Подготовка за ендоскопия при кървене от стомашно-чревния тракт

Подготовката за фиброендоскопия в случай на стомашно-чревно кървене се извършва по време на реанимация. Анестезията трябва да се проведе в зависимост от състоянието на пациента. Най-често се използва локална анестезия, но се използва и обща анестезия (ендотрахеална и интравенозна). При пациенти със склонност към неконтролируемо повръщане е препоръчително изследването да се проведе под ендотрахеална анестезия - за да се предотврати регургитация. При пациенти с патологичен страх от изследването и епилептици, психично болни, изследването се провежда под интравенозна анестезия.

Прегледът трябва да се извърши на функционална маса. Пациентът е от лявата си страна по време на прегледа. Въпросът за стомашна промивка преди ендоскопия е спорен. Стомашната промивка не винаги е необходима: първо, малката кривина и антралният отдел могат да бъдат изследвани дори с достатъчно количество кръв; второ, приблизително 10% от пациентите с кървяща язва на дванадесетопръстника нямат кръв в стомаха, тъй като при липса на епизоди на прясно кървене, кръвта преминава от стомаха в червата доста бързо; трето, стомашната промивка не винаги е ефективна, тъй като големите кръвни съсиреци са трудни за смачкване, те не преминават през сондата и я запушват. Освен това, по време на промивката, в стомаха може да се натрупа вода, което затруднява прегледа, а сондата за промиване може да нарани лигавицата, което затруднява откриването на основния източник на кървене. Необходимостта от стомашна промивка трябва да се определи по време на ендоскопия и се случва:

1. ако е невъзможно да се извърши ревизия на стомаха поради голямо количество течна кръв и нейните съсиреци;
2. ако изследването е било неубедително поради наличието на голям брой малки съсиреци и алена кръв по стените на органа;
3. когато се открие един повърхностен източник на кървене (остра язва или ерозия) и голямо количество кръв в органа не позволява детайлно изследване на стените на стомаха и дванадесетопръстника и изключване на наличието на други източници на кървене;
4. при най-малкото съмнение относно качеството на първоначалния преглед.

Когато източникът на кървене е локализиран в хранопровода, кръвта се влива в стомаха и не пречи на изследването му. Ако половината от обема на стомаха е запълнен с кръв или течност, е трудно да се извърши качествено изследване на цялата лигавица. В тези случаи стомахът трябва да се изпразни.

Ако течната кръв и големите кръвни съсиреци заемат по-малко от половината от обема на изправения стомах, може да се извърши подробен преглед чрез промяна на позицията на пациента. При повдигане на долния край на масата, натрупаното съдържание в областта на фундуса и голямата кривина не пречи на огледа на други отдели на стомаха, а при повдигане на горния край на масата, проксималните отдели на стомаха се освобождават за преглед. Малките кръвни съсиреци по повърхността на лигавицата лесно се отмиват със струя вода от катетъра.

Кръвните съсиреци правят изследването на дванадесетопръстника особено трудно поради малкия му размер. Ако кръвен съсирек се е преместил в дванадесетопръстника от стомаха, той лесно може да се отмие от лигавицата със струя вода или да се премести с биопсични щипки. Ако поне ръбът на язвения дефект се открие покрит със съсирек, диагнозата е ясна и няма нужда от преместване на съсирека.

По-добре е стомахът да се промива с ледена вода (+4-6 градуса). През зимата добавете 1/3 от натрошения лед към чешмяната вода, през лятото - 2/3 или 3/4 от натрошения лед. Водата ще бъде готова след 10 минути. Това дава хипотермичен ефект върху кървящите съдове. Препоръчително е да се добавят вещества, които засилват хемостазата.

