Причини и рискови фактори за развитие на глаукома

Ако обобщим причинните фактори за развитие на глаукома, можем да формираме следната картина: дисфункцията на хипоталамуса води до ендокринни и метаболитни нарушения, които от своя страна причиняват локални нарушения. Наследствената глаукома е свързана с дисфункция на хипоталамуса, ендокринни и метаболитни нарушения. Наследствените фактори определят анатомична предразположеност, нарушения на хидростатиката и хидродинамиката, което причинява повишаване на вътреочното налягане.

Теории за развитието на глаукома

Първият период (края на 19-ти - началото на 20-ти век) - теорията за задържането, т.е. забавяне на оттичането на вътреочната течност от окото. Повишеното вътреочно налягане се обяснява с развитието на гониосинехии, пигментация на ъгъла на предната камера. Информацията е получена при изследване на енуклеирани очи (слепи хора с абсолютна глаукома). Други фактори (нервни, съдови, ендокринни) са игнорирани. Но се оказва, че пигментацията на гониосинехиите не винаги води до глаукома.

Вторият период (1920-1950-те) е неврохуморален, характеризиращ се с изучаване на различни аспекти от живота на пациентите с глаукома, т.е. състоянието на нервната и ендокринната система. Локалните, механичните и съдовите фактори са били пренебрегнати.

Третият период (от 50-те години на миналия век) е синтетичен подход, който отчита общите и локалните механизми на повишено вътреочно налягане, базиран на нови данни: ролята на наследствеността в предаването на глаукома, феномена на стероидна глаукома, непосредствените причини за повишено вътреочно налягане (хистологични, хистохимични, тонографски и др.), патогенезата на глаукоматозната атрофия на зрителния нерв.

1. Наследственост. Съществува генетична предразположеност към първична глаукома (открити са поне два гена, които допринасят за развитието на това заболяване). Установено е, че не само един ген е отговорен за развитието на глаукома. Има няколко гена, които, ако в тях има патологични промени, водят до заболяването. Освен това заболяването се проявява само при други външни фактори, влияещи върху организма, или ако има мутации в няколко гена едновременно. В случаите, когато глаукомата е доста често срещана в едно семейство, наследствеността трябва да се счита за важен рисков фактор. Важно е също така членовете на семейството, живеещи заедно, да са изложени на едни и същи фактори на околната среда. И това парадиране с генетична предразположеност играе значителна роля в развитието на глаукома. „Стероидният тест“ - повишаване на вътреочното налягане при въвеждане на стероиди - допълва генетичната предразположеност. Предразположението към глаукома се предава по доминантен тип. Изомерните племена нямат глаукома; в Нормандия, Швеция и Дания глаукомата се среща при 2-3% от населението.
2. Неврогенна теория - нарушение на взаимодействието на инхибиторните процеси на кората и подкората, балансът на възбудимостта на симпатиковата и парасимпатиковата системи.
3. Нарушение на хемодинамиката на окото - предния и задния сегмент. С възрастта пулсовото кръвно налягане намалява, периферният обем на циркулиращата кръв намалява, което води до намаляване на обема на кръвта, преминаваща през увеалния тракт, предната част на окото. Това причинява дистрофични явления в трабекулата, цилиарното тяло, което води до промяна във вътреочното налягане и намаляване на зрителната функция.

С. Н. Федоров, разработвайки хемодинамичната теория, предложи да се счита, че глаукомата е исхемично заболяване на окото и има три етапа, като например:

1. исхемия на предния сегмент;
2. повишено вътреочно налягане;
3. исхемия на зрителния нерв с повишено вътреочно налягане.

Н. В. Волков предполага, че съотношението на вътреочното, вътреочното и артериалното налягане е водещият фактор в генезиса на глаукомата. Нормалното съотношение на вътреочното и вътречерепното налягане е нарушено. Обикновено това съотношение; ако има увеличение от 3:1, това води до развитие на глаукоматозна атрофия на зрителния нерв.

Патогенеза на първичната глаукома според А. П. Нестеров

1. Възрастово-свързани дистрофични и функционални нарушения в анатомично предразположено око.
2. Хидростатичните промени са промени в нормалното съотношение на вътреочното налягане в различни затворени и полузатворени системи на окото (1/4-1/3 от вътреочната течност набъбва по задния път).
3. Функционална единица на дренажната система на окото.
4. Нарушение на хидродинамиката на окото.
5. Повишено вътреочно налягане, вторични съдови дегенеративни промени в предния и задния сегмент на окото.
6. Органичен блок на дренажната система на окото с атрофия на зрителния нерв и загуба на зрителни функции.

