Преглед на информацията за хипоспадия

Хипоспадия - вродени малформации на пениса, характеризиращ се с разделяне на задната стена на уретрата в диапазона от главата на перинеума, разцепване вентралната ръб препуциума, вентралната пениса кривина на цевта или наличието на едно от следните характеристики.

През последните 30 години честотата на раждане на деца с хипоспадия е нараснала от 1: 450-500 до 1: 125-150 от новородените. Увеличаването на честотата на раждане на деца с различни форми на хипоспапия и висока честота на следоперативни усложнения, достигаща 50%, доведоха до търсенето на оптимални методи за хирургично лечение на това урологично заболяване в световен мащаб.

[1], [2], [3]

Причини гипоспадии

Причините за хипоспадията са патологични промени в ендокринната система, в резултат на което мъжките полови органи на фетуса не са достатъчно вирилизирани. Понастоящем е доказано участието на наследствения фактор в развитието на хипоспадия при деца. Според уролозите, честотата на семейните хипоспапии варира между 10-20%. Понастоящем са известни много синдроми, при които тази или онази форма на нарушение на сексуалната диференциация на външните генитални органи води до образуването на хипоспадии при момчетата.

Понякога формулирането на правилната диагноза не е лесна задача, грешното решение на което може да доведе до грешни тактики в медицинския процес и в някои случаи да доведе до семейна трагедия. Във връзка с това, разкриването на нивото, при което възникна грешка в сложния процес на образуване на генитални органи, е дефиниращият момент в етапа на диагностика при пациент с хипоспадия.

[4], [5], [6], [7]

Форми

Първичните жлези се образуват между 4-та и 5-та седмица на развитие на плода. Наличието на Y-хромозома осигурява формирането на тестисите. Предполага се, че Y-хромозомата кодира синтеза на Y-антиген протеин, който промотира трансформацията на първичния гонад в тъканта на тестисите. Ембриогенните фенотипни разлики се развиват в две посоки: вътрешните канали и външните гениталии се диференцират. В най-ранните стадии на развитие, ембрионът съдържа и женска (параметрична). И мъжки (мезо-неврални) канали.

Вътрешните генитални органи се формират от вълче и мюлерийски канали, които в ранните етапи на ембрионалното развитие и при двата пола се намират един до друг. При мъжките ембриони вълновите канали пораждат епидидимите, варените и семенните везикули и мюлерийските канали изчезват. Женските ембриони от мюлерийските канали развиват маточни тръби, матката и горната част на влагалището, а вълновите канали се възстановяват. Външните гениталии и уретрата от плодовете на всеки пол се развиват от обща отметка - урогениталния синус и гениталната туберкулоза, гениталните гънки и извисявания.

Плода тестисите са способни на синтезиране на веществото на протеин характер (antimyullerov фактор), на редуциращи paramezonefralnye канали в мъжки фетус. В допълнение, като се започне с 10-та седмица на феталното развитие на плода тестисите първо под влиянието на човешки хорионгонадотропин (ЧХГ), и след това собствена лутеинизиращ хормон (LH) синтезира големи количества тестостерон, което засяга индиферентни външните гениталии, карайки ги да маскулинизация. Генитален тумор, отглеждане, се трансформира в пениса, урогенитален синус - простатата и простатата уретрата, и генитални гънки сливат. Образувайки мъжката уретра. Меатусен образуван от vtjazhenija епителни тъкани на главата и преминава в дисталния край на уретрата, оформен в навикуларната кост ямка. По този начин, в края на първия триместър настъпва окончателно формиране на полови органи.

Трябва да се отбележи, че за образуване на вътрешни мъжките полови органи (пол канали) достатъчно пряко действие на тестостерона, докато за развитието на външните полови органи трябва да се осъществи неговия активен метаболит, дихидротестостерон, образувана директно в клетката под влиянието на специфичен ензим - 5-а редуктаза.

Сега предложените много класификации на хипоспадия, но само Barcat класификация позволява да се оцени обективно степента на хипоспадия, тъй като оценката на дефект форма на дейност, само след хирургична корекция на пениса вал.

[8], [9], [10],

Класификация на хипоспадиите от Barcat

• Предни хипопазии.
  • Holovchataya.
  • Короната.
  • Perednestvolovaya.
• Средни хипоспапии.
  • Srednestvolovaya.
• Задни хипоспазии.
  • Zadnestvolovaya.
  • Дръжката и гнездото.
  • Скроталната.
  • Чатала.

Въпреки очевидното предимство, класификацията на Barcat има значителен недостатък. Той не включва специална форма на тази аномалия - хипоспадия без хипоспадия, което понякога се нарича хипоспадията тип акорд. Въпреки това, въз основа на патогенеза заболяване "хипоспадия без хипоспадия" - по-подходящ срок за този тип аномалия, тъй като в някои случаи причината на вентралната отклонение вал на пениса е изключително диспластични кожата на вентралната повърхност без изразени влакнести струни и понякога влакнест акорд комбинира с дълбоки процеси диспластични самото устие на уретрата.

В тази връзка класификацията на Barcat е логична за разширяване, допълвайки я с отделна нозологична единица - хипоспадия без хипоспадия.

На свой ред има четири вида хипоспадия без хипоспадия:

• Аз тип - вентралното отклонение на тялото на пениса причинява изключително диспластична кожа на своята вятърна повърхност;
• Тип II - към кривината на багажника на пениса води влакнестата хорда, разположена между кожата на вентралната повърхност на пениса и уретрата;
• Тип III - към изкривяването на багажника на пениса води влакнестата хорда, разположена между уретрата и кавернозните тела на пениса;
• IV тип към кривината на багажника на пениса води до изразена влакнеста струна в комбинация с остър изтъняване на стената на уретрата (дисплазия на уретрата).

[11], [12], [13], [14]

Диагностика гипоспадии

Дълбокият клиничен анализ, включващ пълен набор от уродинамични изследвания, както и рентгеновата, радиологичната и ендоскопската диагностика на хипоспадия ни позволяват да определим тактиката за по-нататъшно лечение на пациента.

Понякога в практиката, детска урология има ситуации, когато едно дете се дължи на диагностични грешки с кариотип 46 XX, но с мъжествеността гениталии са били регистрирани в поле при мъжете, като дете с 46 XY кариотип, но феминизирани полови органи - в женските. Най-честата причина за проблеми в тази група пациенти - погрешна кариотипиране или дори нейното отсъствие. Смяна на пола паспорт при деца на всякаква възраст се свързва с тежка психологическа и емоционална травма на родителите и детето, особено ако пациентът вече е осъществена психосексуалното ориентация.

Има случаи, когато момичетата с вродена надбъбречна хиперплазия и хипертрофия на клитора е диагноза "хипоспадията", с всички произтичащи от това последици, и, от друга страна, момчето със синдрома на тестисите феминизация възпитан като момиче преди пубертета. Често това е в липсата на навременна пубертета менструация привлече вниманието на експерти, но по това време детето вече е образувала сексуална идентичност, или по друг начин - социален пол.

По този начин всяко дете с аномалии на външните гениталии трябва да бъде изследвано в специализирана институция. В допълнение, дори при деца с непроменени гениталии е необходимо да се извърши ултразвук на тазовите органи веднага след раждането. Понастоящем повече от 100 генетични синдрома се свързват с хипоспадия. Като се следва този факт, препоръчително е да се консултирате с генетик, който в редица случаи помага да се изясни диагнозата и да се съсредоточи уролозите върху особеностите на проявата на даден синдром в хода на лечението.

При решаването на този проблем най-важният ендокринология аспект, тъй като въз основа на хипоспадия причините, са нарушения на ендокринната система, което от своя страна обяснява комбинацията от хипоспадия с микропяна, хипоплазия на скротума, различните форми на крипторхидизъм и нарушения на заличаване на вагиналната процеса на перитонеума (ингвинална херния и различни форми на капки и тестиси).

В някои случаи децата с gipocpadiey откриване на вродени дефекти на бъбреците и пикочните пътища, така че ултразвукът на отделителната система трябва да се извършва при пациенти с някаква форма на хипоспадия. Уролозите често се сблъскват с PMR, както и с хидронефроза, уретерохидронефроза и други аномалии на пикочната система. Когато хипоспадиите се комбинират с хидронефроза или уретрогилонефроза, първоначално се извършва пластиката на засегнатия уретерален сегмент и само след 6 месеца. Препоръчително е да се извърши лечение с хипоспадия. Ако обаче пациент с хипокадия има везикуретрален рефлукс, е необходимо да се изясни причината за него и да се елиминира. 

