Пародонтит: причини, диагноза, лечение

Пародонтитът е често срещано възпалително заболяване в периапикалните тъкани. Според статистиката, повече от 40% от зъбните заболявания са пародонтални възпаления, като са на второ място само кариесът и пулпитът.

Пародонталните заболявания засягат буквално всички възрастови групи – от млади до стари. Процентни показатели, базирани на 100 случая на посещение при зъболекар поради зъбобол:

• Възраст от 8 до 12 години – 35% от случаите.
• Възраст 12-14 години – 35-40% (загуба на 3-4 зъба).
• От 14 до 18 години – 45% (със загуба на 1-2 зъба).
• 25-35 години – 42%.
• Хора над 65 години – 75% (загуба на 2 до 5 зъба).

Ако пародонтитът не се лекува, хроничните огнища на инфекция в устната кухина водят до патологии на вътрешните органи, сред които ендокардитът е водещ. Всички пародонтални заболявания като цяло, по един или друг начин, влияят на здравето на човек и значително намаляват качеството му на живот.

Код по МКБ 10

В денталната практика е обичайно заболяванията на периапикалните тъкани да се класифицират съгласно МКБ-10. Освен това съществува вътрешна класификация, съставена от специалисти от Московския медицински стоматологичен институт (ММСИ), която е приета в много медицински заведения от постсъветското пространство.

Въпреки това, МКБ-10 остава официално призната и използвана в документацията, пародонтитът е описан в нея, както следва:

Код	Име
К04	Заболявания на периапикалните тъкани
К04.4	Остър апикален пародонтит с пулпен произход
	Остър апикален пародонтит, класифициран като NEC
К04.5	Хроничен апикален пародонтит
	Апикален гранулом
К04.6	Периапикален абсцес с фистула: Зъболекарски Дентоалвеоларен Пародонтален абсцес с пулпна етиология
К04.60	Фистула, комуникираща с максиларния синус
К04.61	Фистула, комуникираща с носната кухина
К04.62	Фистула, комуникираща с устната кухина
К04.63	Фистула, комуникираща с кожата
К04.69	Периапикален абсцес, неуточнена форма, с фистула
К04.7	Периапикален абсцес без фистула: Зъбен абсцес Дентоалвеоларен абсцес Пародонтален абсцес с пулпна етиология Периапикален абсцес без фистула
К04.8	Коренна киста (радикуларна киста): Апикален (пародонтален) Периапикална
К04.80	Апикална, латерална киста
К04.81	Остатъчна киста
К04.82	Възпалителна парадентална киста
К04.89	Коренна киста, неуточнена
К04.9	Други неуточнени заболявания на периапикалните тъкани

Трябва да се признае, че все още съществува известно объркване в класификацията на пародонталните заболявания, което се дължи на факта, че освен вътрешната систематизация на MMIS, приета от практикуващите зъболекари от бившите страни от ОНД, освен МКБ-10, съществуват и препоръки за класификация на СЗО. Тези документи, заслужаващи уважение и внимание, нямат съществени различия, но разделът „хроничен пародонтит“ може да се тълкува различно. В Русия и Украйна съществува клинично обосновано определение за „фиброзен, гранулиращ, грануломатозен пародонтит“, докато в МКБ-10 той е описан като апикален гранулом, освен това в международната класификация на болестите от 10-та ревизия няма нозологична форма „хроничен пародонтит в остър стадий“, която се използва от почти всички местни лекари. Това определение, прието в нашите образователни и медицински институции, в МКБ-10 замества кода - K04.7 „периапикален абсцес без образуване на фистула“, което напълно съвпада по клинична картина и патоморфологична обосновка. Въпреки това, по отношение на документирането на заболявания на периапикалните тъкани, МКБ-10 се счита за общоприета.

Причини за пародонтит

Етиологията и причините за пародонтита се разделят на три категории:

1. Инфекциозен пародонтит.
2. Пародонтит, причинен от травма.
3. Пародонтит, причинен от прием на лекарства.

