Премахване на брадавици

Брадавиците са доброкачествени кожни образувания, причинени от определени видове човешки папиломен вирус. Обикновените и плантарни брадавици са най-често срещани по ръцете и краката, околонокътните брадавици се срещат около ноктите, а плоските брадавици се срещат по лицето. Анатомичното местоположение оказва голямо влияние върху избора на метод: това, което се отстранява лесно на предмишницата, може да е твърде болезнено и бавно на стъпалото или околонокътната област. Затова днес говорим не за „най-добрия метод като цяло“, а за правилния алгоритъм за конкретното място и пациент. [1]

Премахването не винаги е необходимо. Малките, безболезнени брадавици са често срещани – при някои хора те изчезват спонтанно в рамките на 1-2 години благодарение на имунната система. Ако обаче брадавицата е болезнена, пречи на ходенето или използването на ръцете, напуква се и кърви, бързо се размножава, деформира нокътната плочка или причинява значителен психологически дискомфорт, най-добре е да се лекува. Важен принцип: започнете с най-малко травматични методи с доказана ефективност и ескалирайте само ако е необходимо. [2]

Локалните кератолитици, базирани на салицилова киселина и криотерапия с течен азот, остават класическите лечения от първа линия. Тези подходи са най-проучени, имат предвидими резултати и добре дефиниран профил на безопасност. Съществуват алтернативи и добавки: имунотерапия (включително интрадермални антигенни инжекции), електрокоагулация с кюретаж, лазери, инжекционен блеомицин за упорити лезии и по-нови устройства, като например разтвор на цинков нитратен комплекс. Изборът зависи от възрастта, местоположението, прага на болката, съпътстващите заболявания и опита на лекаря. [3]

Аногениталните брадавици са отделен проблем. Те се класифицират като полово предавани инфекции и се лекуват съгласно отделни насоки: налични са кремове, прилагани от пациента, медицински процедури и важна превантивна мярка – ваксинация срещу човешки папиломен вирус – което намалява честотата на аногенитални брадавици сред населението. [4]

Таблица 1. Кога е най-добре да се премахне брадавица?

Ситуация	Защо да изтривам?	Кое е за предпочитане първо?
Болка при ходене (стъпала), пукнатини, кървене	Риск от вторична инфекция, намалено качество на живот	Кератолитично ± крио; при резистентност - имунотерапия/лазер
Бърз растеж, множество лезии	Високо вирусно натоварване	Комбинации (крио + салицилова киселина)
Периунгвална деформация	Риск от увреждане на ноктите	Внимателни техники; избягвайте агресивно изгаряне
Психологически дискомфорт	Въздействие върху самочувствието	Най-малко травматичният начин е обсъждане на очакванията

Как да изберем метод: принципи на съвременната тактика

Първият принцип е базиран на доказателства. Салициловата киселина и криотерапията са най-изследваните подходи: салициловата киселина е доказано, че има умерен, но значителен ефект в сравнение с плацебо, докато криотерапията е по-ефективна в някои случаи, особено върху ръцете. Освен това, комбинацията от криотерапия и салицилова киселина често е по-ефективна от всеки от методите поотделно. Това се потвърждава от клинични изпитвания и прегледи. [5]

Вторият принцип е да се вземе предвид местоположението и прагът на болката. Криотерапията върху стъпалата е забележимо болезнена и отнема повече време за заздравяване, така че е разумно да се започне с една седмица омекотяване с кератолитици, внимателно премахвайки хиперкератозата, и едва след това, ако е необходимо, да се прибегне до криотерапия или алтернативи, като например разтвор на цинков нитратен комплекс, който в рандомизирано проучване не е отстъпил на криотерапията по отношение на клиничния резултат. [6]

Третият принцип е ескалация в случай на резистентност. Ако след 8-12 седмици правилно приложение на локални средства и 2-3 криотерапевтични сесии брадавицата не се поддаде, преминете към „План Б“: интрадермална имунотерапия (напр. Candida antigen), лазери (напр. пулсово багрило) и в редки случаи инжекции с блеомицин или електрохирургични техники. При периунгвални и „упорити“ плантарни лезии тези опции намаляват риска от безкраен „криотерапевтичен цикъл“. [7]

