Патогенеза на бронхиална астма

Според съвременните идеи морфологичен основа бронхиална астма е хронично възпаление на бронхиалната стена с увеличаване на броя на активираните еозинофили, мастоцитни клетки, Т-лимфоцити в бронхиалната лигавица, удебеляване на базалната мембрана и последващо развитие на субепителната фиброза. В резултат на тези възпалителни промени се развива бронхиална хиперреактивност и бронхиален обструктивен синдром.

Развитието на алергична (атопична, имунологична) бронхиална астма се дължи на алергична реакция тип I (непосредствена алергична реакция) според Gell и Coombs, в която участват IgE и IgG. Този процес се насърчава от дефицита на Т-супресорна функция на лимфоцитите.

При патогенезата на алергична бронхиална астма се разграничават четири фази: имунологичен, патохимичен, патофизиологичен и условен рефлекс.

В имунологичната фаза, под въздействието на алергена, В-лимфоцитите отделят специфични антитела, които предимно принадлежат към IgE клас (реактивни антитела). Там е както следва.

Получени в алерген на дихателните пътища се улавя от макрофаги, обработени (разцепва в фрагменти), гликопротеини, свързани към клас II главен хистосъвместим комплекс (HLA) и се транспортират към клетъчната повърхност на макрофага. Описаните събития са получили името на обработката. Освен това комплексът "антиген + молекули на HLA клас II" е представен на Т-лимфоцити-помощници (специфични за алергиите). След това се активира една субпопулация от Т-помощници (Th2), която произвежда редица цитокини, участващи в осъществяването на алергичната реакция тип I:

• Интерлевкини 4, 5, 6 стимулират пролиферацията и диференциацията на В-лимфоцитите, превключват синтеза на имуноглобулини в В-лимфоцити върху IgE и IgG4;
• интерлевкин-5 и GM-SF (фактор, стимулиращ гранулоцитните макрофаги) - активира еозинофилите.

Активирането на Th2 субпопулацията и изолирането на тези цитокини води до активиране и синтез на IgE и IgG4 В лимфоцити, активиране и диференциация на мастоцити и еозинофили.

Получената IgE и IgG4 са фиксирани на повърхността на прицелните клетки на алергия I (мастоцити и базофили) и II ред (еозинофили, неутрофили, макрофаги, тромбоцити) от клетъчни Fc-рецептори. По-голямата част от мастоцитите и базофилите са в субмукозния слой. Когато се стимулират от алерген, броят им нараства с коефициент 10.

Заедно с активирането на Th2, субпопулацията на Т-лимфоцитите-помощници-Th се възпрепятства. Както е известно, основната функция на Th е развитието на забавена свръхчувствителност (алергична реакция тип IV според Gell и Coombs). Thl-лимфоцитите отделят гама-интерферон, който инхибира синтеза на реагенти (IgE) в В лимфоцитите.

Immunochemical (pathochemical) етап се характеризира с това, че при повторно въвеждане на алергена в тялото на пациента, тя взаимодейства с антитяло-reagin (особено IgE) на повърхността на прицелните клетки на алергия. Когато това се случи дегранулация на мастоцити и базофили, еозинофили активиране vscheleniem с голям брой медиатори на алергия и възпаление, което води до развитието на патофизиологична етап патогенеза.

Патофизиологични стъпка бронхиална астма се характеризира с бронхоспазъм, оток на лигавицата, и инфилтриране на бронхиална стена на клетъчни елементи, възпаление, свръхотделяне на мукус. Всички тези прояви на патофизиологични етапи поради действието на медиатори на алергия и възпаление, които са освободени от мастни клетки, базофили, еозинофили, тромбоцити, неутрофили, лимфоцити.

По време на патофизиологичния етап се разграничават две фази: ранни и късно.

Ранната фаза или ранната астматична реакция се характеризира с развитие на бронхоспазъм, изразен чрез експираторна диспнея. Тази фаза започва в рамките на 1-2 минути, достига максимум за 15-20 минути и продължава около 2 часа. Основните клетки, участващи в развитието на ранна астматична реакция, са мастоцитите и базофилите. В процеса на дегранулиране на тези клетки се освобождават голям брой биологично активни вещества - медиатори на алергия и възпаление.

Мастоцитните клетки освобождават хистамин, левкотриени (LTC4, LTD4, LTE4), простагландин Е различни протеолитични ензими. Освен тези медиатори от мастоцити е разпределена интерлевкини 3, 4, 5, 6, 7, 8, неутрофилна и еозинофилни хемотаксични фактори trombotsitoakgiviruyuschy фактор, гранулоцит-макрофаг колония-стимулиращ фактор и тумор некрозис фактор.

Дегранулация на базофили е придружено vscheleniem хистамин, левкотриен LTD4 еозинофилен и неутрофилни хемотактични фактори, тромбоцит активиращ фактор, левкотриен В, (причинява хемотаксис на неутрофили), хепарин, каликреин (разцепва кининоген за производство на брадикинин).