Патогенетичната терапия зависи от етиологични фактори; нейната ефективност се определя пряко от наличието или отсъствието на инфекция, степента на промяна в трофиката на пародонталните тъкани, тежестта на увреждането или излагането на химически агресивни агенти.

1. Пародонтит, причинен от инфекция. Най-често пародонталната тъкан се засяга от микроби, сред които хемолитичните стрептококи са „лидери“ (62-65%), както и сапрофитни стрептококи и стафилококи, нехемолитични (12-15%) и други микроорганизми. Епидермалните стрептококи обикновено присъстват в устната кухина, без да причиняват възпалителни процеси, но има подвид - т. нар. „зелени“ стрептококи, които съдържат повърхностен протеинов елемент. Този протеин е способен да свързва слюнчените гликопротеини, да се комбинира с други патогенни микроорганизми (дрождеподобни гъби, вейонели, фузобактерии) и да образува специфични плаки по зъбите. Бактериалните съединения разрушават зъбния емайл, като едновременно с това освобождават токсини директно в пародонта през гингивалните джобове и кореновите канали. Кариесът и пулпитът са сред основните причини за инфекциозен пародонтит. Други фактори могат да бъдат вирусни и бактериални инфекции, които проникват в пародонта чрез кръвта или лимфата, като грип, синузит, остеомиелит. В тази връзка, инфекциозните възпалителни процеси в пародонта се обединяват в следните групи:

• Интрадентален пародонтит.
• Екстрадентален пародонтит.

2. Пародонтит, причинен от травматично нараняване. Такова нараняване може да бъде удар, натъртване или попадане на твърд елемент (камък, кост) при дъвчене. В допълнение към еднократните наранявания, има и хронична травма, причинена от неправилно зъболечение (неправилно поставена пломба), както и малоклузия, натиск върху зъбен ред по време на професионална дейност (мундщук на духов инструмент), лоши навици (захапване на твърди предмети със зъби - ядки, навик за гризане на химикалки, моливи). При хронично увреждане на тъканите, в началото има принудителна адаптация към претоварването, повтарящата се травма постепенно превръща процеса на компенсация във възпаление.
3. Пародонтитът, причинен от лекарствен фактор, обикновено е резултат от неправилна терапия при лечението на пулпита или на самия пародонт. Силни химикали проникват в тъканите, причинявайки възпаление. Това могат да бъдат трикрезолфор, арсен, формалин, фенол, резорцинол, фосфатен цимент, парацин, пломбиращи материали и др. Освен това, всички алергични реакции, които се развиват в отговор на употребата на антибиотици в стоматологията, също попадат в категорията на лекарствено индуцирания пародонтит.

Най-честите причини за пародонтит могат да бъдат свързани с патологии като хроничен гингивит, пародонтит, пулпит, когато пародонталното възпаление може да се счита за вторично. При децата пародонтитът често се развива на фона на кариес. Факторите, които провокират пародонталното възпаление, могат да се дължат и на неспазване на правилата за устна хигиена, витаминен дефицит и липса на микроелементи. Трябва да се отбележи, че съществуват и соматични заболявания, които допринасят за развитието на пародонтит:

• Захарен диабет.
• Хронични патологии на ендокринната система.
• Сърдечно-съдови заболявания, които могат да бъдат провокирани и от хроничен източник на инфекция в устната кухина.
• Хронични патологии на бронхопулмоналната система.
• Заболявания на храносмилателния тракт.