Вторичните промени в окото водят до повишаване на вътреочното налягане, което от своя страна причинява вторични промени.

Пациентите със захарен диабет са три пъти по-склонни да развият глаукома. 35% от пациентите с глаукома имат нарушения в протеиновия метаболизъм и хиперхолестеролемия.

Дистрофични промени. Дегенерацията на съединителната тъкан води до фрагментирано разпадане на съединителнотъканните вещества в съдовете, трабекулите. Дистрофията на ендотела води до неговата пролиферация и склероза на трабекулите, което води до облитерация на колекторите. Разпадането на колагеновите влакна води до загуба на тонус на трабекулите и притискането им в областта на Шлемовия канал, коефициентът на лекота на изтичане на течност C намалява почти 2 пъти, след което изтичането почти спира, секрецията вторично се нарушава.

В началните стадии на глаукомата коефициентът C намалява до 0,13, в развития стадий на глаукома - до 0,07, в терминалния стадий - до 0,04 и по-малко.

Блокове на хидростатични и хидродинамични системи според А. П. Нестеров и техните причини

1. Повърхностен склерален блок. Причина: компресия и сливане на еписклерални венозни съдове.
2. Блок от Шлемов канал завършва. Причина: вътрешните стени на Шлемовия канал затварят устията на колекторните канали.
3. Запушване на канала на Schlemm. Причина: вътрешната стена на канала на Schlemm се измества и блокира лумена му, възниква колапс на канала на Schlemm.
4. Блок на трабекуларната мрежа. Причина: компресия на трабекуларните пролуки, отделяне на ексфолиативни кръвни пигменти, възпалителни и дистрофични промени.
5. Блок на преднокамерния ъгъл. Причина: предно изместване на корена на роговицата, развитие на гониосинехии при вродена глаукома - дефекти на ембрионалното развитие.
6. Блок на лещата. Причина: изместване на лещата към предната камера, цилиарното тяло докосва лещата, насочвайки я в стъкловидното тяло.
7. Заден стъкловиден блок. Причина: вътреочната течност се натрупва в стъкловидното тяло, което го кара да се движи напред.
8. Зеничният блок може да бъде относителен и абсолютен. Причина: плътно прилепване и срастване на роговицата към предната капсула на лещата - зенична оклузия.

Рискови фактори за развитие на глаукома

Възрастта играе важна роля, особено при първичната глаукома. Възрастовата група най-често включва пациенти над 40 години. С възрастта се наблюдава повишаване на вътреочното налягане дори при здрави очи, тъй като процесът на стареене протича в трабекуларната мрежа. През този период производството на вътреочна течност също намалява, така че вътреочното налягане се повишава умерено. Вътреочното налягане при повечето пациенти с глаукома започва да се повишава между 40 и 50-годишна възраст, понякога и в по-късен период.

Пол. Жените са по-склонни да страдат от закритоъгълна глаукома, докато мъжете са по-склонни да страдат от пигментна глаукома. Жените са по-склонни да имат глаукома с нормално напрежение, въпреки че зрителният им диск е по-чувствителен към вътреочното налягане.

Раса. Пациентите от африкански произход често имат по-високо вътреочно налягане. Те имат повишено вътреочно налягане в по-ранна възраст. Пигментната глаукома е най-често срещана при хора със светла кожа. Затвореноъгълната глаукома е типична за Азия; японците често имат глаукома с нормално налягане. Хората от бял произход, живеещи в северноевропейските страни, са най-податливи на развитие на псевдоексфолиативна глаукома.

Наследственост. Фактът за наследствена предразположеност към глаукома е известен отдавна. Това обаче не означава, че дете, чиито родители страдат от глаукома, непременно ще развие това заболяване. Глаукомата може да се появи спонтанно и без фамилна предразположеност към това заболяване. Вродената, детската и юношеската глаукома са по-често наследствени, но се наблюдават и спонтанни случаи на глаукома при тази категория пациенти. Въпреки това, генетичната предразположеност към развитие на високо вътреочно налягане и рискът от развитие на глаукома понякога дори при нормално вътреочно налягане не се отричат и са от голямо значение.

Атеросклерозата е един от основните здравословни проблеми в съвременното общество. Кръвоносните съдове на окото, както всички други съдове, могат да страдат от атеросклероза. При атеросклероза, катаракта и макулна дегенерация (свързани с възрастта промени в централната зона на ретината) се развиват по-често и в по-ранна възраст. Изследванията показват, че атеросклерозата не увеличава риска от развитие на глаукома, но въпреки това съществува слаба връзка между атеросклерозата и повишеното вътреочно налягане. Хората, страдащи от атеросклероза, са по-склонни да имат повишено вътреочно налягане в сравнение със здрави хора на същата възраст.

