Описторхиаза - преглед

Описторхозата (на латински: opisthorchosis, на английски: opisthorchiasis, на френски: opisthorchiase) е естествена фокална биохелминтоза с фекално-орален механизъм на предаване на причинителя, характеризираща се с продължително протичане и предимно увреждане на хепатобилиарната система и панкреаса, заболяване, причинено от проникването в човешкия организъм и развитието в него на зряла форма на хелминт - котешката трема.

Код по МКБ-10

B66.0. Описторхоза.

Епидемиология на описторхозата

Описторхозата е широко разпространена на Евразийския континент. Регистрирана е в редица страни от Източна и Централна Европа. В Русия и страните от ОНД най-обширните огнища на инфекцията се намират в Западен Сибир, Северен Казахстан (басейните на Об и Иртиш), Пермска и Кировска области и басейните на реките Кама, Вятка, Днепър, Десна, Сейм, Северен Донец и Южен Буг. Най-напрегната ситуация се наблюдава в Западен Сибир, където се намират най-големите огнища на инвазия в Об-Иртиш.

Източник на инфекция са хора, заразени с описторхоза, както и домашни животни (котки, свине, кучета) и диви хищници, чиято диета включва риба.

Заразяването на човека става чрез консумация на сурова или необработена риба, която е била загрята, замразена или осолена и съдържа жизнеспособни метацеркарии.

Естествената предразположеност на хората към описторхоза е висока. Най-високите нива на заболеваемост са регистрирани във възрастовата група от 15 до 50 години. Мъжете са засегнати малко по-често. Инфекцията обикновено се случва през летните и есенните месеци. Често се наблюдават повторни случаи на инфекция след оздравяване. Имунитетът е нестабилен. Рисковата група е представена от нови заселници, пристигнали в ендемични райони и безразсъдно възприемащи местните традиции за консумация на непреработена риба.

Процентът на заразяване на селското население в района на Средно Об достига 90-95%, като децата през първата година от живота си често са заразени. До 14-годишна възраст процентът на заразяване на децата с тази хелминтоза е 50-60%, а сред възрастното население е почти 100%.

Описторхозата с по-ниска интензивност се среща в басейните на Волга и Кама, Урал, Дон, Днепър,

Северна Двина и др. Огнища на описторхоза, причинена от O. viverini, се срещат в Тайланд (в някои провинции на който е засегнато до 80% от населението), както и в Лаос, Индия, Тайван и редица други страни в Югоизточна Азия. В неендемични райони се регистрират вносни случаи на описторхоза и дори групови заболявания. Фактор на инфекцията в такива случаи е вносната заразена риба.

При описторхозата много инфекциозни заболявания протичат в по-тежки форми. Пациентите с описторхоза, които са прекарали коремен тиф, са 15 пъти по-склонни да развият хронично салмонелозно носителство.

O. felineus се развива с тройна смяна на гостоприемници: първи междинен (мекотели), втори междинен (риби) и краен (бозайници). Крайните гостоприемници на паразита включват хора, котки, кучета, свине и различни видове диви бозайници, чиято диета включва риба (лисица, арктическа лисица, самур, пор, видра, норка, воден плъх и др.).

От червата на крайните гостоприемници, напълно зрели яйца на описторхис се отделят в околната среда. Яйцата на паразита, които попадат във воден басейн, могат да останат жизнеспособни в продължение на 5-6 месеца. Във водата яйцето се поглъща от мекотело от род Codiella, при което от него излиза мирацидий, който след това се превръща в спороциста. В него се развиват редии, след което проникват в черния дроб на мекотелото, където раждат церкарии.

Всички ларвни стадии се развиват от зародишни клетки партеногенетично (без оплождане). По време на прехода от един стадий към следващия, броят на паразитите се увеличава.

Времето за развитие на паразитите в мекотелото, в зависимост от температурата на водата, може да варира от 2 до 10-12 месеца. След достигане на инвазивния стадий, церкариите излизат от мекотелото във водата и, използвайки секрецията на специални жлези, се прикрепят към кожата на риби от семейство шаранови (лин, язовир, даце, шаран, платика, мряна, хлебарка и др.). След това те активно проникват в подкожната тъкан и мускулите, губят опашката си и след един ден се цистират, превръщайки се в метацеркарии, чиито размери са 0,23-0,37 х 0,18-0,28 мм. След 6 седмици метацеркариите стават инвазивни и рибите, които ги съдържат, могат да служат като източник на инфекция за крайните гостоприемници.