В обобщение, можем да изброим 10 от най-често срещаните фактори, които провокират пародонтит:

• Възпалителен процес в пулпата, остър или хроничен.
• Гангренозна пулпна лезия.
• Предозиране на лекарства при терапия на пулпит (период на лечение или количество лекарство).
• Травматично увреждане на пародонта по време на лечение на пулпа или лечение на канали. Химическа травма по време на стерилизация, саниране на канали.
• Травматично увреждане на пародонта по време на пълнеж (избутване на пломбировъчен материал).
• Остатъчен пулпит (корен).
• Проникване на инфекция, разположена в канала отвъд върха.
• Алергична реакция на пародонталните тъкани към лекарства или продукти от разпад на микроорганизми, които причиняват възпаление.
• Инфекция на пародонта чрез кръв, лимфа и по-рядко чрез контакт.
• Механична травма на зъба – функционална, терапевтична (ортодонтски манипулации), малоклузия.

[ 1 ]

Патогенеза на пародонтита

Патогенетичният механизъм на развитие на възпаление на пародонталната тъкан се причинява от разпространението на инфекция и токсини. Възпалението може да се локализира само в границите на засегнатия зъб, но може да засегне и съседни зъби, околните меки тъкани на венците, а понякога дори тъкани на противоположната челюст. Патогенезата на пародонтита се характеризира също с развитието на флегмон, периостит при напреднали хронични процеси и последващото им обостряне. Острият пародонтит се развива много бързо, възпалението протича по анафилактичен, хиперергичен тип с остра реактивна реакция на организма, повишена чувствителност към най-малкия дразнител. Ако имунната система е отслабена или дразнителът не е много активен (бактерии с ниска вирулентност), пародонтитът става хроничен, често асимптоматичен. Постоянно действащото периапикално място на възпаление има сенсибилизиращ ефект върху организма, което води до хронични възпалителни процеси в храносмилателните органи, сърцето (ендокардит) и бъбреците.

Пътят на инфекцията в пародонта:

• Усложненият пулпит провокира навлизането на токсично съдържание в пародонта през апикалния отвор. Този процес се активира от приема на храна, дъвкателната функция, особено при малоклузия. Ако кухината на засегнатия зъб е запечатана и в пулпата вече са се появили некротични продукти от разпад, всяко дъвкателно движение изтласква инфекцията нагоре.
• Травмата (ударът) на зъба провокира разрушаване на зъбното легло и пародонта; инфекцията може да проникне в тъканта чрез контакт, ако не се спазва устната хигиена.
• Хематогенна или лимфогенна инфекция на пародонталната тъкан е възможна при вирусни заболявания - грип, туберкулоза, хепатит, докато пародонтитът протича в хронична, често асимптоматична форма.

Статистиката показва, че най-често срещаният път на заразяване със стрептококи е низходящият път. Данните за последните 10 години са следните:

• Нехемолитични стрептококови щамове – 62-65%.
• Щамове на алфа-хемолитични вириданс стрептококи (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Хемолитични стрептококи – 12%.

Пародонтит на зъба

Пародонциумът е сложна съединителнотъканна структура, която е част от пародонталния тъканен комплекс. Пародонталната тъкан запълва пространството между зъбите, т.нар. пародонтални празнини (между пластинката, алвеоларната стена и цимента на корена на зъба). Възпалителните процеси в тази област се наричат пародонтит, от гръцките думи: около - пери, зъб - одонтос и възпаление - итис, заболяването може да се нарече и перицементит, тъй като пряко засяга цимента на корена на зъба. Възпалението се локализира отгоре - в апикалната част, т.е. на върха на корена (apex означава връх) или по ръба на венеца, по-рядко възпалението е дифузно, разпространено по целия пародонциум. Пародонтитът на зъба се счита за фокално възпалително заболяване, което е свързано със заболявания на периапикалните тъкани по същия начин като пулпита. Според практическите наблюдения на зъболекарите, пародонталното възпаление най-често е следствие от хроничен кариес и пулпит, когато продуктите от разпад на бактериална инфекция, токсини, микрочастици от мъртва пулпа попадат от кореновия отвор в алвеолата, причинявайки инфекция на зъбните връзки и венците. Степента на фокално увреждане на костната тъкан зависи от периода, продължителността на възпалението и вида на микроорганизма - причинителя. Възпалената коренова мембрана на зъба, съседните на нея тъкани пречат на нормалния процес на прием на храна, постоянното наличие на инфекциозен фокус провокира болезнен симптом, често непоносим по време на обостряне на процеса. Освен това, токсините навлизат във вътрешните органи с кръвния поток и могат да бъдат причина за много патологични процеси в организма.

