Пиелоектазия при деца

Пиелоектазията се определя, когато бъбречното легенче, кухините, които събират урина от чашките на бъбреците, се окажат необичайно уголемени. Пиелоектазията при децата е предимно вродена и не винаги представлява риск за здравето. Хирургичното лечение е сравнително рядко, тъй като в много случаи проблемът изчезва с узряването на органите на бебето.

Ако чашките също са разширени на фона на дилатация на таза, се поставя диагноза пиелокалицектазия или хидронефротична бъбречна трансформация. Ако уретерът също е разширен на фона на дилатация на таза, това нарушение се нарича уретеропиелоектазия (други възможни имена са мегоуретер, уретерохидронефроза). [ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Пиелоектазията при децата обикновено е вторична - тоест нарушението възниква в резултат на съпътстващи патологични процеси, които причиняват застой и обратен поток на урина. Проблемът се открива най-често при новородени бебета и малки деца, понякога при плода във вътреутробния етап на развитие.

Според статистиката, момчетата са около шест пъти по-склонни да страдат от пиелоектазия, отколкото момичетата.

Кодът на заболяването съгласно Международната класификация на болестите от десетата ревизия е Q62. Други възможни наименования на патологията: каликопиелоектазия, хидрокаликоза, каликоектазия, пиелокаликоектазия.

Разпространението на пиелоектазията при деца според пренаталната ултразвукова диагностика е 2,5 случая на 1 хиляда. Всички новородени с пренатално открита пиелоектазия се наблюдават динамично: сред откритите урологични патологии се откриват предимно обструктивни уропатии.

В повечето случаи педиатричният ход на заболяването е благоприятен. При около една четвърт от децата проблемът отшумява сам по време на първия ултразвук. При друга четвърт проблемът изчезва от само себе си през първата година от живота. Хирургична корекция се налага в около 8% от случаите. [ 3 ]

Причини пиелоектазия при деца

Лекарите говорят за разнообразието от причини, които могат да доведат до развитие на пиелоектазия при деца. Ако вземем предвид, че първият и основен фактор за появата на уголемяване е застоят на пикочната течност в лобулите и проблемите с нейния отток, тогава причините за патологията могат да станат такива заболявания и състояния:

• Анатомични дефекти на уретеропелвико-лоханичната система;
• Прекомерен натиск върху уретерите - например, в резултат на тумори, уголемени вътрешни органи или кръвоносни съдове;
• Отслабване на мускулите;
• Деформирани или усукани уретери;
• Редки позиви за уриниране;
• Травматични увреждания на бъбреците;
• Инфекциозно-възпалителни заболявания (нефрит и пиелонефрит), автоимунни процеси (гломерулонефрит).

Понякога пиелоектазията при деца се открива на вътрематочния етап: такова разстройство може да бъде наследствено или провокирано от различни патологии или интоксикации по време на бременност. По този начин, наследствената пиелоектазия при плода може да бъде открита чрез ултразвук още в 16-20 гестационна седмица.

Пиелоектазията при по-големи деца се образува като следствие от възпалителни процеси, засягащи урогениталния апарат, или когато уретерите са запушени - например, при тампониране със слузести или гнойни запушалки, частици от некротизирана тъкан. Ако детето страда от уролитиаза, уретерите могат да бъдат запушени от пясък или камъни.

Кърмачетата понякога имат състояние, наречено неврогенен пикочен мехур, при което има постоянно спастично компресиране на пикочните органи.

Експертите отбелязват, че най-честата причина за пиелоектазия при децата е създаването на обратен поток на урина, когато урината се връща назад от пикочния мехур към бъбреците. Нормалната пикочна система включва клапна система, която предотвратява обратния поток на течността. Ако клапната система по някаква причина не работи, тогава урината на фона на контрактилната активност на пикочния мехур се насочва не надолу, а нагоре - по уретера към легенчето. Такова нарушение се нарича везико-уретерален (везико-уретерален) рефлукс. Причинява се главно от вродени дефекти в развитието на уретеро-везикоуретералната връзка. При неправилно развитие на интрамуралния канал клапната система не функционира пълноценно, в резултат на което урината се изхвърля в обратна посока. Везико-уретералният рефлукс е опасен с развитието на инфекциозни усложнения на пикочните пътища и честото им рецидивиране. [ 4 ]

Рискови фактори

Бъбреците са органи, които играят жизненоважна роля за поддържането на стабилна вътрешна среда. По време на вътрематочното развитие на плода, бъбреците започват своята работа още на 3-4 седмици, а отделянето на урина се отбелязва от деветата седмица. Веднага след появата на детето на бял свят, отделителната система се превръща в основен механизъм за отделяне на метаболитни продукти от организма. В същото време, делът на дефектите в развитието на отделителната система е до 50% от всички вродени аномалии при децата.

