Пластична хирургия на вагиналната стена

Пластичната хирургия на вагиналната стена е група от органосъхраняващи операции, насочени към анатомично възстановяване на предната и задната вагинална стена и укрепване на поддържащите структури в случаи на пролапс на пикочния мехур, ректален пролапс или пролапс на вагиналния свод след хистеректомия. При първичен пролапс, настоящите насоки препоръчват започване с техники с нативна тъкан без синтетична мрежа, тъй като те предлагат добър баланс между ефикасност и безопасност при подходящо подбрани пациенти. [1]

Решението за извършване на операция се взема, ако пролапсът пречи на ежедневието, не се повлиява от консервативно лечение или жената предпочита хирургично лечение. Преди избора на процедура се обсъждат алтернативи, включително упражнения за укрепване на мускулите на тазовото дъно и използването на поддържащи песарии, както и рисковете и очакваните ползи от всеки подход. [2]

Предната колпорафия обикновено се отнася до предна колпорафия и, ако е необходимо, паравагинална корекция за отклонение на местата на прикрепване към дъговидната линеа алба. Задната колпорафия включва задна колпорафия, възстановяване на ректоцеле и перинеална реконструкция. Ако се установи апикална недостатъчност, се добавят техники за апикална фиксация, тъй като надеждната апикална опора е свързана с по-нисък риск от рецидив. [3]

Употребата на вагинална синтетична мрежа за първичен пролапс е ограничена или регулирана от специални условия в повечето здравни системи поради рисковете от дългосрочна болка и ерозии. В случаи на рецидив и сложна анатомия, решения с мрежа могат да бъдат обсъдени в специализирани центрове, а в случаи на тежка апикална недостатъчност, абдоминалната сакроколпопексия е алтернатива. [4]

Таблица 1. Къде помага пластичната хирургия на вагиналната стена

Цел	Типична зона	Основна операция
Премахване на цистоцеле	Предна стена	Предна колпорафия, паравагинална корекция, ако е необходимо
Премахване на ректоцеле	Задна стена	Задна колпорафия и перинеална реконструкция
Стабилизиране на върха	Вагинален купол	Апикална фиксация с естествени тъкани или сакроколпопексия

Въз основа на терминологията и консенсусните документи на професионалните общества. [5]

Как се поставя диагноза и избира стратегия за лечение?

Диагнозата включва въпросник, преглед в легнало и изправено положение, оценка на степента на пролапс с помощта на стандартизирана система и изследване на функцията на пикочния мехур и червата. Важни оплаквания, засягащи качеството на живот, включват усещане за „топка“, натиск в долната част на корема, затруднено уриниране или дефекация и намалено удовлетворение от сексуалния живот. Често се добавят прости тестове за латентна уринарна инконтиненция с опора на предната стена. [6]

Предният пролапс често съществува едновременно с недостатъчност на прикрепването на страничния форникс. В такива случаи изолираната предна колпорафия може да е недостатъчна и се разглежда паравагинална корекция. При задния пролапс се счита, че приносът на дефектите в преградата между вагината и ректума и състоянието на перинеалните мускули коригират както меките тъкани, така и опората. [7]

Вагиналният връх е ключов за дълготрайните резултати. Дори при първичен преден или заден пролапс, апикалната недостатъчност увеличава риска от рецидивиращ пролапс, така че процедурите за фиксация се добавят, когато е показано. Изборът на метод зависи от предишните операции, желанието за запазване на сексуалната функция и анатомията на таза. [8]

Преди операцията се обсъждат консервативни алтернативи. Поддържащите песари и тренировките за мускулите на тазовото дъно могат значително да облекчат симптомите и да забавят операцията. На жените, които планират бременност, обикновено се препоръчва да отложат реконструкцията до раждането поради риска от рецидив. [9]

Таблица 2. Предоперативна оценка на риска от рецидив и избор на интервенция

Фактор	Какво увеличава риска	Какво помага за намаляване на риска
Индекс на телесна маса	Наднормено тегло	Консултации за отслабване и начин на живот
Апикална недостатъчност	Наличие на дефект на купола	Едновременна апикална фиксация
Свързани симптоми	Нарушения на уринирането и дефекацията	Комбинирана корекция със заден или преден компонент
Тъкани и колаген	Възраст и слабост на съединителната тъкан	Внимателна техника и адекватна опора на върха

Обобщение на логиката от клинични насоки и прегледи. [10]

Предна ринопластика: какво прави хирургът и какви са алтернативите?