Пародонтит и пулпит

Пародонтитът е следствие от пулпит, следователно тези две заболявания на зъбочелюстната система са патогенетично свързани, но се считат за различни нозологични форми. Как да различим пародонтит и пулпит? Най-често е трудно да се разграничи острата фаза на пародонтит или пулпит, затова предлагаме следните критерии за разграничение, представени в тази версия:

Серозен пародонтит, остра форма	Остър пулпит (локализиран)
Симптом на нарастваща болка Болката не зависи от стимулите Сондирането не причинява болка Лигавицата е променена	Болката е пароксизмална и спонтанна. Сондирането причинява болка. Лигавицата е непроменена.
Остър гноен процес в пародонта	Остър дифузен пулпит
Постоянна болка, спонтанна болка. Болката е ясно локализирана в причинния зъб. Сондиране – няма болка. Лигавицата е променена. Влошаване на общото състояние. Рентгеновата снимка показва промени в структурата на пародонта.	Болката е пароксизмална. Болката се разпространява в канала на троичния нерв. Лигавицата е непроменена. Общото състояние е в нормални граници.
Хроничен пародонтит, фиброзна форма	Кариес, начало на пулпит
Промяна в цвета на зъбната коронка. Сондиране - без болка. Няма реакция на температурно излагане.	Цветът на зъбната коронка е запазен. Сондирането е болезнено. Изразени температурни тестове.
Хроничен гранулиращ пародонтит	Гангренозен пулпит (частичен)
Преходна спонтанна болка. Сондиране – без болка. Лигавицата е променена. Общото състояние е засегнато.	Болката се усилва от гореща, топла храна, напитки. Сондирането причинява болка. Лигавицата е непроменена. Общото състояние е в нормални граници.
Хроничен грануломатозен пародонтит	Прост пулпит в хронична форма
Болката е лека и поносима. Промяна в цвета на зъбите. Сондиране без болка. Няма реакция на температурни стимули.	Болка при температурно дразнене. Цветът на зъбната коронка е непроменен. Сондирането е болезнено. Тестове за повишена температура.

Наложително е да се разграничи пародонтитът от пулпитът, тъй като това помага за разработването на правилната терапевтична стратегия и намалява риска от обостряния и усложнения.

Пародонтит при деца

За съжаление, пародонтитът все по-често се диагностицира при деца. Като правило, възпалението на пародонталните тъкани провокира кариес - болест на цивилизацията. Освен това децата рядко се оплакват от зъбни проблеми, а родителите пренебрегват профилактичните прегледи при детски зъболекар. Следователно, според статистиката, детският пародонтит представлява около 50% от всички случаи на посещения в стоматологични заведения.

Възпалителният процес на пародонта може да бъде разделен на 2 категории:

1. Пародонтит на млечните зъби.
2. Пародонтит на постоянните зъби.

В противен случай класификацията на възпалението на периапикалните тъкани при деца е систематизирана по същия начин, както пародонталните заболявания при възрастни пациенти.

Усложнения на пародонтита

Усложненията, причинени от възпаление на периапикалните тъкани, обикновено се разделят на локални и общи.

Общи усложнения на пародонтита:

• Постоянно главоболие.
• Обща интоксикация на тялото (най-често при остър гноен пародонтит).
• Хипертермията понякога достига критични нива от 39-40 градуса.
• Хроничният пародонтит провокира много автоимунни заболявания, сред които ревматизмът и ендокардитът са водещи, а бъбречните патологии са по-рядко срещани.