Трябва да се приложат 250-300 мл еднократно. Прилага се бавно, като се използва спринцовка Janet. Евакуацията трябва да се извършва по гравитационен път 1-1,5 минути след задържане на вода в лумена на стомаха. Активната евакуация без задържане на вода в лумена на стомаха насърчава засиленото кървене и недостатъчен хипотермичен ефект. Използва се само дебела стомашна тръба, през която могат да се изхвърлят малки съсиреци. Времето на стомашна промивка трябва да е съобразено с промяната в цветната активност на промивната вода. Ако няма тенденция към изсветляване в рамките на 10-15 минути, промивката се спира - необходима е по-радикална помощ. Ако има тенденция към изсветляване, промивката продължава до 30-40 минути. Количеството вода е до 10 литра. Всяка промивка с продължаващо кървене трябва да се комбинира с обща хемостатична терапия.

Необходимо е да се вземе предвид, че по време на кървене ендоскопската картина на лигавицата на органите се променя. Това се дължи, от една страна, на наличието на тънък слой кръв и фибрин по стените, абсорбиращи значително количество светлинни лъчи, а от друга страна, на бледността на лигавицата поради развитата постхеморагична анемия. При липса на анемия в разгара на кървенето, тънък слой кръв, покриващ лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, ѝ придава розов цвят и маскира дефектите. При умерена и тежка анемия лигавицата, напротив, става бледа, матова, безжизнена, възпалителната хиперемия около източника на кървене намалява и напълно изчезва. Намаляването и изчезването на контраста между „болните“ и „здравите“ тъкани причиняват равномерен цвят на лигавицата, което затруднява търсенето на източника на кървене и изкривява ендоскопската картина. Това може да доведе до диагностични грешки: или източникът на кървене не може да бъде открит (по-често при повърхностни язви - ерозии, остри язви), или той се интерпретира неправилно (при доброкачествени и злокачествени язви).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Разширени вени на хранопровода

В повечето случаи пациентите с езофагеални варици никога не кървят от тях. Когато обаче кървят, то обикновено е по-тежко от кървенето от други източници в горната част на стомашно-чревния тракт.

Ендоскопски диагнозата не се подлага на съмнение, ако по време на прегледа се открият кървящи разширени вени на хранопровода. Предполагаема диагноза за кървене от такива вени може да се постави в случаите, когато се открият разширени вени в хранопровода и не се открият други възможни източници на кървене нито в стомаха, нито в дванадесетопръстника. Следи от пресни руптури (пигментни петна по повърхността на разширените вени) са допълнително доказателство за скорошно кървене от разширени вени на хранопровода.

При продължаващо кървене, по време на ендоскопско изследване в хранопровода се открива голямо количество течна кръв. За да не се допринесе за травмиране на лигавицата, изследването се извършва с минимално впръскване на въздух, като през биопсичния канал се вкарва катетър или се използва спринцовка за промиване. Езофагоскопията показва струйно или капково течение на кръв от повърхността на разширения ствол, което затруднява изследването. Дефектът в лигавицата обикновено не се вижда. Разширеният ствол може да бъде под формата на единичен надлъжен ствол, минаващ от средата на гръдната област до кардията, или под формата на 2, 3 или 4 ствола. Отделните разширени възли, като правило, не водят до обилно кървене. Когато кървенето спре, вените могат да колабират и да бъдат слабо диференцирани (кръвно изпускане).

Когато няма дефекти по лигавицата на хранопровода, а изследването на стомаха и дванадесетопръстника не разкрива патология и има съмнение за разширени вени на хранопровода, може да се извърши тест за пълнене на вените на хранопровода: ендоскоп се вкарва в стомаха, краят му се огъва към кардията и се задържа за 1,5-2,0 минути, след което краят се изправя, ендоскопът се извежда към долната част на гръдния хранопровод и вените на хранопровода, като се наблюдава пълнене на вените на хранопровода (само ако няма дефекти по лигавицата на хранопровода). Количеството на кървенето може да се прецени по налагането на фибрин върху върховете на венозните стволове; в зоната на дефекта към периферията може да има вътрелигавични хематоми.