[15], [16], [17], [18], [19]

Лечение гипоспадии

Разбирането на патогенезата на хипоспадия определя правилната тактика на хирурга и допринася за успешното лечение на хипоспадия.

Лечението на хипоспадията се извършва изключително оперативно. Преди операцията е необходимо да се проведе цялостен преглед на пациента, който да направи възможно разграничаването на хипоспадия от други нарушения на сексуалното образуване. За тази цел, в допълнение към общия преглед на пациента, кариотипозата е задължителна (особено в случаите, когато хипоспадиите се комбинират с крипторхидизъм).

Оперативното лечение на хипоспазията има следните цели:

• пълно разширяване на извитите каверни, осигуряващи ерекция, достатъчна за сексуалния акт;
• създаване на официална уретра от тъкан, която не съдържа космени фоликули с достатъчен диаметър и дължина без фистули и стриктури;
• уретропластика, използваща собствената тъкан на пациента с адекватно кръвоснабдяване, осигуряваща растеж на създадената уретра като физиологичен растеж на кавернозни тела;
• придвижване на външния отвор на уретрата до върха на пениса на главата с надлъжното разположение на медузата;
• създаване на свободно уриниране без отклонение и пръскане на струята;
• максималното отстраняване на козметичните дефекти на пениса с цел психоемоционална адаптация на пациента в обществото, особено при влизане в сексуални отношения.

След въвеждането на най-новите научни постижения в съвременната медицина има широки възможности да се преразгледат редица понятия в пластичната хирургия на пениса. Наличието на микрохирургични инструменти, оптичното увеличение и използването на инертен материал за зашиване направи възможно да се сведе до минимум оперативната травма и да се извършат успешни операции при деца от 6 месеца. Повечето съвременни уролози по света предпочитат едноетапна корекция на хипоспадия от ранна възраст. Опитите на някои уролози да извършат едноетапна операция при новородени момчета или деца на възраст 2-4 месеца не се оправдаха. Най-често коригирането на хипоспадията се извършва на 6-18 месеца. Тъй като в тази възраст съотношението на размера на каверновия корпус и на материала от пластмаса (всъщност кожата на пениса) е оптимално за постигане на оперативната полза.

Освен това на тази възраст извършването на коригиращи операции засяга минимално психиката на детето. Като правило детето бързо забравя отрицателните аспекти на следоперативното лечение, което в бъдеще не засяга личното му развитие. При пациенти, които са претърпели множество хирургични интервенции за хипоспадия, често се образува комплекс за малоценност.

Всички видове разработени технологии за хирургични интервенции могат да бъдат разделени на три групи:

• методи, използващи пенилната тъкан;
• методи, използващи тъканите на пациента, разположени извън пениса;
• методи, използващи постиженията на тъканното инженерство.

Изборът на метод често зависи от техническото оборудване на клиниката, опита на хирурга, възрастта на пациента, ефективността на предоперативната подготовка и анатомичните особености на гениталните органи.

Алгоритъм за избор на метод за оперативно лечение на хипоспадия

Изборът на метода за хирургично лечение директно зависи от броя на методите, които хирургът има перфектен контрол, тъй като различни техники могат да се използват със същия вид дефект със същия успех. Понякога за решаването на проблема има достатъчно месотомия и понякога е необходимо да се извършват сложни микрохирургични операции, поради което определените моменти за избора на метода са следните:

• местонахождението на хипосадичния мелатат;
• стесняване на меута;
• размер на торбата за предупреждение;
• съотношението между размера на кавернозните тела и кожата на пениса;
• дисплазия на кожата на вентралната повърхност на пениса;
• степен на изкривяване на каверновите тела;
• размерът на гениталния пенис;
• дълбочина на жлеба на вентралната повърхност на главния пенис;
• степен на въртене на пениса;
• размерът на пениса;
• наличие на синухии на препуциума и степента на тяхната тежест;
• тема на багажника на пениса и т.н.

Сега са известни повече от 200 метода на оперативна корекция на хипоспадия. Тази статия обаче представя операции, които имат фундаментално нова насока в пластичната генитална хирургия.

Първият опит за оперативна корекция на хипоспадиите през 1837 г. Е извършен от Dieffenbach. Въпреки интересната идея за самата операция, за съжаление, тя не бе успешна.

Първият успешен опит за уретропластика бе извършен от Bouisson през 1861 г., използвайки въртяща се скротумна кожа.

През 1874 г. Гневът използва асиметрично изместено клапи на вентралната повърхност на багажника на пениса, за да създаде официална уретра.

През същата година Duplay използва за пластмаси уретра tubulyarizirovanny вентралната кожата клапа на принципа на Тиер, предложените корекция стволови еписпадия в 60-те години на века. Операцията е извършена на един или два етапа. Когато формата на операция на дисталния хипоспадия извършва в един етап, в случай на пластмасови форми проксималния уретрата се провежда няколко месеца след предварителния изправяне вал на пениса. Тази операция е широко разпространена в целия свят и сега много хирурзи, които не знаят техниката на едноетапна корекция на хипоспадия, използват тази технология.

През 1897 г. Нове и Йосеран описват метода за създаване на официална уретра, използвайки автоложна свободна кожа. Изтеглени от нехолената част на повърхността на тялото (вътрешната повърхност на предмишницата, корема).

През 1911, L. Ombredan опит polnoetapnoy корекция на дисталните хипоспадия в която изкуствено уретрата е създаден на принципа на флип-клапа с кожата на вентралната повърхност на пениса. Полученият дефект на раната е покрит с изместено разделено прекупиращо клапа, съгласно принципа, разработен от Thiersch.

През 1932 г. Г-н Матийо. Използвайки принципа на Bouisson. Извърши успешна корекция на дисталната форма на хипоспапия.

През 1941 г. Хъмби предлага да се използва слизеста буза, за да се създаде нова уретра.

През 1946 г., Cecil, използвайки Duplay принцип и Rosenberger 1891 извършва тристепенен пластмаса уретрата когато stvolomoshonochnoy форма, използвайки stvolomoshonochnogo анастомоза на втория етап на оперативните ползи.

Memmelaar през 1947 г. Описва метода за създаване на официална уретра, използваща свободно клапи на лигавицата на пикочния мехур. През 1949 г. Browne описания метод дисталния urethroplasty без вътрешно пространство верига на изкуствен уретрата, позовавайки се на самостоятелно епителизация netubulyarizirovannoy повърхност на изкуствен уретрата.

Основателят на редица операции, целящи създаването на официална уретра, използваща съдов пакет, е Broadbent, който през 1961 г. Описва няколко варианта на такива операции.

През 1965 г. Мустард развива и описва необичаен метод на уретропластика, като използва тубуларизирана въртяща се вентрална клапа на кожата с тунелиране на пениса от жажда.

През годините 1969-1971. Н. Ходжсън и Асопа разработиха идеята за Broadbent и създадоха редица оригинални технологии, които позволяват извършването на корекция на тежки форми на хипоспадия в един етап.

През 1973 г. Дърам Смит разработи и внедри принципа на smeshonnogo deepitepizirovainogo клапа, която по-късно става широко разпространена по целия свят за корекция на хипоспадия и уретрата фистула ексцизия.

В 1974 гр. Градове и MacLaughlin първия използвани и описани изкуствен тест ерекция, в която се добавя натриев хлорид, след смесване vnutrnkavernozno турникет за пениса основа (натриев хлорид изотоничен разтвор на 0.9% за инжектиране). Този тест позволява обективно да се прецени степента на кривина на багажника на пениса.

През 1980 г. Дюкет описва възможността за едноетапна корекция на хипоспапията, използвайки кожата на вътрешното листо на съдовия педиклел. През 1983 г. Koyanagi описва оригиналния метод на едноетапна корекция на проксималната форма на хипоспапия с двойна вертикална уретрална сутура.

През 1987 г. Снайдер разработи метод за уретропластика, използвайки вътрешния лист на предпродукцията на съдовия педиклер, в съответствие с принципа на две клапи или онтера-уретропластика.

През 1989 г. Е Rich прилага принципа на надлъжен разрез на вентралната клапата с дисталния хипоспадия в комбинация с Mathieu технология, извършващи urethroplasty с по-малко напрежение тъкан, като по този начин се намалява вероятността от следоперативни усложнения.

