Премахване на брадавици с азот

Премахването на брадавици с течен азот, или криотерапия, е метод за локализирано разрушаване на тъканите с помощта на интензивен студ, който причинява смъртта на клетки, заразени с човешки папиломен вирус, и последваща регенерация на кожата. Лекарят прилага течен азот с температура приблизително минус 196 градуса по Целзий върху брадавицата, създавайки контролирана зона на замръзване и размразяване. Това предизвиква възпалителен и имунен отговор, водещ до изчистване на лезията. Този подход се използва за обикновени, плантарни, плоски и нишковидни брадавици. [1]

Криотерапията се извършва амбулаторно и отнема минути, което я прави удобна за пациентите. Най-честите реакции са краткотрайно усещане за парене и болка по време на замразяване, последвани от мехур и зачервяване в продължение на няколко дни. Тези реакции са предвидими и са тясно свързани с дълбочината и продължителността на замразяването. При правилна техника рискът от образуване на белези е нисък, но се увеличава при агресивни протоколи за замразяване, тъмни фототипове кожа и различни места на стъпалата. [2]

Важно е да се прави разлика между професионална криотерапия и домашно „замразяване“. Домашните аерозоли достигат значително по-високи температури от течния азот, така че замразяват по-малко дълбоко и по-непредсказуемо; те са по-малко ефективни при гъсти брадавици, особено по краката. Изборът на метод трябва да се обсъди с лекар, като се вземат предвид видът на брадавицата, чувствителността към болка и желаните козметични резултати. [3]

Криотерапията не е единствената възможност за лечение. За някои пациенти леченията на базата на салицилова киселина са еднакво ефективни, докато в други случаи наблюдението и бдителното чакане са за предпочитане, предвид способността на много брадавици да се разрешат сами. Сравняването на методи и внимателното комбиниране на стратегии увеличава вероятността за излекуване с приемливи странични ефекти. [4]

Показания и ограничения

Основните показания са брадавици, които са симптоматични, болезнени, козметично значими или пречат на ежедневните дейности, както и случаи, при които предишна локална терапия се е оказала неефективна. Лекарите използват криотерапия за брадавици по ръцете, краката, лицето и тялото, като избират продължителността на замразяване и броя на циклите въз основа на вида и дебелината на лезията. За деца и хора с нисък праг на болката показанията се преценяват спрямо дискомфорта, свързан с процедурата. [5]

Относителните ограничения включват ниска поносимост към болка, склонност към келоиди, изразен фототип на тъмната кожа с повишен риск от персистираща пигментация и места, където дори малък белег е нежелан. В такива ситуации се обсъждат алтернативи: салицилова киселина, наблюдение, кератолитици и комбинирани подходи. Решението се индивидуализира въз основа на целите и предпочитанията на пациента. [6]

Криотерапията се използва предпазливо при пациенти с проблеми с кръвообращението, диабетна невропатия и състояния, при които студът може да предизвика усложнения, като например студова уртикария, криоглобулинемия или феномен на Рейно. При съмнение лекарят ще избере по-щадящ режим или алтернативна терапия. За плоски брадавици по лицето, нежните локални лечения често са достатъчни, тъй като криотерапията увеличава риска от хипопигментация. [7]

В педиатричната практика и при множествени брадавици, поетапната стратегия за лечение и обучението за грижа за кожата са важни. Този метод често се комбинира с локални лекарства между сеансите, което намалява броя на посещенията и дозата на студено облъчване. Този „хибриден“ подход е отразен в клиничните доклади и практическите насоки. [8]

Таблица 1. Кога криотерапията е подходяща и кога е по-добре да се избере алтернатива

Ситуация	Криотерапията е подходяща	По-добра алтернатива
Често срещани брадавици по ръцете	Да, стандартен избор	При ниска поносимост към болка - локална терапия
Плантарни брадавици	Да, но като се вземат предвид болката и дълбочината	Дебели лезии при чувствителни пациенти - кератолитици
Плоски брадавици по лицето	Използвайте с повишено внимание поради риск от пигментация	Меки локални средства, наблюдение
Риск от образуване на белези, келоиди	Индивидуално	Предпочита се локално лечение или наблюдение.