Кървенето от езофагеални варици се спира най-добре чрез ендоскопска склеротерапия или ендоскопско лигиране на кървящи варици. За склеротерапия се използват 5% разтвор на варикоцид, 1% или 3% разтвори на тромбовар или 1% разтвор на натриев тетрадецилсулфат. Вената се пунктира под визуален контрол под източника на кървене и в нея се инжектират 2-3 ml от склерозиращия агент. След това вената се пунктира над мястото на кървене и в нея се инжектира същото количество от агента.

След това, венозната част между точките на пункция се притиска за известно време с дисталния край на ендоскопа, като по този начин се предотвратява разпространението на лекарството по съдовите анастомози в горната празна вена. По време на ендоскопското изследване не трябва да се тромбозират повече от две или три разширени вени, тъй като пълното спиране на оттока през вените на хранопровода допринася за значително повишаване на венозното налягане в сърдечната област на стомаха, което може да доведе до обилно кървене от разширени вени в тази област. Повторна склеротерапия на останалите разширени вени на хранопровода се извършва след 2-3 дни, а курсът на лечение включва 3-4 сеанса. Мониторингът на ефективността на лечението се извършва след 10-12 дни с помощта на рентгенови и ендоскопски изследвания.

При извършване на склеротерапия, в приблизително 20% от случаите възникват различни усложнения, като улцерация, развитие на стриктура, двигателни нарушения на хранопровода и медиастинит.

Ендоскопското лигиране на кървящи езофагеални варици също е доста ефективно, а честотата на усложненията е значително по-ниска. И двете манипулации, ако се повторят 5 или повече пъти в рамките на 1-2 седмици, водят до облитерация на разширените вени и намаляват вероятността от повторно кървене.

Балонна тампонада на кървящи езофагеални варици също се използва за спиране на кървенето. За тази цел се използват езофагогастрални тръби Sengstaken-Blakemore или стомашни тръби Minnesota-Linton. Правилно поставените тръби позволяват спиране на кървенето в повечето случаи. Когато обаче маншетите се освободят, то често се повтаря. Поради високата честота на възможните усложнения, тези тръби трябва да се използват само от лекари, които имат достатъчен опит в тяхното поставяне.

Синдром на Малъри-Вайс

Синдромът на Малъри-Вайс най-често се среща при хора, злоупотребяващи с алкохол, с повръщателни движения в резултат на некоординирани контракции на стомашните стени. Кървенето се развива от пукнатини в лигавицата, разположени дълбоко в жлебовете между надлъжните гънки. Те винаги са разположени по задната стена на хранопровода и кардиоезофагеалния преход, тъй като са причинени от връзката на лигавицата с подмукозния слой. Разкъсванията на лигавицата изглеждат като надлъжни разкъсни рани с дължина до 2-3 и дори 4-5 см и ширина до 1-5 мм, червеникави на цвят, линейна форма. Най-често разкъсванията са единични, но могат да бъдат и множествени. Дъното на разкъсванията е запълнено с кръвни съсиреци, изпод които изтича прясна кръв. Лигавицата по краищата на раните е наситена с кръв.

Целенасоченото промиване отстранява кръвта и разкрива дефекта на лигавицата. Руптурите могат да обхващат лигавицата, субмукозния и мускулния слой, понякога се наблюдават пълни разкъсвания на стената. Наслояването на ръбовете на руптурата се определя лесно чрез умерено постоянно въвеждане на въздух в стомаха, въпреки че използването на тази техника носи риск от увеличаване или възобновяване на кървенето.

Краищата на раната се разминават и стените ѝ се оголват. В дълбочината на раната е възможно да се видят отделни мускулни влакна с увредени и запазени структури, които са хвърлени под формата на тесни ивици между стените.

Кървенето рядко е интензивно. По време на ендоскопско изследване обикновено е възможно надеждно да се спре с помощта на склеротерапия, електро- или фотокоагулация. Ако е минало достатъчно дълго време от кървенето (4-7 дни), тогава по време на ендоскопия се откриват надлъжни жълтеникаво-бели ивици - рани на лигавицата, покрити с фибрин. Те приличат на жлебове с ниски ръбове. При впръскване на въздух повърхността им не се увеличава. Дълбоките разкъсвания на стомашната стена зарастват в рамките на 10-14 дни, често с образуване на надлъжен жълтеникав белег, а повърхностните - в рамките на 7-10 дни, без да оставят следи.