Предната колпорафия има за цел да елиминира издатината на предната стена чрез дисекция на тъканите, сближаване на фасциалните слоеве и възстановяване на местата на прикрепване. В случаи на странични дефекти се добавя паравагинална корекция, като фасцията се фиксира към дъговидната линеа алба. В някои случаи на рецидив се разглежда възможността за абдоминална реконструкция на апикалната опора, което подобрява дълготрайността на резултата. [11]

Резултатите от естествената предна репарация варират поради хетерогенността на дефектите и техниките. Последните публикации подчертават значението на индивидуализацията: в случаи на истинска руптура на латералното прикрепване, изолираната колпорафия може да е по-лоша по отношение на трайност от паравагиналния подход. В случаи на комбиниран пролапс, само предната репарация е недостатъчна без апикална фиксация. [12]

Вагиналните мрежести импланти за първичен преден пролапс са или регулаторно ограничени, или не се препоръчват поради рисковете от хронична тазова болка, ерозия и необходимостта от повторни интервенции. Мрежестите технологии са подходящи само във високоспециализирани условия при рецидиви и противопоказания за други методи, със задължително информирано съгласие и дългосрочно проследяване. [13]

За пациенти с тежка съпътстваща недостатъчност на вагиналния свод и висок риск от рецидив след вагинална реконструкция, абдоминалната сакроколпопексия може да бъде опция. Известно е, че тази процедура има стабилни анатомични резултати при дългосрочно проследяване, особено след хистеректомия. Решението се взема въз основа на предпочитанията и съпътстващите заболявания. [14]

Таблица 3. Преден пролапс: избор на тактика

Сценарий	Предпочитани тактики
Централен дефект без странично разделяне	Нативна предна колпорафия
Дефект на страничното прикрепване	Паравагинална корекция с възстановяване на фиксацията
Свързан апексен дефицит	Добавете апикална фиксация
Повтарящи се рецидиви при избрани пациенти	Помислете за абдоминална сакроколпопексия в специализиран център

Разчитайки на съвременни прегледи и препоръки. [15]

Задна перинеална пластична хирургия и реконструкция

Задната колпорафия елиминира издатината на задната стена и възстановява ректалната опора. Важна цел е правилното изолиране и приближаване на фасциалния дефект, като се избягва прекомерното стесняване на вагиналната тръба, което може да доведе до дискомфорт по време на полов акт. В случаи на тежка перинеална слабост се извършва допълнително реконструкция на перинеалната сухожилно-мускулна рамка. [16]

Ключът е да се подобри опората, без да се създава прекомерно напрежение. Изследванията показват, че прекомерното стягане на тъканите е свързано с повишен риск от диспареуния. Следователно, техниката се адаптира към анатомията, а степента на перинеопластика се определя индивидуално. [17]

При заден пролапс е важна оценката на чревната функция. Хроничният запек и напъването допринасят за рецидив, така че се препоръчват леки лаксативи, промяна в диетата и обучение на пациента относно техниката на дефекация преди и след операцията. Това са прости мерки, но те значително влияят на резултата. [18]

Ако задният дефект е комбиниран с апикална недостатъчност, апикалната фиксация е задължителна. В противен случай, дори перфектно извършената задна репарация може евентуално да доведе до рецидив на издатината. [19]

Таблица 4. Заден пролапс: какво трябва да вземат предвид хирургът и пациентът

Въпрос	Практически отговор
Риск от диспареуния	Избягвайте прекомерно вагинално свиване
Запек	Предотвратяване на напрежението от първия ден
Апикална недостатъчност	Едновременната апикална фиксация намалява рецидивите
Перинеална рехабилитация	Индивидуална програма след възстановяване на тъкани

Въз основа на актуални клинични данни и препоръки. [20]

Апикална фиксация: Защо е почти винаги важна

Дори при доминиращ преден или заден дефект, фиксацията на вагиналния връх е определящ фактор за трайността на резултата. Редица съвременни изследвания подчертават, че при недостатъчна апикална опора, изолираните предни или задни ремонти са по-склонни да се повторят. Включването на фиксацията на върха намалява вероятността от повторни операции. [21]

Методът се избира въз основа на анатомията и медицинската история. След хистеректомия, трансабдоминалната сакроколпопексия се счита за надежден вариант, характеризиращ се с висока анатомична стабилност в дългосрочен план. Ако матката е запазена, тъканни суспензии се прилагат върху тазовите връзки чрез различни подходи. [22]

Изборът на апикална техника е задължително обвързан с целите на пациента, включително поддържане на сексуалната функция, необходимостта от бързо възстановяване и наличието на съпътстващи заболявания. В случаи на значителни противопоказания за продължителна обща анестезия е възможна по-малко травматична вагинална реконструкция с тъканна фиксация. [23]

За пациенти с тежък многокомпонентен пролапс и без планове за сексуална активност се разглеждат затварящи операции, като например колпоклеиза. Тези процедури предлагат висока стабилност с минимална травма. Решението е строго индивидуално. [24]

