Премахване на раков тумор

Онкохирургията остава централната терапевтична опция за повечето локализирани солидни тумори. Целта на операцията е en bloc резекция на тумора, осигуряваща негативни граници на резекция (R0 статус) и адекватен регионален стадий/контрол (биопсия на сентинелен лимфен възел или дисекция на лимфни възли), като същевременно се запазва максимално функцията и качеството на живот. Показанията, обхватът и редът на интервенцията се определят мултидисциплинарно след точно стадийиране и обсъждане на алтернативи, включително периоперативна лекарствена терапия. [1]

През последното десетилетие хирургията стана по-усъвършенствана: при редица състояния обемът на дисекцията на лимфните възли е намален и е доказано, че понякога „по-малко“ е по-добре (например, настоящите насоки за биопсия на сентинелен лимфен възел при ранен рак на гърдата и меланом), докато комплексът ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) е намалил усложненията и времето за хоспитализация, без да се прави компромис с онкологичния контрол. Това позволява по-бързо започване на адювантно лечение и намалява риска от забавяния. [2]

Технологичните иновации – роботизирана хирургия, навигация с индоцианиново зелено флуоресценция (оценка на перфузията, лимфно картографиране) и интраоперативна проверка на маржовете – вече са повлияли на безопасността и точността, въпреки че окончателното онкологично превъзходство над класическата лапароскопия или отворените подходи не е доказано във всички места. Данните за намаляване на анастомотичните течове с флуоресценция са окуражаващи, но резултатите в отделни рандомизирани контролирани проучвания остават неубедителни – екипът изяснява показанията. [3]

Парадигмата „хирургия на всяка цена“ вече не е актуална. За някои пациенти е по-добре да се започне с неоадювантна терапия (химиотерапия или имунотерапия), за да се намали стадият на заболяването и да се увеличат шансовете за R0, докато за тумори с нисък риск (например, някои сценарии за рак на простатата) е приемлив подход на активно наблюдение и изчакване. Конкретните решения зависят от туморната биология, съпътстващите заболявания и личните приоритети на пациента. [4]

Принципи на онкохирургията: ръбове, лимфни възли, en bloc резекция

Основният принцип е туморът да се отстрани en bloc, без да се „отваря“ капсулата, с отрицателни микроскопски граници (R0). Положителната граница (R1) е независим фактор за рецидив при повечето солидни тумори и причина за обсъждане на допълнително разширяване или адювантна терапия; изключенията са редки (например, при GIST, влиянието на R1 може да е по-малко критично при адекватна таргетна терапия). [5]

Ширината на „безопасния“ марж зависи от нозологията. При рак на гърдата стандартът за органосъхраняваща хирургия е „без мастило върху тумора“, докато при тумори в устната кухина безопасен марж ≥5 mm се счита за безопасен, с класификация „положителен/почти/отрицателен“ въз основа на действителното разстояние. Такива разлики задължително се вземат предвид в протокола. [6]

Биопсията на лимфните възли служи за две цели: точно определяне на стадия и контрол на микрометастазите. При някои тумори, биопсията на сентинелен лимфен възел (рак на гърдата, меланом) е стандартът вместо рутинната обширна дисекция; дисекцията се увеличава в случай на клинични лезии или неблагоприятна биология. Настоящите насоки за ранен рак на гърдата (2025 г.) допълнително са намалили индикациите за агресивна аксиларна хирургия. [7]

В случаите, когато вероятността от микроскопско разпространение по нервите е висока (напр. аденоидни кистозни тумори на главата и шията), онкологичните „композити“ са от решаващо значение: en bloc резекция, обхващаща инвазивните пътища, и последващо целенасочено облъчване по нервите. Това показва, че „правилната“ онкологична хирургия винаги е съобразена с биологията на специфичен подтип. [8]

