Премахване на гърдите: основните видове операции и техните последици

В много случаи мастектомията е неизбежен етап от лечението на рак на тази локализация, а понякога и единственият възможен начин да се отървем от онкологичния проблем или да удължим живота. Въпреки че ракът е непредсказуем и дори подобна операция, уви, не гарантира спиране на патологичния процес...

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показания за отстраняване на млечната жлеза

Показанията за отстраняване на млечната жлеза, приети в клиничната мамология, са свързани главно със злокачествени новообразувания. Повечето лекари настояват за извършване на мастектомия, ако:

• жената има тумори в повече от един квадрант на гърдата;
• лъчетерапия вече е проведена на засегнатата гърда;
• туморът е с диаметър повече от 5 см и не се е свил след неоадювантна химиотерапия;
• Биопсията показа, че първоначалната сегментна резекция на тумора не е отстранила цялата ракова тъкан;
• пациентът има заболявания на съединителната тъкан като системен лупус или склеродермия, които причиняват много тежки странични ефекти от лъчетерапията;
• туморът е съпроводен с възпаление;
• Жената е бременна, но лъчетерапията не е възможна поради риск от увреждане на плода.

Този метод е признат за основен начин за предотвратяване на рецидив на рак на гърдата, особено когато се открие мутация в гена BRCA. Същевременно водещи световни експерти в областта на мамологията отбелязват, че пълното отстраняване на засегнатата от рак гърда намалява риска от рецидив на тумора в същата гърда, но не изключва възможността за поява на рак в другата гърда.

Подготовка за отстраняване на гърдата

Операцията се предписва, когато пациентката е диагностицирана, т.е. е извършена мамография и е извършена биопсия на туморната тъкан. Следователно, подготовката за мастектомия се ограничава до общ кръвен тест, многократни рентгенови снимки на гръдния кош и гърдите и електрокардиограма (ЕКГ).

Когато насочва жена за операция, лекарят трябва да се увери, че пациентката не е приемала лекарства за разреждане на кръвта (аспирин, варфарин, фенилин и др.) няколко дни преди планираната операция (или още по-добре, няколко седмици преди нея). Хирургът и анестезиологът също трябва да бъдат информирани за употребата на каквито и да е билкови препарати или билкови настойки от пациентката. Така че, коприва, воден пипер, бял равнец и листа от гинко билоба могат да увеличат риска от кървене и следователно не трябва да се използват поне две седмици преди каквато и да е хирургическа интервенция.

Може да се приложи доза антибиотици за предотвратяване на възпаление. Пациентът трябва да спре да се храни 8-10 часа преди операцията.

Операция за отстраняване на гърдата

Такава хирургична интервенция като отстраняване на млечни жлези при жените има различни модификации, които са предназначени да решат специфични проблеми, като се вземат предвид диагнозата на конкретен пациент, клиничната картина и стадият на установеното заболяване, степента на увреждане на самата жлеза, както и участието на околните тъкани и регионалните лимфни възли в патологичния процес.

Премахването на рак на гърдата, особено на големи тумори в по-късни стадии на заболяването или когато туморите могат да заемат значителна площ в рамките на контурите на гърдата, може да се извърши чрез проста или тотална мастектомия. Това означава, че хирургът премахва цялата тъкан на гърдата и елипса на кожата (включително кожата на зърното), но не премахва мускулната тъкан под гърдата. При този вид операция винаги се извършва биопсия на най-близкия (контролен или сентинелен) лимфен възел. Следоперативният белег обикновено е напречен.

Практикува се щадящ кожата подход при отстраняване на гърдата (подкожна мастектомия), при който се отстраняват туморът, цялата тъкан на гърдата, зърното и ареолата, но се запазва почти 90% от кожата на гърдата, разрезът и съответно белезите са по-малки. Ако обаче гърдата е голяма, тогава разрезът се прави надолу и тогава белезите след отстраняване на гърдата ще бъдат по-големи.

Резекция на жлезата се извършва и със запазване на зърното и ареолата, но това е възможно само когато туморът е разположен на значително разстояние от областта на зърното. В този случай се прави разрез от външната страна на гърдата или по ръба на ареолата и през него се отстранява цялата тъкан. В съвременните клиники този метод включва или едновременна реконструкция на жлезата, или поставяне на специален тъканен експандер на мястото на отстранените ѝ структури за последваща реконструкция на гърдата.