В червата на окончателния гостоприемник, под въздействието на дуоденален сок, ларвите се освобождават от мембраните на кистите и мигрират към черния дроб през общия жлъчен канал. Понякога могат да попаднат и в панкреаса. След 3-4 седмици от началото на заразяването на окончателните гостоприемници, паразитите достигат полова зрялост и след оплождане започват да отделят яйца. Продължителността на живота на котешката трема може да достигне 20-25 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява описторхоза?

Описторхозата се причинява от Opistorchis felineus (котешки метил), който принадлежи към вида плоски червеи (трематоди), клас метили. Има плоско удължено тяло с дължина 8-14 мм и диаметър 1-3,5 мм; снабдено с две смукала - устна и коремна. Описторхисите са хермафродити. Яйцата са бледожълти, почти безцветни, с гладка двойноконтурна черупка, която има капаче на леко стеснен полюс и малко удебеление в противоположния край. Размерът на яйцата е 23-24x11-19 µm.

Патогенът има сложен цикъл на развитие. Освен крайните гостоприемници, той има два междинни и един допълнителен гостоприемник. В окончателните (основни) гостоприемници хелминтът паразитира в полово зрял стадий на своето развитие. От жлъчните пътища, жлъчния мехур и панкреатичните пътища на хората и месоядните бозайници (котки, кучета, лисици, арктически лисици, соболеви, върколаци, домашни свине и др.), яйцата на паразита проникват в червата заедно с жлъчката и след това попадат в околната среда.

Патогенеза на описторхозата

След като изядат заразената риба, метацеркариите попадат в стомаха и дванадесетопръстника, а след 3-5 часа достигат до интрахепаталните жлъчни пътища - основното им местообитание в тялото на крайния гостоприемник. При 20-40% от заразените индивиди описторхозата се установява в панкреатичните пътища и жлъчния мехур. По време на миграция и по-нататъшно развитие те отделят ензими и метаболитни продукти, които имат сенсибилизиращ и директен токсичен ефект върху организма.

Червеят, който причинява описторхоза при хората, е открит от К. Н. Виноградов през 1891 г. и е наречен от него сибирски метил, тъй като червеят има две смукателни тръби. Полово зрелият червей е с дължина от 4 до 13 мм и ширина от 1 до 3 мм. Главата на паразита има устна смукателна тръбичка. Тялото на червея има втора коремна смукателна тръбичка. Полово зрелият червей може да отделя до 900 яйца на ден. Цикълът на развитие на паразита включва престоя му в тялото на два междинни и един краен гостоприемник. Когато яйцата на описторхозата попаднат във вода, те се поглъщат от мекотелите Bithynia inflata. В червата на този мекотел от яйцето излиза ларва - мирацидий. Последната преминава няколко етапа в тялото на мекотелото и се превръща в редии, от които в крайна сметка се появяват церкарии. Церкариите напускат тялото на мекотелото, навлизат във водата и проникват през люспите в мускула на шарановите риби. Там те се превръщат в метацеркарии и остават, докато рибата не бъде изядена от крайния гостоприемник. Крайните гостоприемници на описторхите са хора, котки, кучета, вълци, лисици и прасета. Шест седмици след заразяването на крайните гостоприемници, полово зрелите червеи започват да отделят яйца в околната среда.

Зрялата описторхоза паразитира в каналите на черния дроб и панкреаса. Степента на паразитна инвазия може да варира - от няколко индивида до няколко хиляди. Описторхозата протича в две фази - остра и хронична. Острата фаза на описторхозата продължава от 4 до 6 седмици след инфекцията. Тя протича като остро алергично заболяване със сенсибилизация на организма от продуктите на жизнената дейност на описторхозата. Имунната реакция в острия стадий на описторхозата води до увреждане на лигавицата на местообитанията на паразитите, стените на кръвоносните съдове и нервната система. Хроничният стадий на заболяването може да продължи години и да доведе до сериозни промени в местообитанията на паразитите. Описторхозата, паразитираща в каналите на черния дроб и панкреаса, има механичен, токсичен и инфекциозно-алергичен ефект върху стените на жлъчните пътища и панкреатичните пътища. Механичното увреждане на лигавицата на каналите от кукичките и смукателите на паразитите води до нейната травма и присъединяване на вторична инфекция, което причинява продуктивно възпаление на стените на каналите.

