Причини и патогенеза на кървенето от носа

В зависимост от причините за възникване, кървенето от носа се разделя на посттравматично (включително хирургическа травма) и спонтанно. Спонтанното кървене от носа е симптом на различни патологични състояния и заболявания, които могат да бъдат както локални, така и общи по природа.

Етиологичните фактори от общ характер, водещи до появата на кървене от носа, могат да бъдат разделени на четири групи, като се вземат предвид възможните нарушения на три взаимодействащи функционално структурни компонента на хемостазата: съдов, тромбоцитен и коагулационен.

• Промени в съдовата стена на лигавицата на носната кухина (нарушена съдова хемостаза):
  • дистрофични процеси в лигавицата на носната кухина (атрофичен ринит, сух преден ринит, изкривяване на носната преграда, озена, перфорация на носната преграда);
  • хронично специфично възпаление (туберкулоза, сифилис);
  • тумори на носа и параназалните синуси (доброкачествени: ангиоматозен полип, капилярен хемангиом, кавернозен; злокачествени: рак, сарком; гранични: ангиофибром на назофаринкса, инвертен папилом на носа)
  • аномалии в развитието на съдовата стена (микроангиоматоза, разширени вени, наследствена хеморагична телеангиектазия):
  • Грануломатоза на Вегенер,
• Нарушение на коагулационната хемостаза:
  • наследствени коагулопатии (хемофилия, болест на фон Вилебранд, дефицит на фактори IIV, VII, X, XIII, а/хипо- и дисфибриногенемия; дефицит на протеин Z);
  • придобити коагулопатии (дефицит на витамин К-зависими фактори на кръвосъсирването поради автоимунни миелопролиферативни заболявания, чернодробна патология, неправилна терапия с аценокумарол, ацетилсалицилова киселина, нестероидни противовъзпалителни средства, сулфонамиди, антибиотици, барбитурати и др.; DIC синдром; придобит синдром на фон Вилебранд на фона на системен лупус еритематозус, склеродермия, миело- и лимфопролиферативни заболявания, дисглобулинемия, солидни тумори; придобити дефицити на плазмени фактори, определящи вътрешния път на кръвосъсирване, на фона на инфекциозни и автоимунни заболявания; предозиране на директни и индиректни антикоагуланти; предозиране на протамин сулфат и др.).
• Нарушение на тромбоцитната хемостаза:
  • тромбоцитопатия (вродена, наследствена и придобита);
  • тромбоцитопения (вродена, наследствена и придобита).
• Комбинирано нарушение на различни звена на хемостазата:
  • заболявания, съпроводени с повишено кръвно налягане и увреждане на съдовия ендотел (хипертония, преходна и симптоматична хипертония, атеросклероза);
  • чернодробни заболявания (токсични, инфекциозни, паразитни, автоимунни, цироза) и механична жълтеница;
  • бъбречни заболявания (остър нефрит, обостряне на хроничен гломерулонефрит, уремия);
  • кръвни заболявания (остри и хронични хемобластози, полицитемия и др.)
  • инфекциозни заболявания (морбили, скарлатина, малария, рикетсиоза, аденовирусна инфекция и др.).

Сред локалните причини за кървене от носа, съдовите тумори играят важна роля. Хемангиоми (капилярни и кавернозни) се наблюдават в носната кухина по септума (главно в хрущялния отдел), в долните и средните конхи и много по-рядко в областта на хоаните и параназалните синуси. Повечето хемангиоми се считат за „кървящ полип“ на носната преграда.

Наследствената хеморагична телеангиектазия (болест на Рендю-Ослер) е една от причините за повтарящи се кръвотечения от носа, които са своеобразен маркер на това заболяване. Най-често започват преди 20-годишна възраст, появяват се без видима причина или при издухване на носа.

Морфологичният субстрат на заболяването е дисплазия на съдовата стена с рязко изтъняване или отсъствие на мускулния слой и еластичните влакна.

С възрастта мезенхимната дисплазия се увеличава, което допринася за прогресивното развитие на съдова ектазия. Такива морфологични промени нарушават контрактилитета на съдовата стена и водят до появата на спонтанно рецидивиращо кървене от ангиоматозен тип.

Телеангиектазиите по кожата и лигавиците са едни от най-ярките симптоми на болестта на Рендю-Ослер. Макроскопски те изглеждат като тъмночервени петна с размерите на зърно просо до грахово зърно, леко изпъкнали над повърхността, плътни на допир. Телеангиектазиите се локализират по ръцете и ръцете (по дланите, в областта на нокътните фаланги), по лигавицата на носната кухина, езика, устните.