Късогледство и далекогледство. Здравите очи с далекогледство и късогледство имат еднакво средно вътреочно налягане. При далекогледство обаче рискът от развитие на закритоъгълна глаукома е по-висок, докато при късогледство рискът от развитие на пигментна глаукома е по-висок. Такива очи са по-чувствителни към ефектите на повишеното вътреочно налягане.

Нарушения на очния кръвоток. Фактът, че намаленият очен кръвоток обикновено се появява преди глаукоматозни лезии и че пациентите с глаукома често имат нарушения на кръвообращението в други органи, показва, че някои от тези нарушения са причинно-следствени,

Някои пациенти с глаукома показват промени в кръвообращението дори в покой, но особено след физическо натоварване, емоционален стрес или настинка. Съществуват различни признаци, които най-вероятно се дължат на съдова дисрегулация, а не на атеросклеротични нарушения на кръвообращението. Доказано е, че пациентите с глаукома страдат от различни нарушения на кръвообращението много по-често от здравите хора на същата възраст. При ниско вътреочно налягане, при което се развива глаукоматозно увреждане, има вероятност нарушенията на кръвообращението също да са включени в патологичния процес. В най-сериозните случаи недостатъчното кръвообращение (т.е. храненето на зрителния нерв) може да доведе до структурни увреждания, понякога дори при доста ниски нива на вътреочно налягане. Най-честата причина за намалено кръвоснабдяване е атеросклерозата. Тя може да доведе до стесняване на кръвоносните съдове, тромбоза и емболия. Основната причина за влошаване на очния кръвоток при глаукома са дисрегулаторните нарушения в кръвоносните съдове, включително съдовете на окото. Пациентите, които страдат от съдова дисрегулация, имат склонност към ниско кръвно налягане (хипотония), особено през нощта, и развитие на вазоспазъм.

Кръвно налягане. Високото кръвно налягане или хипертонията е известен риск за здравето. Няма постоянно кръвно налягане. То може да се променя през деня в зависимост от физическата активност, позицията на човек (хоризонтална или вертикална), приема на храна и употребата на лекарства.

Глаукомата често е свързана с нормално кръвно налягане през деня, но през нощта то може или да се понижи, или да се повиши, което не се случва при здрави хора.

За пациенти с глаукома, значителният ортостатичен спад на налягането (при промяна на положението на тялото от хоризонтално във вертикално) може да бъде доста опасен.

Високото кръвно налягане при глаукома не е от толкова сериозно значение, но хронично високото кръвно налягане води до прогресия на атеросклероза, което води до развитие на офталмопатология, включително глаукома.

Временните спадове на кръвното налягане са често срещани сред пациенти с вазоспастичен синдром, тъй като очното им кръвообращение е много чувствително към спадове на кръвното налягане.

Кръвоносните съдове на окото осигуряват храненето на различни части на очната ябълка. Активната регулация на очния кръвоток се осъществява по следния начин. Когато светлината попадне в окото на здрав човек, кръвоснабдяването на ретината и зрителния нерв веднага се увеличава. Това води до намаляване на кръвното налягане в съдовете на входа на ретината и причинява дефицит в кръвоснабдяването. За да компенсират този дефицит, съдовете се разширяват. Така се регулира очният кръвоток.

Захарен диабет. Диабетът може да причини необратими увреждания на очите, особено при развитие на глаукома. Диабетът може да причини значително повишаване на вътреочното налягане, което се счита за усложнение на глаукомата. Има доказателства, че глаукомата е по-рядко срещана при диабет.

Следователно, основните рискови фактори за повишено вътреочно налягане и, като следствие, развитие на глаукома са възраст, наследственост, раса, атеросклероза и миопия. Основните рискови фактори за развитие на глаукоматозно увреждане са повишено вътреочно налягане, съдова дисрегулация със системна хипотония и вазоспазъм, женски пол и раса.

Допълнителни фактори (анатомична предразположеност към развитие на глаукома)

1. Късогледство и далекогледство. Здравите хиперметропични и миопични очи имат средно вътреочно налягане. При далекогледство обаче рискът от развитие на закритоъгълна глаукома е по-висок, а при късогледство по-често се наблюдава пигментна глаукома. Такива очи са по-чувствителни към ефектите на повишеното вътреочно налягане.
2. Малка предна и задна ос на окото.
3. Задна локализация на Шлемовия канал.
4. Малка предна камера.
5. Голям обектив.
6. Малката кривина на роговицата води до плитка предна камера.
7. Атопия на цилиарното тяло, отслабване на мускула на Брюке, който стяга склералната шипа, което води до колапс на завършващите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]