Възпалителните и склеротични промени в стените на каналите са най-силно изразени и клинично значими в кистозния канал и голямата дуоденална папила и често водят до тяхното рязко стесняване или облитерация. Тези промени водят до развитие на билиарна хипертония, разширяване на интрахепаталните канали и поява на холангиоектазия под Глисоновата капсула на черния дроб.

В чернодробния паренхим и панкреаса също протичат склеротични процеси, които в крайна сметка водят до развитие на чернодробна цироза и хроничен панкреатит. Всички описани морфологични прояви на описторхозна инвазия в комбинация с вторична инфекция водят до развитието на редица усложнения, изискващи хирургична интервенция.

Какви са симптомите на описторхоза?

Описторхозата има инкубационен период от 2-6 седмици след консумация на заразена риба. Описторхозата се характеризира с полиморфна клинична картина.

Описторхозата няма единна класификация. Разграничава се остра фаза на инвазия, която може да бъде асимптоматична или изтрита при местните жители на ендемични райони по време на реинвазия или суперинфекция. Клинично изразена форма на острата фаза се наблюдава при лица, пристигнали в ендемичен район. Хроничната фаза на заболяването при липса на симптоми на острата фаза се оценява като първично-хронична: ако е предшествана от остра фаза - като вторично-хронична. Органните лезии (жлъчни пътища, панкреас, стомах и дванадесетопръстник) могат да персистират дори след като тялото е освободено от описторхоза, така че някои автори разграничават остатъчна фаза на заболяването.

В хроничния стадий на описторхозата пациентите обикновено се оплакват от постоянна болка в областта на черния дроб, която се усилва на гладно, чувство на тежест в десния хипохондриум и диспептични симптоми. С развитието на усложненията характерът на оплакванията се променя.

Най-честото усложнение на описторхозата са стриктурите на кистозния канал. Клинично те се проявяват като обструктивен холецистит с болка в дясното подребрие, положителни симптоми на Мърфи и Ортнер и уголемен жлъчен мехур. Гноен холангит и механична жълтеница се диагностицират при 10% от пациентите. При остър обструктивен холецистит се наблюдават силна болка в дясното подребрие, ирадиираща към дясното рамо и лопатката, повръщане и симптоми на гнойна интоксикация. Палпацията разкрива остра болка и симптоми на перитонеално дразнене в областта на жлъчния мехур, чието дъно често може да се палпира. Около половината от тези пациенти се лекуват хирургично.

Основният симптом на стриктури на главната дуоденална папила, освен болката, се счита за иктерично оцветяване на склерата и кожата, ахолични изпражнения и тъмна урина. При съпътстващ холангит се отбелязват хектична температура и втрисане с обилно изпотяване. Трябва да се отбележи, че при стриктури на дисталната част на общия жлъчен канал и главната дуоденална папила, жълтеницата може да се появи без пристъп на болка. Уголемият жлъчен мехур в този случай симулира симптома на Курвоазие, характерен за туморите на главата на панкреаса. В тежки случаи с продължителна инвазия на описторхоза понякога се наблюдава склерозиращ холангит, характеризиращ се с прогресивна жълтеница с хепатоспленомегалия и развитие на билиарна цироза на черния дроб.

Чернодробните кисти с описторхиазен генезис не се откриват много често, обикновено са разположени по краищата на органа, по-често в левия лоб и са с ретенционен характер. Клинично се проявяват като болка в дясното подребрие при пациенти с продължително протичане на заболяването. При палпация се определя уголемен, бучкаст, леко болезнен черен дроб.

Чернодробните абсцеси при описторхоза са усложнение на гноен холангит. Клинично те се проявяват с тежко състояние на пациентите, силна болка в дясното подребрие и висока температура. Черният дроб е уголемен и болезнен при палпация. Абсцесите при описторхоза се класифицират като холангиогенни абсцеси. Те често са множествени.

Описторхозният панкреатит може да бъде както остър, така и хроничен. Неговите прояви не се различават съществено от панкреатит, причинен от други причини.