Усложнения на локалния пародонтит:

• Кисти, фистули.
• Гнойни образувания под формата на абсцеси.
• Развитието на гноен процес може да доведе до флегмон на шията.
• Остеомиелит.
• Одонтогенен синузит, при който съдържанието му прониква в максиларния синус.

Най-опасните усложнения се причиняват от гноен процес, когато гнойта се разпространява по посока на костната тъкан на челюстта и излиза в периоста (под периоста). Некрозата и разтапянето на тъканите провокират развитието на обширен флегмон в областта на шията. При гноен пародонтит на горната челюст (премолари, молари) най-честите усложнения са субмукозен абсцес и одонтогенен синузит.

Изходът от усложненията е много труден за предвиждане, тъй като миграцията на бактериите се случва бързо, те се локализират в челюстната кост, разпространявайки се в близките тъкани. Реактивността на процеса зависи от вида и формата на пародонтита, състоянието на организма и неговите защитни свойства. Навременната диагностика и терапия помагат за намаляване на риска от усложнения, но често това зависи не от лекаря, а от самия пациент, т.е. от времето на търсене на стоматологична помощ.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Диагностика на пародонтит

Диагностичните мерки са не само важни, те са може би основният критерий, определящ ефективното лечение на пародонталното възпаление.

Диагнозата на пародонтита включва събиране на анамнестични данни, изследване на устната кухина, допълнителни методи и методи на изследване за оценка на състоянието на апекса и всички периапикални зони. Освен това, диагнозата трябва да идентифицира първопричината за възпалението, което понякога е много трудно да се направи поради ненавременното обръщение за помощ от страна на пациента. Острите състояния са по-лесни за оценка, отколкото за диагностициране на напреднал, хроничен процес.

В допълнение към етиологичните причини и оценката на клиничните прояви на пародонтита, следните точки са важни при диагностиката:

• Резистентност или непоносимост към лекарства или зъбни материали, за да се избегнат лекарствени реакции.
• Общо състояние на пациента, наличие на съпътстващи патологични фактори.
• Остро възпаление на устната лигавица и оценка на червената граница на устните.
• Наличие на хронични или остри възпалителни заболявания на вътрешните органи и системи.
• Заплашителни състояния – инфаркт, мозъчносъдов инцидент.

Основната диагностична тежест пада върху рентгеновото изследване, което помага за точното диференциране на диагнозата на заболяванията на периапикалната система.

Диагнозата на пародонтита включва определяне и записване на следната информация съгласно препоръчителния протокол за изследване:

• Етап на процеса.
• Фаза на процеса.
• Наличие или отсъствие на усложнения.
• Класификация съгласно МКБ-10.
• Критерии, които помагат да се определи състоянието на зъбната редица – постоянни или временни зъби.
• Проходимост на канала.
• Локализация на болката.
• Състояние на лимфните възли.
• Подвижност на зъбите.
• Степен на болка при перкусия и палпация.
• Промени в структурата на периапикалната тъкан на рентгеново изображение.

Важно е също така правилно да се оценят характеристиките на болковия симптом, неговата продължителност, честота, зона на локализация, наличие или отсъствие на облъчване, зависимостта от приема на храна и температурните дразнители.

Какви мерки се предприемат за изследване на възпалението на пародонталната тъкан?

• Визуална проверка и преглед.
• Палпация.
• Перкусия.
• Външен преглед на лицевата област.
• Инструментално изследване на устната кухина.
• Сондиране на канали.
• Термодиагностичен тест.
• Оценка на захапката.
• Радиационно изобразяване.
• Електроодонтометрично изследване.
• Локална рентгенография.
• Ортопантомограма.
• Радиовизионен метод.
• Оценка на индекса на орална хигиена.
• Определяне на пародонталния индекс.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференциална диагноза на пародонтит

Тъй като пародонтитът е патогенетично свързан с предходни възпалителни деструктивни състояния, той често е подобен по клинични прояви на своите предшественици. Диференциалната диагностика помага за разграничаване на подобни нозологични форми и избор на правилната тактика и стратегия на лечение, което е особено важно за курирането на хронични процеси.

