Перитонит: лечение

По отношение на дифузния перитонит, след като веднъж тази диагноза бъде направена, подготовката за операция трябва незабавно да започне. Имаме нужда от спешна принуден обучение , което трябва да се извърши за 1,5-2 часа. Подготовка включва пункция и катетеризация на субклавиална вена, както и терапия чрез изцяло под контрола на централното венозно налягане и диуреза.

Първоначална терапия за възстановяване Ск извършва колоиди (предимно разтвори oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 и 10% Haes-стерилна и плазмените разтвори и албумин), администрирани кристалоиди непрактично, тъй като за по-голямо Ск им изисква обем от 3 пъти по-големи от колоиди.

Като цяло, процесът на подготовка за хирургия на пациента с перитонит трябва да получи най-малко 1200 мл течност, включително 400 мл колоид, 400 мл прясно замразена плазма или албумин и 400 мл солна луга. Трансфузионната терапия трябва да продължи по време на анестезия и интензивно лечение в следоперативния период.

Технически характеристики при извършване на операции при пациенти с перитонит.

1. Избираемият метод е лапаротомия с нисък медиум, който осигурява не само адекватен достъп за ревизия и хирургическа интервенция, но и възможност за свободно продължаване на разрязването, ако е необходимо.
2. Аспирация на патологичен излив от коремната кухина.
3. Възстановяване на нормални анатомични връзки между коремните и тазовите органи с рязко отделяне на фисури.
4. Задължително проверка на коремната кухина, включително приложението, чревни бримки и subhepatic subdiaphragmatic пространства, дори в видимата "гинекологични" (матка, придатъци) локус установяване и премахване на вторични промени. При липса на гнойни разрушителна огнище в коремната кухина, за да се избегне разрушителна панкреатит показано аутопсия оменталните и одит панкреас.
5. Извършване на "гинекологичен" етап или обем - екстирпиране на матката или отстраняване на придатъците. Принципът е принципът на задължително пълно отстраняване на източника на унищожаване.
6. Изпълнение на "интестиналния" стадий:
   • Разделяне на сраствания между контурите на тънките черва (от остра), внимателно проверка на стените на абсцес кухина, т.е. Определяне степента на разрушителни промени в чревната стена и мезентериума и тяхното отстраняване (серозни незначителни дефекти и премахване на мускулна черво слой наслагване обединяване сиво-серозни или серозен-мускулни шевове напречно vikrilom № 000 на чревната атравматична игла). За предотвратяване на илеус, подобрени условия за евакуация и ремонт, както и обширни сраствания между контурите на тънките черва в края на операцията трябва да се прилага трансназално чревна сонда интубация.
   • Провеждане на апендектомия в присъствието на вторични гнойни инфилтрационни промени в приложението.
7. Внимателно пренастройване корема с физиологичен разтвор (5 л), допълнена с dioksidina разтвор (10 мл 10% разтвор на 400 мл физиологичен разтвор). През последните години, за разтвори предназначение озонира са широко използвани: изплакване в края на коремната кухина на последните 10-15 мин озонира въведена 3 л на изотоничен разтвор (озон концентрация 6 мг / л), охлажда се до температура от 10-12 ° С След почистването се показва пълно отстраняване (аспирация) на всяко дезинфекционно решение. Ако поради някаква причина не се прилага или не може да се планира използването дългосрочни епидурална анестезия в тънките черва мезентериална целесъобразно да се въведе новокаин 0.5% (200 мл).
8. Отводняването на коремната кухина трябва да бъде достатъчно, за да се осигури пълно отстраняване на патологичния субстрат от коремната кухина през времето на разрешаване на възпалителния процес. При перитонит се препоръчва да се използва само активен аспирационно-промивен дренаж. Средната продължителност на дренажа при пациенти с перитонит е 4 дни. Критериите за прекратяване на дренажа са подобряването на състоянието на пациента, възстановяването на функцията на червата, преодоляването на възпалителния процес в коремната кухина. Правилно проведено оттичане чрез аспирационно измиване (подреждане на тръбите, внимателно наблюдение на тяхната функция), т.е. Пълното отстраняване на патологичните ексудати от всички части на коремната кухина в продължение на 4 дни, ни освобождава от използването на лапаротомия по време на постоперативния период. Следните методи за въвеждане на дренажни тръби често се използват:
   • Основните канали винаги въведени трансвагинално (през отворения купола след вагинална хистеректомия или обратно, когато се съхранява colpotomy матката) - това е целесъобразно да се използват два канали 11 mm в диаметър;
   • в допълнение към трансвагинален, трансабдоминален чрез counteropening mesogastric в подлъжичната област и поставя голямото разграждането да прекарат допълнителен дренаж 2-3 8 mm (оптимален режим на освобождаване в апарата чрез източване на коремната кухина е 30-40 см воден разтвор. Статия).
9. За надеждна профилактика на постоперативно и следоперативни херния eventration целесъобразно шият отделяне на коремната стена от найлонови конци или kaproaga през всички слоеве на два етажа (перитонеума - апоневрозно и подкожната тъкан - кожата).
10. За предотвратяване на бактериални и токсичен шок по време на операция и постоперативни септични усложнения (раната инфекцията, септичен тромбофлебит, септицемия) за всички пациенти по време на кожата разрез е показано напречно сечение антибиотици в качеството на основни патогени, с продължаване на антимикробна терапия в следоперативен период. Използваме следните антибиотици:

