Натрупване на излишно желязо и увреждане на черния дроб

Фиброзата и увреждането на чернодробните клетки са пряко свързани със съдържанието им на желязо. Характерът на увреждането не зависи от причината за натрупване на желязо, било то наследствена хемохроматоза или чести кръвопреливания. Фиброзата е най-силно изразена в перипорталните зони - местата на преобладаващо отлагане на желязо. Храненето на плъхове с железен карбонил води до хронично увреждане на черния дроб и фиброза.

Когато запасите от желязо са малки, то се съхранява като феритин. Когато в клетката постъпи излишък от желязо, то се отлага като хемосидерин.

Отстраняването на желязо чрез кръвопускане или прилагане на хелатори води до подобряване на състоянието на пациентите и биохимичните показатели на чернодробната функция, както и до намаляване или предотвратяване на неговата фиброза.

Съществуват няколко възможни механизма на увреждащото действие на желязото върху черния дроб. Под влияние на желязото се увеличава липидната пероксидация на органелните мембрани, което води до нарушаване на функцията на лизозомите, митохондриите и микрозомите и намаляване на активността на митохондриалната цитохром С оксидаза. Стабилността на лизозомните мембрани се нарушава с освобождаването на хидролитични ензими в цитозола. Експерименти с животни показват, че претоварването с желязо води до активиране на чернодробните звездовидни клетки (липоцити) и повишен синтез на колаген тип I. В момента механизмите на активиране на звездовите клетки се изучават. Прилагането на антиоксиданти на животни предотвратява чернодробната фиброза, въпреки претоварването с желязо.

Други заболявания, свързани с повишено натрупване на желязо

Дефицит на трансферин

Описан е случай, при който дете с прекомерно натрупване на желязо е страдало от липса на този желязо-свързващ протеин. Хематологичните промени са съответствали на тежък железен дефицит, докато тъканите съдържат излишък от желязо. Родителите са били хетерозиготни, а детето е било хомозиготно.

Претоварване с желязо, причинено от рак

Смята се, че първичният бронхиален рак, който произвежда анормален феритин, може да причини излишно отлагане на желязо в черния дроб и далака.

Късна кожна порфирия

Причината за повишено съдържание на желязо в черния дроб при късна кожна порфирия се счита за комбинацията му с хетерозиготност за гена на хемохроматозата.

Еритропоетична сидероза

Сидерозата е съчетана с изключително високо ниво на еритропоеза. Хиперплазията на костния мозък може по някакъв начин да доведе до абсорбция на излишни количества желязо от чревната лигавица, което продължава дори при значителни железни резерви. Желязото първоначално се отлага в макрофагите на ретикулоендотелната система, след това в паренхимните клетки на черния дроб, панкреаса и други органи.

По този начин, сидероза може да се развие при заболявания, съпроводени с хронична хемолиза, особено при бета-таласемия, сърповидно-клетъчна анемия, наследствена сфероцитоза и наследствена дизеритропоетична анемия. Рисковата група включва и пациенти с хронична апластична анемия. Развитието на сидероза е възможно дори при пациенти, страдащи от лека форма на сидеробластна анемия и не получаващи кръвопреливания.

Сидерозата се влошава от кръвопреливания, тъй като желязото, въведено с кръвта, не може да се елиминира от организма. Клиничните признаци на сидерозата се появяват след преливане на повече от 100 единици кръв. Погрешно предписаната терапия с желязо засилва сидерозата.

Сидерозата се характеризира клинично с повишена пигментация на кожата и хепатомегалия. При децата растежът и развитието на вторичните полови белези са забавени. Чернодробна недостатъчност и явна портална хипертония са рядко срещани. Нивата на глюкоза на гладно се повишават, но клиничните признаци на диабет се развиват изключително рядко.

Въпреки че в сърцето се отлага сравнително малко желязо, увреждането на миокарда е основният фактор за прогнозата, особено при малки деца. При децата симптомите започват, когато в тялото се натрупат 20 g желязо (100 единици кръвопреливане); когато се натрупат 60 g, е вероятна смърт от сърдечна недостатъчност.

Лечението на сидероза е трудно. Необходимостта от кръвопреливания намалява след спленектомия. Почти невъзможно е да се намери добре балансирана диета с ниско съдържание на желязо. Подкожното приложение на 2-4 g дефероксамин в предната коремна стена в продължение на 12 часа с помощта на преносима спринцовка е ефективно. Поради високата цена обаче, това лечение е достъпно само за малък брой деца с хемоглобинопатии. Възможността за лечение с перорални хелатори на желязо е проучена експериментално.