Четвъртият принцип е отделни стандарти за аногенитални брадавици: кремове имиквимод и синекатехин (нанасяни от пациента) и процедури, прилагани от лекар (криотерапия, трихлороцетна киселина, хирургично отстраняване). Изборът зависи от размера, местоположението и предпочитанията на пациента, докато ваксинацията срещу човешки папиломен вирус намалява риска от нови лезии. [8]

Таблица 2. Алгоритъм за избор (опростен)

Локализация/ситуация	1-ви ред	Втори ред за стабилност	Забележка
Ръце, пръсти	Салицилова киселина ± крио	Имунотерапия, лазер	Болката обикновено е умерена.
Соле	Кератолитици, изтъняване на роговия слой	Крио / NZCS / имунотерапия	Болката и „ядрото“ изискват търпение
Периунгвал	Предпазливи подходи	Имунотерапия, лазер	Риск от увреждане на нокътната матрица
Аногенитален	Имиквимод/синекатехини, крио	Трихлороцетна киселина, хирургия	Успоредно с това, превенцията и скринингът на ППИ

Какво работи най-добре: Бърз преглед на ефективността

Салициловата киселина (обикновено 17-40%) е евтино, леснодостъпно и безопасно лечение с доказана ефективност в сравнение с плацебо. Тя разтваря хиперкератозата и „отделя“ брадавицата от околната тъкан. Необходими са търпение и дисциплина: ежедневно приложение в продължение на 6-12 седмици, с редовно нежно отстраняване на омекналия рогов слой. [9]

Криотерапията с течен азот разрушава тъканите чрез замразяване; циклите на замразяване-размразяване се повтарят на всеки 2-4 седмици. Върху ръцете криотерапията може да е по-добра от салициловата киселина, докато върху стъпалата разликите са по-малко ясни. Комбинирането на салицилова киселина между сеансите на криотерапия увеличава успеха и намалява броя на посещенията. [10]

Имунотерапията с интрадермални инжекции на антигени (Candida, MMR ваксина и др.) показва обещаващи резултати: не само инжектираната лезия, но и „отдалечените“ брадавици се изчистват благодарение на системното активиране на имунитета срещу човешкия папиломен вирус. Съвременните рандомизирани и фаза II проучвания отбелязват добра поносимост и високи нива на пълен отговор при брадавици, резистентни на стандартни лечения. [11]

Лазерите (импулсно багрило 595 nm, въглероден диоксид, неодим) са ефективни при прости и трудно усвоими брадавици; от тях импулсното багрило обикновено причинява по-малко странични ефекти. Те се използват, когато по-основните подходи се провалят, при множество болезнени плантарни лезии и в периунгвалната област, където е необходима прецизност. [12]

Таблица 3. Ефикасност според прегледи и проучвания

Метод	Ключови констатации
Салицилова киселина	Скромна, но значителна полза спрямо плацебо; безопасна, изисква се дисциплина. [13]
Криотерапия	Ефективен, понякога по-добър от салицилова киселина върху ръцете; върху стъпалата резултатите са сравними. [14]
Комбинация от крио + салицилова киселина	Често по-добре, отколкото поотделно. [15]
Имунотерапия (интрадермална)	Високи пълни и „дистантни“ отговори при персистиращи брадавици. [16]
Лазери	Работи за лесна и устойчива коса, особено пулсова боя; по-малко странични ефекти. [17]

Подробна информация за методите: как се прави и какво да очаквате

Салицилова киселина. Преди нанасяне, напарете кожата в топла вода за 5-10 минути, внимателно отстранете омекналия слой с пила, нанесете продукта локално и покрийте с превръзка. Повтаряйте ежедневно в продължение на 6-12 седмици. Ако се появи силно дразнене, направете почивка за 1-2 дни и след това възобновете. Постоянството е важно: ефективността намалява, ако се прилага „през всеки друг път“. [18]