Как работи методът и как се изпълнява

Методът включва бързо замразяване и последващо размразяване на тъканите. По време на замразяването, вътреклетъчната и извънклетъчната вода кристализира, увреждайки мембраните и протеиновите структури; по време на размразяването се увеличава микроциркулаторната конгестия и се развива асептично възпаление. Комбинацията от тези ефекти води до разрушаване на променените от вируса клетки и стимулиране на локалния имунен отговор. [9]

Течен азот се прилага с апликатор или спрей, докато около брадавицата се появи „леден ореол“. За тънки брадавици е достатъчен един цикъл на замразяване-размразяване; за плътни и плантарни брадавици са необходими 2-3 цикъла. Продължителността на еднократно замразяване обикновено варира от няколко секунди до половин минута, в зависимост от размера, дебелината и местоположението. [10]

Интервалите между сеансите са 2-4 седмици. Данните от практическите насоки показват малка разлика в общия процент на излекуване между интервали от 2, 3 и 4 седмици, така че изборът се прави въз основа на удобството за пациента и клиниката, както и на реакцията на кожата. Обикновено са необходими 2-4 посещения, понякога повече за плантарни брадавици. [11]

Ултразвук и други устройства обикновено не са необходими за криотерапия на брадавици. Ключови елементи на техниката включват равномерен контакт с кожата, адекватна продължителност на замразяване, спазване на ограниченията за експозиция и информиране на пациента за типичните реакции. Качеството на техниката е пряко свързано с баланса между ефективността и риска от странични ефекти. [12]

Таблица 2. Типични режими на замразяване по вид брадавица

Вид брадавица	Препоръчителен подход	Брой цикли	Интервал между посещенията
Обикновени на четки	Замръзнете до ледено покритие	1-2	2-3 седмици
Плантарен	По-дълго замразяване с акцент върху дълбочината	2-3	2-4 седмици
Плосък	Нежно кратко замразяване	1	3-4 седмици
Филиформен	Точково замръзване на горната част	1-2	2-3 седмици

Ефективност: Какво казват доказателствата

Криотерапията е едно от най-изследваните лечения за брадавици. Рандомизирани проучвания показват, че тя е по-ефективна от локалното лечение при някои пациенти, особено при брадавици по ръцете, въпреки че не са открити сравними резултати за плантарни брадавици. В голямо проучване за първична медицинска помощ е установено, че криотерапията е по-ефективна от салициловата киселина за брадавици по ръцете. [13]

Прегледите и насоките подчертават, че „агресивната“ криотерапия увеличава вероятността за излекуване, но увеличава честотата на странични ефекти, включително болка, образуване на мехури и риск от белези. Следователно, лекарят определя интензивността индивидуално, балансирайки очакваната полза с поносимостта. Това важи особено за деца и пациенти с чувствителна кожа. [14]

Данните от общата практика показват процент на излекуване от приблизително 50-70% след 3-4 сесии при неусложнени случаи, въпреки че цифрите варират в зависимост от вида на брадавицата и дизайна на изследването. Плантарните брадавици често изискват повече сесии, а кератолитиците могат да осигурят сравними резултати с по-добра поносимост. [15]

Някои брадавици изчезват спонтанно, което трябва да се има предвид при избора на стратегия за лечение. Систематичните прегледи описват значителни нива на изчистване дори в плацебо групи, особено при деца и млади хора. Следователно, при малки, асимптоматични и козметично незначителни лезии е разумно да се обмисли внимателно изчакване. [16]

Таблица 3. Сравнение на ефективността на подходите

Подход	Силни страни	Ограничения	Къде е за предпочитане?
Криотерапия	Бърз ефект, малко посещения	Болка, мехури, риск от пигментация	Чести брадавици по ръцете, единични лезии
Салицилова киселина	Наличност, преносимост	Продължителност на курса, дисциплина	Плоски и плантарни, множествени лезии
Наблюдение	Няма странични ефекти	По-дълго чакане на резултата	Малки, асимптоматични лезии при деца и млади хора

Безопасност и странични ефекти

Най-честите реакции след криотерапия включват болка по време на замръзване, подуване, зачервяване и мехур, който може да се напълни с бистра или хеморагична течност. Тези симптоми обикновено отшумяват спонтанно в рамките на няколко дни и са част от нормалния процес на оздравяване. Важно е да се обясни очакваният ход на събитията на пациента, за да се избегне тревожност и преждевременно насочване към специалист. [17]

Козметичните рискове включват временна или постоянна хипопигментация и, по-рядко, хиперпигментация, както и белези от дълбоко замразяване. Хората с тъмна кожа и агресивни лечения са по-склонни да получат обезцветяване, така че техниката трябва да бъде нежна. За чувствителни зони, като лицето, често се избират нежни локални лечения. [18]