Таблица 1. Примери за онкохирургични граници и подходи

Локализация	„Отрицателен“ ръб (ориентир)	Работа с възли	Коментар
Млечна жлеза (запазване на органите)	„Няма мастило върху тумора“	Сентинелна биопсия; намаляване на индикациите за ДЛУ	ASBrS/NCCN. [9]
Устна кухина	>5 мм - „безопасно“	Дисекция на шията според показанията	Класификация „положителен/близък/отрицателен“ по мм. [10]
ГИСТ	R0 е целта; R1 не винаги влошава преживяемостта	Лимфната дисекция не е рутинна	Контекст на таргетна терапия. [11]

Подготовка за операция и ERAS: Как да намалим рисковете

Предоперативната фаза включва диагностична проверка, точно определяне на стадия (КТ/ЯМР/ПЕТ, както е посочено), оценка на риска от анестезия и хранителен скрининг. Важно е неоадювантните курсове да се завършат своевременно, за да се избегне пропускането на „прозореца за резектабилност“ и да се планира обхватът на резекцията, като се вземе предвид потенциалната реконструкция. [12]

Протоколът ERAS е набор от мерки, базирани на доказателства, обхващащи целия континуум на лечение: предоперативно обучение, ограничаване на гладуването и натоварване с въглехидрати, предотвратяване на гадене, оптимизиране на управлението на болката чрез мултимодални режими, ранна мобилизация и хранене. Програмите ERAS значително намаляват усложненията, продължителността на хоспитализацията и разходите за лечение; има доказателства, свързващи намалените усложнения с подобрени резултати при рак поради навременна адювантна терапия. [13]

Внедряването на ERAS изисква екипна работа: анестезиолог, хирург, онколог, медицински сестри, диетолог и, което е важно, пациентът. През 2025 г. бяха публикувани актуализирани насоки на ERAS за колоректална хирургия – зрял пример за това как стандартизираният подход подобрява резултатите на клинично ниво и ниво на здравната система. [14]

Дори в рамките на ERAS подходите са индивидуализирани: „прехабилитация“ (дихателни упражнения, протеиново-енергийна подкрепа), работа с анемия, спиране/корекция на антикоагуланти и антитромбоцитни средства, план за управление на болката при пациенти, получаващи опиоиди - всичко това подобрява безопасността. [15]

Таблица 2. Ключови елементи на ERAS при онкооперативно лечение на рак

Етап	Мерки	Очакван ефект
Преди операцията	Тренировка, зареждане с въглехидрати, корекция на анемия	По-малко инсулинова резистентност/стрес
Интраоперативно	Термично управление, целенасочена инфузия, мултимодална аналгезия	По-малко усложнения/гадене
След операция	Ранно хранене/мобилизация, катетри „според показанията“	Намален болничен престой, по-бърз достъп до адювантна терапия

Биопсия на сентинелен лимфен възел и деескалация на дисекцията на лимфните възли

При ранен рак на гърдата, актуализацията на ASCO от 2025 г. потвърди тенденцията към деескалация: при внимателно подбрани пациенти с клинично ясни аксили може да се избегне рутинна биопсия на сентинелен лимфен възел или да се пропусне по-нататъшна дисекция в случаи на ограничено заболяване, без да се компрометира онкологичната безопасност. Решението се влияе от размера на тумора, биологията, предходната неоадювантна терапия и възрастта. [16]

При меланом, показанията за биопсия на сентинелен лимфен възел зависят от дебелината и рисковите фактори: препоръчва се при дебелина >1,0 mm, не е рутинно показана за pT1a; допуска се разглеждане при 0,8-1,0 mm или в случай на улцерация/висока митотична активност. След положителна биопсия, ролята на „окончателната“ дисекция е преразгледана: наблюдението под ултразвуков контрол е сравнимо по отношение на преживяемостта в случаи на ниско туморно натоварване на лимфния възел. [17]

Мултимодалната навигация, включваща радиоизотопно и синьо багрило, хибридни агенти и близка инфрачервена индоцианинова флуоресценция, спомага за техническата точност. Това е особено полезно в случаи на сложен лимфен дренаж. Стандартизираната патология и протоколите за „ултрастадиране“ са от съществено значение, за да се избегне фалшива „негативност“ на лимфния възел. [18]

Заместването на пълната дисекция с биопсия на сентиналния лимфен възел и наблюдение намалява лимфедема, болката и дисфункцията на крайниците/шията. Това е типичен пример за това как съвременните данни балансират контрола на рака и качеството на живот. [19]

Таблица 3. Сентинелна биопсия: цели за 2024–2025 г.