1. Острият апикален пародонтит се диференцира от дифузен пулпит, гангренозен пулпит, обостряне на хроничен пародонтит, остър остеомиелит и периостит.
2. Гнойната форма на пародонтит трябва да се разграничава от перирадикуларните кисти със сходни симптоми. Перирадикуларните кисти се характеризират с признаци на костна резорбция, което не се случва при пародонтит. Освен това, перирадикуларните кисти силно изпъкват в зоната на алвеоларната кост, причинявайки изместване на зъбите, което не е типично за пародонтит.
3. Острият пародонтит може да наподобява одонтогенен синузит и синузит, тъй като всички тези състояния са съпроводени с ирадиираща болка в посока на канала на тригеминалния нерв, болка при перкусия на зъба. Одонтогенният синузит се различава от пародонтита по типичната запушеност на носа и наличието на серозен секрет от него. Освен това, синузитът и синузитът причиняват силна специфична болка, а промяната в прозрачността на максиларния синус е ясно дефинирана на рентгенова снимка.

Основният метод, който помага за провеждане на диференциална диагностика на пародонтита, е рентгеновото изследване, което слага край на окончателната диагноза.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечение на пародонтит

Лечението на пародонтит е насочено към решаване на следните проблеми:

• Спиране на източника на възпаление.
• Максимално запазване на анатомичната структура на зъба и неговите функции.
• Подобряване на общото състояние на пациента и качеството на живот като цяло.

Какво включва лечението на пародонтит?

• Локална анестезия, анестезия.
• Осигуряване на достъп до възпаления канал чрез отваряне.
• Разширяване на зъбната кухина.
• Осигуряване на достъп до корена.
• Сондиране, преминаване през канала, често разпечатването му.
• Измерване на дължината на канала.
• Механично и медикаментозно лечение на канала.
• Ако е необходимо, отстраняване на некротичната пулпа.
• Поставяне на временен пломбировъчен материал.
• След определен период от време се поставя постоянна пломба.
• Възстановяване на зъбната редица, включително увредени зъби, ендодонтско лечение.

Целият процес на лечение е съпроводен с редовен мониторинг с помощта на рентгенови лъчи; в случаите, когато стандартните консервативни методи не са успешни, лечението се извършва хирургично, включително ампутация на корен и екстракция на зъб.

Какви критерии използва лекарят, когато избира метод за лечение на пародонтит?

• Анатомични особености на зъба, структура на корените.
• Изразени патологични състояния – травма на зъба, фрактура на корена и др.
• Резултати от предишно проведено лечение (преди няколко години).
• Степента на достъпност или изолация на зъб, неговия корен или канал.
• Стойността на зъба както във функционален, така и в естетически смисъл.
• Възможността или липсата на такава по отношение на възстановяване на зъби (зъбна коронка).
• Състояние на пародонталните и периапикалните тъкани.

Като правило, лечебните процедури са безболезнени, извършват се под местна анестезия, а навременното посещение при зъболекар прави лечението ефективно и бързо.

1. Пародонтит, предизвикан от лекарства – консервативно лечение, хирургията се използва рядко.
2. Травматичен пародонтит – консервативно лечение, евентуално хирургична интервенция за отстраняване на костни частици от венците.
3. Инфекциозен гноен пародонтит. Ако пациентът потърси помощ навреме, лечението е консервативно, напредналият гноен процес често изисква хирургични манипулации до екстракция на зъб.
4. Фиброзният пародонтит се лекува с локални медикаменти и физиотерапия; стандартното консервативно лечение е неефективно и няма показания за него. Хирургично отстраняване на груби фиброзни образувания върху венеца се прилага рядко.