Как се диагностицира описторхозата?

Диагнозата описторхоза се установява въз основа на клинични, епидемиологични и лабораторни данни: консумация на термично необработена, леко осолена риба в ендемични райони; треска, токсико-алергичен синдром; левкоцитоза и еозинофилия в кръвта; в хроничната фаза - симптоми на холецистопанкреатит, гастродуоденит.

Описторхозата се диагностицира с помощта на EGDS, холецистография, дуоденална интубация, ултразвук на коремните органи и определяне на киселинността на стомашния сок.

Лабораторни и инструментални изследвания

Сред лабораторните методи на изследване при диагностицирането на описторхоза, следните се считат за приоритетни: копрологично изследване, данни от дуоденално сондиране и имунологични реакции. При имунологичните тестове се провежда реакция на преципитация в гел, но тази реакция може да бъде положителна и при други хелминтиази. Копрологичното изследване разкрива наличието на яйца на описторхис във фекалиите. В този случай копрологичното изследване трябва да се проведе няколко пъти. При дуоденално сондиране яйцата на паразитите се откриват в получената жлъчка чрез микроскопия. Те са особено многобройни в част "Б".

Ултразвукът разкрива голям жлъчен мехур и стриктура на кистозния канал. Това обикновено е съчетано с разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища и перидуктална фиброза. При стриктура на общия жлъчен канал се отбелязва неговото разширяване и се открива холангиоектазия. Кистите на описторхозата и чернодробните абсцеси също се определят доста ясно чрез ултразвук. По време на това изследване се потвърждава и наличието на перихоледохеален лимфаденит.

Фиброгастродуоденоскопията разкрива картина на дуоденит и отлагане на фибрин върху дуоденалната лигавица под формата на "грис". Ретроградната холангиопанкреатография разкрива наличието на стриктури на жлъчните пътища, кисти, чернодробни абсцеси и разширяване на жлъчните пътища, както и холангиоектазия. Характерна особеност на стриктурите на жлъчните пътища при описторхоза е тяхната доста голяма дължина.

По време на лапаротомия се отбелязва разширяване на жлъчните пътища, особено по долната повърхност на черния дроб, главно в левия лоб на органа, наличие на холангиоектазия, голям раздут жлъчен мехур, разширяване на екстрахепаталните жлъчни пътища и уголемени възпалени перихоледохални лимфни възли. По време на интраоперативна холангиография в случай на описторхозна инвазия се отбелязва масивно излизане на паразити от жлъчните пътища, особено след въвеждането на йодсъдържащи лекарства в пътищата.

Диференциална диагностика

В случай на механична жълтеница с наличие на раздут жлъчен мехур, трябва да се проведе диференциална диагноза на описторхозата с тумори на главата на панкреаса. Това е особено важно при наличие на псевдотуморен описторхиазен панкреатит.

Животът в ендемичен район, консумацията на сурова и сушена риба, копрологичният преглед, дуоденалната интубация и имунологичните реакции са водещите признаци за правилната диагноза на описторхозата.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Пример за формулиране на диагноза

Остра (хронична) описторхоза. Усложнения: описторхоза, обструктивен холецистит, стриктура на дисталния общ жлъчен канал

С или без жълтеница, описторхозна киста на черния дроб, описторхозен абсцес на черния дроб, описторхозен панкреатит остър или хроничен (болезнен, псевдотуморен, панкреатична киста).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Скрининг

Скрининговото изследване трябва да обхване всички пациенти, търсещи медицинска помощ в ендемични райони, и да включва копрологични, имунологични и ултразвукови изследвания.

Как се лекува описторхоза?

Целта на лечението е обезпаразитяване и елиминиране на нарушения, причинени от усложнения на описторхозата. Обезпаразитяването се извършва амбулаторно, а усложненията на описторхозата служат като индикация за хоспитализация в хирургична болница.

Описторхозата се лекува комплексно, индивидуално, като се вземат предвид съпътстващите заболявания. Пациентите се хоспитализират по клинични показания. Предписва се щадящ режим, диета № 5 в продължение на 6 месеца.