Чрез бъбреците кръвта се изпомпва многократно през целия ден. Органите участват активно в отстраняването на метаболити, токсини и чужди компоненти от тялото, в поддържането на водно-електролитния и киселинния баланс, както и в имунитета.

Пиелоектазията при деца може да бъде вродена, наследствена или придобита.

Специално внимание трябва да се обърне на здравето на бременните жени, започвайки от самия момент на зачеването. Неправилно оформената пикочна система при бъдещото бебе води до нарушаване на бъбречната функция и започване на патологични процеси. Нарушенията в развитието на пикочната система често се срещат по време на неонаталния период, както и в ранна детска възраст, предучилищна и ранна училищна възраст, което е свързано с въздействието на различни вредни фактори.

Развитието на пиелоектазия при деца може да бъде свързано с различни вирусни патологии. Важно е да се проведе навременна ваксинация, да се открият и лекуват такива заболявания. [ 5 ]

През последните години се е увеличил броят на бъбречните проблеми, причинени от неблагоприятни фактори на околната среда, излагане на тежки метали, радионуклиди, химични агенти. Децата, които живеят в екологично замърсени райони, трябва да преминават превантивни курсове - по-специално, да увеличат режима на пиене, да добавят повече растителни храни към диетата си, допълнително да приемат витамини и антиоксиданти (според препоръките на педиатъра).

Наличието на деца с отслабен имунитет, дисбактериоза, предполага подходяща терапия, тъй като такива състояния често провокират появата на различни патологични процеси, включително заболявания на пикочно-половата система.

Повечето случаи на пиелоектазия се откриват при деца, родени от родители, употребяващи алкохол или наркотици. [ 6 ]

Патогенеза

Вродената пиелоектазия при деца или има генетичен произход, или се появява поради неблагоприятни ефекти върху майчиния организъм и плода по време на бременността.

Бъбречните тазови кухини са кухини, които съхраняват пикочната течност от бъбречните чашки. От таза урината се влива в уретерите и след това в пикочния мехур.

Най-значимият фактор за развитието на пиелоектазия е неправилното изтичане на урина от бъбречното легенче или обратен поток на урината - уретеропелвичен рефлукс. Ако пикочната система е здрава, този обратен поток се предотвратява от клапи, намиращи се в областта, където уретерът влиза в пикочния мехур. При хора с рефлукс клапната система функционира неправилно: когато пикочният мехур се свие, уринарната течност се насочва нагоре, а не надолу, към бъбреците.

Често нормалният поток на урина е възпрепятстван от спазъм или стесняване на уретера в областта, където уретерът се съединява с легенчето, или в областта, където уретерът навлиза в пикочния мехур. Проблемът може да е свързан с анормално или недоразвито развитие на уретера, или с външно притискане на уретера от съседни структури или тумори. При някои деца нарушението е причинено от образуването на клапа в зоната на преход на легенчето към уретера - говорим за т.нар. висок изход на уретера. Прекомерно високото уретрално налягане, произтичащо от анормална нервна инервация на пикочния мехур (неврогенен пикочен мехур) или аномалии на клапата в уретрата, също може да повлияе на потока на урина от бъбречното легенче.

Пиелоектазията при децата е индикатор за неблагоприятно състояние на пикочната система. Проблемите с оттичането на урина могат да се влошат, да провокират компресия и атрофия на бъбречните структури, влошаване на функцията на органите. Освен това, нарушението често е свързано с развитието на пиелонефрит - възпалителен процес в бъбреците, който значително влошава състоянието и често води до образуване на бъбречна склероза. [ 7 ]

Симптоми пиелоектазия при деца

При много деца пиелоектазията се открива случайно по време на рутинни ултразвукови прегледи. При лек ход на заболяването първите признаци се наблюдават само няколко месеца или дори години след раждането, но често проблемът изчезва сам, симптоматологията не се проявява.