Зъбното колело диск рано астматичен реакция е бронхоспазъм, което е причинено от влиянието на медиатори хистамин, бавно взаимодействие вещество на анафилаксия, състояща се от левкотриени С4, D4, Е4 простагландин D "брадикинин, тромбоцит активиращ фактор.

В края на астматичен отговор се развива след около 4-6 часа, повече от неговите проявления настъпва в рамките на 6-8 часа, реакционното време 8-12 часа. Основните патофизиологични прояви на края на астматичен отговор са възпаление, бронхиалната мукоза оток, свръхотделяне на мукус. При разработването на края на астматичен отговор са включени мастни клетки, еозинофили, неутрофили, макрофаги, тромбоцити, Т-клетки, които се натрупват в бронхиалната дървото влияе секретира от мастоцити на медиатори и цитокини. Медиаторите, секретирани от тези клетки допринасят за развитието на възпалителни изменения в бронхиалните, хронично възпаление и образуване на следващите обостряния необратими промени морфологични.

Ключовата клетка в развитието на късно астматична реакция е еозинофилът. Той произвежда голям брой биологично активни вещества:

• основният протеин - активира мастоцитите, уврежда епитела на бронхите;
• катионен протеин - активира мастоцитите, уврежда епитела на бронхите;
• еозинофилен протеин X - има невротоксичен ефект, инхибира културата на лимфоцитите;
• тромбоцит активиращ фактор - причинява бронхоспазъм и кръвоносните съдове, бронхиалната лигавица оток, свръхотделяне на мукус, повишава агрегацията на тромбоцитите и освобождаването на серотонин индуцира ги активира неутрофилите и мастни клетки, стимулира микроциркулаторни смущения;
• левкотриен С4 - причинява спазъм на бронхите и съдовете, увеличава съдовата пропускливост;
• простагландин D2 и F2a - причиняват бронхоспазъм, повишена съдова пропускливост и агрегация на тромбоцитите;
• простагландин Е2 - причинява вазодилатация, свръхсекреция на слуз, подтиска възпалителните клетки;
• тромбоксан А2 - причинява спазъм на бронхите и съдовете, увеличава агрегацията на тромбоцитите;
• хемотаксичен фактор - причинява химиочувствителност на еозинофилите;
• цитокини - стимулиращ гранулоцитно-макрофаг колония фактор (активира възпалителни клетки, стимулира диференциацията на гранулоцитите); интерлевкин-3 (активира възпалителни клетки и диференциация на гранулоцитите); интерлевкин-8 (активира хемотаксис и дегранулация на фанулоцитите);
• протеолитични ензими (арилсулфатаза, бета-глюкуронидаза - причина хидролиза на гликозаминогликани и глюкуронова киселина, колагеназа - причинява хидролиза на колаген);
• пероксидаза - активира мастоцитите.

Биологично активни вещества, отделяни от еозинофили допринасят за развитието на бронхоспазъм, изразен възпаление него, увреждане на бронхиална епител, смущения на микроциркулацията, свръхсекреция на слуз и развитието на бронхиална хиперактивност.

Голяма роля в развитието на ранни и късни реакции астматичен играе алвеоларни и бронхиални макрофаги. В резултат на контактни алергени и Fc-рецептори на макрофагите се активират, което води до производство посредник - тромбоцит-активиращ фактор, левкотриен В4 (малки количества С4 и D4), 5-НЕТЕ (5-gidroksieykozotetraenovoy киселина - продукт липоксигеназа окисление на арахидоновата киселина) лизозомни ензими, неутрални протеази, betaglyukuronidazy, PGD 2.

През последните години се установи, че адхезията на клетките към ендотела играе огромна роля в механизма на привличане на еозинофили и други възпалителни клетки в бронхите. Процесът на сцепление е свързан с появата на ендотелни клетки адхезионни молекули (Е-селектин и ICAM-1) и вътреклетъчни на еозинофили и други възпалителни клетки - съвпадение рецептори за адхезионните молекули. Експресия на адхезионни молекули на ендотела усилва ефекта на цитокини - фактор на туморна некроза (TFN-алфа) и интерлевкин-4, които са произведени от мастоцити.

Сега е известно, че самият епител на бронхите играе голяма роля в развитието на възпаление в бронхите и бронхоспазма. Бронхиалната епител разпределя provovospalitelnye цитокини, които улесняват навлизането в бронхите на възпалителни клетки и активирани Т-лимфоцити и моноцити са включени в развитието на имунната възпаление. В допълнение, бронхиалният епител (както и ендотелиумът) произвежда ендотелиум, който има бронхо-и вазоконстриктивен ефект. Наред с това бронхиалният епител генерира азотен оксид (NO), който има бронходилатиращ ефект и функционално противодейства на ефекта от множество бронхоспастични фактори. Вероятно следователно количеството на NO се увеличава значително във въздуха, издишан от пациента с бронхиална астма, който служи като биологичен маркер на това заболяване.