Нозология	За кого е показано?	Какво се е променило?
Рак на гърдата	Клинично N0, ранни стадии	Деескалация при някои пациенти; по-малко аксиларна хирургия. [20]
Меланом	>1,0 мм (дискусия при 0,8-1,0 мм/язва)	При ниски натоварвания на възлите, CLND не подобрява преживяемостта. [21]

Съвременни технологии: роботика, флуоресценция, навигация

Роботизираната хирургия в онкологията се развива бързо, особено в таза. Големи кохорти и мета-анализи показват сравними дългосрочни онкологични резултати с лапароскопия и отворени подходи, а някои проучвания предполагат предимства в качеството на мезоректалната ексцизия и чистотата на циркумферентните ръбове. Въпреки това, опитът на центъра и подходящият подбор на пациентите остават ключови. [22]

Флуоресцентната ангиография с индоцианиново зелено помага за оценка на чревната перфузия преди анастомоза и може да намали честотата на изтичане, както е потвърдено от мета-анализи; в някои рандомизирани контролирани проучвания не са постигнати резултати за „твърди“ крайни точки, така че методът се счита за инструмент за намаляване на риска „в ръцете на екипа“, а не за абсолютна гаранция. [23]

Инфрачервената флуоресценция се използва за лимфно картографиране по време на сентинелни биопсии и за визуализация на жлъчните пътища/уретерите, намалявайки риска от интраоперативно нараняване. Това е особено ценно при повторни операции и при условия на променена анатомия. [24]

Интраоперативната патология (криосекции) остава важен инструмент за бърза оценка на границите на резекция, но окончателното решение за „радикалност“ се взема въз основа на парафинова хистология. При стандартизирани нозологии (напр. рак на гърдата) са налице ясни прагове за „чиста граница“, което минимизира ненужните допълнителни ексцизии. [25]

Таблица 4. Роботика и ICG: какво можем да очакваме?

Технология	Потенциална полза	Статус на доказателствата
Роботика (ректум)	Точна TME, по-малко положителен CRM	Рандомизирани/мета-анализи: ≥ сравними, понякога по-добри. [26]
ICG перфузия	По-малко анастомотично изтичане	Мета-анализите са в полза, индивидуалните рандомизирани контролирани проучвания са неутрални; използвайте селективно. [27]
ICG картографиране	Прецизно търсене на сентинелни възли/канали	Активно се прилага, особено в областта на сложната анатомия. [28]

Рискове и усложнения и как да ги предотвратим

Усложненията зависят от местоположението и обхвата на процедурата: кървене, инфекция, анастомотичен теч, лимфедем и увреждане на нерви/органи. Най-важните модифицируеми фактори са ERAS протоколът и висококачествената периоперативна анестезиология (мултимодална аналгезия, таргетна инфузионна терапия, превенция на гаденето). Колкото по-малко усложнения има, толкова по-голям е шансът за бързо започване на адювантна терапия. [29]

Специфични рискове ръководят стратегията: в случаи на висок риск от изтичане се използват стоми/анастомотична „защита“; при хирургия на главата и шията се използва невромониторинг; при аксиларна и цервикална хирургия деескалацията на дисекцията на лимфни възли намалява лимфедема. Технологиите (роботика, флуоресценция) са инструменти за намаляване на риска в опитни ръце. [30]

Онкологичните рискове включват положителни граници, недостатъчна дисекция на лимфни възли, където е показано, или забавено адювантно лечение. Тези заплахи се свеждат до минимум чрез екипно насочване и спазване на настоящите прагове/стандарти. [31]