При радикална резекция на широко разпространено злокачествено новообразувание е необходимо да се отстранят не само всички структурни части на жлезата, но и подлежащите гръдни мускули, тъкан от подмишниците, аксиларни лимфни възли и често по-дълбоки тъкани. Ако млечната жлеза се отстрани заедно с вътрешния млечен лимфен възел, тогава се извършва разширена радикална мастектомия.

Всички тези операции имат ясна методология и специалистите знаят какво е заложено на карта, когато е необходимо да се извърши мастектомия според Халстед, Патей или Мадън.

Когато в областта на подмишницата се образува аномалия, като например допълнителна млечна жлеза, допълнителната млечна жлеза се отстранява. Обикновено в структурата на допълнителния орган преобладават жлезисти и мастни тъкани; те се изрязват, мускулните тъкани се зашиват и отгоре се поставя шев, който се отстранява след около седмица. Ако допълнителната жлеза е голяма, мазнината може да се отстрани чрез изпомпване.

Трябва да се отбележи, че цената на операцията за мастектомия зависи от стадия на заболяването, размера и местоположението на тумора и, разбира се, от статуса на лечебното заведение и цените на използваните фармакологични средства.

Отстраняване на двете гърди

Горните хирургични методи се използват и за отстраняване на две млечни жлези, двойна или двустранна мастектомия. Необходимостта от такава операция може да бъде причинена от наличието на тумор в едната гърда и страха на жената от риска от развитие на рак в другата, контралатерална гърда. Най-често подобни страхове преследват жени, които имат фамилна анамнеза за гинекологични онкопатологии.

Както може би си спомняте, темата за Анджелина Джоли и отстраняването на млечните жлези се обсъжда от дълго време, тъй като контралатералната мастектомия, извършена от актрисата през 2013 г., е била превантивна, тоест е предотвратила развитието на рак на гърдата. Освен факта, че майка ѝ и баба ѝ (Маршелин и Лоис Бертран) са починали от рак на яйчниците и гърдата, резултатите от генетичния анализ за BRCA потвърдиха висок (до 87%) риск от развитие на злокачествени новообразувания в гърдата на актрисата. Както се съобщава, след резекцията на двете гърди вероятността за развитие на рак при Джоли е намаляла до 5%.

Дори при пълна двойна мастектомия, според Националния институт по рака, не цялата гръдна тъкан, която може да е изложена на риск от развитие на рак в бъдеще, може да бъде отстранена. Освен това, хирургът не може да премахне тъкан от гръдната стена или надключичната област по време на тази процедура, но може да има наличие на гръдни стромални клетки.

Секторно отстраняване на млечната жлеза

Секторното отстраняване на млечната жлеза (сегментна резекция или лумпектомия) е жлезосъхраняващ и по-малко инвазивен хирургичен метод, при който се резецират самият тумор и част от околните нормални тъкани (без атипични клетки). В този случай регионалните аксиларни лимфни възли могат да бъдат отстранени чрез отделен разрез. Тази техника е приложима при рак в стадий I-II, като след операцията трябва да се проведе 5-6 седмици лъчетерапия.

Чрез резекция от млечната жлеза може да се отстрани фокус на хронична гнойна мастопатия, както и голямо хормонозависимо доброкачествено кистозно или фиброзно образувание. На задължителна резекция обаче подлежат само филоидни фиброаденоми с всякакъв размер, които заплашват със злокачествено заболяване, и значителни фиброкистозни неоплазии, склонни към дегенерация. Въпреки че фиброзата на гръдната тъкан се появява отново в почти 15 от 100 случая.

В други случаи се извършва енуклеация (ексцизия) или лазерна терапия, а отстраняването на киста на гърдата може да се извърши без ексцизия: чрез склерозиране на кухината ѝ чрез аспирация.

Премахване на мъжки гърди

При онкологични заболявания на млечните жлези, при мъжете млечните жлези се отстраняват. Независимо от възрастта, мастектомията се счита за медицинска необходимост, когато има опасения, че уголемяването на гърдите при мъжа може да е карцином на млечната жлеза. Естествено, окончателното решение за необходимостта от хирургическа интервенция се взема само след цялостен преглед - с мамография и биопсия.

