Отстраняване на гърдата: Видове мастектомия и последствия

Терминът „мамектомия“ се отнася до хирургичното отстраняване на целия или значителна част от паренхима на гърдата за лечение или профилактика на рак. Операцията може да бъде радикална, компенсираща риска или част от стратегия за запазване на органите при мултимодално лечение. Основните цели са премахване на тумора или намаляване на риска от заболяване, като едновременно с това се осигурява адекватна онкологична радикалност. [1]

Решението за извършване на мастектомия се основава на стадия на тумора, мултифокалността, съотношението тумор-обем на гърдата, генетичния риск и предпочитанията на пациентката. В някои случаи мастектомията е необходима за контролиране на локалния процес, докато в други е опция за намаляване на бъдещия риск при индивиди с висок наследствен риск. [2]

Съвременната онкологична хирургия предлага няколко техники за мастектомия и съпътстваща хирургия на лимфни възли, както и опции за незабавна или отложена реконструкция. Адаптирането на техниката към конкретния клиничен случай позволява комбинирането на онкологична безопасност и задоволителни естетически резултати. [3]

Оптималният план се разработва от мултидисциплинарен екип: хирург, рентгенолог, патолог, радиационен онколог, пластичен хирург и онколог. Тази съвместна дискусия намалява риска от неочаквани промени в плана и подобрява резултатите. [4]

Таблица 1. Видове мастектомии - Обобщение

Вид мастектомия	Какво се премахва?	Основното предимство
Проста тотална мастектомия	Цялата млечна жлеза, частично кожата	Надеждна радикалност при множество лезии
Мастектомия, щадяща кожата	Всички жлези и кожа са запазени.	Най-добра естетика при реконструкция
Запазване на зърно-ареоларния комплекс	Премахването на жлезата, зърното и ареолата са запазени	Още по-добри козметични резултати при подбор на пациенти
Подкожна мастектомия	Кожата и зърното обикновено се запазват	Използва се при превантивни операции
(източници: клинични прегледи и насоки). [5]

Показания за мастектомия и ключови принципи на подбор

Мастектомията е показана в случаи на мултифокални лезии, голям обем на тумора спрямо размера на гърдата, когато лъчетерапията след запазване на органите е невъзможна или нежелателна, и при наличие на силно пенетрантни генетични варианти, когато се обмисля превантивна хирургия. Изборът винаги е персонализиран. [6]

При индивиди с хомозиготни или хетерозиготни BRCA мутации и редица други гени с висок риск, възможността за профилактична двустранна мастектомия се счита за ефективен начин за намаляване на риска от рак на гърдата и се обсъжда в контекста на генетично консултиране и алтернативен засилен скрининг. [7]

Относителните причини за избор на мастектомия включват предпочитаната от пациента естетика, желанието за незабавно отстраняване на целия орган за психологическо спокойствие, тежки множествени лезии in situ и рецидив след предишно лечение. Консултацията и информираното съгласие са задължителни. [8]

Изключително важно е пациентът да бъде информиран за последствията: необходимостта от евентуална реконструкция, влиянието върху чувствителността, възможните ограничения при последващи прегледи и рисковете от усложнения. Прозрачната комуникация намалява недоволството и погрешните очаквания. [9]

Таблица 2. Показания и противопоказания

Индикация	Забележка
Многофокален рак в различни квадранти	Мастектомията често е предпочитана
Размер на тумора > съотношение към обема на гърдата	Запазването на органи може да е невъзможно
Носене на високорискови мутации	Дискусия за профилактична мастектомия
Няма противопоказания за анестезия	Оценка на съпътстващата патология
(насоки за грижа за пациентите). [10]

Технически възможности за мастектомия: същност и клинични характеристики

Простата или тотална мастектомия включва отстраняване на цялата гръдна тъкан, като същевременно се запазва по-голямата част от кожата и в някои случаи зърно-ареоларният комплекс. Тази процедура се използва широко по искане на пациента и в палиативни ситуации. [11]

Мастектомията, щадяща кожата, запазва по-голямата част от кожата, подобрявайки възможността за незабавна реконструкция. Техниката, щадяща зърното, допълнително запазва зърното и ареолата, при условие че областта е онкологично безопасна и има добро кръвоснабдяване. Подборът на пациентките е стриктен: местоположение на тумора и разстояние от зърното, биология на тумора и размер на гърдата. [12]

Подкожната мастектомия се извършва предимно по профилактични показания, когато е важно да се запази кожата и зърно-ареоларният комплекс за по-добри козметични резултати по време на реконструкцията. При онкологични случаи употребата ѝ е ограничена от строг подбор. [13]

Радикалните операции, включително модифицирана радикална мастектомия с отстраняване на мускулна фасция и обширна лимфаденектомия, сега се използват по-рядко и само когато е необходимо поради локално напреднало заболяване. Настоящата тенденция е запазване на органите, където е безопасно, и целенасочена лимфна хирургия. [14]

Таблица 3. Технически опции и целеви ситуации

Опция	Основната цел	Кога да се предпочита
Тотална мастектомия	Премахване на цялата жлеза	Мултифокалност, предпочитания на пациента
Запазване на кожата	Най-добрата козметика	План за реконструкция веднага
Опазване на зърната	Максимална естетика	Избор въз основа на локализацията и биологията на тумора
Подкожно	Превенция	Високорисков носител
(клинични прегледи и насоки). [15]

Дисекция на лимфен възел: сентиненален възел и обхват на интервенцията

Биопсията на сентинелните лимфни възли е стандарт за клинично без лимфни възли в аксиларните области. Ако сентинелните лимфни възли са отрицателни, може да се избегне пълна дисекция, което значително намалява риска от лимфедем. При клинично позитивни аксиларни области или значително засягане на лимфните възли е показана целенасочена дисекция или пълна аксиларна лимфаденектомия. [16]