При развитието на алергична бронхиална астма водещата роля играе хиперпродукцията на клас IgE антитела (IgE-зависима бронхиална астма). Въпреки това, според данните на VI Pytkiy и AA Goryachkina (1987), при 35% от пациентите с бронхиална астма се наблюдава увеличение в производството не само на IgE, но и на IgG. (IgE-IgG4-зависима бронхиална астма). Тя се характеризира с появата на болестта в по-късна възраст (над 40 години), продължителни пристъпи и по-малко ефективно лечение.

По-малко често в патогенезата на алергична астма играе главна роля Щип алергична реакция (имунен комплекс тип). Това произвежда антитела принадлежат главно към имуноглобулини от клас G и М. Освен образува антиген-антитяло комплекс, патофизиологична ефект, който се осъществява чрез активиране на комплемента, освобождаване на лизозомни ензими и медиатори prageoliticheskih от макрофаги, неутрофили, тромбоцити, активиране на системите за кинин и коагулацията. В резултат на тези процеси е развитието на бронхоспазъм и оток и възпаление на бронхите.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ролята на азотния оксид в развитието на патофизиологичния стадий на бронхиална астма

Азотният оксид (NO) е endotelialyshm релаксиращ фактор и чрез активиране гуанилатциклаза и цГМФ причинява релаксация на гладката мускулатура на съдовете, и следователно тяхното разширяване. Азотният оксид се образува от аминокиселината аргинин под влиянието на ензима NO-синтетаза (NOS). Съществуват две изоформи на NO синтетазата - конститутивни (cNOS) и индуцируеми (iNOS). Конститутивният NOS (cNOS) е в цитоплазмата, зависи от калций и калмодулин и насърчава отделянето на малко количество NO за кратък период от време.

Индуктивният NOS (iNOS) е зависим от калций и калмодулин, допринася за синтезата на големи количества NO за дълго време. Той се образува в възпалителни клетки в отговор на действието на ендотоксини и цитокини.

Вече е известно, че NO-синтаза присъства в неврони, ендотелни клетки, хепатоцити, Купферови клетки, фибробласти, гладкомускулни клетки, неутрофили, макрофаги.

В белите дробове NO се синтезира под влияние на cNOS в ендотелните клетки на белодробната артерия и вена в невроните на неадренергичната нехолинергична нервна система.

Под въздействието на iNOS, NO се синтезира от макрофаги, неутрофили, мастоцити, ендотелиални и гладкомускулни клетки, бронхиални епителни клетки.

НЕ в бронхопулмоналната система играе следната положителна роля:

• допринася за вазодилатация в малък кръг на кръвообращението, поради което увеличаване на производството на NO противодейства на развитието на белодробна хипертония при хронична обструктивна белодробна болест;
• увеличаването на производството на NO стимулира бронходилатацията и подобряването на функцията на клетъчния епител на бронхите; НО се счита за невротрансмитер на бронходилататорните нерви, противодействащ на влиянието на бронхоконстрикторните нерви;
• участва в унищожаването на микроорганизми и туморни клетки;
• намалява активността на възпалителните клетки, инхибира агрегацията на тромбоцитите, подобрява микроциркулацията.

Заедно с това NO може да играе отрицателна роля в бронхопулмоналната система.

INOS се експресира в респираторния тракт в отговор на възпалителни цитокини, ендотоксини, оксиданти, белодробни дразнители (озон, цигарен дим и др.). Окисът, произведен под влиянието на iNOS азот, взаимодейства с продукта от частично намаляване на кислорода, натрупан в възпалителния фокус - супероксид. В резултат на това взаимодействие, медиатор на пероксинитрит, което причинява увреждане на клетки, протеини, липиди, клетъчни мембрани, съдови епителни увреждания, подобрява тромбоцитна агрегация, стимулиране на възпалителния процес в бронхопулмонална система.

При бронхиална астма се повишава iNOS активността, съдържанието на NO в бронхиалния епител се увеличава и концентрацията на NO в издишания въздух се увеличава. Интензивният синтез на NO под влияние на iNOS може да играе роля при образуването на бронхиална обструкция при пациенти с умерени и тежки форми на бронхиална астма.

Увеличеното съдържание на азотен оксид в издишвания въздух е биологичен маркер на бронхиална астма.

Патогенеза на инфекциозно зависима бронхиална астма

В доклада "Бронхиална астма. Глобална стратегия. Профилактика и лечение на "(СЗО, National Heart, Lung, и кръв, САЩ), Руската консенсус за астма (1995), руски Национална програма" Астма при деца "(1997), инфекции на дихателните пътища, се считат за фактори, които допринасят за или обостряне на курса на бронхиална астма. Заедно с това, най-големият специалист в областта на бронхиалната астма, проф. GB Fedoseev предполага изолиране на отделен клинико-патогенен вариант на заболяването - инфекциозно-зависима бронхиална астма. Това е оправдано, на първо място, от практическа гледна точка, тъй като тя е достатъчно често, не само към първата клинична проява или обостряне на бронхиална астма, свързана с влиянието на инфекция, но и значително подобрение на пациентите се появява след излагане на инфекциозния агент.

