Плацебо и ноцебо при лечението на болки в гърба

Плацебо

Патрик Д. Уол, описвайки плацебо реакцията в наръчник за болката, пише, че думата „плацебо“ се споменава в Псалм 117:9: „Placebo Domo in regione vivorum“ в първия ред на вечерната молитва. Свещеници и монаси тормозели хората, като ги принуждавали да плащат за вечерни молитви. Плацебото било израз на презрение към непопулярните и скъпи молитви, както Франсис Бейкън писал през 1625 г.: „Изпейте му песен за плацебо вместо за опрощение“. Три години по-късно Бъртън пише в „Анатомията на меланхолията“: „Често мъдър лекар или глупав хирург е постигал по-странни случаи на възстановяване от мъдър лекар, защото пациентът му има повече доверие“. Сега, повече от четиристотин години по-късно, плацебо реакцията все още се използва в медицината и механизмът зад това явление става все по-разбираем.

Плацебо е физиологично инертно вещество, използвано като лекарство, чийто положителен терапевтичен ефект е свързан с несъзнателното психологическо очакване на пациента. Освен това, терминът „плацебо ефект“ се отнася до феномена на нелекарствени ефекти, не само на лекарството, но например на радиацията (понякога се използват различни „мигащи“ устройства, „лазерна терапия“) и др. Лактозата често се използва като плацебо вещество. Степента на проявление на плацебо ефекта зависи от внушаемостта на човек и външните обстоятелства на „лечението“, например от размера и яркостта на цвета на таблетката, степента на доверие към лекаря, авторитета на клиниката.

Първият началник на отделението по анестезиология в болницата в Масачузетс, Хенри Бийчър, публикува класическия си учебник „Силата на плацебо“ през 1955 г. В него той предполага, че очакването на пациента за полза е достатъчно, за да се постигне терапевтичен ефект. Той също така предполага, че общият аналгетичен ефект на морфина е сбор от неговото лекарствено действие и плацебо ефекта. Около петдесет години по-късно, с помощта на съвременните технологии, научните изследвания успяват да потвърдят хипотезата на Бийчър и да докажат невробиологичния механизъм на това явление. Съвременните изследвания показват също, че плацебо ефектът далеч не е чудотворен. В зависимост от условията, плацебо ефектът може да бъде тясно насочен и да има соматотопна организация.

Механизмът на плацебо аналгезията се разглежда от няколко позиции. Когнитивната теория твърди, че очакванията на пациента играят важна роля в плацебо отговора. Очакванията на пациента са най-добрият предсказващ фактор за резултата при управление на болката. Предполага се, че плацебо аналгезията може да бъде частично медиирана от ендогенни опиоиди, тъй като ефектът може да бъде инхибиран от опиоидния антагонист налоксон. Предполага се, че очакването за облекчаване на болката може да предизвика освобождаването на ендогенни опиоиди в централната нервна система. Условната теория твърди, че усвояването на асоциативни връзки е важно в плацебо отговора. Тази теория предполага, че плацебо отговорът е условен отговор на стимул, който причинява облекчаване на симптомите и води до подобрение на физическото състояние. Предполагат се прилики с класическия условен рефлекс, описан от И. Павлов при кучета. Той съобщава за кучета, на които е даден морфин в специфична камера и които показват подобен на морфин ефект, когато са поставени обратно в същата камера, въпреки че не им е даден морфин. Многократните връзки между ефективните аналгетици, облекчаването на болката и терапевтичната среда могат да доведат до условен аналгетичен плацебо отговор. Както е посочено по-горе, ендогенните опиоиди може да са поне частично отговорни за плацебо аналгезията, тъй като опиоидният антагонист налоксон може да обърне плацебо аналгезията. Аманцио и Бенедети, използвайки експериментален модел на човешка исхемична болка, индуцираха плацебо аналгетичен отговор с манекен, лекарства (морфин или кеторол) и комбинация от двете. Манекенът индуцира плацебо ефект, който е напълно блокиран от опиоидния антагонист налоксон. Комбинираната употреба на плацебо и морфин също причинява плацебо ефект, който е напълно неутрализиран от налоксон. Употребата на морфин без плацебо причинява обратим плацебо ефект от налоксон. Плацебо ефектът, причинен от приема на кеторол и плацебо, обаче е неутрализиран от налоксон само частично. Употребата на кеторол без плацебо причинява плацебо отговор, който не е чувствителен към налоксон. Авторите заключават, че очакването задейства освобождаването на ендогенни опиоиди, докато мерките за подобряване на физическото състояние активират специфични подсистеми.