Криотерапия. Лекарят прилага апликатор с течен азот или пръска азот върху брадавицата за 5-10 секунди (понякога по-дълго за стъпалото), след което оставя кожата да се размрази; често се извършват 2-3 цикъла на посещение. Очаква се белезникав вид, последван от мехур и коричка, които изчезват в рамките на 7-14 дни. Между сеансите (на всеки 2-4 седмици) е полезно да се прилага салицилова киселина, за да се ускорят резултатите. [19]

Разтвор на цинков нитратен комплекс (медицинско изделие). Прилага се локално; лекарството предизвиква контролирана хемокаутеризация, последвана от отделяне на коричката. В рандомизирано проучване ефикасността на криотерапията е сравнима с тази на криотерапията за плантарни брадавици, а за малки аногенитални брадавици тя е не по-малко ефективна и по-добре поносима. Това е алтернатива за пациенти с нисък праг на болка или противопоказания за криотерапия. [20]

Имунотерапия с интрадермални инжекции (Candida антиген и др.). Лекарят инжектира малко количество антиген в брадавицата на всеки 2-3 седмици за курс от 3-5 процедури. Болката е умерена и краткотрайна; възможни са зачервяване и болка. Особено полезна е при множествени и персистиращи брадавици: имунният отговор често „измита“ съседните брадавици без инжектиране. Според настоящите данни, методът се понася добре и води до висок процент на пълни отговори. [21]

Интрадермален блеомицин. Използва се локално при упорити, дълбоко вкореняващи се плантарни или периунгвални брадавици, когато други възможности са изчерпани. Ефикасността в публикуваните проучвания варира в широки граници, възможен е рецидив; този метод изисква опитен лекар поради риска от болка, некроза и промени в ноктите. Използва се като „резерва“ при добре информирани пациенти. [22]

Лазери. Импулсно багрило (595 nm) коагулира съдовете на брадавиците; курс от 2-4 процедури на интервали от 3-4 седмици. Алтернативите включват въглероден диоксид за аблация и неодим за дълбоки лезии. Предимствата включват прецизност и вероятно по-нисък риск от образуване на белези при правилните настройки; недостатъците включват цена и ограничена наличност. [23]

Електрокоагулация и кюретаж. Те осигуряват бързи козметични резултати при малки, изолирани брадавици, но изискват локална анестезия и внимателна грижа за раната. Рискът от образуване на белези е по-висок, отколкото при кератолитици и някои лазерни техники, така че те не са първият избор за стъпалата и околонокътните области. [24]

Таблица 4. Важно е да знаете, преди да започнете

Метод	Колко посещения	Болка	Време за постигане на резултат
Салицилова киселина	Домашен курс 6-12 седмици	Ниско	Постепенно, 4-12 седмици
Криотерапия	2-4 сесии на всеки 2-4 седмици	Средно/високо (подметка)	2-8 седмици
Решение на NZCS	1-3 посещения	Ниско/средно	2-6 седмици
Имунотерапия (инжекции)	3-5 процедури	Средно	4-10 седмици
Лазер	2-4 процедури	Ниско/средно	2-8 седмици
Блеомицин	1-3 инжекции	Средно/високо локално	2-6 седмици

Специални зони: стъпала, около ноктите, лице и гениталии

Плантарните брадавици често имат „сърцевина“ и се избутват навътре поради телесния натиск. Те са болезнени и отнемат много време, за да заздравеят. Поетапният подход е особено полезен: редовно омекотяване със салицилова киселина, нежно изтъняване на роговия слой с пила и след това точкови лечения (криотерапия, NZCS, лазер) или имунотерапия. Това намалява болката и увеличава шанса за пълно изчистване. [25]

Периунгвалните брадавици са склонни да разрушават нокътната плочка и матрицата. Агресивните техники на „изгаряне“ и блеомицинът увеличават риска от дистрофия на ноктите, така че лекарите често се насочват към имунотерапия, нежни лазери и кератолитични подходи, насочени към пациента. Ако е необходима биопсия, за да се изключи плоскоклетъчен карцином (в атипични случаи), тя се извършва преди лезията да бъде разрушена. [26]

Козметиката е важна за лицето. Всички методи, които носят риск от хипопигментация и белези (като например агресивна криотерапия или електрокоагулация), трябва да се използват с изключително внимание. Предпочитат се щадящи режими, като например курсове на микродозова криотерапия, импулсно контролирани лазери и, за плоски брадавици, щадящи кератолитици под лекарско наблюдение. [27]