Таблица 5. Кога да се обмисли апикална фиксация

Ситуация	Защо това е важно?
Комбиниран пролапс	Апикалната стабилизация намалява общия риск от рецидив
Повтарящи се рецидиви	Върхът често е „слабото звено“
След отстраняване на матката	Сакроколпопексията осигурява надеждна подкрепа
Липса на сексуална активност	Процедурите по приключване могат да бъдат обсъдени

Обобщение на данни от съвременни прегледи и насоки. [25]

Подготовка за операция: безопасност и прогноза

Преди процедурата се извършва стандартна предоперативна оценка, включваща медицинска анамнеза, физикален преглед, лабораторни изследвания, ако е необходимо, и обсъждане на планове за управление на пикочния мехур и червата. В случаи на тежка уринарна инконтиненция, дисфункция на уринирането или предишна операция се обмисля по-задълбочена уродинамична оценка и съвместно планиране на процедури за управление на стреса. [26]

Всички пациенти се съветват за мерки за намаляване на риска, различни от лекарства, включително спиране на тютюнопушенето, контрол на теглото и лечение на запек. По време на консултацията се обсъждат видът анестезия, превенцията на инфекции и тромбози, режимът за управление на болката и подобрените възможности за възстановяване. Доказано е, че подобрените програми за възстановяване в гинекологията намаляват болката и престоя в болница, без да се прави компромис с безопасността. [27]

Антибиотична профилактика се прилага преди кожен разрез съгласно местния протокол. Профилактиката на венозна тромбоемболия е съобразена с рисковия профил на индивида и включва компресионни техники и, ако е показано, нискомолекулен хепарин за определен период. Това е стандартът за безопасност при гинекологична хирургия. [28]

Когато пролапсът е комбиниран с уринарна инконтиненция, понякога е подходящо едновременно да се извърши антистресова процедура. Решението се взема след обсъждане на риска от задържане на урина и баланса между ползите и страничните ефекти за отделния пациент. [29]

Таблица 6. Предоперативен контролен списък

Параграф	Да или не
Диагнозата и степента на пролапс бяха потвърдени и целите на пациента бяха оценени.
Обсъдени бяха консервативни алтернативи и хирургичен план.
Антибиотици и профилактика на тромбоза бяха предписани според риска.
Договорени са мерки за облекчаване на болката и ускорено възстановяване
Има план за управление на пикочния мехур и червата след операцията.

Препоръки от клинични насоки и подобрени програми за възстановяване. [30]

Как се извършва операцията и как се измерва успехът

Техниката зависи от вида на дефекта. По време на предна тазова реконструкция, хирургът разрязва лигавицата, изолира фасцията, съединява я със здрави шевове и, ако е необходимо, възстановява страничните прикрепвания. По време на задна тазова реконструкция, дефектът между влагалището и ректума се коригира и перинеумът се реконструира. Ако се открие дефицит, се извършва едновременна фиксация. [31]

Успехът се оценява не само по анатомия, но и по симптоми и качество на живот. Настоящите насоки препоръчват стандартизирано измерване на резултатите и дългосрочно проследяване, докато националните хирургични регистри помагат за наблюдение на безопасността и трайността на резултатите. Това подобрява прозрачността и качеството на грижите. [32]

Дългосрочните последващи проучвания показват високи нива на удовлетвореност при правилно избрани тактики и обмисляне на апикалната опора. С увеличаване на обема на интервенциите, обхващащи и трите тазови области, се наблюдава постоянна удовлетвореност в продължение на години проследяване с приемлив профил на усложнения. [33]

Параметрите за успех се обсъждат предварително: премахване на усещането за подпухналост, намаляване на натиска и дискомфорта, възможност за активен начин на живот и, ако е желателно, възобновяване на безболезнена сексуална активност след възстановяване. Това помага за съгласуване на очакванията с реалистичните цели на операцията. [34]

Таблица 7. Как се измерват резултатите

Компонент	Инструмент
Симптоми и качество на живот	Валидирани въпросници и дневници
Анатомия	Стандартизирана система за инспекция
Функции на пикочния мехур и червата	Целенасочени въпроси и допълнителни тестове, ако е необходимо
Издръжливост	Планирани посещения и записи в регистъра на операциите

Разчитайки на насоките за мониторинг на резултатите. [35]

Рискове и начини за намаляването им

Често срещаните рискове включват инфекция, хематоми, временно задържане на урина, влошаване на запека и болка по време на полов акт. Рядко се наблюдават ерозия на шевовете, увреждане на съседни органи и синдром на хронична болка. Рискът от диспареуния е по-нисък при нежна реконструкция без прекомерно стесняване на лумена и при адекватна рехабилитация на мускулите на тазовото дъно. [36]