Разкъсвания на лигавицата могат да възникнат не само при синдрома на Малъри-Вайс, но и с травматичен произход.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Кървене от тумор

Кървенето от тумор може да бъде масивно, но рядко е продължително, тъй като в тумора няма главни съдове. Появата на туморите не е трудна, но понякога те могат да бъдат напълно покрити с кръвни съсиреци по голямата кривина и да не се виждат. Лигавицата е подвижна над доброкачествените тумори. Не винаги е препоръчително да се взема биопсия, но ако се вземе такава, то от онези области, където няма кариес.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Кървене от язва

Ефективността на ендоскопската диагностика на остри язви е по-висока, колкото по-малко време е минало от началото на кървенето и толкова по-слабо е изразена постхеморагичната анемия. Намаляването на диагностичната стойност на ендоскопията с течение на времето се обяснява с бързото заздравяване на повърхностните язви, изчезването на възпалителната хиперемия около дефекта и липсата на признаци на кървене по време на прегледа. Острите ерозии могат да епителизират в рамките на 2-5 дни. Диагностиката на хроничните язви като причини за гастродуоденално кървене в повечето случаи не е трудна поради типичните им ендоскопски признаци. Особено внимание трябва да се обърне на откриването на тромбозирани съдове на дъното на дефектите, което ни позволява да определим риска от рецидивиращо кървене. Особеността на ендоскопската картина на хроничните язви с кървене от тях е, че дълбочината на язвите и височината на краищата намаляват, белезите са слабо видими. Тези промени са причина за диагностични грешки: хроничните язви се оценяват като остри. Кървящата язва може да бъде покрита с рохкав кървав съсирек или хемолизирана кръв, което затруднява разпознаването ѝ. Когато поне ръбът на язвата е видим, диагнозата е без съмнение. При кървене от язва на дуоденалния булбус, кръвта се стича от булбуса през пилора в стомаха, което не се случва при кървене от стомашна язва. При обилно кървене язвата не се вижда.

За да се определи тактиката на лечение на кървящи хронични язви, ендоскопски стомашни язви, проявите на кървене се разделят на видове според Форест:

• IA - струйно артериално кървене от язва,
• IB - изтичане на кръв от язвения дефект,
• IC - кръвта идва от плътно фиксиран съсирек,
• IIA - язва с тромбозиран съд на дъното,
• IIB - наличие на фиксиран кръвен съсирек,
• IIC - малки тромбозирани съдове в язвата,
• III - няма признаци на кървене (дефект под фибрин).

В случай на ендоскопска картина по Forrest IA е показана спешна хирургична намеса. В случай на IB са възможни опити за ендоскопски контрол на кървенето (електрокоагулация, инжектиране), но ако опитите са неуспешни, ендоскопистът трябва да отстъпи място на хирурга навреме за хирургичен контрол на кървенето.

Трябва да се отбележи, че този подход е донякъде опростен, тъй като евентуалното развитие на рецидивиращо кървене и изборът на подходяща тактика на лечение могат да се преценят по външния вид на самата хронична язва по време на ендоскопско изследване. При наличие на язва с чиста белезникава основа вероятността от рецидивиращо кървене е по-малка от 5%, а ако кратерът на язвата има плоски пигментирани ръбове - приблизително 10%. При наличие на фиксиран кръвен съсирек, който не може да се отмие от основата на язвата, рискът от рецидивиращо кървене е 20%, а ако се открие голям кръвен съсирек над ясно видим съд, вероятността от рецидивиращо кървене се увеличава до 40%.