В патогенезата на инфекциозно-зависимия вариант на бронхиална астма са включени следните механизми:

1. забавен тип свръхчувствителност, основната роля на която принадлежи към развитието на Т-лимфоцити. В повтарящи се контакти с инфекциозен алерген gapersensibilziruyutsya и да доведе до изолирането на медиатори на забавено действие: фактори хемотаксис на неутрофили, еозинофили, лимфотоксин, Фактор тромбоцитната агрегация. Медиаторите забавено действие причинява в целевите клетки (мастоцити, базофили, макрофаги) освобождаване на простагландини (PGD2, F2a, левкотриени (LTC4, LTD4, LTK4) и др., При което се развива бронхоконстрикция. В допълнение, около бронхите образувани възпалителен инфилтрат съдържащ neygrofily, лимфоцити, еозинофили. Това infiltrant е източник на медиатори на незабавно тип (левкотриени, gastamin) причиняват бронхиален спазъм и възпаление. Поради еозинофил гранули са разпределени както протеини, увреждане директно мигли епител на бронхите, което прави трудно да се евакуират храчки;
2. алергична реакция от непосредствен тип с образуването на IgE реаген (подобно на атонична астма). Развива рядко, по време на ранните етапи на инфекция зависим бронхиална астма, предимно при neysserialnoy гъбични и астма, както и респираторен синцитиален вирус инфекция, пневмококови и Hib бактериални инфекции;
3. неимунологични реакции - токсично увреждане на надбъбречните жлези и намаляване на глюкокортикоидната функция, дисфункция на цилиарния епител и намаляване на активността на бета2-адренергичните рецептори;
4. активиране на комплемента върху алтернативния и класическия път с освобождаването на компонентите СЗ и С5, които определят изолирането на други медиатори от мастоцитите (с пневмококова инфекция);
5. освобождаване на хистамин и други алергични и възпалителни медиатори от мастоцити и базофили повлияни пептидогликан ендотоксини и много бактерии, както и лектин-медииран механизъм;
6. синтез на хистамин чрез хемофилна пръчка с помощта на хистидин-декарбоксилаза;
7. увреждане на епитела на бронхите със загуба на секреция на бронхорелаксиращи фактори и продуциране на проинфламаторни медиатори: интерлевкин-8, тумор некрозис фактор и др.

Патогенеза на глюкокортикоидния вариант на бронхиална астма

Глюкокортикоидната недостатъчност може да бъде една от причините за развитие или обостряне на бронхиална астма. Глюкокортикоидните хормони имат следния ефект върху бронхиалното състояние:

• да увеличи броя и чувствителността на бета-адренергичните рецептори към адреналина и следователно да увеличи своя бронходилататорен ефект;
• инхибира дегранулацията на мастоцитите и базофилите и освобождаването на хистамин, левкотриени и други медиатори на алергия и възпаление;
• са физиологични антагонисти бронхоконстрикция вещества инхибират ендотелин-1 продукт с проинфламаторни и бронхоконстрикция ефект, но също така да доведе до развитието на субепителната фиброза;
• редуцират синтеза на рецептори, чрез които се осъществява бронхоспастичното действие на субстанцията Р;
• активира производството на неутрална ендопептидаза, която разрушава брадикинина и ендотелин-1;
• инхибират експресията на адхезивни молекули (ICAM-1, Е-селектин);
• намалено производство на провъзпалителни цитокини (интерлевкин LB, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13, и тумор некрозис фактор) и активира синтеза на цитокини, като противовъзпалителен ефект (интерлевкин 10);
• инхибират образуването на метаболити на арахидонова киселина - бронхоконстриктивни простагландини;
• възстанови увредена бронхиален епител структура и инхибират секрецията на бронхиален епител възпалителен цитокин интерлевкин-8 и растежни фактори (тромбоцити, инсулин, fibroblastaktiviruyuschih и др.).

Във връзка с наличието на горните свойства, глюкокортикоидите инхибират развитието на възпаление в бронхите, намаляват тяхната хиперреактивност, имат антиалергични и антиастматични ефекти. Напротив, глюкокортикоидната недостатъчност може в някои случаи да бъде в основата на развитието на бронхиална астма.

