Посттрансплантационни усложнения

Противопоказания за трансплантация

Абсолютните противопоказания за трансплантация са активна инфекция, неоплазми (с изключение на хепатоцелуларен карцином, ограничени до черния дроб) и бременност. Относителните противопоказания са на възраст над 65 години, сериозни функционални нарушения и хранителни разстройства (включително тежко затлъстяване), ХИВ инфекция, множествена органна недостатъчност, метаболитни нарушения, висока вероятност от не-трансплантация. Решението относно възможността за трансплантация при пациенти с относителни противопоказания се различава в различните медицински центрове; При HIV-инфектирани пациенти, подложени на трансплантация, използването на имуносупресори е безопасно и ефективно.

[1], [2]

Отхвърляне след трансплантация

Отхвърлянето на твърди органи може да бъде фулминантно, ускорено, остро или хронично (късно). Тези видове отхвърляне до известна степен се припокриват във времето, но се различават в хистологичната картина. Симптоматологията на отхвърлянето варира в зависимост от органа.

Фулминантно отхвърляне започва в рамките на 48 часа след трансплантацията и се причинява от съществуващи комплемент-свързващи антитела към трансплантиращи антигени (преди сенсибилизация). След като е установена скринингът преди трансплантацията, това отхвърляне се случва рядко (1%). Хиперосторното отхвърляне се характеризира с тромбоза на малки съдове и инфаркт на трансплантация. Лечението няма ефект, с изключение на отстраняването на трансплантанти.

Ускорено отхвърляне започва 3-5 дни след трансплантацията; причината за това е наличието на предварително съществуващи не комплемент-свързващи антитела към трансплантираните антигени. Ускореното отхвърляне също е рядко явление. Хистопатологично се характеризира с клетъчни инфилтрати със или без съдови промени. Лечението се състои в назначаване на пулсова терапия с високи дози глюкокортикоиди или, ако има съдови промени, антилимфоцитни лекарства. Използва се плазмафереза, която помага бързо да се отстранят циркулиращите антитела.

Остра отхвърляне на присадката е унищожаване на шестия ден преди третия месец след трансплантацията, и е резултат на Т-медиирана реакция забавена свръхчувствителност на алографт хистосъвместими антигени. Това усложнение представлява половината от всички случаи на отхвърляне, които се случват в рамките на 10 години. Острата отхвърляне се характеризира с инфилтрация на мононуклеарни клетки с различна тежест на кръвоизлив, оток и некроза. Състоянието на съдовете обикновено се поддържа, въпреки факта, че основната цел е ендотелиумът на съдовете. Острият отказ често претърпява обратно развитие на фона на интензивна имуносупресивна терапия (например импулсна терапия с глюкокортикоиди и ALG). След потискане на реакцията на отхвърляне значително повредени части са заместени с области присадени на фиброза, трансплантация остатъци функционират нормално, имуносупресори доза може да бъде намалена до ниска, алографт могат да оцелеят дълго време.

Хроничното отхвърляне е нарушение на трансплантацията, често без температура, обикновено започва месеци или години след трансплантацията, но понякога дори няколко седмици. Причините могат да бъдат разнообразни и включват антитяло-медиирана отхвърляне рано, исхемия около трансплантация, реперфузионно увреждане, лекарствена токсичност, инфекции, съдови нарушения (хипертония, хиперлипидемия). Хроничното отхвърляне представлява втората половина от всички случаи на отхвърляне. Пролифериране на неоинтимата, състояща се от гладкомускулни клетки и извънклетъчна матрица (трансплантация атеросклероза), постепенно с времето запушва на лумена съдове, в резултат на исхемия и фиброза частичен присадка. Хроничното отхвърляне напредва постепенно, независимо от имуносупресивната терапия; няма лечение с доказана ефективност.

Инфекция

Имуносупресорите, вторичните имунодефицитни състояния, които съпътстват увреждането на органите и хирургичната интервенция, правят пациентите по-податливи на инфекции. По-рядко източникът на инфекция е трансплантираните органи (напр. Цитомегаловирус).

Честите признаци са треска, често без признаци на локализиране на процеса. Треска може да бъде симптом на остро отхвърляне, но обикновено се съпровожда от признаци на дисфункция на присадката. Ако тези признаци липсват, тогава подходът е същият като при други трески с неизвестен произход; Времето на появата на симптомите и обективните признаци след трансплантацията ще помогне при диференциалната диагноза.

В първия месец след трансплантацията, повечето инфекции е причина за болнични флора и гъбички, които заразяват други хирургични пациенти (например, Pseudomonas сп причинява пневмония, грам-положителен, причиняващи инфекции на рани). Най-големият проблем по отношение на началото на инфекции, причинени от тези бактерии, които могат да инфектират присадката или съдовата система на мястото на шев, което води до развитието на гъбични аневризма или отклонение шев.