Проучвания с позитронно-емисионна томография показват, че опиоидният аналгетик и плацебо активират едни и същи невронни структури, включително ростралната предна цингуларна кора, префронталната кора и мозъчния ствол - области, участващи в модулацията на болката. Проучването също така предполага, че вариациите в плацебо отговора между индивидите може да са свързани с индивидуалната способност за активиране на тази система. Интересното е, че тези, които са имали добър плацебо отговор, са показали по-голямо активиране на тази система по време на аналгезия с ремифентанил.

Предполага се, че допаминът медиира свързания с очакванията плацебо ефект. PET проучване на пациенти с болест на Паркинсон с SP-маркиран раклоприд показа, че индуцираното от плацебо ендогенно освобождаване на допамин е свързано с намаляване на симптомите. Степента на допаминов отговор при плацебо ефект е сравнима с терапевтичната доза леводопа.

През 1999 г. Бенедети и др. допълнително изследват ролята на опиоидната система в целенасоченото очакване на аналгезия. Те стимулират краката и ръцете с подкожен капсаицин. Специфичното очакване на аналгезия е индуцирано чрез прилагане на плацебо крем върху една от тези части на тялото, като на субекта е казано, че това е силен локален анестетик. Резултатите показват, че силно соматотопно организирана ендогенна опиоидна система интегрира очакването, вниманието и телесните схеми.

Плацебо ефектът може да бъде засилен от добро взаимодействие между лекар и пациент. Очакванията на терапевта и чувството на надежда на пациента също допринасят за плацебо ефекта.

Ноцебо

Често пациентите в плацебо групата съобщават за странични ефекти, подобни на тези в действителната терапевтична група. Такива нежелани плацебо ефекти са наречени ноцебо ефекти. Когнитивните и условните механизми, които задействат ноцебо отговора, са същите като тези, участващи в плацебо отговора. Важно е това да се вземе предвид при проектирането на клинично изпитване. Информирането на пациентите и задаването на водещи въпроси относно нежеланите ефекти може да повлияе на резултатите. Важно е също така пациентите често да изпитват симптоми като умора, повишено изпотяване и запек в началото, преди началото на изпитването. За да се увеличи истинската неинформираност на пациента, понякога се използват активни плацебо. Активното плацебо имитира изследваното лекарство, причинявайки нежелани ефекти, без да засяга специфично проявите на основното заболяване.

Плацебо ефект в клиниката

Изследванията показват, че плацебо аналгезията има неврофизиологична основа и че различните индивиди показват широк диапазон от плацебо реакции. Следователно е ясно, че плацебо не може да се използва, за да се определи дали пациентът наистина изпитва болка или не. Плацебо лекарствата не могат да се използват като алтернатива на аналгетиците. Въпреки това, механизмите на плацебо аналгезията, които са били разкрити, особено във взаимодействието лекар-пациент, могат да бъдат използвани за подобряване на ефективността на лечението. Значението на взаимодействието лекар-пациент е било признато през цялата история, но неговата невробиологична основа едва сега става по-ясна. Ако полагащите грижи използваха ефективни техники, в които вярваха, и ако съобщаваха това убеждение на пациента, тяхното лечение би било по-ефективно от същото лечение, прилагано от скептици.