Изразеното уголемяване на таза, независимо от възрастта, може да бъде придружено от следните симптоми:

• Уголемяване на бъбреците и свързано с това видимо уголемяване на корема;
• Нарушения на уринирането, включително болезнено отделяне на урина;
• Положителен симптом на Пастернацки (поява на болезненост при почукване в областта на проекцията на бъбреците);
• Признаци на възпаление (открити лабораторно);
• Първоначални симптоми на хронична бъбречна недостатъчност (апатия, обща слабост, жажда, лош вкус в устата, нарушения на паметта, нарушения на съня, гадене и др.).

При дете може да има пиелоектазия на левия, десния бъбрек, което практически не се отразява в общата клинична картина. Важна роля в симптоматологията играят само интензивността на патологичния процес и размерът на уголемяването, както и наличието на съпътстващи заболявания и усложнения. Например, възможно е да се присъединят към картината уролитиаза (бъбречна колика, лумбална болка), туморни процеси в бъбреците (болки в гърба, кръв в урината и др.), хроничен възпалителен процес (признаци на интоксикация, мътност на урината и др.).

Пиелоектазията на левия бъбрек при дете е малко по-рядка от десния, което се дължи на анатомо-физиологичните особености на пикочно-отделителния апарат.

Ако тазовата дилатация се инфектира, симптомите стават интензивни и ярки:

• Температурата се повишава до 38-40°C;
• Побиват ви тръпки;
• Главоболие, възможно замаяност;
• Появява се гадене, понякога до степен на повръщане (без последващо облекчение);
• Загуба на апетит;
• Слабост, немотивирана умора, разбитост.

Ако заболяването прогресира бързо, лекарят може да диагностицира хидронефроза, а при едновременно уголемяване както на таза, така и на чашката, вероятността от развитие на бъбречна недостатъчност се увеличава значително.

Основната разлика между патологичното разширяване на тазовите канали при възрастен и дете е, че пиелоектазията при деца под една година често е безследна и асимптоматична. Що се отнася до пиелоектазията при възрастни, в този случай почти винаги има връзка с други бъбречни заболявания, което причинява по-тежко протичане и постоянна прогресия на заболяването с развитието на усложнения. [ 8 ]

Критерии за пиелоектазия при деца

Пиелоектазията се категоризира според редица критерии:

• Разпространение и местоположение;
• Тежест;
• Време на поява;
• Наличието на съпътстващи патологии.

Разпространението на пиелоектазията ни позволява да разграничим следните видове нарушения:

• Разширена събирателна система на бъбрека отляво;
• Разширяване на дясното бъбречно легенче;
• Двустранна пиелоектазия.

Според времето на възникване се разграничават вродена и придобита пиелоектазия.

Съществува класификация според степента на пиелоектазия при деца:

• Лека степен на разширяване (до 7 мм включително, без симптоми, бъбречната функция не е нарушена);
• Умерена пиелоектазия при дете (дилатация до 10 mm, симптоматика е слаба, налични са съпътстващи патологични състояния);
• Тежка пиелоектазия (изразено разширение, наблюдава се дисфункция на уринирането).

Ако лобулите са разширени с повече от 10 мм, често се говори за развитие на хидронефроза.

Леката пиелоектазия на цепнатината при деца изисква редовно наблюдение от уролози или нефролози, а при умерена или тежка степен задължително се предписват лекарства, за да се предотврати развитието на тежки усложнения.

При дете се разграничава едностранна (ляв или десен бъбрек) и двустранна пиелоектазия (засягаща и двата бъбрека). С напредването ѝ се разграничават леки, умерени и тежки варианти на протичане. [ 9 ]

Усложнения и последствия

Пиелоектазията при деца, независимо от възрастта, може да провокира други бъбречни патологии, както и нарушения на цялата пикочно-полова сфера. Застойът в лобулите може да доведе до развитието на следните усложнения:

• Мегауретер - анормално разширяване на уретера поради повишено налягане в пикочния мехур;
• Уретероцеле - стесняване на отвора на уретера на нивото на пикочния мехур;
• Хидронефроза - нарастващо уголемяване на бъбречното легенче с допълнителни атрофични промени в паренхима;
• Уретрална ектопия - патологични промени в уретрата, дължащи се на хронично нарушение на оттичането на урина;
• Микролитиаза - натрупване на микролити - кристали, конгломерати от солеви утайки в бъбреците;
• Хроничният пиелонефрит е възпалително заболяване на бъбреците, което е съпроводено с увреждане на тубулната система;
• Везико-уретерален рефлукс - обратен поток на урина.