Аногениталните брадавици изискват отделен протокол: имуностимулиращи кремове, прилагани от пациента (имиквимод, синекатехини), медицински процедури (криотерапия, химическа коагулация с трихлороцетна киселина, хирургично отстраняване). Изборът се основава на размера, броя и предпочитанията. Едновременното тестване за други инфекции и ваксинацията срещу човешкия папиломен вирус са важни, тъй като намаляват честотата на нови случаи на ниво популация. [28]

Таблица 5. Специални локализации - тактически акценти

Локализация	За какво да внимавате	Какво да предпочетете
Соле	Болка, "ядро", грапав рогов слой	Салицилова киселина, след това крио/NZCS/имунотерапия
Периунгвална зона	Риск от дистрофия на ноктите	Щадящи техники, имунотерапия, лазер
Лице	Риск от образуване на белези/оцветяване	Меки режими, лазер с ниска травма
Аногенитална област	Скрининг за ППИ, партньори, ваксинация	Имиквимод/синекатехини, крио, TCA киселина

Безопасност и противопоказания: Как да намалим рисковете

Салициловата киселина има странични ефекти, включително локално дразнене, парене и понякога дерматит около кожата. Те се свеждат до минимум чрез точково приложение и защита на околната кожа с вазелин. Препоръчва се повишено внимание при малки деца и върху големи участъци поради риска от системна абсорбция; консултирайте се с дерматолог по този въпрос. [29]

Криотерапията може да бъде болезнена; възможни са мехури, образуване на корички и временна или постоянна хипо-/хиперпигментация, особено при по-тъмни типове кожа. В области с лошо кръвоснабдяване и при хора с диабет процедурата се планира много внимателно. Важни са грижите между сеансите: поддържайте зоната суха, чиста и не разкъсвайте мехура, освен ако не е показано. [30]

Интрадермалната имунотерапия се понася добре; типичните реакции включват локализирана болезненост и зачервяване, както и краткотрайни болки. Системните реакции са редки. Блеомицинът изисква опит поради риска от некроза и болка; прилага се дозирано, като се избягва перингуално претоварване. Лазерите, когато са правилно конфигурирани, са безопасни, но изискват защита на очите и стриктно спазване на протокола. [31]

При аногенитални брадавици, имиквимод понякога причинява тежко локално възпаление; това е очаквано и не винаги е причина да спрете употребата му - Вашият лекар ще Ви посъветва как да коригирате честотата. Синекатехин крем може да причини сърбеж и парене; тези лекарства не се използват при бременни жени; препоръчват се медицински процедури. [32]

Таблица 6. Странични ефекти и как да ги предотвратим

Метод	Чести ефекти	Как да намалим риска
Салицилова киселина	Раздразнение, дерматит	Точково приложение, защита на кожата около
Криотерапия	Болка, мехури, хипопигментация	Щадящ режим, грижа за пикочния мехур, интервал 2-4 седмици
Имунотерапия (инжекции)	Локална болка	Малък обем, интервал 2-3 седмици
Лазер	Еритема, корички	Адекватни параметри, фотозащита
Блеомицин	Болка, некроза, промени в ноктите	Опитен лекар, малки дози, прецизна техника

Домашни средства и лайфхакове: Какво казва науката

Лепенката често се цитира като просто „домашно“ средство. Настоящите прегледи не са открили убедителна, постоянна полза в сравнение с плацебо; ефектът е променлив и вероятно е свързан с леките му кератолитични и оклузивни ефекти. Ако се използва, тя трябва да се използва като допълнение към салициловата киселина, а не като заместител на лечение, основано на доказателства. [33]

Етеричните масла, оцетът, „агресивните“ киселини и самостоятелното каутеризиране са опасни: рискът от химически изгаряния, белези и вторични инфекции надвишава потенциалната полза. Експериментирането с тези методи върху лицето, около ноктите и върху деца е особено рисковано. Няма научни доказателства за ефективността на тези подходи. [34]