Ако по време на ендоскопия се открие продължаващо артериално кървене и общото състояние на пациента остане стабилно, тогава в случаите, когато не се извършва ендоскопска хемостаза, вероятността от продължаване или рецидив на кървенето е 80%. В този случай рискът от последващи рецидиви на кървене при наличие на всеки от горните ендоскопски признаци се увеличава приблизително 2 пъти. По този начин описаните ендоскопски характеристики на хронична язва са много удобни морфологични признаци за оценка на вероятността от рецидив на кървене.

Пациенти с пептична язва, които имат хронична стомашна или дуоденална язва с прозрачна белезникава основа или с плоски пигментирани кратерни ръбове, не се нуждаят от специално лечение. Многобройни проучвания показват високата ефективност на ендоскопските методи на лечение при пациенти с видим съд в дъното на язвата или продължаващо кървене. Най-често срещаните ендоскопски методи на лечение са инжекции с адреналин, разреден 1:10 000, в краищата на язвата, последвани от електротермокоагулация с моно- или биполярен електрод. В този случай тъканта (дъното и ръбът на язвата), разположена в близост до съда, трябва да се коагулира. В този случай зоната на термична некроза се разпространява в съда, причинявайки образуване на тромб в него и спиране на кървенето. Невъзможно е съдът да се коагулира директно, тъй като получената струпея се „заварява“ към електротермосонда и заедно с него се откъсва от съда, което води до кървене. След такова лечение, повтарящо се кървене се наблюдава при приблизително 20% от пациентите. Електротермокоагулацията може да се използва и при откриване на тромбиран съд, за да се увеличи дължината на тромба и да се намали рискът от повторно кървене. В този случай е необходимо и коагулиране на тъканта около съда.

В случай на рецидивиращо кървене при пациенти с висок риск от хирургично лечение, може да се направи втори опит за ендоскопска хемостаза. Останалите пациенти са показани за хирургично лечение.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Кървене от ерозии

Може да бъде масивно, ако ерозиите са разположени над големи съдове. Ерозиите изглеждат като повърхностни лигавични дефекти с кръгла или овална форма. Не се наблюдава инфилтрация на лигавицата, както при язви.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Хеморагичен гастрит

Най-често се развива в проксималните части на стомаха. Лигавицата е покрита с кръв, която лесно се отмива с вода, но веднага се появяват „капки роса“ от кръв, които покриват изцяло лигавицата. Няма дефекти по лигавицата. След предишното кървене се виждат точковидни вътрелигавични кръвоизливи, които понякога, сливайки се в полета, образуват вътрелигавични хематоми, но на техния фон се виждат точковидни хеморагични включвания.

Кървене при мезентериална тромбоза

За разлика от язвата, при мезентериална тромбоза няма кръвни съсиреци в стомаха, въпреки че има кръвоток. Прилича на „месни помии“ и лесно се аспирира. Обикновено няма дефекти в лигавицата на дванадесетопръстника. Ендоскопът трябва да се въведе в низходящата част на дванадесетопръстника, кръвта трябва да се аспирира и да се наблюдава откъде идва: ако от дисталните части - кървене в резултат на мезентериална тромбоза.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Болест на Ренду-Вебер-Ослер

В периода на спряно кървене се виждат интрамукозни хематоми с най-странна форма или хеморагични лъчи, простиращи се от периферията към основната зона. Размери от 2-3 до 5-6 мм. Интрамукозните хематоми се локализират не само върху стомашната лигавица, но и върху лигавицата на дванадесетопръстника, хранопровода и устната кухина.

Кървене от черния дроб

Под формата на хемобилия, рядко съпроводена с рефлукс на кръв в стомаха, обикновено в дванадесетопръстника. Клинични прояви под формата на мелена. При липса на видими причини за кървене, особено при пациенти с травма, е препоръчително внимателно да се изследва лигавицата на дванадесетопръстника и да се опита да се провокира отделянето на кръв от нея (помолете пациента да кашля активно - вътрекоремното налягане се повишава). Изследва се с ендоскоп с латерална оптика. При хемобилия се наблюдават кръв и хеморагични съсиреци на нивото на дванадесетопръстника.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]