Накрая, обяснението на пациента на следоперативните „червени флагове“ (треска, нарастваща болка, кървене, подуване на крайниците/шията, признаци на неуспех) е част от безопасността: ранният контакт с екипа предотвратява тежки последици. [32]

Таблица 5. Чести усложнения и превенция

Усложнение	Превенция/намаляване на риска
Инфекции и кървене	ERAS, антибиотична профилактика при показания, хемостаза
Анастомотичен теч	Прецизна техника, ICG оценка на перфузията, селективна „защита“
Лимфедем	Сентинелна биопсия вместо ДЛУ, когато е показано
Положителен ръб	Интраоперативни криосекции, спазване на нозологични прагове

Какво ще се случи с начина на лечение на практика?

Типичният път включва: 1) потвърждаване на диагнозата и стадиране; 2) обсъждане в онкологичния съвет; 3) предоперативна подготовка и ERAS; 4) хирургия (понякога с биопсия на сентинелен лимфен възел/дисекция на лимфни възли); 5) хистология с определяне на маргиналната и лимфната възлова зона; 6) решение за адювантна/наблюдателна стратегия. Ясните цели са важни - излекуване, контрол на заболяването, запазване на функцията. [33]

Периоперативната системна терапия се използва все по-често: неоадювантна за увеличаване на резектабилността или намаляване на риска от рецидив и адювантна за трайното му намаляване (примери включват ранен меланом, недребноклетъчен рак на белия дроб и рак на гърдата с триггерна невралгия). Необходимият специфичен режим се определя от нозологията и биомаркерите. [34]

Времевата рамка за „резултат“ зависи от обхвата на процедурата и усложненията. Повечето пациенти се връщат към ежедневните си дейности в рамките на 1-3 седмици след лапароскопски/роботизирани процедури и по-късно след големи отворени резекции. Решенията относно работа/спорт трябва да се вземат само с лекуващия екип, особено при наличие на стома, дренаж или след пластична хирургия/реконструкция. [35]

Последващото наблюдение (прегледи, компютърна томография/магнитно-резонансна томография по график) е насочено към ранно откриване на рецидив и лечение на късните ефекти (лимфедем, болка, хранителни проблеми). Графиците варират в зависимост от вида на заболяването – вижте „паспорта на пациента“ на пациента и препоръките на вашия център. [36]

ЧЗВ

R0, R1, R2 - какво означава това?
R0 - "чисти" ръбове под микроскоп; R1 - микроскопски положителен ръб; R2 - макроскопски непълна ексцизия. Целта е R0; при R1 се обсъжда допълнително разширяване/адювант. Изключенията са ограничени. [37]

Всеки ли се нуждае от дисекция на лимфни възли?
Не. При някои състояния, определянето на стадия чрез биопсия на сентиненталния възел се е превърнало в стандарт, като обширната дисекция се избягва в случаи на минимално заболяване. Това намалява лимфедема, без да се компрометира контролът на тумора. [38]

„По-добра“ ли е роботизираната хирургия от отворената хирургия?
Резултатите зависят от местоположението и опита на центъра. В ректума има все повече доказателства за предимства в техниката и в някои случаи в туморните показатели; като цяло дългосрочните резултати при рак често са сравними. Решението е индивидуално. [39]

Ще предотврати ли флуоресценцията на ICG изтичането?
Този метод помага за оценка на перфузията и е доказано, че намалява честотата на изтичане в няколко мета-анализа, но не всички рандомизирани контролирани проучвания са потвърдили този ефект. Той е инструмент за намаляване на риска, а не „панацея“. [40]

ERAS „ускорено изписване“ на всяка цена ли е?
Не. Това е стандартизиран, базиран на доказателства път, който намалява усложненията, болката и разходите, като същевременно ускорява възстановяването, без да се прави компромис с безопасността или онкологията. [41]