Патологично уголемена жлезиста тъкан се отстранява и в случаи на гинекомастия при мъже над 18-годишна възраст, когато хормоналната терапия с тестостерон е неефективна.

В юношеска възраст - на фона на хормонален дисбаланс на пубертетния период, мастектомията не се извършва, тъй като тази патология може спонтанно да регресира с течение на времето. Освен това, мастектомията преди завършване на пубертета може да причини рецидив на гинекомастия.

В случаи на елементарно затлъстяване при възрастни мъже, което често се проявява с прекомерно отлагане на мастна тъкан в млечните жлези, може да се използва липосукция.

[ 6 ]

Последици от отстраняването на гърдата

Естествено следствие е болката след отстраняване на гърдата, която се облекчава чрез прием на болкоуспокояващи (предимно НСПВС). Също така, тази операция се характеризира с отделяне и натрупване на значителни обеми серозна течност в кухината на раната и под кожата. За отстраняването ѝ е задължително дрениране на раната в продължение на поне седем дни. Освен това около гърдите се поставя сравнително стегната еластична превръзка, която трябва да се носи поне месец.

Експертите отбелязват следните основни усложнения след отстраняване на гърдата:

• следоперативно кървене и хематоми;
• температура, свързана с нагнояване на следоперативната рана или некроза на слабо кръвоснабдените тъкани на мястото на разреза;
• увреждане на кожата на гръдния кош от бета-хемолитичен стрептокок, който причинява еризипел;
• в резултат на образуване на белези на порязаните тъкани се образуват белези, този процес често причинява дискомфорт и може да бъде болезнен;
• развитие на по-продължителен невропатичен болков синдром, който се проявява като пронизваща болка, изтръпване и мравучкане в гръдната стена, подмишницата или ръката;
• депресивно настроение, чувство за малоценност.

Почти винаги, след месец или месец и половина, се появява нарушение на естествения отток на интерстициална течност и се развива лимфостаза. Това нарушение е особено изразено поради спирането на нормалния лимфен поток по време на отстраняването на аксиларните лимфни възли. Лимфостазата води до факта, че от страната на отстранения орган се появява не само подуване на ръката, но и изтръпване на кожата по вътрешната повърхност на ръката. Отбелязва се и синдром на замръзнало рамо - краткосрочно или по-дългосрочно ограничаване на обхвата на движение на ръката в раменната става. Този синдром може да се появи в рамките на няколко месеца след операцията и причината му се крие в увреждане на нервните окончания, разположени в областта на хирургическата интервенция.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Възстановяване след отстраняване на гърдата

Можете да станете и да ходите 1,5 дни след операцията, но не се препоръчва да се форсира възстановяването на двигателната активност: то трябва да става постепенно, тъй като шевовете се отстраняват приблизително 1-2 седмици след операцията.

Повечето пациенти се възстановяват след отстраняване на гърдата в рамките на 4-6 седмици, но може да отнеме повече време (това до голяма степен зависи от сложността на операцията и цялостното ви здравословно състояние).

Списъкът с неща, които са забранени след мастектомия, включва забрани за:

• вземане на душ (и къпане) преди свалянето на конците;
• физическа активност, вдигане на тежки предмети и енергични движения;
• излагане на топлина и ултравиолетова радиация;
• всякакви инжекции в ръката от страната на отстранената гърда;
• плуване в езера и басейни (поне два месеца);
• сексуални контакти (в рамките на 1-1,5 месеца).

Във връзка с лимфостазата, мамолозите-хирурзи дават на своите пациенти следните препоръки след отстраняване на гърдата:

• поддържайте лична хигиена и мийте ръцете си;
• избягвайте наранявания на ръцете, които нарушават целостта на кожата, и в случай дори на най-малката драскотина, използвайте антисептици;
• не спете на страната, на която е била оперирана жлезата;
• носете специална еластична превръзка (осигуряваща мека компресия за подобряване на лимфния поток и намаляване на отока);
• правете редовно масаж: под формата на възходящи движения на ръката в посока от пръстите към раменната става.

След отстраняване на конците е необходимо целенасочено да се развива ръката. Гимнастиката се състои от следните упражнения:

• в изправено или седнало положение повдигнете правите си ръце отстрани и нагоре;
• в същото положение поставете ръката си зад главата си (в началото можете да си помогнете с другата ръка);
• в изправено положение сгънете ръцете си в лактите пред гърдите и повдигнете лактите си отстрани възможно най-високо;
• в изправено или седнало положение, поставете ръцете си зад гърба си.