Банту сидероза

Това състояние се среща при чернокожите в Южна Африка, които ядат овесена каша, ферментирала в киселинна среда в железни съдове. Киселинните храни и недохранването увеличават усвояването на желязо. В селските райони на Субсахарска Африка все още се среща сидерозата поради традицията да се пие бира, приготвена в стоманени съдове. Проучванията показват, че както генетични (не-HLA), така и фактори на околната среда влияят върху степента на претоварване с желязо при тези пациенти.

Алкохолна цироза

Повишеното отлагане на желязо в черния дроб зависи от много фактори. Един от най-често срещаните фактори е протеиновият дефицит. Повишена чревна абсорбция на желязо се установява при пациенти с чернодробна цироза, независимо от нейната етиология. При цироза с изразени портосистемни колатерали, абсорбцията на желязо е донякъде засилена.

Алкохолните напитки, особено виното, съдържат големи количества желязо. Хроничният панкреатит, който се развива при алкохолизъм, очевидно насърчава повишената абсорбция на желязо. Претоварването с желязо може да бъде причинено и от лекарства, съдържащи желязо, и хемолиза, докато стомашно-чревното кървене го намалява.

Натрупването на желязо рядко достига степента, характерна за наследствена хемохроматоза. При алкохолна цироза, железният дефицит се развива скоро след многократно кръвопускане, което показва само умерено увеличение на натрупването му в организма. Хистологично в черния дроб се откриват признаци на алкохолизъм, заедно с отлагането на желязо. Определянето на железния индекс на черния дроб ни позволява да разграничим ранната хемохроматоза от алкохолната сидероза. Появата на диагностични методи, базирани на генетичен анализ, ще помогне да се установи, че някои пациенти с алкохолна сидероза на черния дроб могат да бъдат хетерозиготи за наследствена хемохроматоза.

Сидероза, дължаща се на портокавално шънтиране

След прилагането на портосистемен шънт, както и при спонтанното развитие на портосистемни анастомози, е възможно бързо натрупване на желязо в черния дроб. Шунтирането вероятно е причина за повишената тежест на сидерозата, често наблюдавана при цироза.

Хемодиализа

Значителното претоварване с желязо на черния дроб и далака по време на хемодиализно лечение може да бъде причинено от кръвопреливания и хемолиза.

Влиянието на панкреаса върху метаболизма на желязото

При експериментално увреждане на панкреаса, както и при пациенти с кистозна фиброза и хроничен калциращ панкреатит, е установена повишена абсорбция и натрупване на желязо; при пациенти с кистозна фиброза е повишена абсорбцията на неорганично желязо, но не и на желязо, свързано с хемоглобина. Това предполага наличието на фактор в панкреатичната секреция, който може да намали абсорбцията на желязо.

Хемохроматоза на новороденото

Неонаталната хемохроматоза е много рядко, фатално заболяване, характеризиращо се с развитие на чернодробна недостатъчност в пренаталния период, претоварване с желязо на черния дроб и други паренхимни органи. Въпросът дали това се дължи на първично нарушение на натрупването на желязо или е резултат от някакво друго чернодробно заболяване, физиологично вече наситено с желязо, остава неясен. Неонаталната хемохроматоза не е свързана с наследствена хемохроматоза.

Хроничен вирусен хепатит

Почти половината от пациентите с хроничен хепатит B и C имат повишено насищане с желязо на трансферина и/или нивата на серумния феритин. Понастоящем единственият надежден метод за диагностициране на наследствена хемохроматоза е чернодробната биопсия, която позволява откриване на отлагане на желязо и определяне на железния индекс на черния дроб. При високо съдържание на желязо в черния дроб ефективността на лечението с интерферон-а за хроничен хепатит C е намалена. Определянето на целесъобразността на кръвопускането за подобряване на ефективността на лечението изисква проспективни проучвания.

Неалкохолен стеатохепатит

Параметрите на плазмения метаболизъм на желязото са променени при 53% от пациентите с алкохолен стеатохепатит, но никой от тях не е имал хемохроматоза според нощния железен индекс.

Прекомерно натрупване на желязо, свързано с ацерулоплазминемия

Ацерулоплазминемията е много рядък синдром, причинен от мутация в гена на церулоплазмина и съпроводен с излишно отлагане на желязо, главно в мозъка, черния дроб и панкреаса. Пациентите развиват екстрапирамидни нарушения, церебеларна атаксия и захарен диабет.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]