Хирургия на външните гениталии и вагината

Отваряне на абсцес на голямата жлеза на вестибула на вагината

Показания: остър възпалителен процес.

Техника: прави се надлъжен разрез навътре от малките срамни устни, успоредно на последните, последван от дренаж. В следоперативния период се промива ежедневно с водороден прекис до почистване, след което се поставя марлена турунда.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Отстраняване на киста на голямата жлеза на вестибула на влагалището (enucleacio cystis glandulae vestibularis major)

Показания: рецидивиращ абсцес на бортолиновата жлеза, фистулен тракт след отваряне на абсцеса, киста, деформираща входа на влагалището.

Техника: над тумора, извън малките срамни устни, се прави овален кожен разрез с дължина 5-6 см. Кистата се отделя от околната тъкан с помощта на остри и тъпи методи и се отстранява. Леглото на кистата се зашива с имерсионни кетгутови конци. Върху кожния разрез се поставят нодуларни копринени конци.

Операции на химена

Показания: пълно срастване или тежка ригидност, която пречи на полов акт или менструално кървене.

Има няколко варианта за операцията:

1. Хименът се разрязва със скалпел в долната външна част, като разрезът се простира до основата на химена. Краищата на раната се разтягат, съдовете се лигират. По краищата на разреза се налагат отделни кетгутови конци, опънати в надлъжна посока;
2. изрязване на химена (хименектомия) - прави се кръстообразен разрез с изрязване на краищата на раната между ъглите. Краищата на изрязания химен се зашиват с отделни кетгутови конци;
3. операция за сливане на химена с образуване на хематоколпос (колпостомия). Прави се кръстообразен разрез в изпъкналия химен, като краищата на разреза се зашиват с отделни кетгутови конци, за да се предотврати слепването на откритите раневи повърхности.

Операции при пролапс и спадане на вагиналните стени и анормални позиции на матката

Предна колпорафия (колпорафия предна)

Показания: пролапс на предната вагинална стена, пролапс на предната вагинална стена, цистоцеле.

Техника: вагиналната част на шийката на матката се оголва с помощта на спекулуми. Предната устна на шийката на матката се хваща с кръгъл или двузъб форцепс и се спуска надолу до вагиналния вход (или предната вагинална стена се изважда от гениталния отвор - в случай на пролапс). Прави се разрез между четири скоби на Кохер - 2 см под външния отвор на уретрата, 2 см над външния отвор на шийката на матката и два пъти - отстрани на изрязаното овално клапче до дълбочината на подлежащия рохкав слой клетъчна тъкан. Лигавицата се отделя от подлежащата везикална фасция с остри и тъпи средства. След това се укрепва леглото на пикочния мехур - използва се непрекъснат, прекъснат или кетгутов шев за свързване на паравезикалните тъкани с потапяне на пикочния мехур. Краищата на вагиналната лигавица се свързват с непрекъснат кетгутов шев в надлъжна посока.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Колпоперинеорафия. Колпоперинеопластика

Показания: пролапс и спадане на задната вагинална стена, ректоцеле.

Техника: вагината се оголва с помощта на спекулуми. Изрязва се триъгълен капак от лигавицата на задната вагинална стена. Основата е разположена по задната комисура на границата между вагиналната лигавица и кожата на перинеума, върхът е по средната линия, по-близо до форникса (размерът на изрязания капак зависи от височината на възстановения перинеум и тежестта на пролапса). Входът на вагината трябва да позволява преминаването на 2 пръста. След изрязване на капака на лигавицата, започнете зашиването на раната от горния ъгъл, като свържете краищата на лигавицата с непрекъснат шев. След това се пристъпва към леваторопластика. Използвайте кръгла дебела игла, която първо се вкарва под педикула на леватора от едната страна, пробива се и се хваща отвътре навън от педикула на леватора от другата страна. Налагат се 2-3 подобни стягащи шева. След това продължете да свързвате краищата на вагиналната рана с непрекъснат кетгутов шев до границата на кожата. Последният етап е зашиване на мускулите и кожата на перинеума с прекъснати копринени конци.

Средна колпорафия (colporrhaphia mediana)

Показания: пълен пролапс на матката в напреднала възраст, рецидив на вагинален пролапс след вагинална екстирпация на матката. Операцията изключва възможността за сексуална активност в бъдеще.

Техника: шийката на матката се хваща с двете устни с форцепс, издърпва се надолу и вагината и матката се изваждат навън. След това шийката на матката се издърпва надолу и от предната стена на вагината се изрязва правоъгълно клапо с граници - горната е на 2 см под външния отвор на уретрата, долната - в областта на вагиналния форникс. Ширината на клапото зависи от ширината на вагината, като в горната част клапото трябва да е малко по-широко. По задната стена на вагината се изрязва клапо със същия размер и форма. Клапите се разделят рязко. След това освежените повърхности се свързват помежду си с отделни кетгутови шевове последователно, започвайки от предния и задния форникс (ръбовете на напречните разрези отпред и отзад на шийката на матката), като по този начин раневите повърхности се свързват, обръщат се навътре и шийката на матката навлиза дълбоко във вагината. Отдясно и отляво остават странични канали за оттичане на цервикалния секрет.

Вентрофиксация на матката (ventrofixatio uteri)

Показания: пролапс и спадане на вагиналните и маточните стени. Често допълва вагинални и перинеални операции. Показан за жени в напреднала възраст.