През 1994 г. Snodgrass разработи идеята, използвайки същия метод за дисекция на вентралната повърхност в комбинация с метода Duplay.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Техника на работа

За да се осигури технически помощни средства за хирургична корекция на хипоспадия уролог трябва да притежават задълбочени познания в областта на анатомията на пениса Това знание позволява оптимално разпространение на пещера тяло, обособяването клапа на кожата, за да бъдат използвани за създаване на изкуствен уретра при запазване на съдов сноп и затворете повърхността на раната, без да вреди на важни анатомични структури , Подценяването на този проблем може да доведе до сериозни усложнения до увреждане. В много отношения успешното лечение на хипоспадия зависи от техническото оборудване. Обикновено, за хирургическа корекция на хипоспадия уролози използване бинокулярна лупа с 2.5-3.5-кратно увеличение или микроскоп и микрохирургически инструменти. Urn използва bryushisty скалпел 15. Анатомични и хирургически форцепс с минимален размер на затегателните тъкани притежател атравматична игла "Hummingbird", unidentate и бидентатни куки малък и атравматична резорбируеми монофиламенти конец 6 0-8 0 трябва да се избягва форцепс типът операция раздробяване на тъканите, използвани за създаване на официална уретра. За тази цел трябва да използвате малки куки или микрохирургични прибиращи устройства. За дългосрочно фиксиране на тъканите в определено положение, препоръчително е да използвате носачи на прежди, които не причиняват увреждане на капака на кожата.

При коригирането на всяка форма на хипоспадия, е желателно да се извърши пълно мобилизиране на кавернообразни тела в пространството между повърхностната фасция на пениса и фасцията на Бък. Тази манипулация ви позволява да извърши цялостна проверка на пещеристите тела и внимателно се изреже влакнести акорд, че дори и с дистални хипоспадията може да бъде поставена на главата, за да penoskrotalnogo ъгъл, ограничавайки по-нататъшния растеж на пениса. Мобилизираната кожа на пениса прави възможно по-свободното изпълнение на етапа на затваряне на каверновите тела, като се изключва възможността за опъване на тъканите. Един от основните принципи на пластичната хирургия на гениталните органи, допринасящ за постигането на успешен резултат, остава принципът на свободно положените клапи без напрежение на тъканите.

Понякога, след мобилизиране на кожата на пениса, се забелязват признаци на нарушение на микроциркулацията в клапата. В тези случаи е необходимо да се отложи стъпка уретрата пластмаси за следващия път или чрез извършване пластмаса уретрата промяна зона исхемична тъкан в посока на краче хранене уретрата да се избегне тромбоза.

След етапа на пластичната операция на уретрата е желателно да се премести линията на следващите конци, за да се предотврати образуването на уретрални фистули в следоперативния период. Този метод преди повече от 100 години е бил използван от Thiersch при коригирането на triceps epispadia.

Повечето уролози са съгласни, че в процеса на изпълнение на оперативно ръководство е необходимо да се сведе до минимум използването на електрокоагулатор или да се прилагат минимални режими на коагулация. Някои хирурзи използват 0,001% разтвор на епинефрин (епинефрин) за намаляване на кървенето в тъканите. Спазът на периферните съдове предотвратява в някои случаи обективна оценка на състоянието на кожните клапи и може да доведе до грешни тактики по време на операцията. Много по-ефективно е да се използва турникет, наложен върху основата на кавернообразни тела, за да се постигне същия ефект. Все пак трябва да се отбележи, че е необходимо да се извади турнике от каверновите тела на всеки 10-15 минути за известно време. По време на операцията се препоръчва да се напои раната с антисептични разтвори. Понякога уролозите с профилактична цел използват еднократно инжектиране на дневна доза широкоспектърен антибиотик в подходяща за възрастта доза.

В края на оперативната надбавка се прилага асептична превръзка върху пениса. Повечето хирурзи обикновено използват бинтове с глицерин (глицерин) в комбинация с пореста еластична превръзка. Важна точка - налагането на насипен марлиран превръзка, импрегниран със стерилен глицерин (глицерин), в един слой в спирала от главата до основата на пениса. След това се полага тънка, пореста, еластична превръзка върху превръзката от марля (например, превръзка от М М C Mon). Върху лентата се изрязва лента с ширина 20-25 mm. След това, по същия принцип, един слой превръзка се прилага спирално от главата до основата на пениса. В процеса на нанасяне на превръзката не трябва да има напрежение на превръзката. Той трябва само да повтаря контурите на багажника на пениса. Тази техника ви позволява да поддържате адекватно кръвоснабдяване в постоперативния период, като същевременно ограничавате подуването на пениса. До 5-7-ия ден от постоперативния период подуването на пениса постепенно намалява и превръзката се съкращава поради еластичните му свойства. Първата промяна на превръзките се прави обикновено на 7-мия ден, в случай че не е импрегнирана с кръв и запазва своята еластичност. Състоянието на превръзките се оценява визуално и с помощта на палпация. Обвивката, импрегнирана с кръв или лимфа, бързо изсъхва и не изпълнява функцията си. В този случай тя трябва да се смени, предварително навлажнена с антисептичен разтвор и да се накисва за 5-7 минути.

Отстраняване на урината в следоперативния период

Важен аспект при пластичната хирургия на гениталните органи остава деривацията на урината в постоперативния период. За дълга история на гениталната хирургия, този проблем се решава с различни методи - от най-сложните дренажни системи до транскореалните аномалии. Към днешна дата повечето уролози смятат, че е необходимо да се изцеди пикочния мехур за период от 7 до 12 дни.

Много от уролозите използват цистостомичен дренаж в постоперативния период, понякога в комбинация с трансуретрална деривация. Някои автори смятат, че оптималният метод за решаване на проблема е уретеростомията, която осигурява адекватно оттичане на урината.

Преобладаващото мнозинство от уролозите считат ефективното отклоняване на урината, което позволява да се запази превръзката върху пениса без контакт с урината от дълго време, задължителен елемент от набор от мерки, насочени към предотвратяване на възможни усложнения.

Дългогодишният опит с оперативна корекция на хипоспадия обективно доказва рационалността на използването на трансуретрална деривация на урина при пациенти с всякаква форма на дефект.

Изключение може да са пациентите, които са използвали постиженията на тъканното инженерство с цел създаване на официална уретра. При тази група пациенти е логично да се използва комбинирано отклонение на урината - прекъсване на цистостомията в комбинация с трансуретрално олово до 10 дни.

Като оптимален катетър за отводняване на пикочния мехур се препоръчва използването на уретрален катетър с крайни и странични отвори № 8 CH. Катетърът трябва да бъде вкаран в пикочния мехур не по-дълбоко от 3 см, за да се предотврати неволно свиване на детрузора и изтичане на урина.

Не препоръчвайте използването на катетри с балон, който причинява дразнене на гърлото на пикочния мехур и постоянно намаляване на детрузора. Освен това, извличането на катетър тип Foley увеличава риска от увреждане на официалната уретрата. Причината за това е, че балонът, подут в рамките на 7-10 дни, в постоперативния период не може да се разпадне до първоначалното му състояние. Надлъжната стена на балона води до увеличаване на диаметъра на извлечения катетър, което може да допринесе за частичното или пълно разкъсване на официалната уретра.

В някои случаи се запазва изтичането на урина в допълнение към уретралния катетър, независимо от оптималното разположение на дренажа. Тази ситуация обикновено се свързва с врата задната пикочния мехур, в резултат на катетър за непрекъснато дразнене стената на пикочния мехур. В тези случаи, ефективно пост в стент проксималните на уретрата zavedonny gipospadicheskogo меатус, в комбинация с отводняването на пикочния мехур чрез пункция cystostomy [Fayzulin AK .. 2003].

Уретерният катетър се фиксира на главата на пениса на разстояние (15-20 mm) за по-лесно пресичане на лигатурата, когато катетърът се отстранява. Препоръчително е да приложите дубликат на нодалния шев над ръба на превръзката и да го свържете с допълнителен възел с уретрален катетър. По този начин, уретралният катетър няма да дръпне зад глинестия пенис, причинявайки болка на пациента. Външният край на катетъра е свързан с уринарния приемник или е отнесен към пелена или пелена.