Не е доказано, че диетата и хранителните добавки имат клинично значим ефект върху резултатите от премахването на брадавици. Имунната система наистина може да „убие“ брадавиците, но това не означава, че витамините ще ускорят процеса. По-добре е да инвестирате в постоянна употреба на предписани продукти и грижи. [35]

Ако няма подобрение след 8-12 седмици подходящ домашен курс със салицилова киселина и внимателна грижа за кожата, консултирайте се с лекар. Това не е „неуспех“, а нормална следваща стъпка в алгоритъма. [36]

Таблица 7. Домашни подходи: кратки заключения

Подход	Доказателство	Коментар
Лепяща лента	Не е достатъчно убедително	Можете да го използвате със салицилова киселина, но не и вместо нея.
Етерични масла, оцет	Няма доказателства, има рискове	Избягвайте
„Горящи“ течности	Риск от изгаряния/белези	Само медицински изделия в лекарския кабинет
Кератолитичен курс за пациента	Доказана ефективност	Основата на домашните тактики

След процедурата: грижи и предотвратяване на рецидив

След криотерапия и химическа коагулация, поддържайте зоната суха и чиста през първите 24-48 часа; не чоплетете никакви струпеи. Ако се образува мехур, не го отваряйте, освен ако не е показано; ако мехурът стане болезнен или се увеличи, консултирайте се с лекар. Салициловата киселина трябва да се приложи отново след епителизация, както е препоръчано от дерматолог, за да се „довърши“ всяка останала лезия. [37]

При инжекционните методи грижите са същите като при обикновена инжекция: суха, чиста и умерено натоварваща. При лазерните лечения се използва слънцезащита, за да се предотврати пост-възпалителна пигментация. Избягвайте увреждане на околонокътната област с маникюр в продължение на 2-3 седмици. [38]

Предотвратяването на нови брадавици включва проста хигиена: избягвайте да чоплетете брадавици, използвайте отделни пили и кърпи, носете джапанки в басейна, проветрявайте обувките и чорапите по време на тренировки и избягвайте споделянето на самобръсначки. Тези мерки намаляват автоинфекцията и разпространението на вирусни частици. [39]

При аногенитални брадавици превенцията включва презервативи (които намаляват, но не елиминират риска) и ваксинация срещу човешки папиломен вирус. На ниво популация е доказано, че ваксинацията намалява честотата на аногенитални брадавици – рядък случай, при който превенцията е толкова ефективна, колкото и лечението. [40]

Таблица 8. Грижи и превенция - бележка

Ситуация	Какво да направите	За какво
След крио/коагулация	Сухо и чисто за 24-48 часа, не отваряйте блистера.	Намалете риска от инфекция
След лазера	Фотозащита	Предотвратяване на петна
Периунгвал	Грижете се за ноктите си и избягвайте наранявания.	Намаляване на риска от дистрофия
Превенция	Лични инструменти, джапанки в басейна	По-малко автоинфекции
Аногенитален	Презервативи, ваксинация срещу човешки папиломен вирус	По-малко нови огнища

Кратки ЧЗВ

Колко дълго трябва да се лекува брадавица с кератолитици, преди да се премине към процедура?
Обикновено 8-12 седмици последователно лечение със салицилова киселина се считат за адекватен курс. Ако през това време няма значителен напредък, се обмисля криотерапия, имунотерапия или други процедури. [41]

Кое е по-ефективно: крио или салицилова киселина?
Зависи от мястото. Върху ръцете крио понякога е по-ефективно от салициловата киселина; върху стъпалата може да няма разлика. Често комбинацията от двете работи най-добре. [42]

Има ли нови методи с добри данни?
Да: интрадермална имунотерапия с антигени (напр. Candida) с висок процент на пълен и „отдалечен“ отговор при упорити брадавици; медицински разтвор на цинков нитратен комплекс като алтернатива на криотерапията за подметката или малките аногенитални лезии; точкови лазери. [43]

Как се лекуват аногениталните брадавици?
Съществуват опции за самостоятелно приложение (имиквимод, синекатехини) и медицински процедури (криотерапия, химическа коагулация, хирургично отстраняване). Изборът зависи от размера и местоположението; обсъжда се и ваксинация срещу човешки папиломен вирус. [44]