъчния ствол, краниосиностоза и др.).

Рефлекторна симпатикова дистрофия на лицето и "централна" болка

Рефлекторната симпатикова дистрофия (съвременно наименование - комплексен регионален болков синдром - КРБС) обикновено се наблюдава в един или друг крайник и се проявява с пареща болка, хиперпатия и алодиния (сензорните стимули с различна модалност в зоната на болката се възприемат като болезнени), както и с вазомоторни, судомоторни и трофични нарушения. КРБС в областта на лицето може да се развие след хирургични и други проникващи травми в лицево-челюстната област, стоматологични интервенции. Повечето пациенти съобщават за пареща, понякога пронизваща болка, която се усилва при леко докосване, излагане на топлина, студ и под влияние на емоционален стрес. Понякога се наблюдава локален оток, зачервяване, индурация. Но в областта на лицето няма остеопороза, съдови и трофични нарушения, характерни за този синдром в областта на крайника. Болката се облекчава чрез симпатикова блокада или симпатектомия (стелатен ганглий).

Централна (обикновено след инсулт) болка

Развива се при пациенти с таламична и екстраталамична локализация на инсулта, но със задължително увреждане на аферентните структури на мозъка. Между инсулта и началото на болковия синдром има латентен период от няколко дни до няколко месеца. Болката се характеризира с усещане за парене, напомнящо неприятните усещания в ръката при потапяне в ледена вода; болката често се описва като болезнена, болезнена или стягаща. Характерна е алодиния (особено тактилна). Болката обикновено се развива на фона на регресия на първоначалния двигателен дефект. В зависимост от локализацията на инсулта, болката в лицето може да бъде придружена от редуващ се болков синдром (например при латерален медуларен инфаркт) в противоположните крайници или локализирана върху цялата контралатерална половина на тялото и лицето. Като правило, този синдром е придружен от депресия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Соматогенна болка в лицето

Миогенен (миофасциален болков синдром). Миофасциалният болков синдром в мускулите на врата и раменния пояс може да се прояви като отразена болка в една или друга област на лицето и главата:

• Болката в темпоралната област е типична за миофасциални синдроми с тригерни точки в трапецовидния, стерноклеидомастоидния и темпоралния мускул.
• Болка във фронталната област - с миофасциален синдром в стерноклеидомастоидния и полуспиналния мускул на главата.
• Болка в ухото и темпоромандибуларната става - странични и медиални птеригоидни мускули, както и мускулите на дъвкателния мускул и стерноклеидомастоидния мускул.
• Болка в областта на окото и веждите - стерноклеидомастоиден, темпорален, сплениус и дъвкателен мускул.

Синдромът на Костен е дисфункция на темпоромандибуларната става, която се развива с малоклузия и свързаното с нея неравномерно напрежение на птеригоидния, масетния и темпоралния мускул. Синдромът на Костен се проявява с едностранна болезнена болка в паротидната област, особено пред ухото, която се усилва при дъвчене. Отварянето на устата е ограничено, което не винаги се осъзнава от пациента. При отваряне на устата челюстта понякога прави S-образно движение. В масетния мускул се откриват тригерни точки с характерна отразена болка. Рентгеновата снимка не разкрива промени в темпоромандибуларната става.

Артрогенната болка се развива при артроза или артрит на темпоромандибуларната става, което води до подобна клинична картина, но за разлика от синдрома на Костен, е съпроводено с рентгенографски промени в ставата (стесняване на ставното пространство, деформация на ставните повърхности и главата на долната челюст и др.).

Офталмогенната болка се развива при глаукома и други очни заболявания (възпалителни, травматични и обемни процеси, рефракционни нарушения, фантомна болка след енуклеация на очната ябълка); последните понякога се откриват само по време на специален преглед. Болката е локализирана в очната ябълка и периорбитално, но може да има и по-широка зона на разпространение.

Оториногенната болка е типична за възпалителни заболявания на ухото (отит), параназалните синуси (синузит, фронтален синузит, етмоидит, сфеноидит) и съседните структури (мастоидит, петрозит). В тези случаи главоболието и болката в лицето се развиват едновременно с клинични и рентгенологични признаци на заболяване на УНГ органите и съседните тъкани.

Одонтогенна болка в лицето може да се наблюдава при процеси като кариес, пулпит, пародонтит, абсцес, гингивит, заболявания и увреждания на устната лигавица (механична, химическа или термична травма, вирусни инфекции, желязодефицитна анемия, лъчетерапия в тази област, остеоми и други тумори, заболявания на слюнчените жлези, увреждания с неизвестна етиология). Прегледът (инспекция, перкусия, палпация) обикновено разкрива източника на одонтогенна болка. В зависимост от причината и нейната локализация в устната кухина, болката може да се разпространи извън устната кухина: към ухото, темпоралната област, горната челюст, долната челюст, ларинкса, носа, челото, темето.

Висцерогенна лицева болка. Парестезии с болезнен компонент са описани при полицитемия, по време на бременност и заболявания на храносмилателната система. Кардиогенната болка в областта на долната челюст е добре позната.