Обикновено уретралният катетър се отстранява в интервал от 7 до 14 дни, като се обръща внимание на естеството на струята. В много случаи става необходимо да се буги официална уретра. Тъй като тази манипулация е изключително болезнена, тя се извършва под анестезия. След като пациентът бъде освободен от болницата, трябва да се извърши последваща проверка след 1, 2 седмици, след 1, 3 и 6 месеца. И след това - веднъж годишно до края на растежа на пениса, подчертавайки вниманието на родителите за естеството на струята и ерекцията.

Изтичане на рани

Следоперативният дренаж рана, произведени само в случаите, когато не е възможно да се прилага превръзка на натиск върху цялата площ на хирургическа намеса: например, ако анастомоза уретралния прилага проксимално penoskrotalnogo ъгъл.

За тази цел използвайте тънка тръба № 8 СН с множество странични отвори или каучук, който се отстранява от страната на линията на шевната повърхност. Обикновено дренажът се отстранява на следващия ден след операцията.

Характеристики на отделните методи за оперативна корекция на хипоспадия

[26], [27], [28], [29], [30]

Метод MAGPI

Индикация за използването на тази техника е местоположението на хипоспадичния меут в областта на коронарния сулкус или глинестият пенис без вентрална деформация на последния.

Операцията започва с ресни нарязани около главата на пениса, отстъпвайки 4-5 mm от коронарната бразда, с по вентралната повърхност на разреза се извършва на проксималните 8 мм до gipospadicheskogo меатус.

При осъществяване на разреза необходимо да се упражни внимание във връзка с изтъняване на дисталната част на тъканта на уретрата, над която разреза произвеждат, и опасността от образуване на уретрата фистула постоперативно.

Нарежете кожата до пълната дебелина преди фасцията Бък. След това мобилизирайте кожата на пениса, като ви позволява да държите съдовете, които подхранват кожата. След дисекция на кожата на самия пенис, използвайки пинсети, повдигнете повърхностната фасция и дисектирайте с васкуларни ножици. Тъканта се разрежда грубо между повърхностната фасция и фасцията на Бък. При правилната дисекция на фасцията мобилизацията на кожата става практически без кръв.

След това внимателно с ножица съдова отгледани меките тъкани в хода на генитално член кожата разрез, постепенно се движи по повърхността на гръбната към страните на пениса в interfascial пространство. Особено внимание трябва да се прилага във вентралната повърхност на манипулиране, тъй като това е мястото, където кожата на пениса, повърхностно фасцията и албугинеа (Buck фасция) кондензиран интимно, което може да доведе до увреждане на стената на уретрата.

Кожата се отстранява от багажника на пениса до основата, като снабдяване, което позволява премахване на дермалното торс, придружаващо понякога дисталните форми на хипоспапия, както и създаване на подвижен кожух на кожата.

В следващата стъпка произвежда надлъжен разрез на навикуларната кост ямка пениса, включително дорзални меатус стена gipospadicheskogo meatotomy целта, тъй като често се придружава от дисталния хипоспадия meatalnym стеноза.

Разрезът е направен доста дълбоко, за да премине джъмпера на съединителната тъкан, разположен между хипосадичния меут и дисталния ръб на скопоидната вдлъбнатина. По този начин хирургът постига изглаждане на вентралната повърхност на главата, като елиминира вентралното отклонение на струята при уриниране.

Раната на гръбната стена на меаталата придобива ромбоидна форма, която осигурява премахването на всякакво храносмилане. Шийвайте вентралната рана 2-3 напречни конци с моновлакна (PDS 7/0).

За използване на един назъбен кука glanuloplastiki или микрохирургически форцепс, с което кожата проксималния край gipospadicheskogo меатуса повдигнатия към главата, така че вентралната ръба на хирургическата рана прилича на обърната буква V.

Страничните ръбове на раната на главата са зашити от 2-3 U-образни или възлови конци без напрежение върху уретралния катетър на свързания с възрастта размер.

Когато затворите отвора на раната остава мобилизирана кожата няма нито един метод, който отговаря на всички случаи на кожата пластика, тъй като степента на дисплазия на вентралната кожа, в размер на пластмаса в багажника на пениса и препуциума размери варират в широки граници. Най използва метод за затваряне на кожата дефект предложен Smith, където разцепване произвежда препуциум с надлъжен прорез на дорзалната повърхност на последния. След това формованите кожни клапи се обвиват около тялото на пениса и се зашиват върху вятърната повърхност една от друга или една под друга.

В повечето случаи останалата кожа е достатъчна, за да освободи затварянето на дефекта без каквото и да е движение на тъканта, а задължителен момент от козметичната гледна точка е изрязването на остатъците от предуха.

В някои случаи, за затваряне на рана вентралната дефект използват принцип Tiersh-Nesbit, където в аваскуларна зона на клапата дорзалната кожа създава отвор, през който на главичката на пениса се премества дорзалната и вентралната повърхност дефект на тъканта затваряне пореста препуциум. След коронарната край кожни рани са пришити към ръба на този отвор и навити на вентралната повърхност на тялото на пениса се зашива надлъжно непрекъснат шев.

Методът на уретропластика с мегаломиат без използване на препарати (MIP)

Индикация за използването на тази технология е коронарната форма на хипоспапия без вентрална деформация на багажника на пениса, потвърдена от теста за изкуствена ерекция.

Принципът на действие се основава на технологията Tiersch-Duplay без използване на препукването на тъкани. Операцията се стартира от U-образния разрез по вентралната повърхност на главния пенис с границата на мега-мелата по протежение на проксималния ръб (фиг.18-89а). Остри ножици изглаждат внимателно страничните стени на бъдещата уретра, без да пресичат разделеното гъбично тяло на уретрата. Най-често няма нужда от дълбока изолация на стените, тъй като дълбоката навикална вдлъбнатина позволява образуването на нова уретра без най-малкото напрежение.

Уретрата се образува на уретралния катетър. Трансуретралният катетър трябва да се движи свободно в лумена на създадения канал. Като материал за сутиен, използването на монофилна абсорбируема прежда 6 / 0-7 / 0 е оптимално.

За предотвратяване на парауретрални уринови тампони се използва непрекъснато прецизен уретрален шев в следоперативния период. По подобен начин се прилага кожен конец.

Движение на уретрата с ганулопластика и пластика в дисталните форми на хипоспадия

Индикации за използване на този метод са главата и коронарните форми на хипоспадия без признаци на дисплазия на дисталната уретра. В началото на операцията пикочният мехур е катетеризиран. Операцията започва с врязания подметка на кожата, която се получава на 2-3 мм под медузата.

Този разрез е удължен вертикално, издърпвайки медта от двете страни и продължавайки нагоре, докато не се слеят на върха на пениса. Месатът се екскретира по остър и тъп начин, след което се мобилизира дисталната част на уретрата. Зад уретрата е влакнестият слой. Много е важно да не се губи слоя в процеса на разпределение на уретрата и да не се повредят стените и каверновите му тела. На този етап от операцията се отделя специално внимание на поддържането на целостта на уретрата и тънката кожа на пениса, което намалява риска от формиране на следоперативни фистули. Мобилизирането на уретрата се счита за завършено, когато уретралният меут достигне върха на пениса на главата без напрежение. За изрязването на останалата хорда се извършват два разрязания в близост до короналния сулкус, всеки от които е около 1/4 от обиколката му. След пълната мобилизация на уретрата се реконструира. Месатът се зашива до върха на пениса с гланц с прекъснат шев. Главата е затворена над изместената уретра с нодови конци. Кожата на предупреждението получава естествен вид чрез кръстосано отрязване на вентралната си част от двете страни и вертикалната става. По този начин главата е затворена с възстановена препуциума. След операцията пенисът придобива нормален външен вид, медът е на върха на главата, кожата на предупреждението заплита главата. Трансуретралният катетър се отстранява на 7-ия ден след операцията.

Методът на уретропластика от типа Mathieu (1932)

Показания за прилагането на тази технология - capitatum хипоспадия форма без деформация на корпуса на пениса с добро навикуларната кост ямка, където дефект на уретрата е 5-8 мм в комбинация с вентралната повърхност пълно колело с никакви признаци на дисплазия.

Операцията се извършва в една стъпка. Изработване две успоредни надлъжни прорези по страничните ръбове на навикуларната кост ямка латерална gipospadicheskogo проход и последната на проксималния дължината на дефицита на уретрата тръба. Ширината на кожуха е половината от дължината на обиколката на създадената уретра. Проксималните краища на срезовете са свързани помежду си.