Лечение с наркотици

За обезпаразитяване при описторхоза се използва еднодневен курс на лечение с билтрицид (празиквантел). Курсът на лечение изисква доза от 60 mg от лекарството на килограм телесно тегло на пациента. След курс на предварителна хепатотропна терапия, пациентът приема необходимата доза от лекарството в 6 дози през деня. Ефективността на такова обезпаразитяване достига 80-90%. На следващия ден се извършва контролна дуоденална интубация.

Лекарството по избор е празиквантел или неговият вътрешен аналог азинокс. Описторхозата обикновено се лекува амбулаторно (с изключение на пациенти с изразени симптоми на острата фаза, тежко увреждане на органи, токсико-алергични прояви). В острата фаза терапията започва след облекчаване на температурата, елиминиране на интоксикацията и алергичните симптоми.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение се използва само когато се развият усложнения от инвазията на описторхозата. То включва холецистектомия, интервенции на екстрахепаталните жлъчни пътища и операции при усложнения на черния дроб и панкреаса.

Мнението на някои хирурзи, че при описторхиазен холецистит е необходимо да се ограничи до саниране на жлъчния мехур чрез холецистостомия, няма достатъчно основания. Неоснователността на тази позиция се доказва от изразеното нарушение на контрактилната функция на жлъчния мехур по време на неговата описторхиозна инвазия. При описторхиазен холецистит жлъчният мехур практически не функционира и се превръща в източник на хронична инфекция. Освен това, в 90% от случаите описторхиазният холецистит е съпроводен с камъни в жлъчния мехур. Също така, при наличие на камъни в жлъчния мехур е невъзможно ефективно да се бори с холангита, който се открива в 80% от случаите. Санирането на жлъчните пътища чрез холецистостомия е невъзможно поради стриктури на кистозния канал. Следователно, при описторхиазен холецистит, холангит и стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища, холецистектомията се счита за операция на избор.

Състоянието на екстрахепаталните жлъчни пътища задължително се оценява с помощта на интраоперативна холангиография и холедохоскопия. При наличие на стриктура на дисталния общ жлъчен канал или голямата дуоденална папила, преминаването на жлъчката в червата задължително се възстановява чрез прилагане на холедоходуоденоанастомоза или холедохоеюностомия върху Roux-en-Y бримката на червата. Ендоскопска папилосфинктеротомия при стриктури при описторхоза рядко се извършва, поради факта, че стесняването на каналите при това заболяване обикновено е продължително и не може да бъде елиминирано чрез интервенция върху терминалния участък на общия жлъчен канал.

Формирането на билиодигестивни анастомози при стриктури на описторхоза трябва да се комбинира със супраанастомотичен дренаж за последваща санация на екстрахепаталните жлъчни пътища. Ежедневното промиване на пътищата с йод-съдържащи разтвори и антибиотици в следоперативния период позволява елиминиране на холангита и в 90% от случаите да се избавят пациентите от описторхозна инвазия без допълнителна терапия.

При описторхоза на чернодробни кисти се извършва чернодробна резекция, а при описторхоза на чернодробни абсцеси - тяхното дрениране. Единичните абсцеси могат да бъдат отстранени чрез резекция на засегнатите части на черния дроб.

При описторхозни кисти на опашката и тялото на панкреаса се извършва резекция на засегнатите участъци с кистата. При кисти на главата се извършва резекция на предната стена на кистата и криодеструкция на останалите стени.

Възможни следоперативни усложнения. При радикална операция с възстановяване на жлъчния проход в червата вероятността от усложнения е ниска. След операции на кисти може да се развие билиарен перитонит и следоперативен панкреатит. Използването на криотехника намалява риска от панкреатит. Смъртността след холецистектомия и операции на жлъчните пътища е 2-3%.

По-нататъшно управление

След операции на жлъчния мехур и жлъчните пътища пациентът не може да работи от три до четири седмици. След интервенции на черния дроб и панкреаса периодът на нетрудоспособност е два месеца, като са необходими по-леки условия на труд в продължение на 6-12 месеца.

Как да се предотврати описторхоза?

За да предотвратите описторхоза, не трябва да ядете сурова шаранова риба.

Каква е прогнозата за описторхоза?

При липса на бактериални усложнения, описторхозата обикновено има благоприятна прогноза. Сериозна прогноза е при развитие на гнойни процеси в жлъчните пътища, билиарен перитонит и остър панкреатит: неблагоприятна при развитие на холангиокарцином или рак на черния дроб.