Сериозните усложнения са изключително редки, но са съобщени при лоша техника и използване на опасна „криотерапия“ извън медицински показания. Така наречената „криотерапия на цялото тяло“ не е лечение за брадавици и може да увреди кожата. Не се препоръчва употребата ѝ за дерматологични цели. [19]

Рискът от инфекциозни усложнения е нисък, но се увеличава при травма на мехури, замърсени превръзки и неадекватни грижи. Поради това на пациентите се дават подробни инструкции относно хигиената, защитата от мехури, смяната на превръзките и разпознаването на признаци на вторична инфекция. Ако се появят такива, е необходим последващ преглед. [20]

Таблица 4. Чести нежелани реакции и какво да правите при тях

Проявление	Обикновено, когато	Какво да правим у дома	Кога да посетите лекар
Болка, парене	По време и непосредствено след това	Охлаждане, облекчаване на болката, ако е необходимо	Ако болката се влоши след 48 часа
Блистер	На първия ден	Не пробивайте, подсушете превръзката	Ако мехурът се инфектира или се спука
Зачервяване, подуване	До 3-5 дни	Мир, хигиена	Ако зачервяването се разпространи
Промяна в пигментацията	Седмици и месеци	Защита от слънцето	Ако сте загрижени за козметични проблеми, обсъдете тактики.

Подготовка за процедурата и посещение стъпка по стъпка

Преди лечението, лекарят ще определи вида на брадавицата, нейното местоположение, продължителност, предишни лечения и очаквани резултати. Ще бъде извършен преглед и ако е необходимо, ще бъде премахната всяка излишна хиперкератоза по краката, за да се подобри проникването на студа. Ще бъдат обсъдени очакванията, броят на посещенията и евентуален дискомфорт. Информираното съгласие ще очертае основните рискове и алтернативи. [21]

По време на сеанса кожата се почиства, околната тъкан се защитава с вазелин или защитен крем и се замразява с апликатор или спрей, докато се образува „леден ореол“. При плътни лезии се извършват 2-3 цикъла, като се позволява на тъканта да се размрази напълно между сеансите. Продължителността на всеки сеанс се определя индивидуално. [22]

След сеанса се поставя суха превръзка. Пациентът получава инструкции за последващи грижи: поддържайте зоната суха през първите 24 часа, не разкъсвайте мехура, приемайте обезболяващи, ако е необходимо, и избягвайте триене. Следващото посещение е насрочено след 2-4 седмици, в зависимост от реакцията и местоположението. [23]

Ако криотерапията се комбинира с локални лечения, лекарят ще обясни кога да започне прилагането им, след като повърхността е заздравяла, за да се засили ефектът. Тази комбинация помага за ускоряване на заздравяването на лезията, като същевременно се поддържа приемлива поносимост. [24]

Таблица 5. Алгоритъм за посещение стъпка по стъпка

Стъпка	Какво прави един лекар?	Какво прави пациентът?
Оценка	Потвърждава вида на брадавицата, облекчава хиперкератозата	Докладва чувствителността към болка и очакванията
Замръзване	Нанесете азот, извършете 1-3 цикъла	Отпуска зоната, предава усещания
Заключение	Поставя превръзка и напомня	Следва инструкциите за грижа
Повторно посещение	Оценява ефекта и коригира протокола	Пристига след 2-4 седмици

Специални групи пациенти

Криотерапията е ефективна при деца, но поносимостта към болка е основен проблем. Лекарят избира кратки, нежни сеанси на замразяване, често комбинирани с локално лечение. В някои случаи може да е разумно да се отложи активната интервенция и да се избере наблюдение, предвид високата вероятност за спонтанно разрешаване. [25]

При плантарни брадавици болката по време и след криотерапия е по-силна, отколкото при брадавици на ръцете. Често са необходими повече сеанси, а агресивното замразяване увеличава риска от усложнения и няколко дни инвалидност. Поради това много насоки препоръчват първо използването на кератолитици, последвано от оценка на необходимостта от криотерапия. [26]

Хората с тъмна кожа са по-склонни да получат хипопигментация след криотерапия, особено по лицето. В този случай, нежните локални методи често са основният подход; ако криотерапията е неизбежна, се използват щадящи параметри и козметичните рискове се обсъждат предварително. [27]

При пациенти с проблеми с кръвообращението, периферна невропатия и състояния, при които студът е опасен, криотерапията се използва с повишено внимание или се избират алтернативи. Решението се взема индивидуално по време на лична консултация. [28]