Техника: долна средна лапаротомия. Матката се изважда от коремната кухина и се издърпва към долния ъгъл на раната. Перитонеумът се зашива с непрекъснат кетгутов шев от горния ъгъл с въведение под матката. В долния ъгъл перитонеумът се зашива към външната повърхност на матката. По този начин тялото на матката лежи върху перитонеума успоредно на коремната стена. Предната повърхност на матката е прикрепена към мускулите rectus abdominis с кетгутови шевове. Апоневрозата се зашива с прекъснати копринени шевове.

За да се увеличи ефективността на операцията и да се предотвратят рецидиви (тъй като перитонеумът е разтегнат), дъното на матката се зашива с 2-3 копринени конци, като се прекарват през перитонеума, мускулите и апоневрозата, върху които се завързват конците. Перитонеумът и апоневрозата обикновено се зашиват.

Вентросуспензията (ventrosuspensio uteri) е операция за окачване на матката чрез кръглите връзки според Долери-Гилиъм.

Показания: пролапс и спадане на матката, фиксирана ретрофлексия на матката.

Техника: Коремната кухина се отваря. Перитонеумът заедно с апоневрозата се хваща от двете страни на разреза със скоби на Кохер. Отстъпвайки на 2 см от ръба на разреза, със скалпел се правят отвори с диаметър до 1 см в апоневрозата. Кръглите връзки на матката се хващат една по една на разстояние 3-5 см от матката и през отвора в апоневрозата от съответната страна се извежда примка на връзката. Примките на връзките се свързват над апоневрозата с копринен шев и се прикрепят към апоневрозата с отделни шевове. Перитонеумът и апоневрозата се зашиват както обикновено.

Операция Манчестър

Показания: пролапс и частичен пролапс на матката, особено при удължаване на шийката на матката и наличие на цистоцеле.

Техника: шийката на матката се хваща с форцепс и се спуска надолу до вагиналния отвор. Прави се разрез в предната вагинална стена до фасцията на пикочния мехур, започвайки на 1,5-2 см под външния отвор на уретрата. На предната вагинална стена може да се очертае триъгълно клапо. След това се прави кръгъл разрез в лигавицата около обиколката на шийката на матката (отпред - на нивото на последната напречна гънка). Лигавицата на предната вагинална стена се отделя от пикочния мехур, съединителнотъканните нишки, преминаващи от шийката на матката до пикочния мехур, се разрязват с ножица, като последният се изтегля нагоре с тъп и остър начин, като пикочният мехур се транспонира с 2-3 кетгутови шева. По кръговия разрез вагиналните сводове се отделят нагоре от шийката на матката с тъп начин. Оголват се кардиналните връзки, разположени по страничните повърхности на удължената шийка на матката. Връзките се хващат със скоби, дисектират се и се зашиват заедно с клона на маточната артерия, преминаващ през тях. Конусообразна ампутация на удължената част на шийката на матката и матката се извършва след предварително бужиране на цервикалния канал с дилататори на Хегар до № 10-11. Прекъснатите кардинални връзки се издърпват до средната линия и се зашиват под дъното на пикочния мехур, осигурявайки му допълнителна опора. Прикрепването на вагиналните сводове към ампутираната шийка на матката се извършва с U-образни конци. Страничните части на шийката на матката се зашиват с отделни кетгутови конци, като се улавят лигавицата и мускулната тъкан.

Последният етап от операцията е колпоперинеорафия, използваща стандартната техника.

Вагинална екстирпация на матката (extirpatio uteri per vaginam)

Показания: пълен пролапс на матката.

Техника: шийката на матката се хваща с форцепс на Музо, матката се спуска до входа на влагалището. На границата между предния вагинален форникс и лигавицата, покриваща шийката на матката, вагиналната стена се дисектира с кръгъл или сърповиден разрез и се отделя под формата на маншет по посока на шийния отвор. Пикочният мехур се отделя от шийката на матката с остри и тъпи средства, достигайки до везикоутеринната гънка, която се определя по белезникавия си цвят. Пикочният мехур се избутва напред с повдигане и везикоутеринната гънка се отваря (предна колпотомия). Парацервикалната тъкан и кардиналните връзки се хващат със скоби, пресичат се и се лигират с кетгут. Свободният ръб на везикоутеринната гънка се свързва с ръба на вагиналната рана с кетгутови шевове. Тялото на матката се извежда през предния отвор на колпотома. След извеждането му, матката се прибира наляво, скоби се прилагат върху началните отдели на кръглите, собствените връзки и фалопиевата тръба. Между тях образуванията се пресичат и лигират с кетгут. Подобни действия се извършват и от другата страна. Матката се издърпва на едната страна, а пънчетата на придатъците - на другата. Тъканта на страничната повърхност на матката се освобождава, скоби се поставят перпендикулярно на нея върху маточната артерия, която се пресича и лигира (същото се прави и от другата страна). Тялото и шийката на матката се издърпват към себе си, оголват се сакроутерините връзки, които се затягат, пресичат и лигират. Пресичат се страничните сводове, перитонеумът, задният форникс на влагалището, който се издърпва към входа на влагалището със скоби. Перитонеумът се зашива с кесенен шев. Пънчетата на кръглите връзки и придатъците се фиксират екстраперитонеално, свързвайки ги от всяка страна помежду си и със страничните ръбове на вагиналния разрез. Кардиналните връзки се наслагват една върху друга и се зашиват. Разрезът на вагиналната стена се зашива с прекъснати кетгутови шевове. Препоръчително е тази операция да се допълни с колпоперинеорафия, за да се елиминира несъстоятелността на мускулите на тазовото дъно.