Причина и патогенеза на диабетното стъпало

Класификация на диабетното стъпало

Според етиопатогенетичната класификация на синдрома на диабетното стъпало се разграничават следните видове:

• невропатичен (70% от случаите)
  • без остеоартропатия,
  • диабетна остеоартропатия (ставата на Шарко);
• исхемична (10% от случаите);
• невроисхемичен (смесен) (20% от случаите).

Тази класификация отразява етиопатогенезата на лезиите и определя тактиката за лечение на определена категория пациенти, но не отчита тежестта на лезията.

Комбинираната класификация на синдрома на диабетното стъпало (предложена от университетската група Тухас) отчита дълбочината на язвената лезия, наличието на инфекциозна лезия и състоянието на основния кръвен поток:

• Етап 0: няма увреждане на целостта на кожата, но има признаци на висок риск от развитие на синдром на диабетно стъпало (зони на хиперкератоза, пукнатини, суха кожа в стъпалата, тежки деформации, намалена чувствителност, намалена/липса на пулсация в стъпалото);
• Етап I:
  • А - повърхностна язва с нормален кръвен поток, без признаци на инфекция;
  • Б - повърхностна язва с признаци на намален кръвен поток;
• Етап II:
  • А - язва с засягане на меките тъкани, без признаци на исхемия;
  • Б - улцерозен дефект с засягане на меки тъкани, с признаци на исхемия на крайниците,
• Етап III:
  • А - язва, засягаща сухожилия и костна тъкан, с признаци на дълбока инфекция;
  • Б - язва с засягане на сухожилия и костна тъкан, с признаци на дълбока инфекция и исхемия;
• Стадий IV: гангрена на част от стъпалото, най-често комбинирана с намаляване на основния кръвен поток или тромбоза на артериите;
• Стадий V: гангрена на цялото стъпало.

Според класификацията на хроничните облитериращи заболявания на артериите на долните крайници (ХЗДК) по Фонтен-Покровски се разграничават следните етапи:

• Стадий I - стадий на клинично значима остеоза, открита чрез неинвазивни диагностични методи (без болка);
• Етап II - етапът на интермитентна куцота.
  • A - разстояние за безболезнено ходене над 200 м;
  • B - разстояние за безболезнено ходене по-малко от 200 м;
• Етап III - етап на болка в покой;
• Етап IV - етап на критична исхемия: наличие на хронична болка в покой и трофични нарушения (язви, гангрена).

Очевидно е, че тази класификация на HOZANK не е приложима за пациенти със захарен диабет с дистална полиневропатия. Наличието на тежка невропатия може да е причина за липсата на болка при ходене и дори болка в покой на етапа на критично намаляване на кръвния поток. От друга страна, улцерозните дефекти на стъпалата могат да се появят на стъпалото не поради критично намаляване на кръвния поток, а поради увреждане, причинено от травма и останало незабелязано поради нарушена чувствителност.

В тази връзка, допълнителна информация се предоставя от обективни изследвания на състоянието на главния кръвен поток (доплерография). Диагнозата критична исхемия при пациенти със захарен диабет е оправдана, ако е налице един от следните показатели:

• глезенно-брахиален индекс (ABI) < 30 mmHg
• систолично кръвно налягане:
  • в артериите на крака < 50 mm Hg
  • в дигиталната артерия < 30 mmHg
• кислородно налягане в стъпалото, измерено чрез транскутанна оксиметрия < 20 mmHg.

Причини и патогенеза на синдрома на диабетното стъпало

Основните причини за развитието на синдром на диабетно стъпало:

• периферна невропатия;
• исхемия на долните крайници;
• „леко“ нараняване на крака;
• деформация на стъпалото;
• инфекция.

Рискови фактори за развитие на синдром на диабетно стъпало:

• диабетна полиневропатия на етап клинични прояви;
• периферни артериални заболявания от всякакъв произход (включително диабетна микроангиопатия);
• деформация на стъпалото от всякакъв произход;
• изразено намаляване на зрителната острота, слепота;
• диабетна нефропатия;
• самотен живот на възрастни пациенти;
• злоупотреба с алкохол;
• пушене.

Фактори, които определят висок риск от ампутация при синдром на диабетно стъпало:

• тежка инфекция;
• дълбочина на улцерозно-некротичния процес;
• критично намаляване на основното кръвообращение.

Диабетната периферна полиневропатия води до загуба на чувствителност към болка и нарушаване на автономната инервация. Значителното намаляване на чувствителността към болка крие риск от развитие на улцерозен дефект или диабетна гангрена и се среща при приблизително 25% от пациентите със захарен диабет. В 20% от случаите на синдром на диабетно стъпало, наред с полиневропатията, се открива HOSANK.

Диабетната невроостеоартропатия на Шарко е относително безболезнена прогресираща и деструктивна артропатия на една или повече стави, съпроводена с изразен неврологичен дефицит. За захарния диабет е специфична локализацията на артропатичния процес в малките стави на стъпалата, глезена и по-рядко коленните стави.

Морфологично, диабетната макроангиопатия е класически атеросклеротичен процес. Най-често е налице едновременно увреждане на коронарните, мозъчните и периферните артерии. Въпреки това, редица характеристики (по-дистално увреждане, двустранна и множествена локализация на стенозата, развитие на процеса в млада възраст, сравнима честота при мъжете и жените) ни позволяват да говорим за специфична форма на атеросклеротично увреждане при захарен диабет.

Атеросклерозата и захарният диабет тип 2 са компоненти на метаболитния синдром (синоними: синдром X, синдром на инсулинова резистентност). С нарастването на атеросклеротичната плака се увеличава рискът от нейното разкъсване, с освобождаване на липидно съдържание в кръвния поток и образуване на стенозен тромб, покриващ разкъсването на артериалната интима. Този процес, наречен атеротромбоза, води до рязко увеличаване на степента на артериална стеноза до пълно запушване на лумена на съда. По този начин, диабетната макроангиопатия води до развитие на критична исхемия на тъканите на крайниците.

В резултат на това може да възникне некроза на кожата и меките тъкани без допълнителен механичен увреждащ ефект - само поради рязко нарушаване на снабдяването с кислород и хранителни вещества към дисталните части на крайника. Въпреки това, при някои пациенти непосредствената причина за язвения дефект е някакъв увреждащ фактор, който нарушава целостта на кожата. Такива фактори могат да бъдат увреждане на кожата и меките тъкани при лечение на нокти, носене на тесни обувки, образуване на пукнатини на фона на суха кожа, микотични увреждания в междупръстните пространства и др. Значителното намаляване на кръвния поток блокира репаративния капацитет на тъканите и води до по-нататъшно разширяване на зоната на некроза. Резултатът е образуването на типична исхемична суха некроза на кожата под формата на струпея, разположена в "акралните" зони на стъпалото с относително бедна съдова мрежа.