Лезии на лабиринта при инфекциозни заболявания: причини, симптоми, диагноза, лечение

Увреждане на лабиринта при някои инфекциозни заболявания. Острите инфекциозни заболявания, особено при децата, често са причина за тежко увреждане на вътрешното ухо, водещо до частична или пълна глухота, несъвършена функция на вестибуларния апарат. Такива заболявания включват епидемичен цереброспинален менингит, епидемичен паротит, грип, група от тифове и детски инфекции, ботулизъм, малария, херпес, туберкулоза, сифилис и др. Понякога остро двустранно изключване на ушния лабиринт възниква след краткотрайно инфекциозно заболяване като остри респираторни инфекции или грип. Пример за такова изключване е синдромът на Волтолини, който се състои в двустранна глухота при деца след краткотрайна остра инфекция, протичаща без менингеални симптоми; едновременно с появата на глухота не е възможно да се предизвика възбуждане на вестибуларния апарат.

Епидемичен цереброспинален менингит. Епидемичният цереброспинален менингит се причинява от менингокок (Neisseria meningitidis). Източник на инфекцията е пациент с менингококов назофарингит, пътят на предаване на инфекцията е въздушно-капков. Заболяването започва остро със зашеметяващи тръпки, бързо повишаване на телесната температура до 38-40°C с бързо влошаване на общото състояние. Клиничните прояви и менингеалните симптоми са типични за тежка форма на менингит. От черепномозъчните нерви са засегнати зрителният, окомоторният, абдуцентният, лицевият и вестибулокохлеарният. Епидемичният цереброспинален менингит при кърмачета има редица характеристики: протича бавно със слаба изразеност или пълна липса на менингеални симптоми на фона на общотоксични симптоми. Едно от честите усложнения на епидемичния цереброспинален менингит е менингококовият лабиринтит, който протича с тежки вестибуларни симптоми с ранна и персистираща загуба на слуховата функция.

Лечението се провежда в болница. При назофарингит е показано промиване на назофаринкса с топъл разтвор на борна киселина (2%), фурацилин (0,02%), калиев перманганат (0,05-0,1%). При силна температура и интоксикация се предписват хлорамфеникол (2 г/ден в продължение на 5 дни), сулфонамиди или рифампицин. При генерализирани форми на епидемичен цереброспинален менингит и менингококов лабиринтит се използват антибиотици и хормонални лекарства; за борба с токсикозата се прилага достатъчно количество течност, полийонни разтвори (квартасол, трисол, рехидрон), кръвозаместващи течности (реополиглюцин, хемодез). Едновременно с това се извършва дехидратация чрез използване на диуретици (лазикс, фуроземид, диакарб, верошпирон), мултивитаминни смеси, антихипоксанти, невропротектори.

Прогнозата за общо възстановяване при навременно и правилно лечение е благоприятна, но понякога, при генерализирани форми с тежък ход, особено при деца в първите дни от живота, са възможни фатални последици. Такива тежки органични лезии като хидроцефалия, деменция и олигофрения, амавроза са изключително редки. При лабиринтит често се наблюдава тежка загуба на слуха или глухота.

Епидемичен паротит. При епидемичен паротит слуховите и вестибуларните нарушения се срещат доста често. Филтриращият се вирус на епидемичния паротит (Pneumophilus parotidis) засяга паренхима на паротидната слюнчена жлеза и прониква в менингите и цереброспиналната течност, причинявайки повече или по-малко изразени явления на ограничен менингит в областта на паротидната слюнчена жлеза с развитие на вирусен токсично-инфекциозен неврит на каудалната група нерви и слухово-лицевия сноп, разположен в тази област. Слуховите и вестибуларните нарушения обикновено се появяват 5-10 дни след началото на заболяването. Те започват със засилващ се шум в ушите и леко замаяност и могат да достигнат висока степен на тежест с пълно изключване на слуховите и вестибуларните функции от страната на лезията на паротидната слюнчена жлеза.

Най-често се засягат деца на възраст 5-15 години. Заболяването започва с повишаване на телесната температура до 38-39°C, леки тръпки, подуване и болезненост на паротидната слюнчена жлеза от едната, а след това и от другата страна, поради което лицето на пациента придобива особен вид, което е дало на това заболяване името „паротит“. Източник на заболяването е болен човек от последните дни на инкубационния период до 9-ия ден от заболяването. Инфекцията се предава със слюнка по въздушно-капков път. При благоприятен ход слуховите и вестибуларните нарушения постепенно изчезват и слухът се нормализира.

Лечението е симптоматично; в зависимост от тежестта и разпространението на вирусната инфекция, то се провежда или у дома с подходящи превантивни мерки, или в отделението по инфекциозни болести. За предотвратяване на лабиринтни нарушения се използват детоксикираща терапия, невропротектори, антихипоксанти, антихистамини и др.