Доста типична е липсата на промени в системата за кръвосъсирване, въпреки че при редица пациенти може да се открие локална фибринолиза в зоната на телеангиектазията и признаци на хронична хипохромна анемия.

Заболявания, характеризиращи се с наследствени, вродени или придобити нарушения на хемостазата от системен характер, съставляват група хеморагични диатези.

Сред наследствените коагулопатии, 83-90% от случаите се дължат на различни видове дефицит на фактор VIII (хемофилия А - 68-78%, болест на фон Вилебранд - 9-18%) и 6-13% от случаите се дължат на дефицит на фактор IX (хемофилия B). По този начин, дефицитът на два коагулационни фактора (VIII и IX) представлява 94-96% от всички наследствени коагулопатии. Дефицитът на други фактори (XI, II, VII, X), хипо- и афибриногенемията представляват само 4-6% от наблюденията, така че те са обединени в подгрупата „други“.

В групата на придобитите коагулопатии преобладават вторичните форми, които се различават от наследствените по по-сложна патогенеза. Редица заболявания и синдроми се характеризират с развитието на две, три или повече независими или патогенетично свързани нарушения на хемостазата. Такива полисиндромни нарушения са присъщи на чернодробни, бъбречни заболявания и левкемия. Ние идентифицирахме тези заболявания като отделна подгрупа от комбинирани нарушения на хемостазата. В същото време, при някои коагулопатии, хеморагичните прояви се причиняват от много специфични механизми. Например, кървенето от носа при ентеропатия и чревна дисбактериоза с лекарствен генезис се причинява от недостатъчно образуване на витамин К в червата, което води до нарушение на синтеза на VII, X, II, IX фактори на коагулацията. Подобни нарушения се наблюдават при конкурентно изместване на витамин К от метаболизма от неговите функционални антагонисти - аценокумарол, фениндион и други индиректни антикоагуланти.

Комплексният дефицит на К-витамин-зависими коагулационни фактори се среща в още два патогенетични варианта: с механична жълтеница (нарушена абсорбция на мастноразтворим витамин К поради липса на жлъчка в червата) и с увреждане на чернодробния паренхим (нарушен синтез на VII, X, II и IX фактори в хепатоцитите). При тези форми обаче в развитието на кървене от носа участват и други механизми (DIC синдром, нарушени фактори V, IX, I и инхибитори на фибринолизата, поява на патологични протеини), така че те принадлежат към подгрупата на комбинираните нарушения на хемостазата.

ДИК синдромът е една от най-честите и тежки форми на патология на хемостазата. Според обобщената статистика на големи мултидисциплинарни клинични центрове, генерализираните инфекции (бактериални и вирусни), включително септицемия, протичаща като остър септичен шок, са на първо място сред причините за ДИК синдром. В допълнение към сепсиса, ДИК синдромът, който има много тригери, може да усложни протичането на остра бъбречна недостатъчност, остра вътресъдова хемолиза, злокачествени тумори (най-често рак на белия дроб и простатата), патология на бременността и раждането, както и други патологични състояния и заболявания.

В класификацията на причините за кървене от носа има четири подгрупи лекарствено-индуцирани нарушения на хемостазата. Някои автори не считат за възможно да ги комбинират, тъй като патогенезата на коагулопатиите, причинени от различни лекарства, има фундаментални различия. Така, предозирането на антикоагулант с пикантно действие (натриев хепарин) блокира почти всички коагулационни фактори, принадлежащи към сериновите протеини (XIIa, XIa, IXa, Ha): лекарства с хаптенови свойства (хинидини, сулфонамиди, аминосалицилова киселина, дигитоксин, рифампицин, хидрохлоротиазид, златни препарати и др.) причиняват имунна тромбоцитопения: салицилати, пиразолонови производни и подобни лекарства индуцират развитието на тромбоцитопатия; индиректните антикоагуланти конкурентно изместват витамин К от метаболизма. Невъзможно е да се игнорират значителните разлики в патогенезата на лекарствено-индуцираните коагулопатии, тъй като това се определя от необходимостта от диференцирано патогенетично лечение.

В групата на нарушенията на тромбоцитната хемостаза, тромбоцитопатията е от особен интерес, при която кървенето от носа е доминиращият вид кървене, а в някои случаи и единственият симптом на заболяването. В последния случай диагностицирането на заболяването е особено трудно поради липсата на промени в традиционните кръвни изследвания и коагулограма, а повечето кървене от носа с неясна етиология всъщност са проява на тромбоцитопатия.