Известни са следните механизми за образуване на глюкокортикоидна недостатъчност при бронхиална астма:

• нарушение на синтеза на кортизол във фасцията на надбъбречната кора по време на влиянието на продължителна интоксикация, хипоксия;
• нарушение на съотношението между основните глюкокортикоидни хормони (намален синтез на кортизол и повишение на кортикостерона, което има по-слабо изразени противовъзпалителни свойства от кортизола);
• повишено кортизолно свързване с плазмения транскортин и намаляване на неговата свободна, биологично активна фракция;
• намаляване на бронхите на количеството или чувствителността на мембранните рецептори към кортизола, което естествено намалява ефекта на глюкокортикоидите върху бронхите (състоянието на кортизоловата резистентност);
• сенсибилизиране на хормоните на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система с продуцирането на IgE антитела срещу ACTH и кортизол;
• повишаване на прага на чувствителност на клетките на хипоталамуса и хипофизата изложени на управление (на принципа на обратна връзка) нива на кортизол в кръвта, което според VI Mills (1996), в началните стадии на болестта води до стимулиране на синтеза на глюкокортикоиди от надбъбречната кора, докато бронхиална напредна астма - изчерпване на резервен капацитет на глюкокортикоид функция;
• потискане на глюкокортикоидната функция на надбъбречните жлези, дължащо се на продължително лечение на пациенти с глюкокортикоидни лекарства.

Глюкокортикоиди по дефицит насърчава възпаление в бронхите, тяхната хиперактивност и бронхоспазъм, което води до образуване на corticodependent (corticodependent бронхиална астма). Разграничаване на кортико-чувствителната и кортико-резистентната кора-зависима бронхиална астма.

При кортико-чувствителна бронхиална астма са необходими малки дози системни или инхалирани глюкокортикоиди, за да се постигне ремисия и да се поддържа. При кортико-резистентна бронхиална астма, ремисия се постига с големи дози системни глюкокортикоиди. По отношение на кортикостероидите трябва да се има предвид, че след седемдневен курс на лечение с преднизолон при доза от 20 mg / дневно FEV, се увеличава с по-малко от 15% в сравнение с оригинала.

Патогенеза на дисковариалната форма на бронхиална астма

Сега е добре известно, че много жени изпитват рязко влошаване в хода на бронхиална астма (пристъпите на задушаване се подновяват и влошават) преди или по време на менструация, понякога в последните дни на менструацията. Ефектът на прогестерона и естрогените върху бронхиалния тонус и състоянието на бронхиалната проходимост се установява:

• прогестерон стимулира бета2-адренергичните рецептори на бронхите и синтеза на простагландин Е, който определя ефекта на бронходилататора;
• естрогените инхибират активността на ацетилхолинестеразата, съответно повишават нивото на ацетилхолин, което стимулира ацетилхолиновите рецептори на бронхите и причинява бронхоспазъм;
• естрогените стимулират активността на гоблени клетки, бронхиална лигавица и причиняват тяхната хипертрофия, което води до хиперпродукция на слуз и увреждане на бронхиалната проходимост;
• естрогените увеличават освобождаването на хистамин и други биологични вещества от еозинофили и базофили, което предизвиква появата на бронхоспазъм;
• естрогените повишават синтеза на PgF2a, който има бронхоконстрикторен ефект;
• естрогените увеличават връзката с транскортин плазмата на кортизола и прогестерона, което води до намаляване на свободната фракция на тези хормони в кръвта и следователно до намаляване на техния бронходилататорен ефект;
• Естрогените намаляват активността на бета-адренергичните рецептори в бронхите.

Така, естрогените подпомагат бронхоконстрикцията, прогестерона - бронходилатацията.

При дисовариалния патогенен вариант на бронхиална астма се наблюдава понижаване на кръвното ниво на прогестерона във фаза ІІ на менструалния цикъл и повишаване на естрогена. Тези хормонални промени водят до развитие на бронхиална хиперреактивност и бронхоспазъм.

Патогенеза на изразен адренергичен дисбаланс

Адренергичен дисбаланс - нарушение на съотношението между бета и алфа-адренорецепторите бронхите на с преобладаване на алфа-адренорецепторите, което причинява свиване на бронхите. Патогенезата адренергичен дисбаланс има стойност на алфа блокада adrenoretsepgorov chuvsgvitelnosti и увеличаване на алфа адренергичните рецептори. Развитие адренергичен дисбаланс може да бъде причинено от система на вроден дефицит на бета2-адренорецепторен и аденилат циклаза-3 ', 5'-сАМР, и тяхното нарушение под влиянието на вирусна инфекция, алергични сенсибилизация, хипоксемия, промени в киселинно-алкалния баланс (ацидоза), прекомерна употреба simpatomimegikov.

Патогенеза на невро-психически вариант на бронхиална астма

За невропсихологичния патогенен вариант на бронхиалната астма може да се каже, че невропсихичните фактори са причина за заболяването и също така надеждно допринасят за неговото изостряне и хроникиране. Психоемоционалните стрес засягат тонуса на бронхите чрез автономната нервна система (ролята на автономната нервна система за регулиране на бронхиалния тон). Под влиянието на психоемоционалния стрес се повишава чувствителността на бронхите към хистамин и ацетилхолин. Освен това, емоционален стрес предизвиква хипервентилация, стимулиране на бронхиалните иритативните рецептори внезапно дълбоко въздух, кашлица, смях, плач, което води до бронхоспазъм рефлекс.

AY Lototsky (1996) идентифицира 4 вида нервно-психологически механизъм на патогенезата на астма: isteropodobny, nevrastenopodobny, psihastenopodobny, шунт.