Таблица 6. Кога да изберете да не използвате криотерапия

Ситуация	Защо	Алтернативни тактики
Много ниска толерантност към болка	Риск от изоставяне на курса	Локални кератолитици, наблюдение
Плоски брадавици по лицето	Риск от пигментация	Нежни локални средства
Нарушения на кръвообращението, невропатия	Риск от забавено заздравяване	Кератолитици, наблюдение, дерматологичен план
Студени реакции	Риск от обостряне	Избягвайте криотерапия

Често срещани грешки и митове

Често срещана грешка е объркването на професионалната криотерапия с домашните аерозоли. Домашните средства не достигат толкова ниски температури, колкото течния азот, така че са по-слаби и по-малко ефективни, особено при дебели плантарни брадавици. Това може да доведе до разочарование и ненужни повторни лечения. [29]

Друга грешка е прекалено агресивното замразяване „за всеки случай“. Отзивите показват, че колкото по-агресивно е замразяването, толкова по-голяма е вероятността за излекуване, но също така и по-висок е рискът от болка, образуване на мехури и белези. Балансът е по-важен от максимализма, особено във видими зони и при деца. [30]

Мит е, че криотерапията винаги е по-добра от локалното лечение. За някои пациенти и видове брадавици, локалните кератолитици са еднакво ефективни, а понякога дори за предпочитане, по отношение на поносимост и цена. Изборът трябва да бъде съвместен и базиран на доказателства. [31]

И накрая, криотерапията не бива да се бърка с „криокамери“ за цялото тяло, които не лекуват брадавици и могат да бъдат опасни за кожата. Дерматологичните дружества предупреждават за употребата им извън одобрените показания. [32]

Грижи след процедурата и предотвратяване на рецидив

През първите 24 часа поддържайте засегнатата област суха и защитена, като избягвате триене. Не разкъсвайте мехура; това е естествена „биологична превръзка“, която предпазва повърхността на раната. Локалният дискомфорт е нормален, но обикновено трае не повече от няколко дни. Ако болката, температурата или зачервяването се увеличат, консултирайте се с лекар. [33]

За да се предотврати повторна поява, е полезно да поддържате кожата мека и хидратирана, нежно да третирате малки пукнатини и ожулвания, да използвате продукти за лична хигиена и да избягвате чопленето на брадавици, за да избегнете разпространението на вируса в съседни области. При плантарни брадавици, облекчаването на натиска върху областта и своевременното отстраняване на хиперкератоза от специалист може да помогне. [34]

Комбинирането на криотерапия с локални средства между посещенията може да ускори изчистването на лезиите. Вашият лекар ще ви посъветва кога да започнете курса и колко често да прилагате лекарството, след като повърхността е заздравяла. Този комбиниран подход се подкрепя от клинични прегледи и практиката на първичната медицинска помощ. [35]

Ако брадавиците са множествени, повтарящи се или разположени в козметично значими области, планът за лечение се разработва индивидуално, понякога с фокус върху поетапно лечение или редуване на методи. Реалистичният подход е важен: премахването на брадавиците понякога може да отнеме няколко месеца. [36]

Често задавани въпроси

Колко процедури обикновено са необходими?
Най-често са необходими 2-4 посещения, през 2-4 седмици. При плантарни брадавици понякога са необходими повече сесии поради дебелината на кожата и дълбочината на лезията. Решението се взема въз основа на напредъка на лечението. [37]

Болезнено ли е и може ли да се обезболява?
По време на процеса на замразяване се усеща парене и изтръпване, последвано от болезненост в продължение на 1-3 дни. С одобрението на лекаря можете да вземете обезболяващо и да охладите засегнатата област. При деца и чувствителни пациенти се използват щадящи режими. [38]

Кое е по-добро: криотерапия или салицилова киселина?
Зависи от вида на брадавицата и вашите приоритети. За брадавици по ръцете криотерапията често е по-ефективна; за плантарни брадавици предимството е по-малко ясно и локалните лечения често се понасят по-добре. Понякога се комбинират. [39]

Опасни ли са домашните разтвори за „замразяване“?
Те действат на по-малка дълбочина и са по-малко предсказуеми от течния азот при лекар, така че често са недостатъчни за гъсти брадавици. Те са по-малко ефективни върху краката. [40]

Може ли криотерапията да остави следа?
Съществува риск от образуване на белези и пигментни промени, особено при силно замразяване и тъмна кожа. Правилната техника и щадящият режим намаляват този риск. [41]