Тези патологични процеси значително усложняват вече нарушената бъбречна функция и често водят до развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Острите форми на усложнения, заедно с активна възпалителна реакция и наличието на инфекция в пикочната течност, допринасят за разпространението на инфекциозни агенти в организма, до септичен процес.

Трябва да се разбере: не всеки случай на пиелоектазия при деца завършва със сериозни усложнения. В много случаи тазовото разширение се нормализира от само себе си след известно време.

Вероятността от неблагоприятни последици се увеличава значително, ако по време на наблюдение се появят отрицателна годишна динамика, промени в структурата на таза, допълнителни патологични симптоми. Всички деца с пиелоектазия трябва да бъдат регистрирани при нефролог или уролог. [ 10 ]

Диагностика пиелоектазия при деца

Ако пиелоектазията при дете не е рязко изразена и е асимптоматична, тогава е достатъчно систематично да се извършват ултразвукови изследвания, които са определящи при поставянето на диагнозата.

Ако се присъедини инфекциозно-възпалителен процес или степента на уголемяване се увеличи, се извършва пълна инструментална диагностика, включително радиологични изследвания, като например:

• Цистография;
• Интравенозна (екскреторна) урография;
• Радиоизотопно изследване на бъбреците.

Тези процедури помагат да се определи диагнозата, да се изясни степента и основната причина за анормалния поток на урина, да се предпишат правилните в тази ситуация терапевтични мерки.

Ехо признаците на пиелоектазия при дете са уголемяване на бъбречното легенче над нормата:

• 31-32-седмичен плод - тазовата кухина не трябва да надвишава 4-5 мм;
• 33-35-седмичен плод - разкриване не повече от 6 мм;
• 35-37-седмичен плод - кухина не по-голяма от 6,5-7 мм;
• Новородено бебе - до 7 мм;
• Бебе на възраст 1-12 месеца - до 7 мм;
• Дете на 1 година и повече - 7-10 мм.

Тези норми не са универсално приети и могат да се различават според различните автори, така че не се ръководете само от цифрите. Всички деца са различни и дори бъбреците могат да бъдат с различни размери.

Тестовете при леки форми на пиелоектазия често нямат отклонения от нормата. В по-сложни случаи изследването на урината разкрива левкоцитурия, протеинурия, бактериурия - признаци на възпалителна реакция. За уролитиаза и метаболитна нефропатия е характерно утаяване на соли в урината.

При двустранна пиелоектазия лекарят може да препоръча кръвен тест за креатинин и урея: повишените нива на тези параметри показват развитие на бъбречна недостатъчност.

Ако е налице бактериурия, се взема биоматериал за идентифициране на микрофлората и определяне на нейната чувствителност към антибиотици.

Диференциалната диагноза се провежда между физиологични и патологични форми на пиелоектазия. В тази ситуация основната задача на лекаря е да определи основната причина за уголемяването.

Лечение пиелоектазия при деца

Терапевтични мерки не се предписват във всички случаи на тази патология при деца. Например, физиологичната бъбречна пиелоектазия обикновено отшумява сама след около 7-месечна възраст. При положителна динамика и стабилна липса на симптоми и влошаване е необходим само контрол и наблюдение от специалисти. Освен това, често до година и половина нарушението е напълно самокоригирано, което е свързано с активния растеж на децата.

Лекият ход на пиелоектазията изисква систематично динамично наблюдение, без прилагане на спешни терапевтични мерки. Във всички останали случаи е възможно да се предпишат както консервативни, така и хирургични интервенции. Схемата на лечение на пиелоектазия при деца винаги е индивидуална, тъй като зависи от такива точки като:

• Основната причина за патологията;
• Тежестта на протичането му, наличието на симптоми и признаци на бъбречна дисфункция;
• Съпътстващи заболявания;
• Възрастта на детето.

В повечето случаи консервативното лечение включва предписването на такива лекарства:

• Диуретици;
• Антибактериални средства;
• Противовъзпалителни лекарства;
• Активатори на кръвообращението;
• Имуномодулатори;
• Литолитици;
• Аналгетици;
• Мултивитамини.

Промените в диетата са задължителни. Препоръчва се диета с ниско съдържание на протеини и без сол.