Рискът от рецидив зависи от слабостта на подлежащата тъкан, липсата на апикална опора, наднорменото телесно тегло и условията на труд. Превенцията включва контрол на теглото, коригиране на запека, обучение за вдигане на тежести и извършване на поддържащи упражнения след одобрение от лекар. Добавянето на апикална фиксация, когато е показано, намалява риска от рецидивираща херния. [37]

Мрежестите импланти за вагинална реконструкция имат специфични усложнения, включително ерозии и хронична болка, така че употребата им е ограничена и изисква специални условия и съгласие след обяснение на рисковете и алтернативите. Пациентките с мрежести импланти се нуждаят от достъп до специализирани грижи, ако има съмнение за усложнения. [38]

Перинеалната рехабилитация и постепенното връщане към сексуална активност намаляват риска от персистираща болка. Мониторингът от специалист и ранното докладване на проблеми позволяват навременно коригиране на лечението и избягване на дългосрочни усложнения. [39]

Таблица 8. Често срещани проблеми и какво да се прави с тях

Проблем	Какво помага?
Временно задържане на урина	Обучение за уриниране, краткосрочна катетеризация, ако е необходимо
Болка по време на полов акт	Щадяща хирургия, локална терапия, физиотерапия на мускулите на тазовото дъно
Запек	Корекция на диетата, леки лаксативи и обучение за изхождане
Рецидив на пролапс	Корекция на рисковите фактори, добавяне на апикална фиксация, ако е необходимо

Общо, според клиничните препоръки и съвременните наблюдения. [40]

Възстановяване: Времева рамка, ограничения и връщане към активност

След местна репарация обикновено се използват мултимодална аналгезия, ранна мобилизация, ранно хранене и ясна стратегия за грижа за катетъра. Тези мерки скъсяват продължителността на престоя и подобряват благосъстоянието, без да увеличават усложненията. Повечето пациенти се връщат към лека активност бързо, ако се придържат към персонализиран план. [41]

През първите няколко седмици се препоръчват ограничения върху вдигането на тежки предмети и упражненията с голямо натоварване, както и предотвратяване на напрягане. Възобновяването на сексуалната активност обикновено се обсъжда след проследяване на заздравяването, въз основа на комфорта и препоръките на хирурга. Индивидуалните срокове зависят от обхвата на процедурата и свързаните с нея фактори. [42]

Планът за посещение включва оценка на оздравяването, оценка на симптомите и, ако е необходимо, корекция на програмата за рехабилитация на мускулите на тазовото дъно. Тези посещения подобряват устойчивостта на резултатите и позволяват навременни промени в начина на живот и лечение на свързаните с тях заболявания. [43]

Обучението за самообслужване и разбирането на признаците, изискващи медицинска помощ, намаляват вероятността от късни усложнения. Комбинацията от знания, постепенно увеличаване на активността и комуникация с медицинския екип е основата за безопасно възстановяване. [44]

Таблица 9. Критерии за възстановяване

Период	Основни задачи
Първият ден	Облекчаване на болката, ранно мобилизиране, контрол на пикочния мехур
Първа седмица	Хранене, профилактика на запек, грижа за рани
Първи месец	Постепенно увеличаване на активността, консултация за упражнения
Три месеца	Оценка на трайността на резултата и план за дългосрочна тазова опора

Въз основа на принципите на напредналото възстановяване в гинекологията. [45]

Често задавани въпроси

Възможно ли е да се комбинира пластичната хирургия с корекция на уринарна инконтиненция? Да, при наличие на стресова уринарна инконтиненция се обсъжда едновременна антистресова процедура, като се преценява рискът от задържане на урина спрямо очакваните ползи. Съвместното планиране повишава удовлетвореността на пациента. [46]

Колко дълго траят резултатите? Дълготрайността зависи от вида на дефекта, апикалната опора и начина на живот. Дългосрочните наблюдения показват висока удовлетвореност през годините от цялостния подход към реконструкцията и коригирането на рисковите фактори. [47]

Кога е разумно да се обмислят алтернативи? В случаи на тежки рецидиви и значителна апикална недостатъчност, абдоминалната сакроколпопексия може да осигури по-траен анатомичен резултат. Решението винаги е индивидуално. [48]

Какво трябва да се направи за овладяване на хроничната тазова болка след вагинална мрежа? Проследяването в специализиран център е от съществено значение, тъй като могат да възникнат ерозии и други усложнения, изискващи персонализиран подход. Регистрите и насоките подчертават важността на мониторинга на дългосрочните резултати. [49]

Заключителни заключения

Пластичната хирургия на вагиналната стена е ефективна процедура за запазване на органите с правилна диагноза, обмисляне на апикалната опора и подходяща рехабилитация. Техниките с нативна тъкан остават лечение на първа линия за първичен пролапс, докато абдоминалната апикална фиксация е запазена за избрани случаи. Качеството на резултата се определя от индивидуализацията, спазването на стандартите за безопасност и споделеното вземане на решения. [50]