Грип. Грипо-индуцираното увреждане на вътрешното ухо се проявява като инфекциозен васкулит на неговите структури и вестибулокохлеарния нерв. Често тези лезии са съпроводени с остър отит на средното ухо с грипна етиология, но могат да възникнат и самостоятелно. Вирусът прониква във вътрешното ухо хематогенно, достига до власинковите клетки на вестибуларния апарат, размножава се в тях и причинява тяхната смърт. Притежавайки висок невротропизъм, грипният вирус засяга и други части на нервната система. При грипния лабиринтит се наблюдават същите симптоми на увреждане на вътрешното ухо, както при ЕР, като разликата е, че загубата на слуха, която се наблюдава при грип, остава персистираща и може да прогресира в продължение на няколко години.

Лечението се провежда по същите принципи, както при епидемичния паротит.

Тиф. Симптомите на заболявания на ушния лабиринт и вестибулокохлеарния нерв при различни форми на тифна инфекция имат свои собствени характеристики.

При тиф и засягане на ушния лабиринт в инфекциозния процес, слуховите и вестибуларните нарушения се появяват още в първите дни на заболяването. Вестибуларните симптоми се характеризират с признаци на дразнене на лабиринта (замаяност, спонтанен нистагъм към „причинното“ ухо), а след това с неговото потискане. Те се засилват, до периода на криза, и след това изчезват без последствия. Нарушението на слуха с увреждане на кохлеята се проявява с остър шум в едното или двете уши, прогресивна загуба на слуха предимно при ниски честоти, с преобладаващо увреждане на вестибулокохлеарния нерв, загуба на слуха се наблюдава при всички честоти. Нарушението на слуха, което се наблюдава при тиф, е с персистиращ перцептивен характер.

При коремен тиф лабиринтните нарушения се появяват 2-4 седмици след началото на заболяването, а понякога и по време на периода на възстановяване. Те са по-слабо изразени, отколкото при тиф, и преминават безследно. Рядко се наблюдава устойчиво увреждане на слуха.

При рецидивираща треска се наблюдава предимно загуба на слуха, понякога съпроводена с леки вестибуларни симптоми. Загубата на слуха обикновено се развива след втория или третия пристъп и се среща при кохлеарна, невритна и смесена форма. Прогнозата за слуховата функция е най-неблагоприятна при кохлеарната и смесената форма, при които персистиращата загуба на слуха продължава, в някои случаи прогресирайки с годините.

Лечението е специфично антиинфекциозно в комбинация с комплексна антиневритна терапия.

Детски инфекции. Морбили, скарлатина, дифтерия, рубеола и някои други заболявания могат да бъдат усложнени не само от вулгарна ушна инфекция, но и от токсично увреждане на нейните рецептори, главно на космения апарат на кохлеята. Появата на признаци на нарушено звуково възприятие в комбинация със световъртеж и спонтанен нистагъм при една или друга детска инфекция и липсата на възпаление в средното ухо показва участието на ушния лабиринт и вестибуло-кохлеарния нерв в инфекциозния процес. Например, след дифтерия често се наблюдава персистираща загуба на слуха в едното или двете уши с намалена възбудимост на единия или двата вестибуларни апарата, което очевидно е свързано с дифтериен неврит на вестибуло-кохлеарния нерв. При дифтерия понякога може да се наблюдава синдром на Дежерин, причинен от токсичен полиневрит, напомнящ по своите симптоми tabes dorsalis и проявяващ се с атаксия и нарушена дълбока чувствителност.

Рубеолата играе особена роля в развитието на необратими лабиринтни нарушения. Вирусът ѝ има висок тропизъм към ембрионалната тъкан, причинявайки инфекция на ембриона и различни малформации през първите 3 месеца от бременността. Пример за такива малформации е синдромът на Грег при новородени, чиито майки са прекарали рубеола през първите 3 месеца от бременността (вродена катаракта, аномалии на ретината, атрофия на зрителния нерв, микрофталм, вроден нистагъм на очите и глухота поради недоразвитие на структурите на вътрешното ухо, различни малформации на външното и средното ухо и др.). Децата, родени с малформации на вестибуларния лабиринт, изостават във физическото си развитие, не са в състояние да се научат на фино движение и да придобият спортни и двигателни умения.

Лечението на лабиринтни дисфункции при детски инфекции е част от комплекс от терапевтични мерки, провеждани при лечението на специфична инфекция, и включва антиневритни, детоксикиращи, антихипоксични и други видове лечение, насочени към защита на рецепторите на лабиринта и вестибулокохлеарния нерв от токсичните ефекти на инфекцията.

Кърлежов енцефалит. Това е остро невровирусно заболяване, което засяга сивото вещество на главния и гръбначния мозък. Проявява се с пареза, мускулна атрофия, двигателни нарушения, интелектуални нарушения и понякога епилепсия. В неврологичния стадий, особено при менингоенцефалитната и полиомиелитната форма, се наблюдават шум в ушите, нарушения на говора и бинауралния слух. Тоналният слух страда по-слабо. Вестибуларните нарушения са несистемни и се причиняват главно от увреждане на вестибуларните центрове, състоящи се от неврони, които образуват сивото вещество на ядрените образувания.