Опортюнистичните инфекции се появяват 1-6 месеца след трансплантацията (вижте справката за лечение). Инфекции могат да бъдат бактериални (например, листериоза, нокардиоза), вирусни (поради инфекция с цитомегаловирус, Epstein-Barr вирус, варицела зостер, вирус на хепатит В и С) гъбична (аспергилоза, криптококоза, инфекция Pneumocystis jiroveci) или паразитни (стронгилоидоза, токсоплазмоза , трипанозомиаза, лейшманиоза).

Рискът от инфекция след 6 месеца се намалява до общото население при около 80% от пациентите. Около 10% от пациентите имат усложнения началото на инфекции, такива като вирусни инфекции присаждат метастатичен инфекция (цитомегаловирусен ретинит, колит) или предизвикани от вирус тумори (хепатит и хепатоцелуларен карцином, човешки папилома вирус, базално-клетъчен карцином). В останалите пациенти развиват хронично отхвърляне изисква високи дози имуносупресори (от 5 до 10%), и риска от развитие на опортюнистични инфекции остава висока постоянно.

След трансплантацията повечето пациенти получават антибиотици, за да намалят риска от инфекция. Изборът на лекарството зависи от индивидуалния риск и вида на трансплантацията; режим включва триметоприм-сулфаметоксазол 80/400 мг орално един път дневно в продължение на 4-12 месеца, за да се предотврати инфекция с Pneumocystis jiroveci или инфекции на пикочните пътища при пациенти с бъбречна трансплантация. При пациенти с неутропения се предписват хинолонови антибиотици (левофлоксацин 500 mg перорално или интравенозно веднъж дневно), за да се предотврати инфекцията с грам-отрицателна флора. Назначаването на инактивирани ваксини в периода след трансплантацията е безопасно; рискът от предписване на живи атенюирани ваксини трябва да се сравнява с потенциалната полза от тяхната употреба, особено при пациенти, приемащи ниски дози имуносупресори.

Бъбречно увреждане

Скоростта на гломерулна филтрация намалява от 30 до 50% през първите 6 месеца след трансплантация на органи при 15-20% от пациентите. Обикновено те също развиват хипертония. Тези нарушения са най-характерни за реципиентите на интестинални присадки (21%) и са най-малко характерни за трансплантация на сърце и белия дроб (7%). Неговата несъмнен принос е нефротоксичност и диабетогенни ефекти на инхибитори на калциневрин, както и бъбречна трансплантация около инсулт част, предварително трансплантация бъбречна недостатъчност или хепатит С. Използване на нефротоксични лекарства. След първоначалната редукция скоростта на гломерулна филтрация обикновено се стабилизира или намалява по-бавно; Обаче рискът от смърт се увеличава четирикратно, ако няма последваща бъбречна трансплантация. Бъбречната недостатъчност след трансплантацията може да бъде предотвратена чрез ранно анулиране на калциневринови инхибитори, но не е известна безопасна минимална доза.

Онкологични заболявания

Продължителен имуносупресия увеличава честотата на неоплазми, причинени от вируси, по-специално плоскоклетъчен (плоскоклетъчен) и базално-клетъчен карцином, лимфопролиферативно заболяване (предимно В-клетъчен неходжкинов лимфом), аногениталната (включително цервикален) рак, сарком на Капоши. Лечението е същото, както при пациенти, които не са подложени трансплантация; за ниска степен намаляване на тумора или суспензия на имуносупресивна терапия обикновено не е необходимо, но агресивни тумори или лимфоми се препоръчва. За момента се изследва възможността за преливане частично HLA-съответната цитотоксични Т-лимфоцити като възможно лечение за някои форми на лимфопролиферативно заболяване. Такива пациенти се препоръчва биопсия на костния мозък.

Други усложнения при трансплантацията

Имуносупресори (особено кортикостероиди и инхибитори на калциневрин) увеличаване на костната резорбция и увеличи риска от остеопороза при пациенти, които имат подобен риск преди трансплантация (например, поради намалена физическа активност, употреба на тютюн и алкохол, или предшестваща бъбречна дисфункция). Въпреки, че тяхната цел, а не рутина, роля в превенцията на тези усложнения могат да играят на витамин D, бифосфонати или други резорбцията на лекарства.

Проблемът при децата е нарушение на растежа, главно вследствие на продължителна глюкокортикоидна терапия. Това усложнение може да бъде контролирано чрез постепенно намаляване на дозата глюкокортикоиди до минимално ниво, което не позволява отхвърляне на трансплантацията.

Системната атеросклероза може да бъде последствие от хиперлипидемия, дължаща се на употребата на инхибитори на калциневрин и глюкокортикоиди; обикновено се проявява повече от 15 години след бъбречната трансплантация.

Болестта на присадката срещу гостоприемник (GVHD-присадка срещу приемател) се появява, когато активността на донорните Т-лимфоцити е насочена срещу собствените антигени на реципиента. BTPX засяга предимно хематопоетичните стволови клетки на реципиента, но може също да повлияе на черния дроб и трансплантацията на тънкото черво на реципиента