Диетата трябва да включва достатъчно калории, но да е лека, тоест не се препоръчват мазни и пикантни храни, както и сладкиши. Полезно е да се храните по-често, но на по-малки порции, като диетата трябва да включва обичайни продукти (зърнени храни, месо, риба, млечни продукти, зеленчуци и плодове). Животинските мазнини трябва да се заменят с растителни, а консумацията на сол и захар трябва да се намали.

Лечение след мастектомия

Онкологичните пациенти се подлагат на лечение след отстраняване на млечната жлеза – адювантна терапия. Във всеки стадий на рак след пълно или частично отстраняване на млечната жлеза, за да се унищожат останалите атипични клетки и да се избегне рецидив, се предписва химиотерапия (с циклофосфамид, флуороурацил, мафосфамид, доксорубицин, кселода и др.) и курс на лъчетерапия.

Ако туморът е хормонозависима неоплазма, се използват хормонални лекарства. Таблетният антиестрогенен препарат Тамоксифен (други търговски наименования: Зитазоний, Нолвадекс, Тамоплекс, Цитофен, Земид и др.) се приема 1-2 пъти дневно, по 20-40 мг.

Торемифен (Фарестон) се предписва на жени след менопауза; стандартната дневна доза е 60 mg, но лекарят може да я увеличи 4 пъти (до 240 mg).

Лекарството Летрозол (Фемара, Летрозан) също потиска синтеза на естроген в организма; предписва се само на пациенти на възраст веднъж дневно, по една таблетка (2,5 mg). Таблетките Анастрозол (синоними - Аримидекс, Анастера, Селана, Егистразол, Мамозол и др.) не се предписват на жени в пременопауза; лекарството трябва да се приема по 1 mg веднъж дневно.

Противораковият ефект на лекарствата за таргетна терапия се постига чрез прецизно насочване към молекулите на раковите клетки, които осигуряват развитието на тумора. По този начин лекарствата от тази група са способни да стабилизират патологичния процес и да предотвратят рецидив на заболяването. Таргетните лекарства Бевацизумаб (Авастин), Трастузумаб (Херцептин) се прилагат интравенозно веднъж на всеки две или три седмици; Лапатиниб (Тайверб) в таблетки (перорално 1000-1250 мг на ден).

Живот след отстраняване на гърдата

Основното, което трябва да се помни, е, че животът продължава и след отстраняването на гърдата, въпреки че за всички жени, претърпели подобна операция, това вече е малко по-различен живот...

Първо, жената получава инвалидност след мастектомия. По-конкретно: съгласно „Инструкциите за установяване на групи инвалидност“, одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна (№ 561 от 5 септември 2011 г.), едностранната мастектомия, претърпяна от жена поради злокачествено новообразувание, е безспорно основание за установяване на III група инвалидност - доживотно (т.е. без необходимост от периодично преразглеждане).

Второ, става въпрос за реконструкция на загубената жлеза (пластична хирургия) или създаване на видимост за нейното присъствие. Вторият вариант е, разбира се, много по-евтин и може да бъде временен.

Можете да изберете или поръчате подплънки за гърди, както и подвижни протези – текстилни или силиконови.

Днес така наречените екзопротези за жени, загубили гърдите си, се произвеждат от много компании в широка гама: това са платнени протези за първи път и силиконови за постоянна употреба, в различни размери и модификации.

Има и голям избор от ортопедично бельо, тъй като ще ви е необходим сутиен, за да фиксирате гръдната протеза. Това са доста елегантни и същевременно функционални и удобни сутиени с „джобчета“, в които се поставя протезата, и широки презрамки. Продават се и специални бански костюми.

Самите пластични хирурзи твърдят, че пластичната хирургия след мастектомия е сложна и доста скъпа операция. Това може да бъде пластична операция за поставяне на силиконов имплант или мамопластика с използване на тъкани, взети от други части на тялото (кожа, подкожна тъкан, мускули). Но във всеки случай жената получава млечна жлеза, която е много подобна на естествен орган, което, разбира се, има положителен ефект върху цялостното емоционално и психологическо състояние на пациентите, претърпели мастектомия.