За да може надеждно да се скрие създадената уретра, да се мобилизира гъбичната тъкан на пениса. Това е много деликатна задача, тя се извършва чрез внимателно дисекция на съединителната мост между кавернозните тялото на главата и пещеристото тяло до момента, когато да се върти клапата не се намира в новосъздадената ниша, а краищата на главата безплатно затворени, образувани през уретрата.

Проксималният край на присадката кожа за мобилизиране gipospadicheskogo меатус и дисталния въртене, наслагване на база клапата, така че клапата ъгли пикове, избрани точки съвпадат с върховете на база клапата по вид флип-клапа. Пластирите се шият заедно страничен шев непрекъснато интрадермално точност от горната част на главата към долния капак на уретрален катетър.

Следващият етап, мобилизираните краища на пелиса на главата са пришити с нодуларни конци върху образуваната уретра. Излишъците от препуциалната тъкан се резекция на нивото на короналния сърце. Операцията е завършена чрез прилагане на пресована превръзка с глицерин (глицерин). Катетърът се отстранява на 10 - 12-ия ден след операцията.

Метод на уретропластика тип Tiersch-Duplay

Индикацията за тази операция е коронарна или главна форма на хипоспадия при наличие на добре развита главата на пениса с изразена скуоидна бразда.

Принципът на действие се основава на създаването на тубуларизирана клапа на вентралната повърхност на пениса и поради това има добре обосновани противопоказания. Тази операция е нежелателна при пациенти със степни и проксимални форми на хипоспадия. Защото уретрата, създадена от принципа на Тиерш и Дуплей. Е практически лишен от основните хранилни съдове и съответно няма перспективи за растеж. Децата с проксимални форми на хипоспадия, работещи по тази технология, страдат от синдрома на "къса уретра" в пубертета. В допълнение, честотата на постоперативните усложнения след използване на тази техника е най-висока.

Операцията започва с U-образно разреждане по вентралната повърхност на пениса, с фринг на хипосадичния меут по протежение на проксималния ръб. След това мобилизирайте ръбовете на раната на главата, прониквайки преградата на съединителната тъкан между гъбеката тъкан на главата и кавернозните тела. След това капакът е зашит в епруветка на катетър № 8-10 СН точност непрекъснат шев и краищата на главата между омрежени прекъснати шевове образуват над уретрата. Операцията е завършена чрез прилагане на пресована превръзка с глицерин (глицерин).

Метод на уретропластика, използваща лигавицата на бузата През 1941 г. GA Humby първо предложи използването на лигавицата на бузата като пластмасов материал при оперативната корекция на хипоспадия. Много от хирурзите използват този метод, но Д. Дъкет активно насърчава използването на лигавицата на бузата за реконструкция на уретрата. Много хирурзи избягват използването на тази технология поради високата честота на постоперативните усложнения, които варират от 20 до 40%.

Има едноетапни и двуетапни операции при реконструкцията на уретрата с използване на лигавицата на бузата. От друга страна, едноетапните операции са разделени на три групи:

• уретрална пластмаса чрез тубуларизирана клапа на устната лигавица;
• уретра пластмаса чрез принципа "кръпка";
• комбиниран метод.

Във всеки случай първоначално се отстранява лигавицата на лигавицата. Дори при възрастни е възможно най-лесно да се получи клапа с размери 55-60x12-15 mm. По-удобно е да вземете клапи от лявата буза, ако хирургът е с дясната ръка, стоящ отляво на пациента. Трябва да се помни, че клапата трябва да се взема стриктно от средната трета на страната на бузата, за да се избегне нараняване на каналите на слюнчените жлези. Важно условие трябва да бъде отдалечеността от ъгъла на устата, тъй като следоперативният белег може да доведе до деформация на устната линия. Ransleu (2000), по същата причина, не препоръчва използването на долната устна за лигавицата. По негово мнение постоперативният белег води до деформация на долната устна и нарушение на дикцията.

Преди да вземете капачката, инжектирайте 1% с разтвор на женско биле а и върху или 0,5% с разтвор на прокаин (новокаин) под лигавицата на бузата. Острата пътека изрязва фланец и зашива дефект на раната с нодуларни шевове, като използва хромово-житни кожухарски нишки 5/0. След това. Също и с остър път, отстранете остатъците от подлежащите тъкани от вътрешната повърхност на лигавицата. След това използвайте третираното капаче за определената цел. В случаите, когато уретрата се формира от принципа на тръбната клапа, тя се образува върху катетъра чрез непрекъснат или нодуларен шев. След това образуваната уретра се зашива с края на хипосадичния меутат и създава меут, като затваря ръбовете на дисектираната глава над уретрата.

Когато създаваме уретрата по принципа "пластир", трябва да се помни, че размерът на имплантируемото лигавично капаче директно зависи от размера на подлежащия на кожата клапа. Напълно те трябва да съответстват на възрастовия диаметър на образуваната уретра. Клапите се зашиват заедно чрез непрекъснат страничен шев, като се използва възприемчива прежда 6 / 0-7 / 0 върху уретралния катетър. Раната е затворена с остатъците от кожата на багажника на пениса.

По-рядко се използва лигавицата на бузата с формирания дефицит от пластмасов материал. В такива ситуации част от изкуствената уретра се образува чрез един от описаните методи и дефицитът на уретралната тръба се елиминира с помощта на свободно клапи на лигавицата на бузата.

Подобни операции при пациенти с пълен растеж на кавернозни тела със сигурност са от интерес. Въпреки това, по отношение на педиатричната урологична практика, въпросът остава отворен, тъй като е невъзможно да се изключи изоставането в развитието на официалната уретра от растежа на кавернозните тела на пениса. При пациенти с хипоспадия, оперирани в ранна възраст с тази технология, може да се развие синдром на късата уретра и вторична вентрална деформация на багажника на пениса.

Метод на уретропластика, използващ тубуларизиран вътрешен лист Профикция на съдовия педиклел

Методът на Duckett се използва за едноетапна корекция на задните и средните форми на хипоспадия, в зависимост от наличието на пластмасов материал (размера на препуциума). Технологията се използва и при тежки форми на хипоспадия с тежък дефицит на кожата, за да се създаде официална уретра в скроталната и скроталната кост. Важен момент - създаване на уретрата тръба проксималния фрагмент на кожата лишени от космените фоликули (в този случай, на вътрешния слой на препуциума), с перспективата на дисталния urethroplasty местни тъкани. Определящият момент е размерът на чантата за предупреждение, което ограничава пластичността на изкуствената уретра.

Операцията започва с граничен разрез около главата на пениса, отдръпващ се на 5-7 mm от коронарния сърце. Кожата се мобилизира до основата на пениса според принципа, описан по-горе. След мобилизиране на кожата на пениса и изрязване на влакнестата хорда, се прави оценка на истинския дефицит на уретрата. След това се отрязва напречно платно от вътрешния лист на препуциума. Разрезът на вътрешната повърхност на предупреждението се извършва до дълбочината на кожата на вътрешния лист на препуциума. Дължината на клапата зависи от размера на дефекта на уретрата и е ограничена от ширината на препуциума. Клапата се зашива в тръба на катетъра с непрекъснат прецизен интрадермален шев, като се използват атравматични монофилни резорбируеми филаменти. Остатъците от вътрешните и външните листа на препуциума се ексфолират в аваскуларната зона и се използват впоследствие за затваряне на дефекта на раната на вентралната повърхност на пениса. Важен етап от тази операция е внимателното мобилизиране на официалната уретра от външната епителна плака, без да се уврежда съдовият педиклел. След това мобилизираната уретрална тръба се завърта на виенската повърхност отдясно или отляво на стеблото на пениса, в зависимост от местоположението на съдовия педиклер, за да се сведе до минимум инфлирането на хранителните съдове. Образуваната уретра е зашита с хипосадичен меут от тип "край до край" с нодален или непрекъснат шев.