Моторните вестибулоцеребеларни нарушения се маскират от субкортикална хиперкинеза, булевардна парализа, отпусната парализа на мускулите на врата и горните крайници. При благоприятен изход слуховите и вестибуларните функции се възстановяват до нормалното.

Лечението се провежда в отделението по инфекциозни болести. В първите дни на заболяването е показано прилагането на специфичен донорен γ-глобулин, интерферон и други антивирусни лекарства. Показана е детоксикационна и дехидратационна терапия, прилагане на аскорбинова киселина, трентал, калциеви препарати; при изразени признаци на мозъчен оток се използват кортикостероиди. При прогресиращи признаци на дихателна недостатъчност е необходимо пациентът да се прехвърли на изкуствена вентилация.

Малария. Това е остро инфекциозно заболяване, причинено от различни видове плазмодии; характеризира се с пароксизми на треска, уголемяване на черния дроб и далака и анемия. Истинските маларийни лабиринтни нарушения могат да се наблюдават в разгара на атаката. Те се проявяват с шум в ушите и главата, смесена загуба на слуха, неизразени преходни вестибуларни нарушения под формата на замаяност, често несистемни. Хининът, използван за лечение на това заболяване, може да причини персистираща перцептивна загуба на слуха, докато антиплазмодиалното лекарство делагил няма този страничен ефект.

Херпесът зостер се причинява от вируса Varicella-Zoster, който е причинител на варицела и херпес зостер. Вирусът е латентен в нервните ганглии (при 95% от здравите хора) и при определени неблагоприятни условия (настинка, интеркурентна инфекция) се активира и, движейки се по нервните стволове към кожата, причинява характерни обриви, подобни на едра шарка, по протежение на нерва. Поражението на слухово-лицевия сноп от вируса се проявява със синдрома на херпес зостер на ухото. Признаците на този синдром се определят от степента на засягане на нервите на слухово-лицевия сноп (слухов, вестибуларен, лицев и междинен). Типична форма на херпес зостер на ухото се проявява с така наречения синдром на Хънт, причинен от засягането на геникуларния възел в процеса и включва следните клинични периоди:

1. началният период (5-7 дни) се проявява с обща слабост, субфебрилна температура, главоболие; появата на болка в ухото е свързана с прехода на заболяването към стадия на херпесни обриви;
2. периодът на херпесните обриви се причинява от вирусна инфекция на геникуларния възел и се характеризира с появата на херпесни обриви по ушната мида, във външния слухов канал и по тъпанчето, в ретроаурикуларната област и по мекото небце по протежение на нервните окончания; херпесните обриви са съпроводени с пареща болка, нарушения на вкуса, лакримация, хиперсаливация, регионален лимфаденит;
3. период на пълна периферна парализа на лицевия нерв, настъпващ след периода на обриви; парализата е нестабилна, функциите на лицевия нерв се възстановяват 2-3 седмици след увреждането му.

Най-опасна е така наречената генерализирана форма (истинската форма на херпес на ухото), при която парализата на лицевия нерв е съпроводена с увреждане на вестибуло-кохлеарния нерв, т.е. към синдрома на Хънт се добавят кохлеовестибуларни нарушения и тогава този комплекс от симптоми се нарича синдром на Сикард-Суке: тежък шум в ушите, перцептивна загуба на слуха или глухота от страната на херпесната лезия на ухото, изразена вестибуларна криза с бързо настъпващо изключване на вестибуларната функция от засегнатата страна. Слуховите и вестибуларните функции могат да бъдат частично възстановени след възстановяване, но често се запазва персистираща глухота и едностранно изключване на вестибуларния апарат. Понякога при херпес зостер на ухото се засягат и други черепномозъчни нерви (тригеминален, окуломоторния, вагусов, обонятелен, нерви на вкуса и обонятелната чувствителност).

Диагнозата не е трудна при типични прояви на синдрома на Хънт, но винаги е трудна при дисоциирани клинични прояви, например при липса на лицеви нарушения и наличие на вкусова чувствителност и слухови нарушения. Диагнозата се поставя въз основа на наличието на общи инфекциозни продроми, типични дребновезикуларни обриви в областта на външното ухо и по протежение на нервните стволове на фона на хиперемирана кожа, тежка оталгия под формата на пронизваща, пареща болка, ирадиираща към съседни области, както и пълна периферна парализа на лицевия нерв и нарушение на вкусовата чувствителност от засегнатата страна.

Херпес зостер на ухото трябва да се диференцира от обикновен херпес, банален остър външен отит, при внезапна загуба на слуха и глухота - от сифилитично увреждане на слуховия орган, при изразен вестибуларен синдром - от пристъп на болестта на Мениер и вестибуларен невронит. Лечението е симптоматично и етиотропно; последното включва съвременни антивирусни лекарства като ацикловир, фамцикловир, изопропилурацил, интерферон и др.