Стеноза на вратаря и на 12-то черво

Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника се усложнява от пилорна стеноза или началния отдел на дванадесетопръстника в 6-15% от случаите. Разграничават се органична и функционална пилородуоденална стеноза. Органичната стеноза се причинява от пост-язвени цикатрични промени, функционалната стеноза се причинява от оток и спазъм на пилородуоденалната зона. Характерна особеност на функционалната (динамична) стеноза е, че тя се развива по време на обостряне на язвена болест и изчезва след внимателно лечение и облекчаване на обострянето.

Органичната пилорна стеноза и стенозата на дванадесетопръстника имат идентична клинична картина и са обединени от термина пилородуоденална стеноза. Разграничават се три етапа на протичането ѝ: компенсиран, субкомпенсиран и декомпенсиран.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Компенсирана пилородуоденална стеноза

Компенсираната пилородуоденална стеноза се характеризира с умерено стесняване, хипертрофия на стомашните мускули и повишена двигателна активност. Това води до факта, че евакуацията на храната от стомаха се случва в обичайното време или е леко забавена. Следните симптоми са характерни за компенсираната пилородуоденална стеноза:

• след хранене има усещане за пълнота в епигастралната област;
• Често се наблюдава повтарящо се киселини, причинени от гастроезофагеален рефлукс. За облекчаване на киселини пациентите приемат сода няколко пъти през деня;
• често се наблюдават кисело оригване и повръщане на храна, което носи облекчение;
• Рентгеновото изследване на стомаха разкрива високоинтензивна, сегментарна перисталтика на стомаха, но няма значително забавяне на изпразването му.

Продължителността на компенсирания етап може да варира от няколко месеца до няколко години.

Компенсирана пилородуоденална стеноза

Компенсираната стеноза се характеризира със следните основни прояви:

• Най-важният симптом е обилното повръщане, което носи на пациента значително облекчение, позволява му да се отърве от много болезнено и мъчително чувство на раздуване на стомаха. Често пациентът сам предизвиква повръщане, за да облекчи състоянието си. Повръщаното съдържа храна, изядена предния ден или дори вечерта;
• гнилото оригване е много характерно;
• Доста често се усеща значителна болка и усещане за раздуване в епигастриума дори след консумация на малко количество храна;
• отбелязва се прогресивна загуба на тегло при пациента, но в началото на субкомпенсирания етап тя не е рязко изразена;
• при изследване на корема се виждат перисталтични вълни в проекцията на стомаха, движещи се отляво надясно;
• по време на перкусионно палпиране на горната половина на корема, съответстващо на местоположението на стомаха (особено в антралния отдел), се определя изразен шум от пръски няколко часа след хранене и дори на гладно. Долната граница на стомаха се определя значително под пъпа, което показва разширяване на стомаха;
• Рентгенологично се наблюдава значително количество стомашно съдържимо на гладно, умерено разширяване, първоначално оживена, засилена, но след това бързо отслабваща перисталтика. Най-характерният рентгенологичен признак е нарушение на евакуационната функция на стомаха: контрастното вещество остава в стомаха в продължение на 6 или повече часа, а понякога и повече от един ден.

Продължителността на субкомпенсирания стадий варира от няколко месеца до 1,5-2 години.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Декомпенсирана пилородуоденална стеноза

Декомпенсираната пилородуоденална стеноза се причинява от все по-отслабваща моторно-евакуаторна функция и увеличаване на степента на стеноза. Това често се улеснява от обостряния на пептична язва. Характерните признаци на декомпенсираната пилородуоденална стеноза са:

• често повръщане, което почти не носи облекчение на пациента, тъй като не изпразва напълно стомаха от застояло съдържание;
• постоянно оригване на гнили изпражнения;
• болезнено усещане за постоянна пълнота в стомаха;
• мъчителна жажда поради факта, че пациентът губи течност по време на повръщане и стомашна промивка;
• периодични мускулни потрепвания, причинени от електролитни нарушения, а в случай на много изразени електролитни промени, конвулсивни припадъци („стомашна“ тетания);
• пълна липса на апетит;
• прогресивно изтощение на пациента;
• рязко намаляване на тургора и еластичността на кожата;
• изострени черти на лицето;
• появата на контурите на раздутия стомах в епигастралната област през изтънената предна коремна стена и изчезването на перисталтичните вълни, определени в субкомпенсирания стадий;
• постоянно доловим шум от плискане дори при леко, перкусионно почукване по предната коремна стена;
• много ниско разположена долна граница на стомаха, понякога под l. biliasa (според звука на плискане);
• необходимостта от редовно промиване на стомаха, което позволява изпразването на стомаха и облекчаване на състоянието на пациента;
• рязко разширяване на стомаха, намаляване на неговия пропулсивен капацитет, голямо количество съдържание (всички тези признаци са ясно видими по време на рентгеново изследване на стомаха).

Честото повръщане може да доведе до загуба на големи количества електролити и течности и може да доведе до хипохлоремична кома.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лабораторни данни и електрокардиография

• Пълна кръвна картина: може да се развие нормо- или хипохромна анемия (поради намален прием и абсорбция на основните хранителни компоненти и микроелементи (по-специално желязо) в червата). С прогресирането на пилородуоденалната стеноза с появата на многократно повръщане и дехидратация, броят на червените кръвни клетки и хемоглобина може да се увеличи (поради сгъстяване на кръвта). Характерно е и повишаване на СУЕ.
• Биохимичен кръвен тест: намален общ протеин и албумин; при многократно повръщане и дехидратация се наблюдават електролитни нарушения - хипонатриемия, хипокалиемия, хипохлоремия, хипокалцемия; възможно е намаляване на съдържанието на желязо. Тежката хипохлоремия е съпроводена с развитие на хипохлоремична алкалоза и повишаване на съдържанието на урея в кръвта.
• ЕКГ. Изразени дифузни промени в миокарда - намалена амплитуда на Т вълната в много отвеждания. При нарушаване на електролитния състав на кръвта се появяват характерни ЕКГ промени:
  • при хипокалцемия - прогресивно удължаване на електрическата систола на камерите - QT интервала, по-рядко скъсяване на PQ интервала и намаляване на амплитудата на Т вълната;
  • при хипокалиемия - намаляване на амплитудата на Т вълната или образуване на двуфазна (±) или отрицателна асиметрична Т вълна; увеличаване на амплитудата на U вълната; увеличаване на електрическата систола на камерите - QT интервала; хоризонтално изместване на ST сегмента под изходната линия.