Перитонит - лечение

Що се отнася до дифузния перитонит, веднага след поставянето на тази диагноза, трябва незабавно да се започне подготовка за операция. Необходима е спешна принудителна подготовка, която трябва да се извърши в рамките на 1,5-2 часа. Подготовката включва пункция и катетеризация на подключичната вена, както и пълна трансфузионна терапия под контрола на централното венозно налягане и диурезата.

Първоначалната терапия за възстановяване на БКК се провежда с колоиди (главно разтвори на хидроксиетил нишесте - плазмастерил, 6 и 10% HAES-стерил, както и разтвори на плазма и албумин); не е препоръчително да се прилагат кристалоиди, тъй като за увеличаване на БКК са необходими в обем 3 пъти по-голям от колоидите.

Общо, пациент с перитонит трябва да получи най-малко 1200 мл течност през предоперативния период, включително 400 мл колоиди, 400 мл прясно замразена плазма или албумин и 400 мл комплексен физиологичен разтвор. Трансфузионната терапия трябва да продължи по време на анестезия и интензивно лечение в следоперативния период.

Технически характеристики на извършване на операции при пациенти с перитонит.

1. Методът на избор е долна средна лапаротомия, която осигурява не само адекватен достъп за ревизия и хирургическа интервенция, но и възможност за свободно продължаване на разреза, ако е необходимо.
2. Аспирация на патологичен излив от коремната кухина.
3. Възстановяване на нормалните анатомични взаимоотношения между органите на коремната кухина и таза с остро отделяне на сраствания.
4. Задължителна ревизия на коремните органи, включително апендикса, чревните бримки, субхепаталните и субдиафрагмалните пространства, дори при очевиден „гинекологичен“ (матка, придатъци) фокус, за да се идентифицират и елиминират вторични промени. При липса на гнойно-деструктивен фокус в коремната кухина е показано отваряне на оменталната бурса и ревизия на панкреаса, за да се изключи деструктивен панкреатит.
5. Извършване на "гинекологичния" етап или обем - екстирпация на матката или отстраняване на придатъци. Основният принцип е задължителното пълно отстраняване на деструктивния фокус.
6. Провеждане на "чревния" етап:
   • Разделяне на срастванията между бримките на тънките черва (остро), внимателна ревизия на стените на абсцесната кухина, т.е. определяне на степента на деструктивни промени в чревната стена и нейния мезентериум и тяхното елиминиране (малки дефекти на серозния и мускулния слой на червата се елиминират чрез налагане на сходящи се серозно-серозни или серозно-мускулни шевове в напречна посока с викрил № 000 върху атравматична чревна игла). За предотвратяване на чревна непроходимост, подобряване на условията за евакуация и репарация, както и в случай на обширен адхезионен процес между бримките на тънките черва, в края на операцията трябва да се извърши трансназална интубация на тънките черва със сонда.
   • Провеждане на апендектомия при наличие на вторични гнойно-инфилтративни промени в апендикса.
7. Цялостна санация на коремната кухина с физиологичен разтвор (5 л) с добавяне на разтвор на диоксидин (10 мл 10% разтвор на 400 мл физиологичен разтвор). През последните години за тази цел широко се използват озонирани разтвори: след измиване на коремната кухина в последната се въвеждат 3 л озониран изотоничен разтвор (концентрация на озон 6 мг/л), охладен до температура 10-12°C, за 10-15 минути. След санация е показано пълно отстраняване (аспирация) на всеки дезинфекциращ разтвор. Ако по някаква причина не се използва или не се планира продължителна епидурална анестезия, е препоръчително да се въведе 0,5% разтвор на новокаин (200 мл) в мезентериума на тънките черва.
8. Коремният дренаж трябва да е адекватен, за да осигури пълно отстраняване на патологичния субстрат от коремната кухина през целия период на разрешаване на възпалителния процес. При перитонит е препоръчително да се използва само активен аспирационно-промивен дренаж. Средната продължителност на дренажа при пациенти с перитонит е 4 дни. Критериите за спиране на дренажа са подобряване на състоянието на пациента, възстановяване на чревната функция и облекчаване на възпалителния процес в коремната кухина. Правилно извършеният аспирационно-промивен дренаж (местоположение на тръбите, внимателно наблюдение на тяхното функциониране), т.е. пълно отстраняване на патологичния ексудат от всички части на коремната кухина за 4 дни, ни освобождава от използването на програмирани лапаротомии в следоперативния период. Често се използват следните методи за поставяне на дренажни тръби:
   • главните дренажи винаги се поставят трансвагинално (през отворения вагинален купол след екстирпация на матката или чрез задна колпотомия със запазена матка) - препоръчително е да се използват два дрена с диаметър 11 мм;
   • Освен трансвагинално, трансабдоминално през контраотвори в мезогастралната и епигастралната области, в местата на най-голямо разрушаване се поставят 2-3 допълнителни дрена с диаметър 8 mm (оптималният вакуумен режим в апарата за дрениране на коремната кухина е 30-40 cm H2O).
9. За надеждна превенция на следоперативни евентрации и следоперативни хернии е препоръчително предната коремна стена да се зашие с отделни конци, изработени от найлон или капроаг, през всички слоеве на две нива (перитонеум - апоневроза и подкожна тъкан - кожа).
10. За предотвратяване на бактериално-токсичен шок по време на операция и следоперативни гнойно-септични усложнения (ранева инфекция, септичен тромбофлебит, сепсис), на всички пациенти е показано едноетапно приложение на антибиотици по време на разреза на кожата, които действат върху основните патогени, с продължаване на антибактериалната терапия в следоперативния период. Използваме следните антибиотици:

• комбинации от пеницилини с бета-лактамазни инхибитори, например тикарцилин/клавуланова киселина (тиментин) 3,1 g;

Или

• цефалоспорини от трето поколение, например цефотаксим (клафоран) 2 g или цефтазидим (фортум) 2 g в комбинация с нитроимидазоли (клион, метрогил) 0,5 g;

Или

• меропенем (меронем) в доза 1 g или тиенам в доза 1 g. Характеристики на следоперативното лечение на пациенти с перитонит.

1. Използване на адекватно облекчаване на болката в следоперативния период. Често се използва дългосрочна епидурална анестезия при всички пациенти, които нямат абсолютни противопоказания за този метод за облекчаване на болката. Известно е, че епидуралният блок е не само метод за анестезия, но и терапевтичен метод. Епидуралният блок позволява да се поддържа самостоятелно дишане в следоперативния период в пълен размер. Поради липсата на болка в раната и коремната кухина, пациентите активно се обръщат в леглото, сядат рано, дишат дълбоко, активно отхрачват храчки, докато въвеждането на наркотични аналгетици, особено на интервали от 3-4 часа, при отслабени пациенти може да причини респираторна депресия и усложнения под формата на хипостатична или аспирационна пневмония:
   • извършва се с минимално лекарствено въздействие;
   • намалява спазма на периферните съдове;
   • подобрява кръвообращението в бъбреците, стимулира диурезата;
   • значително подобрява моторно-евакуаторната функция на стомашно-чревния тракт;
   • има антиаритмичен ефект;
   • подобрява психоемоционалното състояние;
   • селективно повлияваща кръвообращението, дългосрочната епидурална анестезия, когато се използва в продължение на няколко дни след големи операции, е превантивна мярка срещу тромбоза на съдовете на таза и долните крайници и тромбоемболични усложнения в следоперативния период;
   • икономически изгодно, което е важно в съвременните условия.

Ако има противопоказания за използването на метода на продължителна епидурална анестезия, облекчаването на болката трябва да се извършва с наркотични аналгетици през първите три дни, като се въвеждат на различни интервали (4-6-8-12 часа). За да се засили ефектът и да се намали нуждата от наркотични средства, те трябва да се комбинират с антихистамини и успокоителни. Трябва да се има предвид, че едновременното приложение на наркотични и ненаркотични аналгетици е неподходящо. Установен факт е, че аналгетичният ефект на наркотичните средства на фона на употребата на аналгин и неговите производни е рязко намален поради противоположните механизми на действие.

2. Антибактериалната терапия играе водеща роля в изхода на заболяването. Ако причинителят на заболяването е известен, тогава се провежда таргетна терапия. Въпреки това, в по-голямата част от случаите емпирично се използват широкоспектърни антибиотици, действащи върху основните патогени (анаероби, грам-отрицателни ентеробактерии и грам-положителни микроорганизми). Лечението се провежда с максимални единични и дневни дози, продължителността на лечението е 7-8 дни.

В клиничната практика следните лекарства или техни комбинации се използват успешно за лечение на перитонит:

• монотерапия с бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори - TIK/KK (тиметин) в единична доза от 3,1, дневна доза - 12,4 g;
• цефалоспорини от трето поколение в комбинация с нитроимидазоли, например цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (Фортум) + метронидазол (цефотаксим в единична доза от 2 g, дневно - 6 g, курс - 48 g; цефтазидим в единична доза от 2 g, дневно - 6 g, курс - 48 g; метронидазол в единична доза от 0,5 g, дневно - 1,5 g, курс - 4,5 g);
• комбинации от линкозамини и аминогликозиди, например линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин в единична доза от 0,9 g, дневно - 2,7 g, курс - 18,9 g; клиндамицин в единична доза от 0,9 g, дневно - 2,7 g, курс - 18,9 g; гентамицин в дневна доза от 0,24 g, курс - 1,68 g; нетромицин в дневна доза от 0,4 g, курс - 2 g интравенозно);
• монотерапия с меронем, например: меронем в единична доза от 1 g, дневно - 3 g, курс - 21 g; тиенам в единична доза от 1 g, дневно - 3 g, курс - 21 g.

3. Инфузионна терапия.