• комбинации от пеницилини с инхибитори на бета-лактамаза, например тикарицилин / клавуланова киселина (таментин) 3,1 g;

Или

• цефалоспорини III поколение като цефотаксим (Claforan) или 2 г цефтазидим (Fortum) 2 гр в комбинация с нитроимидазол (Clione, metrogil) 0.5 д;

Или

• Meropenem (меронем) в доза от 1 g или тиенам в доза от 1 g. Характеристики на постоперативно лечение при пациенти с перитонит.

1. Използване на адекватна аналгезия в постоперативния период. Често дългосрочна епидурална анестезия се използва при всички пациенти, които нямат абсолютни противопоказания на този метод на анестезия. Известно е, че епидуралната блокада е не само метод за анестезия, но и терапевтичен метод. Епидуралната блокада ви позволява да поддържате самостоятелно дишане в следоперативния период напълно. Поради липса на болка в раната, и коремната кухина на пациенти с активен ред в леглото, в началото да седне, диша дълбоко, активно изчиства гърлото храчки, докато въвеждането на наркотични аналгетици, по-специално на интервали от 3-4 часа, изтощени пациенти може да предизвика респираторна депресия и усложнения под формата на хипостатична или аспирационна пневмония:
   • се извършва с минимален медицински ефект;
   • намалява спазмите на периферните съдове;
   • подобрява кръвообръщението в бъбреците, стимулира диурезата;
   • значително подобрява функцията на евакуация на двигателя в стомашно-чревния тракт;
   • има антиаритмично действие;
   • подобрява психоемоционалното състояние;
   • избирателно засяга кръвообращението, продължителна епидурална анестезия при използването му в продължение на няколко дни след тежка операция е мярка за предотвратяване на тромбоза на съдовете на таза и долните крайници и тромбоемболични усложнения в следоперативния период;
   • икономически изгодно, което е важно в съвременните условия.

Ако има противопоказания за употребата на метода на продължителна епидурална анестезия, анестезията трябва да се извърши с наркотични аналгетици през първите три дни, като се въвеждат на различни интервали (4-6-8-12 часа). За да се потенцира действието и да се намали нуждата от лекарства, те трябва да се комбинират с антихистамини и успокоителни средства. Трябва да се има предвид, че съвместното назначаване на наркотични и ненаркотични аналгетици е нецелесъобразно. Установено е, че аналгетичният ефект на лекарствата на фона на употребата на аналгин и неговите производни е рязко намален поради противоположните механизми на действие.

2. Водещата роля в изхода на болестта се играе от антибактериалната терапия. Ако причинителят на заболяването е известен, тогава се извършва насочена терапия. Въпреки това, в по-голямата част от случаите емпирично се използват широкоспектърни антибиотици, действащи върху основните патогени (анаероби, грам-отрицателни ентеробактерии и грам-положителни микроорганизми). Лечението се извършва с максимална единична и дневна доза, продължителността на лечението е 7-8 дни.

В клиничната практика за лечение на перитонит успешно се използват следните лекарства или техни комбинации:

• монотерапия с бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори - TIC / KK (таментин) в единична доза от 3,1 дневна доза от 12,4 g;
• цефалоспорини III поколение в комбинация с нитроимидазол съединение, например, цефотаксим (Claforan) + метронидазол или цефтазидим (Fortum) + метронидазол (цефотаксим в единична доза от два грама дневно - 6 грама, ESP - 48 д; цефтазидим единична доза от два грама дневно - 6 г, ESP - 48гр метронидазол в единична доза 0.5 гр дневно - 1.5 д, ESP - 4.5 гр);
• и комбинации linkozaminov аминогликозиди, например, гентамицин, линкомицин + (netromycin) + гентамицин или клиндамицин (netromycin) (линкомицин при единична доза 0,9 грама дневно - 2.7 грама, ESP - 18,9 грама, с единична доза клиндамицин 0,9 грама дневно - 2.7 грама, ESP - 18,9 грама гентамицин при дневна доза от 0, 24 г, ESP - 1,68 грама; netromycin в дневна доза от 0.4 д, ESP - 2 гр интравенозно) ;
• монотерапия със забавяне на времето, например: меронем в единична доза от 1 g, дневно - 3 g, курс - 21 g; тиенам в единична доза от 1 г, дневно - 3 г, курс - 21 г.

3. Инфузионна терапия.