Когато isteropodobnom възможности за развитието на бронхиална астма атака е по определен начин, за да привлече вниманието на другите и да се отърве от редица изисквания, условия, обстоятелства, които пациентът установи неприятна за себе си и тежко.

С neurasthenopodobnom вариант се формира вътрешен конфликт поради несъответствие на способностите на пациента като човек и повишени изисквания за себе си (т.е. Един вид недостижим идеал). В този случай нападението на бронхиална астма става, като че ли, извинение за неговия провал.

Псиасфеничният вариант се характеризира с факта, че настъпва атака на бронхиална астма, когато е необходимо, за да вземе сериозно, отговорно решение. Пациентите са в същото време загрижени, неспособни да вземат самостоятелни решения. Развитието на астматична атака в тази ситуация, като че ли, облекчава пациента от изключително трудна и отговорна ситуация за него.

Шунт версията е типична за децата и им позволява да избягват конфронтация с конфликти в семейството. Когато родителите се карат развитие на астматичен пристъп в дете приеме родителите на картите, тъй като превключвател вниманието си към заболяване на детето, която в този случай получава максимално внимание и грижи за него.

Патогенеза на холтергичен вариант

Холинергична вариант астма - тази форма на заболяването, което се дължи на повишен вагуса тон на фона на разстройства на холинергични невротрансмитер метаболизма - ацетилхолин. Този патогенен вариант се наблюдава при приблизително 10% от пациентите. В кръвта на пациенти с увеличаване на ниво на ацетилхолин и намалява ацетилхолинестераза - ензим, който инактивира ацетилхолин; това е придружено от дисбаланс на вегетативната нервна система с преобладаване на вагусовата тон. Трябва да се отбележи, че високото ниво на ацетилхолин в кръвта се наблюдава при всички пациенти с бронхиална обостряне на астма, но при пациенти с холинергична опция atsetilholinemiya заболяване много по-силно изразени, и вегетативни и биохимичен статус (включително нива на ацетилхолин в кръвта) е нормално дори и в ремисия ,

При холинергичния вариант се наблюдават и следните важни патогенетични фактори:

• повишаване чувствителността на ефекторни рецептори на вагусния нерв и холинергичните рецептори към медиатори на възпаление и алергии с развитието на бронхиална хиперреактивност;
• възбуждане на М1-холинергични рецептори, което подобрява разпространението на импулса по рефлексната дъга на вагусния нерв;
• намаляване на степента на инактивиране на ацетилхолина, натрупването му в кръвта и тъканите и свръхекситиране на парасимпатетичната част на автономната нервна система;
• намаляване на активността на М2-холинергични рецептори (обикновено те инхибират освобождаването на ацетилхолин от клоните на вагусния нерв), което допринася за бронхоспазъм;
• увеличаване на броя на холинергичните нерви в бронхите;
• повишена активност на холинергичните рецептори в мастни клетки, лигави и серозни клетки на бронхиалните жлези, която е придружена от изразена свръхчувствителност - свръхсекреция на бронхиална слуз.

Патогенезата на "аспирин" бронхиална астма

"Аспирин" астма - на клинико-патогенетична вариант астма, причинена от непоносимост към ацетилсалицилова киселина (аспирин) и други НСПВС. Честотата на астма на аспирин при пациенти с бронхиална астма варира от 9,7 до 30%.

В основата на "аспирин" Астмата е нарушение на метаболизма на арахидоновата киселина под влиянието на аспирин и други нестероидни противовъзпалителни лекарства. След прилагане на клетки арахидонова киселина мембранни поради активиране на 5-липоксигеназа пътя образува левкотриени, които причиняват бронхоспазъм. Едновременно инхибира циклооксигеназа път на метаболизма на арахидоновата киселина, която намалява образуването PGE (разширява бронхите) и увеличението - PGF2 (стеснява бронхи). "Аспирин" астма причина аспирин, нестероидни противовъзпалителни лекарства (индометацин, Бруфен, Voltaren и др.), Baralginum, други лекарства, които включват аспирин (Teofedrin, Citramonum, asfen, askofen), както и продукти, съдържащи салицилова киселина (краставици, цитрусови плодове, домати, различни плодове) или жълти багрила (тартразин).

Също така има значителна роля на тромбоцитите при развитието на "аспирин астма". При пациенти с астма "аспирин" има повишена активност на тромбоцитите, която се влошава в присъствието на ацетилсалицилова киселина.

Активирането на тромбоцитите е придружено от повишена агрегация, повишаване на секрецията на серотонин и тромбоксан от тях. И двете вещества причиняват развитие на бронхоспазъм. Под влияние на излишък на серотониновата секреция на бронхиалните жлези и оток на бронхиалната лигавица, което допринася за развитието на бронхиална обструкция.

Главно променена бронхиална реактивност

Основно модифициран бронхиална реактивност - на клинико-патогенетична вариант астма, не са свързани с горните изпълнения и се характеризира с появата на пристъпи на задух по време на тренировка, вдишване на студен въздух, промени във времето, суровата миризма.