Анастомозата между уретрата и главата на пениса се извършва по метода на Хендрен. За да се получи това дисекция на епителен слой на Cavernosa корпуси, при което отдалеченият край на уретрата създаден се поставят в кухината, образувана и зашит към краищата на навикуларната кост ямка прекъснати конци, образувани през уретрата. Понякога децата с малка глава на пениса не могат да затворят краищата на главата. В тези случаи се използва технологията Browne, описана през 1985 г. От В. Белман. Условно, за да се създаде изкуствен анастомоза на дисталния уретрата, използвайки тунелиране на главичката на пениса. Според автора, стеноза на уретрата е възникнала с честота повече от 20%. Използването на принципа на Хендрен и Браун прави възможно да се намали честотата на това следоперативно усложнение 2-3 пъти. За затваряне на корпус кавернозум на пениса, използвайки предварително мобилизира външния слой на препуциума кожата сечение на повърхността на дорзалната и вентралната повърхност се завърта на базата на Culp.

Метод на островната уретропластика на съдовия педикъл чрез принципа на пластира Snyder-III

Тази технология се използва при пациенти с коронарни и бактериални форми на хипоспапия (предни и средни форми според Barcat) без кривина на багажника на пениса или с минимална кривина. Пациентите с подчертано изкривяване на багажника на пениса се нуждаят по-често от пресичането на ветрилната кожна пътека за пълното разпространение на кавернозните тела. Опитът да се изправи пениса с изразен влакнест хорд чрез гръбначно оплождане води до значително съкращаване на дължината на багажника на пениса.

Операцията не е показана при пациенти с хипопластична препуциума. Преди операцията е необходимо да се прецени съответствието между размерите на вътрешния лист на предуха и разстоянието от хипосадичния мейта до върха на главата.

Операцията започва с U-образно разреждане по вентралната повърхност на пениса, с фринг на хипосадичния меут по протежение на проксималния ръб. Широчината на вентралната клапа се формира не по-малко от половината от възрастта на обиколката на уретрата. Тогава разрезът се удължава до страничните стени, оформяйки главата на пениса, отдръпвайки 5-7 мм от коронарния сърце. Мобилизирането на кожата се извършва съгласно описания по-горе метод. Вдлъбната струна се изрязва от страните на вентралната клапа. В случай на оставащо кривина на багажника на пениса, се прави пликация по дължината на гръбната повърхност.

Следващата стъпка от вътрешния лист на предупреждението е напречен кожен канал, съответстващ на размера на вентралната клапа. Разрезът се прави на дълбочината на кожата на вътрешния лист на самата препуциума, след което се задвижва предкритното капаче в аванскуларната зона, като се разделят листовете на препуците. Кожният "остров" се мобилизира, докато не се придвижи към вятърната повърхност без напрежение. Клапите се зашиват заедно чрез непрекъснат подкожен шев върху уретралния катетър. Първоначално зашийте мезентериалния марж, а след това противоположния. Мобилизираните краища на главата са пришити с нодуларни конци върху образуваната уретра. Голите кавернични тела са покрити с остатъците от мобилизирана кожа.

Комбиниран метод на уретропластика съгласно метода FIII-Duplau

Показания за работа - скротума и перинеална хипоспадия форма (обратно на Vagsat класификация), при което отворът първоначално разположен на скротума или в перинеума най-малко 15 mm проксимално.

Операцията започва с граничен разрез около главния пенис, като се отдръпва на 5-7 мм от короналната сърце. На вентралната повърхност разрезът се удължава надлъжно до пескоскалния ъгъл. След това, кожата на пениса се мобилизира преди прехода към скротума по вентралната повърхност. На гръбните и страничните повърхности, мобилизацията на кожата се извършва до пясъчно-симфизично пространство с лиг. Суспензия пенис.

На следващия етап уретропластиката се получава при използване на F III технология, а пролуката от хипосадичния меут до песоклаалния ъгъл се извършва с помощта на метода Duplay. Н. Ходжсън предлага фрагменти от официалната уретра да се шият край до края на уретралния катетър № 8 CH. Известно е, че броят на постоперативните усложнения при използване на крайни анастомози достига 15-35%. За да се сведат до минимум усложненията, понастоящем се използва принципът на онлей-тръба или онлей-тръба, описан по-долу. Дефектът на раната се зашива с непрекъснат шев. Операцията е традиционно завършена чрез прилагане на превръзки с глицерин (глицерин).

Комбинирана принцип urethroplasty за проксималните форми хипоспадия може да се състои от островче tubulyarizirovannogo клапа кожата на вътрешния слой на препуциума (принцип Duckett) и метод Duplay и Asopa технология в комбинация с метод Duplay.

[31], [32], [33], [34]

Метод на уретропластика F-II

Този метод на оперативна корекция на хипоспадията се основава на принципа, разработен от Н. Ходжсън (1969-1971 г.). Но същността е промяна на известния метод. Използва се в предни и средни форми на хипосадиум.

В 50% от пациентите с дисталните хипоспадия диагностицирани с вродена стеноза на меатус хирургия започне с двустранно латерална meatotomy на Duckett. Дължината на разрезите варира от 1 до 3 mm, в зависимост от възрастта на пациента и тежестта на стенозата. Линия на рязане предварително пада тип хемостатична скоба "комар", и след дисекция меатус налагат възлови шев в разрез сайт, но само в случай, когато теча марка на кръв от ръбовете на раната. След отстраняването на стеноза, медатът преминава към главния стадий на оперативната помощ.

На вентралната повърхност на пениса се прави U-образен разрез с фринг на меута по протежение на проксималния ръб. В класическата версия широчината на основната пластина е равна на половината от дължината на обиколката на уретрата. Модифицираният разрез на вентралната повърхност се извършва по ръба на скуоидната муфа, която не винаги съответства на половината от дължината на обиколката на уретрата. Най-често формата на този разрез прилича на ваза с разширено гърло, тясна шийка и разширена основа.

В тези случаи противоположният капак (клапа) е оформен по такъв начин, че когато се прилага пластир, се получава идеално гладка тръба. В местата, където удължението е оформено на основния капак, се създава стесняване на клапата на донора и обратно.

Оформени разрез на вентралната повърхност е направено да се увеличи максимално запазване на тъканите на главата за крайния етап glanuloplastiki и по-удобен достъп до съединителната mezhkavernoznoy браздата отделяне на гъбестата тъкан на главичката на пениса и корпуси Cavernosa.

Мобилизирането на кожата на пениса се извършва по стандартна технология до наклона на пяната-скрота. В случаите, когато дълбоката дорзална вена на пениса има перфориращ съд, свързан с кожуха, хирурзите се опитват да не го пресичат. Максималното запазване на венозната ангиоартритоника на пениса позволява да се намали венозния стазис и следователно да се намали степента на оток на пениса в следоперативния период. За тази цел, произвеждат мобилизация перфоратор съд до ниво, докато клапата дорзалната не отговарят свободно, без напрежение след преместване в вентралната повърхност на клапата кожата. В случаите, когато мобилизацията на клапата не е възможна поради напрежението на съда, вената се превързва и се дисектира между лигатурите без коагулация. Коагулацията на перфориращия съд може да доведе до тромбоза на основните венозни стволове.

Предварителната пластир за образуване на уретрата се изрязва за дебелината на кожата на външния лист на предупреждението. Дисекция изключително на кожата, без да се увреждат подкожните тъкани, богати на кръвоносни съдове, които подхранват прехиалната клапа.

Багажника на пениса се движи според техниката Tiersch-Nesbit. Предвид наличието на месотомични разрези, стана необходимо да се промени принципът на шиене на кожните клапи. Където базата възел се прилага към шев 3 часа условно избиране от десния край на отвора и след това по време на омрежване уретрални клапи дорзалната капака зашива към албугинеа на обвивка в близост до вентралната ръб. Тази техника ви позволява да създадете запечатана линия за уретрални конци без технически усложнения и да избягвате урина.

Съгласно метода, предложен от Н. Ходжсън, вентралната повърхност на глинестия пенис остава предварително произведена кожа, която създава очевиден козметичен дефект с добър функционален резултат. По-късно, когато пациентът навлезе в сексуален живот, този вид глас причинява неточни въпроси и дори осъжда от сексуалните партньори, които на свой ред. Понякога води до нервни сривове и развитие на комплекс за малоценност при пациент, който е подложен на операция.

В модификацията на крайния етап на тази операция (F-II) се предлага решение на този проблем. Същността е в изкуствена deepitelizatsii дисталния уретрата, използвайки микрохирургични ножици и щапелни краищата на главичката на уретрата формира, тази техника дава възможност за симулиране на естествения облик на главичката му.