Индивида обема инфузии и зависи от естеството и степента на диуреза CVP. Данните от нашите собствени проучвания предполагат, че количеството на приложената течност, при условие че бъбречната функция е запазена, трябва да бъде 35-40 ml / kg телесно тегло на ден. Когато телесната температура се повиши с 1 градус, количеството течност, приложено на ден, трябва да се увеличи с 5 ml / kg телесно тегло. Така, общото количество течност, приложено на ден с нормално уриниране най-малко 50 ml / h средно е 2,5-3 литра.

За коригиране на полиорганичните нарушения в постоперативния период са важни както обемът на инфузиите, така и качеството на инфузионните среди.

Показани прилагане колоиди (400-1000 мл / ден.) - предимно разтвори oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 и 10% Haes-на стерилни, протеинови препарати (разтвори, прясно замразена плазма, албумин) в размер на 1-1.5 грама нативния протеин на 1 кг телесно тегло (в тежка процес протеин доза може да бъде повишена до 150-200 г / сухо.); Оставащият обем се заменя с кристалоиди. Пресни (не повече от 2 дни съхранение) еритроцитна използват в тежка анемия (Hb 80-70 г / л и по-долу).

При тежко заболяване количеството на приложената течност може да бъде увеличено до 4-6 l (режим на хиперволемия) с регулиране на уринирането (принудителна диуреза). Последното се извършва по метода на VK Gostishchev et al. (1992): въвеждане 1000 мл кристалоид, 500 мл 3% разтвор на натриев бикарбонат и 400 мл reopoliglyukina след 40-60-80 мг Lasix Освен 1000-1500 мл протеинови лекарства (албумин, плазма, разтвори на аминокиселини) с това час диуреза.

Данните за основните инфузионни среди са представени в Таблица 9 на тази монография.

4. Стимулиране на червата.

При липса на достатъчен ефект е посочено използването на други средства за повишаване на моторните умения (просерин, калимин, убретид).

Корекцията на хипокалиемия също играе важна роля при лечението на чревната пареза. Бих искал да обърна специално внимание на следните правила при предписване на калиеви препарати:

• Възможно е да се прилагат калиеви препарати само под контрола на неговото съдържание в кръвния серум;
• Калиев не трябва да се използват неразредени препарати поради риска от вентрикуларна фибрилация и сърдечен арест (принцип разреждане: 500 мл от разтвора, е необходимо да се добави не повече от 1.5-2 г калиев, и непосредствено преди употреба);
• изключително внимателно прилагат калиеви препарати при пациенти с нарушена бъбречна функция, тъй като увреденото бъбречно лекарство не се екскретира;
• да се вземе предвид съдържанието на калий в други калий-съдържащи препарати (например прясна замразена плазма, gemodeze и др.).

Обикновено в първия час добавяме 0.8-1 g калий, след това постепенно в доза от 0.4 g / h. Средната дневна доза калиеви препарати при пациенти с перитонит според нашите данни е 6-8 g.

5. Използването на протеазни инхибитори, което значително променя протеолитичната активност на кръвта, елиминира хемокоагулационните нарушения, засилва действието на антибиотиците. Дневни дози от Gordox 300 000-500 000 единици, kontrikala - 800 000-1 500 000 единици и трацерол 125 000-200 000 единици.
6. Хепаринотерапията се използва при всички пациенти при липса на противопоказания. Средната дневна доза хепарин е 10 хил. Единици. На ден (2.5 х. Ф> подкожно 4 пъти) с постепенно намаляване и прекратяване на лекарството в подобрение на състоянието на пациента и характеристики на коагулация и agregatogrammy. По-ефективно прехвърляне на продължителни нискомолекулен хепарин аналози - флаксипарин 0.4 мл 1 път на ден или Clexane 20 мг (0.2 мл) един път на ден.
7. Лечение с глюкокортикоиди. Понастоящем има полярни мнения за необходимостта от хормони. Клиничният опит показва, че назначаването на преднизолон в дневна доза от 90-120 mg с постепенно намаляване и отмяна на лекарството след 5-7 дни значително подобрява хода на следоперативния период.
8. За нормализиране на агрегацията, микроциркулацията и ускоряване на репаративните процеси, всички пациенти също така показват употребата на дезагреганти (антитромбоцитни агенти). В състава на инфузионната терапия включва реополиглуцин, прилагайте също курантил (трентал). Последният е включен в инфузионната среда със средна стойност от 100-200 mg дневно и ако е необходимо (невъзможността да се прилагат директни антикоагуланти), дозата може да се увеличи до 500 mg дневно. С постепенно въвеждане на лекарството.
9. Прилагаме чернодробна терапия (есенциална, карсил, спазмолитици) и сърдечни (сърдечни гликозиди, лекарства, които подобряват миокардния трофизъм). За подобряване на функцията на мозъка се използва ноотропил или церебролизин.
10. Симптоматичното лечение включва назначаването на витамини, лекарства, които подобряват метаболитните процеси в клетките и тъканите и регулират редукционните процеси.
11. Съгласно указанията, се използват екстракорпорални методи за детоксикация.

[1], [2], [3], [4],