Последици от нарушен портален кръвоток

Когато количеството портална кръв, притичаща към черния дроб, намалее поради развитието на колатерално кръвообращение, ролята на чернодробната артерия се увеличава. Черният дроб намалява по обем и способността му да се регенерира намалява. Това вероятно се дължи на недостатъчно снабдяване с хепатотропни фактори, включително инсулин и глюкагон, произвеждани от панкреаса.

При наличие на колатерали обикновено се подразбира портална хипертония, въпреки че понякога при значително развитие на колатерали налягането в порталната вена може да намалее. В същото време, краткотрайна портална хипертония може да възникне и без развитие на колатерално кръвообращение.

При значително портосистемно шунтиране може да се развие чернодробна енцефалопатия, сепсис, причинен от чревни бактерии, и други нарушения на кръвообращението и метаболизма.

Морфологични промени при портална хипертония

При аутопсия почти не се откриват признаци на значително колатерално кръвообращение, тъй като разширените вени са в колапсирано състояние.

Слезката е уголемена, капсулата ѝ е удебелена. От разрязаната повърхност се стича тъмна кръв (фиброконгестивна спленомегалия). Малпигиеви телца не се виждат. Хистологичното изследване разкрива разширени синусоиди, покрити с удебелен ендотел. Наблюдава се пролиферация на хистиоцити, понякога съпроводена с фагоцитоза на еритроцитите. Огнищата на периартериалния кръвоизлив могат да се развият в сидерозни и фиброзни възли.

Съдове на порталната система и слезката. Слезковата артерия и порталната вена са разширени, извити и могат да съдържат аневризми. В порталната и слезковата вена се откриват субендотелни кръвоизливи, париетални тромби, интимални плаки и калцификация. Такива вени не могат да се използват за хирургични интервенции.

В 50% от случаите на цироза се откриват малки аневризми на слезковата артерия.

Промените в черния дроб зависят от причината за порталната хипертония.

Връзката между степента на повишаване на налягането в порталната вена и тежестта на цирозата и особено на фиброзата е слаба. По-отчетлива връзка се наблюдава между порталната хипертония и броя на възлите в черния дроб.

Разширени вени

Хранопровод

Ако няма разширени вени на хранопровода и стомаха и кървене от тях, тогава порталната хипертония няма клинично значение. Кръвта се влива в разширените вени на хранопровода главно от лявата стомашна вена. Задният ѝ клон обикновено се влива в системата на азигосните вени, а предният комуникира с разширените вени непосредствено под прехода на хранопровода със стомаха, образувайки на това място сноп от тънки успоредни вени, които преминават в големи извити вени в долната част на хранопровода. Вените на хранопровода са разположени на 4 слоя. Интраепителните вени при портална хипертония могат ендоскопски да изглеждат като червени петна, тяхното наличие показва възможността за руптура на разширени вени. Повърхностният венозен плексус се дренира в по-големи дълбоки вени на субмукозния плексус. Перфориращите вени свързват субмукозния плексус с четвъртия слой вени - адвентициалния плексус. Обикновено най-големите разширени вени принадлежат към дълбокия субмукозен плексус, който се свързва с разширените вени на стомаха.

Анатомичната структура на вените на езофагогастралния преход, които осигуряват връзка между порталната и системната циркулация, е много сложна. Повишеният кръвен поток и преразпределението му в системата на горната куха вена при портална хипертония са малко проучени. Между зоната на перфориращата вена и стомашната зона има преходна зона. В тази зона кръвният поток е насочен в двете посоки; той осигурява отлагането на кръв между порталната и непарната венозна система. Турбулентният характер на кръвния поток в перфориращите вени, свързващи разширените вени с адвентициалните вени, помага да се обясни високата честота на руптури в долната трета на хранопровода. Рецидивът на разширени вени след ендоскопска склеротерапия очевидно се дължи на наличието на комуникации между различни венозни стволове или на разширяване на вените на повърхностния венозен плексус. Липсата на ефект от склеротерапията може да се обясни и с невъзможността за постигане на тромбоза на перфориращите вени.

Стомах

Кръвта в разширените вени на стомаха идва главно от късите вени на стомаха и се влива в субмукозния венозен плексус на хранопровода. Разширените вени на стомаха са особено изразени при екстрахепаталната форма на портална хипертония.

Рентгенологично, разширените вени на дванадесетопръстника се проявяват като дефекти в пълненето. Наличието на разширени колатерали около жлъчния канал прави операцията опасна.

Дебело черво и ректум

Разширените вени на дебелото черво и ректума се развиват в резултат на образуването на колатерали между долната мезентериална и вътрешната илиачна вена. Първата им клинична проява може да бъде кървене. Те могат да бъдат идентифицирани по време на колоноскопия. Източникът на кървене може да бъде локализиран чрез сцинтиграфия с еритроцити, маркирани с ^99mTc. След успешна склеротерапия на езофагеалните вени, разширените вени на дебелото черво се развиват бързо.

Наличието на колатерали между горните (система на порталната вена) и средните и долните (система на долната куха вена) хемороидални вени допринася за разширени вени на аноректалните вени.

Чревни съдови лезии при портална хипертония

При хронична портална хипертония се развиват не само разширени вени, но и различни промени в чревната лигавица поради нарушена микроциркулация.

Патология на стомаха с портална хипертония. Кръвоснабдяването на стомаха е нарушено: броят на артериовенозните шънтове между собствената мускулна пластинка на лигавицата и разширените прекапиляри и вени на субмукозния слой се увеличава - съдова ектазия. Кръвният поток в стомашната лигавица се увеличава. Вероятността от нейното увреждане и кървене, например под въздействието на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), се увеличава значително. След склеротерапия на вените на хранопровода, промените в стомашната лигавица могат да се увеличат. Те могат да бъдат намалени само чрез намаляване на порталното налягане.

Застойна йеюно- и колонопатия. Подобни промени се развиват в дванадесетопръстника и йеюнума. Хистологично се установява увеличение на броя и диаметъра на съдовете във вилите на йеюнума. Наблюдават се оток и хиперемия на лигавицата, тя лесно се наранява.

Застойната колонопатия се проявява чрез разширяване на капилярите на лигавицата с удебеляване на базалната мембрана при липса на признаци на възпаление на лигавицата.

Съдови промени в други структури

Портосистемни колатерали могат да се образуват и при сраствания на коремни органи към коремната стена, които възникват след операция или тазово-възпалително заболяване. Разширените вени се срещат и в области, където се срещат лигавиците и кожата, например след илеостомия или колостомия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]