За тази микрохирургически задна извити в равнина, произведени изрязване епидермис без улавяне на основната тъкан, за да се поддържа съдове на кожата присадки, излиза 1-2 мм от изкуствен проход, за получаване на ниво издатина meepitelizatsiyu коронарната бразда. След това страничните ръбове на раните по главата на пениса са омрежени помежду си по установения уретрата прекъсна конци без опъване на тъканта на кожата, като по този начин успява да закрие вентралната повърхност на главичката на пениса, което позволява да се сближат появата на главичката му да физиологичното състояние. Крайният етап на операцията не се различава от стандартния метод, описан по-горе.

Методът на уретропластика с хипоспапии без хипоспадия от тип IV (F-IV, FV)

Едно изпълнение хипоспадия корекция без тип хипоспадия IV - технология заместване диспластични уретрата фрагмент на базата на типа N. Ходжсън операции (F-IV) и Ducken (F- V). Принципът на действие е да се поддържа подут уретрата и заместване диспластични фрагмент стволови част на уретрата от вмъкване на кожата дорзалната повърхност на пениса или препуциума за вътрешния слой pedicled двойно уретрата анастомоза онлей тръба-онлей.

Операция F-IV започва с граничен разрез около пениса на главата. Кожата на вентралната повърхност с хипоспадии без хипоспадия често не се променя, поради което не се прави надлъжно разрязване по вдлъбната повърхност. Кожата от пениса се отстранява като подметка до основата на багажника. Изрязва се повърхностните влакнести въжета. След това се изрязва диспластичната уретрална тръба, лишена от кавернозния корпус, от коронарния жлеб до началото на гъбеното тяло на уретрата. В някои случаи влакнестият акорд е разположен между диспластичната уретра и кавернозните тела. Chordu се изрязва без никакви проблеми поради широкия достъп. Степента на коригиране на багажника на пениса се определя с помощта на тест за изкуствена ерекция.

Следващата стъпка на дорзалната повърхност на капака на кожата клапа изрязани с правоъгълна форма, с дължина, която съответства на размера на ширината на уретрата дефект - дължината на обиколката на уретрата с оглед на възрастта на пациента.

След това, в проксималната и дисталната част на създаденото капаче, се оформят два отвора, които допълнително движат багажника на пениса. Епителната клапата се зашива към катетъра с непрекъснат шев, отстъпвайки 4-5 мм от краищата на капака. Тази техника позволява да се увеличи площта на крайните анастомози на напречното сечение и по този начин се намали честотата на стеноза на уретрата, както показва опитът на хирургично лечение на хипоспадия показа, че в почти всички случаи, стесняването на уретрата се случва точно в областта на крайните съединения.

Пениса след това се премества от Nesbit два пъти: първия през проксималния отвор на повърхността на дорзалната и след това през дисталния отвор на вентралната страна. Последното движение се предхожда от приложението на анастомоза от типа на онлей-тръбата между проксималния край на официалната уретра и хипосадичния меут. След втората подвижна цев пениса чрез дисталния отвор на дисталния анастомоза се прилага между изпълнение на края на уретрата и новата водеща края на собствен уретрата на картата във форма на глава тръба онлей принцип подобен на първия. Уретрални анастомози се прилагат върху уретралния катетър № 8-10 SN.

За да се затваря дефектът на кожата върху дорзалната повърхност на пениса, се извършва спестяваща мобилизация на страничните ръбове на раната на гърба на гърба. Тогава раната се затваря чрез зашиване на ръбовете заедно с непрекъснат шев. Остатъците от кожата около главата са също така непрекъснато зашити с дисталния ръб на мобилизираното капаче. Дефектът върху вентралната повърхност на пениса е покрит с надлъжен интрадермален шев. При извършване на уретропластика трябва да се избягва най-малкото напрежение на тъканта, което води до незначителна некроза и отклонение на линията на шева.

За да се коригират хипоспапии без хипоспадия в комбинация с дисплазия на дренажния канал, може да се използва модифицирана операция Duckett (FV).

Определящият фактор за тази операция - добре развита препуциума, при което ширината на вътрешния слой е достатъчна да създаде липсва фрагмент на уретрата. Отличителният точка на тази операция в сравнение с класическата операция Duckett - спестяване във форма на глава уретрата двойно уретрата анастомоза онлей тръба-онлей след създаването на изкуствен уретрата препуциум на вътрешния слой и да го премести в вентралната повърхност на елемента. Затварянето на кожния дефект се извършва съгласно принципа, описан по-горе.

Метод за уретропластика, използващ страничен капак (F-VI)

Това изменение на операцията Broadbent (1959-1960 г.). Основната разлика в тази технология се състои в пълната мобилизация на кавернообразните тела при пациенти с гръбначни хипоспапии. Методът включва и отделянето на капака на кожата, използван за създаване на официална уретрата с хипосадичния меут. В технологията Broadbent използва уретрална анастомоза на принципа на Duplay, а в модифицирана версия принципът на end-to-end, onlay-tube или onlay-tube-onlay.

Операцията започва с граничен разрез около главния пенис. Тогава разрезът се простира по протежение на вентралната повърхност към хипосадичния мелатат с границата на второто, отдръпвайки 3-4 mm от ръба. След мобилизация на кожата на пениса до основата на багажника с пресечната точка на лига. Суспензионният пенис предизвиква изрязване на влакнестата хорда.

Определянето на истинския дефицит на уретрата след пениса се оправя, очевидно е, че той като правило значително надвишава количеството пластмасов материал в багажника на пениса. Ето защо, за да се създаде официална уретра по цялата дължина, се използва един от краищата на кожната рана, който има минимални признаци на исхемия. За да направите това, четири държателя се поставят в планираната зона на създаване на капака. Което съответства на дължината на дефицита на уретрата. Тогава маркерът маркира границите на капака и прави разрез по очертаните контури. Дълбочината на рязането по страничната стена не трябва да надвишава дебелината на самата кожа, за да се запази съдовият педал. Формата на капака е създадена от технологията onlay-tube-onlay, описана по-горе.

Особено важна точка е изолирането на съдовия педиклер, тъй като дебелината на пълния клапан не винаги позволява тази манипулация да се извършва лесно. От друга страна, дължината на съдовия перикард трябва да бъде достатъчна за свободното въртене на новата уретра на вентралната повърхност с обръщане на линията на уретралния шев към каверновите тела. Уретрата се формира от принципа на onlay-tube-onlay. След като се премести уретрата към вентралната повърхност, аксиалното въртене на тялото на пениса понякога се появява 30-45 *, което се отстранява чрез завъртане на кожната присадка в обратната посока. Операцията е завършена чрез прилагане на пресована превръзка с глицерин (глицерин).

[35], [36], [37], [38], [39]

Методът за корекция на хипосапии съгласно принципа на onlay-tube-onlay и onlay-tube (F-VIII, F IX)

Стенозата на уретрата е една от най-страшните усложнения, които възникват след нейната пластичност в гърба и средните форми на хипоспадия. Buzhirovanie уретрата и ендоскопската дисекция на стеснената част на уретрата често водят до рецидив на стеноза и в крайна сметка до втора операция.

Стенозата на уретрата обикновено се образува в областта на проксималната уретрална анастомоза, насложена върху принципа на края до края. При търсенето на рационален метод за корекция на дефекта е разработен метод, който позволява да се избегне използването на крайна анастомоза, наречена onlay-tube-onlay.

Операцията се стартира от фигурирания раздел. За да направите това, клапа, наподобяваща буквата, се изрязва по вентралната повърхност на пениса. Ширината на капака е оформена според възрастовия диаметър на уретрата, тя е половината от дължината на обиколката на уретрата. Тогава разрезът се простира по протежение на средната линия на вентралната повърхност на багажника от основата на U-образния разрез до хипосадичния меутус. Отстъпвайки h = 5-7 mm от дисталния си ръб. Върху медузата се изрязва кожно капаче с ъгъл в дисталната посока. Широчината на клапата също е половината от дължината на обиколката на уретрата. Следващата стъпка е граничещият разрез около пелизма на глината преди сливането на линиите на разреза на вентралната повърхност.

Кожата на багажника на пениса се мобилизира според принципа, описан по-горе. След това влакнестият акорд се изрязва, докато кавернозните тела бъдат напълно разширени. След което започват да създават официална уретра.