Междинната („психосоматична“) група се състои от пациенти с глосалгия (глосалгия, глосодиния, орална дизестезия, стомалгия), която се среща при приблизително 1,5 - 2,5% от населението и особено сред жени над 40-годишна възраст (до 15%). Тези болезнени усещания не са съпроводени с клинични симптоми на увреждане на органите в устната кухина и, характерно за тях, намаляват и изчезват по време на хранене. 95% от тези пациенти отбелязват някои заболявания на стомашно-чревния тракт. Типични са емоционално-афективните разстройства с тревожно-хипохондрични прояви. Обсъжда се значението на хормоналния дисбаланс (менопауза), недохранването и психогенните фактори.

Психогенна болка в лицето

Психогенната лицева болка се наблюдава доста често в практиката на невролог, обикновено в рамките на депресивен синдром или неврози (истерия).

• Халюциногенните болки съпътстват психични заболявания като шизофрения и маниакално-депресивна психоза. Те се характеризират със сложност и трудност при разбиране на вербалните характеристики и изразен сенестопатичен компонент („змии ядат мозъка“, „червеи се движат по челюстта“ и др.).
• Истеричните болки в лицето обикновено са симетрични, често се комбинират с главоболие, интензивността им варира през целия ден. Пациентите ги описват като „ужасни, непоносими“, но същевременно имат малък ефект върху ежедневните дейности.
• Болките в лицето при депресии често са двустранни, обикновено се комбинират с главоболие, често се отбелязва сензопатия, изразяваща се с прости вербални характеристики. Съчетават се с основните симптоми на депресия (моторно забавяне, брадифрения, лицеви маркери на депресия, като увиснали ъгли на устата, гънка на Верхо и др.).

Атипична болка в лицето

Болките, които не се вписват в описанието на неврогенна, вегетативна, скелетно-мускулна прозопалгия, се класифицират като атипични лицеви болки. Като правило, тяхната атипичност е свързана с едновременното наличие на признаци, характерни за няколко вида болкови синдроми, но в този случай психопатологичният компонент обикновено доминира.

Един от вариантите на атипична лицева болка е персистиращата идиопатична лицева болка. Болката може да бъде провокирана от хирургическа интервенция на лицето, травма на лицето, зъбите или венците, но нейното постоянство не може да се обясни с никаква локална причина. Болката не отговаря на диагностичните критерии на нито една от описаните форми на черепна невралгия и не е свързана с друга патология. Първоначално болката се проявява в ограничена област на едната половина на лицето, например в назолабиалната гънка или от едната страна на брадичката. В някои случаи пациентите изобщо не могат точно да локализират усещанията си. В зоната на болката не се откриват нарушения на чувствителността или други органични нарушения. Допълнителните методи на изследване не разкриват клинично значима патология.

Друга форма на атипична лицева болка е атипичната одонталгия. Този термин се използва за описание на продължителна болка в зъбите или тяхното легло след екстракция на зъб при липса на обективна патология. Този синдром е подобен на т. нар. „дентална плексалгия“. Сред пациентите преобладават жени в менопаузална възраст (9:1). Типична е постоянната пареща болка в областта на зъбите и венците, често с реперкусия в противоположната страна. Обективни признаци на дентални или неврологични нарушения обикновено липсват, въпреки че при някои пациенти синдромът се развива след дентални процедури (едновременно екстрахиране на няколко зъба или пломбировъчен материал, излизащ извън върха на зъба). В някои случаи болката намалява по време на хранене и се увеличава под влияние на емоции, неблагоприятни метеорологични фактори и хипотермия.

Когато е засегнат горният зъбен плексус, болката може да се разпространява по втория клон на троичния нерв и да бъде съпроводена с вегетативни симптоми, вероятно възникващи в резултат на връзките на плексуса с вегетативните ганглии (птеригопалатинния ганглий и горния шиен симпатиков ганглий). Като правило, няма болка в изходните точки на клоновете на троичния нерв и няма изразени нарушения на чувствителността в зоните на инервация на втория и третия му клон.

Двустранната зъбна плексалгия се развива почти изключително при жени над 40-годишна възраст и се характеризира с продължително протичане. Пареща болка обикновено се появява от едната страна, но скоро се появява и от противоположната. Почти всички пациенти изпитват болка и от двете страни в рамките на 1 година. Възможно е едновременно развитие на двустранна болка. Както при едностранната зъбна плексалгия, горният зъбен плексус се засяга 2 пъти по-често от долния.

Възможни етиологични фактори за двустранна дентална плексалгия включват сложни екстракции на мъдреци, премолари и молари, проводна анестезия, остеомиелит на алвеолите, хирургични интервенции на челюстите, навлизане на пломбировъчен материал в мандибуларния канал през кореновите канали на зъбите, екстракция на голям брой зъби за кратък период от време по време на подготовка на устната кухина за протезиране, инфекции, интоксикации, психически травми и др.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]