Хирургията включва корекция на размера на таза. Тя рядко се извършва при кърмачета, само в случаи на тежка патология. Практикуването на такива интервенции е възможно:

• Палиативна интервенция за възстановяване на бъбречната функция (епицистостомия, нефростомия, уретерална катетеризация и др.);
• Тазова пластика;
• Отстраняване на камъни и други препятствия от таза, уретерите и др.;
• Частична резекция на бъбреците;
• Нефректомия (ако се открият необратими промени в органа и пълна загуба на неговата функция).

Хирургичните методи най-често включват използването на лапароскопия или трансуретрални процедури под обща анестезия. [ 11 ]

Предотвратяване

Няма специфична превенция на пиелоектазията при деца. Но е възможно да се намалят рисковете от развитие на това заболяване на етапа на бременността. Бременните жени трябва да избягват евентуалното влияние на неблагоприятни фактори, да контролират общото си здравословно състояние. Лекарите подчертават следните особено важни препоръки:

• Подобряване на храненето на жената през целия период на планиране и носене на дете, за да се осигури адекватен прием на витамини и микроелементи (особено внимание се обръща на достатъчния прием на йод и фолиева киселина);
• Елиминирайте излагането на алкохол и тютюневи изделия;
• Елиминиране на ефектите на тератогенни вещества, включително пестициди, тежки метали, някои лекарства и др.;
• Подобряване на соматичните здравни показатели (нормализиране на теглото, контрол на нивата на кръвната захар, предприемане на мерки за предотвратяване на гестационен диабет);
• Предотвратяване на развитието на вътрематочни инфекции;
• Посещавайте редовно лекари, следете собственото си здраве и протичането на бременността си.

Важно е тялото на бременната жена да получи достатъчно количество витамин А. Той е мастноразтворим растежен фактор, който влияе върху генната транскрипция. Витамин А участва във формирането на скелетната система, поддържа клетките на кожния епител и тъканите на очната лигавица, осигурява нормалното състояние и функция на дихателната, пикочната и храносмилателната система. Ембрионът не е в състояние самостоятелно да произвежда ретинол, така че приемът на витамина от майката е изключително необходим. Между другото, етиловият алкохол блокира ретиналдехид дехидрогеназата по време на формирането на ембриона и по този начин уврежда различни ембрионални структури, причинявайки малформации.

Прогресивният дефицит на ретинол води до дозозависимо свиване на ембрионалния заден мозък, недоразвитие на ларинкса, тежка атаксия и слепота, както и вродени бъбречни аномалии.

Въпреки това, не само дефицитът, но и излишъкът на витамин А е опасен за плода. Ето защо е важно да не се занимавате със самолечение и самопрофилактика без предварителна консултация с лекари.

Педиатрите обръщат внимание на следните превантивни мерки:

• Ранна диагностика на бъбречното състояние на нероденото бебе;
• Навременно лечение на инфекциозни патологии;
• Избягване на контакт с хора, които имат вирусни заболявания;
• Предотвратяване на хипотермия;
• Специално здравно наблюдение на деца с утежнена анамнеза за наследствено бъбречно заболяване;
• Адекватна организация на храненето, пиенето и физическата активност;
• Обучение на децата в правилни хранителни приоритети (преобладаване на растителна храна, ниско съдържание на сол, изключване на нездравословни храни);
• Навременна ваксинална профилактика.

Прогноза

Прогнозата за пиелоектазия при деца не може да бъде недвусмислена, тъй като изходът от заболяването зависи от редица фактори, като причината за разширяване на таза, наличието на други заболявания и усложнения, наличието или отсъствието на симптоматика.

Ако има персистиращи бъбречни дисфункции, на детето се предписва подходяща терапия. Ако се развие хронична бъбречна недостатъчност, лечението се усложнява и се предписва дългосрочен сложен терапевтичен курс. В терминалния стадий на бъбречна недостатъчност може да се наложи хирургическа помощ.

Когато децата с тежка пиелоектазия не се лекуват, често се развива хронична бъбречна недостатъчност.

Като цяло, пиелоектазията при децата най-често има благоприятен ход: уголемяването постепенно изчезва, функцията на органа не страда. Но е важно да се разбере, че в детството има няколко активни етапа на растеж - това са шест месеца, 6 години и пубертет. През тези периоди пиелоектазията може да се повтори, въпреки че обикновено това, ако се случи, е в относително лека форма. Следователно, децата, дори тези, които са се справили с разстройството, трябва да се преглеждат редовно.