Обикновено, бронхиална астма атака, се случва, когато студен въздух е инхалирани дразнители и остри миришещи субстанции, дължащи се на възбуждане изключително реактивни дразнещи рецептори. Нарастващо значение има mezhepitelialnyh интервали че улеснява преминаването през него на различни химични дразнители от въздуха, което води до дегранулация на мастни клетки, продукцията на които хистамин, левкотриени и други бронхоспастични вещества в развитието на бронхиална хиперактивност.

Патогенеза на астма физически усилия

Астмата на физическото усилие е клинико-патогенетичен вариант на бронхиална астма, характеризиращ се с появата на астматични атаки под влияние на подмаксимално упражнение; докато няма признаци на алергии, инфекции или нарушения на ендокринната и нервната система. VI Pytsky и съавтори. (1999) показват, че по-правилно да не се говори за астма физическо усилие, а "след тренировка бронхоспазъма", защото тази версия на Bron-hoobstruktsii рядко се среща в изолация и не е, като правило, а не по време и след тренировка.

Основните патогенетични фактори на физическото усилие при астма са:

• хипервентилация по време на тренировка; поради хипервентилация, възниква дихателна загуба на топлина и течност, охлаждане на бронхиалната лигавица, развитие на хиперсомоларност на бронхиалните секрети; има и механично дразнене на бронхите;
• дразнене на рецепторите на вагусния нерв и повишаване на тонуса му, развитие на бронхоконстрикция;
• дегранулация на мастоцити и базофили с освобождаване на медиатори (хистамин, левкотриени, хемотаксични фактори и др.), които причиняват спазъм и възпаление на бронхите.

В допълнение към тези механизми bronhokonstrikgornymi също функции механизъм бронходилаторно - активиране на симпатичната нервна система и vschelenie адреналин. Според S.Godfrey (1984), упражнения има две противоположни действия, насочени към гладката мускулатура на бронхите: бронхоразширяващо резултат от активиране на симпатичната нервна система и hypercatecholaminemia и бронхоспазъм резултат освобождаване на медиатори от мастоцити и базофили. По време на тренировка преобладават симпатиковите бронходилататорни ефекти. Въпреки това, брохноразширяващи ефект с кратка продължителност - 1-5 минути, а скоро след края на натоварването на преден план на действието на медиатори и развива бронхоспазъм. Приблизително след 15-20 минути медиаторите се инактивират.

С освобождаването на медиатори, мастните клетки драматично намаляват способността си да ги изолират допълнително - започва рефрактерността на мастоцитите. Полуживотът на възстановяване на мастоцитите за синтеза на половината от броя на медиаторите в тях е около 45 минути, а пълното изчезване на рефрактерността се случва 3-4 часа по-късно.

Патогенеза на автоимунен вариант на бронхиална астма

Автоимунната бронхиална астма е форма на болестта, която се развива в резултат на сенсибилизация на антигените на бронхопулмоналната система. Като правило този вариант е етап на по-нататъшно прогресиране и влошаване на курса на алергична и инфекциозно зависима бронхиална астма. Патогенетичните механизми на тези форми се свързват чрез автоимунни реакции. В автоимунни открива астма антитела (антинуклеарни, protivolegochnye на бронхиалната гладка мускулатура, бета-адренорецепторен бронхиална мускул). Получаване на имунни комплекси (автоантиген autoanitelo +) активиране на комплемент води до повреди бронхиална имунокомплекс (III тип алергична реакция на мобилния и Coombs) и бета-адренергичен блокада.

Също така е възможно развитието на тип IV алергични реакции - алерген взаимодействие (авто-антиген) и чувствителни Т лимфоцити sekretiruyuschihlimfokiny с развитието, в крайна сметка, възпаление и бронхоконстрикция.

Механизми на бронхоспазъм

Мускулатурата на бронхите се представя от гладките мускулни влакна. В миофибрилите, протеиновите тела действат актин и миозин; когато взаимодействат помежду си и образуват комплекс на актин + миозин, бронхиалните миофибрили - бронхоспазъм - са намалени. Образуването на актин + миозинов комплекс е възможно само в присъствието на калциеви йони. В клетки, е така нареченото "калциев помпа", чрез която е възможно да се премести на йони Са ⁺⁺ от миофибрили в саркоплазмения ретикулум, в резултат на разширяване (отпускане) бронхите. Работата на "калциевата помпа" се регулира от концентрацията на два вътреклетъчни нуклеотида, действащи антагонистично:

• цикличен аденозин монофосфат (сАМР), който стимулира обратния поток на Са ⁺⁺ от миофибриларни и саркоплазмени ретикулум във връзка с него, като по този начин инхибира активността на калмодулин не може да се образува комплекс + актин, миозин, и отпуска бронхиална;
• цикличен гуанозин монофосфат (цГМФ) kotoryyingibiruet работа "калциев помпа" и връщане на Са ⁺⁺ от саркоплазмения ретикулум в влакна с, по този начин увеличава активността на доставка калмодулин Ca ⁺⁺ на актин и миозин, актин + комплекс, образуван миозин, свиване бронхите случи.