На гръбната повърхност на кожуха се формира фигурен остров, наподобяващ двуръкообразно валцоване. Дължината на цялото гръбно гърло се формира в зависимост от дефицита на уретралната тръба. Близката фрагмент от тесен клапа в неговата ширина и дължина, трябва да отговарят най-близкия остров кожен вентралната повърхност и по-далечен тесен фрагмент от кожа мобилизирани, за да се създаде подобна на дисталния ствола на пениса. Основният момент в процеса на формиране на клапите остава точното съотношение на ъглите на рязането. Това е пространственото разбиране за конфигурацията на бъдещата уретра, което позволява да се избегнат стенози в постоперативния период.

Кожният остров, образуван върху гръбначния кожен канал, се мобилизира с помощта на две микрохирургични пинсети. Тогава в основата на клапата, по тъп начин, се създава прозорец, през който голите кавернидни тела се пренасят гръбно. Проксималната тесен дорзалната фрагмент се лигира проксималния вентралната онлей на принципа на непрекъснат интрадермален шев до точка е показано на фигура номер 3. Изходната точка върху дорзалната и вентралната капаци трябва да съвпадат. Основният фрагмент на официалната уретра се зашива непрекъснато в тръбата. Дисталната част е оформена подобно на проксималното в огледалото. Уретрата се създава върху уретралния катетър # 8 SN.

Принципът на onlay-tube-onlay се използва в неразработената глава на пениса, когато хирургът има съмнения относно етапа на затварянето му. При пациенти с добре развита главата се използва принципът на онлей-тръбата (Фиг.18-96).

За да направите това, един кожен остров е изрязан на вятърната повърхност, граничещ с медузата, съгласно принципа, описан по-горе. На гръбната повърхност се създава клапа, наподобяваща еднопосочен подвижен щифт, като дръжката е обърната към основата на багажника на пениса. След създаването на уретралната тръба, дисталното отделение на официалната уретра се деепилира достатъчно, за да затваря мобилизираните ръбове на главата над уретрата. Краищата на главата са зашити заедно чрез нодуларни конци над създадената уретра. Голите кавернични тела са покрити с мобилизираната кожа на пениса.

Методът на уретропластика при деца със задна форма на хипоспапия, използващи урогениталния синус (F-VII)

Често деца с тежки форми на хипоспадия открити урогениталния синус Обикновено по време на образуването на репродуктивните органи задължително превръща в простатата и задната уретрата на. Въпреки това, при 30% от пациентите с тежки форми на хипоспапия, синусите се задържат. Размерите на синусите са променливи и могат да варират от 1 до 13 см, а колкото е по-висока степента на нарушаване на сексуалната диференциация, толкова по-силно е синусото. На практика всички пациенти със синусов пропуск нямат простатата, а бъбреците са напълно заличени или отворени в синусите. Вътрешната обвивка на урогениталния синус обикновено представлява уротелиум, адаптиран към ефекта на урината. Предвид това обстоятелство, възникна идеята да се използва урогенитална синусова тъкан за уретрална пластична хирургия.

За пръв път тази идея беше приложена при пациент с истински хермафродитизъм с кариотип 46 XY и вирусни генитални органи.

При клинично изследване детето бе диагностицирано с перинеални хипоспадии, наличие на жлези в скротума от дясната страна и гнойди в ингвиналния канал вляво. По време на операцията, при преразглеждане на ингвиналния канал вляво, се откриват овотести, потвърдени хистологично. Смесен гонад, с женски и мъжки сексуални клетки. Смесеният гонад се отстранява. Урогениталният синус се изолира, мобилизира и се завърта дистално.

След това синусът се моделира в тръба, съгласно принципа на Мустард, до ъгъла на пяна-скрота. Дисталният отдел на официалната уретра е формиран по метода Hodgson-III.

Уретрална канална операция, използваща техники за тъканно инженерство (FVX)

Необходимостта от използване на пластмасов материал, лишен от космени фоликули, се диктува от високата честота на дългосрочните следоперативни усложнения. Разрастването на космите в уретрата и образуването на конкрети в лумена на създадената уретра създават значителни проблеми за живота на пациента и големи трудности за пластичния хирург.

В момента все по-широко разпространени в областта на пластичната хирургия получават технологии, базирани на постиженията на тъканното инженерство. Въз основа на принципите на лечение на пациенти с изгаряне, използващи алогенни кератиноцити и фибробласти, възникна идеята да се използват автоложни кожни клетки за корекция на хипоспадии.

За тази цел пациентът се отстранява от кожата в скрита площ от 1-3 cm2, потапя се в консервант и се доставя в биологична лаборатория.

При използването на човешки кератиноцити, като епителни-мезенхимни връзки имат не видова специфичност (Cunha и др, 1983: .. Hatten и др, 1983) 1x2 см в размер Бележки кожата поставя в Dulbecco, съдържаща гентамицин (0 16 мг / мл) или 2000 U / мл пеницилин, и 1 мг / мл стрептомицин получени кожни клапи нарязани на 3x10 мм ленти. Промива в буферен разтвор се поставя в 0,125% разтвор на диспаза в DMEM среда и се инкубират при 4 ° С в продължение на 16-20 часа, или 2% разтвор диспаза продължение на 1 час при 37 "С. След това епидермиса се отделя от дермата от основната линия мембрана. Получената суспензия се пипетира епидермални кератиноцити се филтрува през найлонова мрежа и утаени чрез центрофугиране при 800 оборота в минута в продължение на 10 минути. След това супернатантата се отдекантирва и пелетата се ресуспендира в културална среда и се посяват в пластмасови флакони (Costaf) при концентрация от 200 хиляди. Лепило ток / мл среда след 3 дни кератиноцити култивират в пълна среда :. DMEM: F12 (2: 1) с 10% фетален телешки серум 5 мкг / мл инсулин Разтворим (човешки генно инженерство), 10 "6М изопротеренол * 3. 5 ug / ml трансферин. След това клетките се култивират в DMEM среда: F12 (2: 1) с 5% серум, 10 нг / мл епидермален растежен фактор, инсулин и трансферин и редовно промяна среда. След образуване на ламинирани резервоар клетките отделят супрабазалните диференцирани кератиноцити, които култура се инкубират в продължение на три дни в DMEM среда без Ва След кератиноцит култура прехвърля в пълна среда, и един ден по-късно, се поставят на повърхността на живата тъкан еквивалента образувани от фибробласти в затворниците на колаген гел.

Приготвяне на еквивалент жива тъкан

Мезенхимичната основа на колагеновия гел за трансплантация с фибробласти се приготвя, както е описано по-рано, и се излива в петриеви блюда с гъба Spongostan. Крайната полимеризация на гела с вътрешността на гъбата и фибробластите е при 37 ° С в продължение на 30 минути в СОг инкубатор. На следващия ден епидермалните кератиноцити се засаждат на повърхността на дермалния еквивалент при концентрация от 250 000 клетки / ml и се култивират в продължение на 3-4 дни в СО 2 инкубатор в среда с пълен състав. Един ден преди трансплантацията, живият еквивалент се прехвърля в пълна среда без серум.

В резултат на това се получава триизмерна клетъчна структура на биоразградима матрица след няколко седмици. Дермалният еквивалент се предава в клиниката и се формира в уретрата, като се шие в тръбата или използва принципа onlay за уретропластика. Най-често тази технология замества перинеалната и скроталната част на официалната уретра, където заплахата от растеж на космите е най-голяма. Катетърът на уретрата се отстранява на 10-ия ден. След 3-6 месеца, дисталната уретропластика се осъществява по един от методите, описани по-горе.

Оценявайки резултатите от оперативното лечение на хипоспадия, е необходимо да се обърне внимание на функционалните и козметични аспекти, които позволяват да се сведе до минимум психологическата травма на пациента и оптимално да се адаптира в обществото.

Предотвратяване

Предотвратяването на това заболяване трябва да се разглежда като изключване на лекарства, външни фактори на околната среда и храни, които пречат на нормалното развитие на плода и се наричат в литературата като "разрушители". Разрушителите са химични съединения, които нарушават нормалния хормонален статус на тялото.

Те включват всички видове хормони, които блокират синтеза или заместват собствените си хормони на тялото, като например опасността от аборт гинеколози често използват хормонална терапия - обикновено женски хормони на тялото, които, от своя страна, блокират синтеза на мъжки хормони, отговорни за формирането на репродуктивните органи. Също така по-разрушаващи хормонални химикали, въведени в тялото на бременна с храна (плодове и зеленчуци са третирани с инсектициди, фунгициди).

[40], [41], [42], [43]