Обемът на инфузиите е индивидуален и се определя от характера на централното венозно налягане и количеството диуреза. Данните от собствените ни проучвания показват, че количеството на приложената течност, при условие че бъбречната функция е запазена, трябва да бъде 35-40 мл/кг телесно тегло на ден. Ако телесната температура се повиши с 1 градус, количеството на приложената течност на ден трябва да се увеличи с 5 мл/кг телесно тегло. По този начин, общото количество на приложената течност на ден при нормално уриниране от поне 50 мл/ч е средно 2,5-3 литра.

За коригиране на полиорганни дисфункции в следоперативния период са важни както обемът на инфузиите, така и качеството на инфузионната среда.

Показано е въвеждането на колоиди (400-1000 мл/ден) - предимно разтвори на оксиетил нишесте-плазмастерил, 6 и 10% HAES-стерил, протеинови препарати (разтвори на прясно замразена плазма и албумин) в размер на 1-1,5 г нативен протеин на 1 кг телесно тегло (в тежки случаи на процеса дозата на протеина може да се увеличи до 150-200 г/сухо); останалият обем се замества с кристалоиди. Прясна (не повече от 2 дни съхранение) еритроцитна маса се използва в случай на тежка анемия (Hb 80-70 г/л и по-долу).

В тежки случаи на заболяването, количеството на приложената течност може да се увеличи до 4-6 литра (режим на хиперволемия) с регулиране на уринирането (форсирана диуреза). Последната се провежда по метода на В. К. Гостищева и др. (1992): прилагаме 1000 мл кристалоиди, 500 мл 3% разтвор на натриев бикарбонат и 400 мл реополиглюцин, след това 40-60-80 мг лазикс, след това 1000-1500 мл протеинови препарати (албумин, плазма, разтвори на аминокиселини) с почасово проследяване на диурезата.

Данните за основните инфузионни среди са представени в Таблица 9 от тази монография.

4. Стимулиране на червата.

Ако няма достатъчен ефект, е показано използването на други средства, подобряващи мотилитета (прозерин, калимин, убретид).

При лечението на чревна пареза, корекцията на хипокалиемията също играе важна роля. Бихме искали да обърнем специално внимание на спазването на следните правила при предписване на калиеви препарати:

• Калиеви препарати могат да се прилагат само под контрол на съдържанието им в кръвния серум;
• Калиевите препарати не могат да се използват неразредени поради риск от развитие на камерно мъждене и сърдечен арест (принцип на разреждане: към 500 ml от основния разтвор и непосредствено преди употреба не трябва да се добавят повече от 1,5-2 g калий);
• използвайте калиеви препарати с изключително внимание при пациенти с нарушена бъбречна функция, тъй като лекарството не се екскретира през увредените бъбреци;
• вземете предвид съдържанието на калий в други калий-съдържащи препарати (например прясно замразена плазма, хемодеза и др.).

Обикновено през първия час въвеждаме 0,8-1 g калий, след което постепенно в доза от 0,4 g/h. Средната дневна доза калиеви препарати при пациенти с перитонит, според наши данни, е 6-8 g.

5. Употреба на протеазни инхибитори, които значително променят протеолитичната активност на кръвта, елиминират хемокоагулационните нарушения и потенцират действието на антибиотиците. Дневните дози на Гордокс са 300 000-500 000 U, Контрикал - 800 000-1 500 000 U, а Трасилол 125 000-200 000 U.
6. Хепаринова терапия се прилага при всички пациенти при липса на противопоказания. Средната дневна доза хепарин е 10 хиляди единици на ден (2,5 хиляди единици >4 пъти подкожно) с постепенно намаляване и спиране на лекарството, когато състоянието на пациента и параметрите на коагулограмата и агрегограмата се подобрят. По-ефективно е приложението на удължени нискомолекулни аналози на хепарина - фраксипарин по 0,4 ml веднъж дневно или клексан в доза 20 mg (0,2 ml) веднъж дневно.
7. Лечение с глюкокортикоиди. В момента има полярни мнения относно необходимостта от употреба на хормони. Клиничният опит показва, че предписването на преднизолон в дневна доза от 90-120 mg с постепенно намаляване и спиране на лекарството след 5-7 дни значително подобрява протичането на следоперативния период.
8. За нормализиране на агрегацията, микроциркулацията и ускоряване на репаративните процеси, на всички пациенти е показано и използването на дезагреганти (антиагреганти). Реополиглюкин се включва в инфузионната терапия, а също така се използва курантил (трентал). Последният се включва в инфузионните среди средно по 100-200 mg/ден, а ако е необходимо (невъзможност за използване на директни антикоагуланти), дозата може да се увеличи до 500 mg/ден с постепенно въвеждане на лекарството.
9. Използваме терапия за чернодробни (Есенциале, Карсил, спазмолитици) и сърдечни (сърдечни гликозиди; лекарства, които подобряват миокардната трофика) нарушения. За подобряване на мозъчната функция се използва Ноотропил или Церебролизин.
10. Симптоматичната терапия включва прилагането на витамини, лекарства, които подобряват метаболитните процеси в клетките и тъканите и регулират окислително-редукционните процеси.
11. Методите за екстракорпорална детоксикация се използват според показанията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]