Така, тонът на бронхиалната мускулатура зависи от състоянието на сАМР и cGMP. Това съотношение се регулира невротрансмитери (невротрансмитери) вегетативната нервна система активност на рецепторите на мембраната на бронхиалните мускулни клетки и ензими аденилат циклаза и гуанилат циклаза, който стимулира образуването съответно на сАМР и цГМФ гладки.

Ролята на автономната нервна система при регулирането на бронхиалния тонус и развитието на бронхоспазъм

При регулирането на бронхиалния тонус и развитието на бронхоспазъм, следните части от автономната нервна система играят важна роля:

• холинергична (парасимпатикова) нервна система;
• адренергична (симпатикова) нервна система;
• не-адренергична нехолинергична нервна система (NANH).

Ролята на холинергичната (парасимпатикова) нервна система

Скитащият нерв играе важна роля в развитието на бронхоспазъм. В окончания на блуждаещия нерв се освобождава невротрансмитера ацетилхолин, който взаимодейства с съответната холинергични (мускаринови) рецептори, като по този начин активира гуанилатциклаза и контракция на гладката мускулатура се случи, разработването бронхоконстрикция (механизма, описан по-горе). Бронхоконстрикцията, причинена от вулгарния нерв, е от най-голямо значение за големите бронхи.

Ролята на адренергичната (симпатикова) нервна система

Известно е, че при човек не се определят симпатичните нервни влакна в гладките мускули на бронхите, а техните влакна се откриват в съдовете и жлезите на бронхите. Невротрансмитерните адренергични (симпатични) нерви са норепинефрин, образувани в адренергичните синапси. Адренергичните нерви не контролират директно гладката мускулатура на бронхите. Смята се, че важна роля в регулирането на бронхиална тон играта на циркулиращите кръвни катехоламини - агонисти (норадреналин и адреналин, произведени от надбъбречните жлези).

Те упражняват своето влияние върху бронхите чрез алфа и бета адренорецепторите.

Активирането на алфа-адренергичните рецептори причинява следните ефекти:

• намаляване на гладките мускули на бронхите;
• намаляване на хиперемия и оток на бронхиалната лигавица;
• намаляване на кръвоносните съдове.

Активирането на бета2-адренергичните рецептори води до:

• релаксация на гладките мускули на бронхите (чрез увеличаване на активността на аденилат циклазата и увеличаване на производството на сАМР, както е посочено по-горе);
• повишен мукоцилирен клирънс;
• разширяването на кръвоносните съдове.

Заедно със значението на адренергични медиатори в бронхиалната дилатация е изключително важно свойство на адренергични нервна система за инхибиране на пресинаптичното освобождаване на ацетилхолин, и по този начин се предотврати бронхите вагуса (холинергичен) Намаляване на.

Ролята на неадренергичната нехинергична нервна система

Бронхите заедно с холинергичната (парасимпатиковата) и адренергичните (симпатична) нервна система има не-адренергичен не-холинергични нервна система (NANC), която е част от автономната нервна система. NANC нервни влакна-са част от блуждаещия нерв и освобождават редица невротрансмитери, които влияят чрез активиране на рецепторите на бронхиалните мускули тон.

Бронхиални рецептори	Ефект върху гладките мускули на бронхите
Рецептори за разтягане (развълнувани с дълбоко дъх)	бронхите
Дразнещи рецептори (главно в големи бронхи)	свиване на бронхите
Холинергични рецептори	свиване на бронхите
Бета2-адренергични рецептори	бронхите
Алфа-адренергични рецептори	свиване на бронхите
Н1-хистамин рецептори	свиване на бронхите
VIP рецептори	бронхите
Пептид-хистидин-метионинови рецептори	бронхите
Невропептидни Р рецептори	свиване на бронхите
Неврокинин А рецептори	свиване на бронхите
Неврокинин В рецептори	свиване на бронхите
Рецептори за пептиди, подобни на калцитонин	свиване на бронхите
Рецептори на левкотриен	свиване на бронхите
PgD2 и PgF2a рецептори	свиване на бронхите
PgE рецептори	бронхите
FAT рецептори (рецептори за фактор, активиращ тромбоцитите)	свиване на бронхите
Серотонергични рецептори	свиване на бронхите
Аденозин рецептори от първия тип	свиване на бронхите
Аденозин рецептори от втори тип	бронхите

Таблицата показва, че най-важният бронходилататорен медиатор на системата NANH е вазоахикалния интестинален полипептид (ВИП). Бронходилатиращият ефект на VIP се осъществява чрез повишаване на нивото на сАМР. Мъри (1997) и Gross (1993) нарушават регулирането на нивото на системата NANH, което е най-важно в развитието на синдрома на бронхиална обструкция.