Тромбоцитопатиите се разделят на вродени, наследствени и придобити. Наследствените форми се групират по видове дисфункция, морфологични и биохимични нарушения на тромбоцитите. Придобитите тромбоцитопатии се наблюдават при хипотиреоидизъм, развивайки се както спонтанно, така и след струмектомия, с хипоестрогенизъм. Вторичните тромбоцитопатии могат да бъдат причинени от хемобластози, миелопролиферативни заболявания, дефицит на витамин B12, прогресираща бъбречна или чернодробна недостатъчност, парапротеинемични хемобластози, масивни кръвопреливания, DIC синдром. В тези случаи се наблюдава намаление предимно на агрегационната функция на тромбоцитите, което при някои пациенти се проявява с петехиални кръвоизливи по кожата и лигавиците, кървене от носа и венците,

Повечето придобити форми на тромбоцитна патология се характеризират със сложност на генезиса, хетерогенност на функционалните нарушения, комбинация с други нарушения на хемостазата, във връзка с което те са включени в групата на комбинираните нарушения. По този начин, „фоновото“ нарушение на хемостазата при остра левкемия е хипорегенеративната тромбоцитопения, комбинирана с качествена непълноценност на тромбоцитите, но на всеки етап от развитието на тези заболявания може да се присъедини DIC синдром,

Кървенето от носа при уремия се причинява от качествена непълноценност на тромбоцитите, тромбоцитопения и дистрофични промени в лигавицата на носната кухина, които възникват в резултат на отделянето на продукти от азотния метаболизъм. При нефритен синдром кървенето от носа се причинява от DIC синдром, дефицит на IX, VII или II фактори на кръвосъсирването, причинен от по-голямата им загуба с урината, както и бъбречна артериална хипертония, която води до ендотелна дисфункция и повишена "крехкост" на малките съдове.

Определянето на причината за кървене от носа създава основа за формиране на подробна диагноза, която определя диференциран подход към лечението на тази патология.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза на кървене от носа

Най-честата причина за кървене от носа е артериалната хипертония. Въпреки че кървенето от носа при тази група пациенти се наблюдава главно в периоди на повишено кръвно налягане, непосредствената им причина не е механично разкъсване на кръвоносните съдове, а нарушения в микроциркулацията и коагулационните свойства на кръвта, водещи до развитие на локализирана вътресъдова коагулация. Хроничният субкомпенсиран DIC синдром и ендотелната дисфункция са неразделна част от патогенезата на артериалната хипертония. До определено време системата за регулиране на агрегатното състояние на кръвта при тази група пациенти е в състояние на крехко равновесие, което може да бъде нарушено от минимален стимул (кръвозахуд, медицинска манипулация, стрес, физическа активност, прием на определени лекарства). Ако са налице един или повече локални „позволяващи“ фактори (увреждане на ендотела, разширяване на патологично променени съдове, забавяне на кръвния поток или стаза в микроциркулаторното русло, отваряне на артериовенозни шънтове, повишен вискозитет на кръвта), се развива локализирано вътресъдово кръвосъсирване с некроза на съдовата стена и хеморагичен синдром, проявяващ се с хеморагичен инсулт, хеморагичен миокарден инфаркт или кървене от носа.

При тромбоцитопения и тромбоцитопатия появата на кървене от носа се дължи на нарушения в съдово-тромбоцитарната хемостаза. Ангиотрофичната функция на тромбоцитите осигурява нормална пропускливост и резистентност на стените на микросъдовете. Тромбоцитен дефицит води до ендотелна дистрофия, нарушаване на нейната тромбогенност, повишена пропускливост на съдовата стена за плазма и еритроцити, което се проявява с петехии. При тежка тромбоцитопения се развива хеморагичен синдром. Кървенето с нарушения в съдово-тромбоцитарната хемостаза има тенденция към рецидив, тъй като количественият и качествен дефицит на тромбоцитите нарушава както първичната хемостаза (нарушаване на адхезията и агрегацията на тромбоцитите, доставянето на плазмени коагулационни фактори и биологично активни вещества до мястото на кървене), така и ретракцията на кръвния съсирек, необходима за образуването на пълноценен тромб.

По този начин, в патогенезата на спонтанните кръвотечения от носа, важно място заемат системните нарушения на коагулацията и тромбоцитната хемостаза, нарушаването на микроциркулацията в лигавицата на носната кухина, промените в атромбогенността на ендотела, намаляването на контрактилните свойства на кръвоносните съдове и повишаването на съдовата пропускливост.