Рутинната фиксация на сентинелен лимфен възел е обект на дискусии при мастектомия: в някои ситуации се препоръчва биопсия на сентинелен лимфен възел при мастектомия, тъй като последващата необходимост от лъчетерапия или дисекция ще зависи от нейния статус. Насоките предлагат индивидуализиране на подхода въз основа на показанията. [17]

Рискът от лимфедем остава и зависи от обхвата на аксиларната хирургия и използването на лъчетерапия. Ранните програми за превенция и наблюдение спомагат за намаляване на честотата на тежки хронични прояви. [18]

В съвременните протоколи, лечението на позитивен сентинелен лимфен възел може да включва комбинирано използване на системна терапия и локални методи без автоматична пълна аксиларна дисекция, особено когато се очаква системно лечение. Решението се взема от мултидисциплинарен екип. [19]

Реконструкция на гърдата: незабавни и отложени стратегии

Реконструкцията може да бъде незабавна, извършена едновременно с мастектомията, или отложена. Незабавната реконструкция е за предпочитане при рак на гърдата в ранен стадий и добро физическо състояние; тя подобрява психологическия резултат, но може да увеличи краткосрочния риск от повторна операция при някои хирургични процедури. Отложената реконструкция се използва, когато е необходима адювантна химиотерапия или лъчетерапия или по преценка на пациента. [20]

Реконструкцията с импланти е по-бърза и по-малко травматична, но е чувствителна към лъчетерапия, което увеличава риска от контрактура и усложнения. Автоложните клапи осигуряват по-естествен резултат и по-добра поносимост след лъчетерапия, но изискват по-дълъг период на операция и възстановяване. Изборът зависи от очакванията, анатомията и по-нататъшните планове за лечение. [21]

Използват се комбинирани и отложени-незабавни подходи за поддържане на симетрия и адаптиране на плана, когато необходимостта от лъчетерапия е несигурна. Този подход включва временни експандерни протези с окончателна реконструкция след изясняване на адювантните планове. [22]

Важно е предварително да се обсъдят потенциалните усложнения от реконструкцията и влиянието на лъчетерапията върху резултата. Пациентката трябва да е наясно с евентуалната необходимост от ревизия, корекция на контралатералната гърда и временни ограничения върху физическата активност. [23]

Таблица 4. Опции за реконструкция: плюсове и минуси

Опция	Плюсове	Недостатъци
Имплант	По-малко травматична, по-кратка операция	Чувствителен към лъчетерапия
Автоложен	Естествен резултат, устойчив на радиация	Дългосрочна хирургия и рехабилитация
Хибрид	Комбинация от имплант и автотъкан	По-трудно планиране
Отложено	Време за завършване на онкотерапията	Двойна операция
(професионални отзиви за реконструкция). [24]

Основните усложнения на мастектомията и методи за тяхното предотвратяване

Честите ранни усложнения включват серома, хематом, инфекция на раната, некроза на кожата или некроза на зърно-ареоларния комплекс при запазване на зърното. Превенцията включва внимателна хемостаза, адекватен дренаж, когато е показано, оптимален достъп и внимателен подбор на пациенти за техники, щадящи кожата. [25]

Късните проблеми включват белези, деформация, хронична болка и постмастектомичен синдром. Предоперативното онкопластично планиране, адекватната следоперативна аналгезия и ранната физическа рехабилитация намаляват риска от функционална инвалидност. [26]

Рискът от лимфедем зависи от обхвата на лимфната хирургия и лъчетерапията. Програмите за ранно откриване, обучението на пациентите, контролираните упражнения и компресионната терапия при първите признаци на подуване намаляват вероятността от прогресия. [27]

При реконструкция с импланти, следоперативните усложнения включват екструзия, инфекция и капсулна контрактура. Стратегиите за намаляване на риска включват антибактериални протоколи по време на имплантирането, оптимално кръвоснабдяване на кожните ламби и, ако е необходимо, отлагане на реконструкцията до края на лъчетерапията. [28]

Таблица 5. Усложнения и превантивни мерки

Усложнение	Превенция
Серома	Дрениране на големи кухини, прием на антибиотици според показанията
Инфекция	Антисептици, антибиотична профилактика в стандартни схеми
Кожна некроза	Подбор на пациенти за запазване на кожата, внимателна техника
Лимфедем	Минимизиране на обема на лимфаденектомията, ранна рехабилитация
(прегледи и препоръки относно усложнения). [29]

Перипроцедурно планиране, информирано съгласие и рехабилитация

Преди операцията е от съществено значение да се обсъдят всички опции, възможни резултати, времеви рамки на лечението и план за реконструкция. Преди вземане на окончателно решение трябва да се обмисли генетично консултиране, основано на фамилна анамнеза и изследвания, както е посочено. [30]

Предоперативните оценки включват образна диагностика, лабораторни изследвания, оценка на функцията на органите и консултация с анестезиолог. Планирането обхваща и бъдещи съображения за кърмене, ако е уместно, и обсъждане на психосоциалната подкрепа. [31]

Ранната рехабилитация започва в отделението: управление на болката, дихателни упражнения, упражнения за мобилност на раменния пояс и ранна мобилизация. Последващата работа с физиотерапевт и психолог подобрява шансовете за възстановяване на качеството на живот. [32]

Дългосрочното проследяване включва скрининг на контралатералната гърда, като същевременно се запазва, наблюдение за локален и системен рецидив, оценка на функционалното състояние и рехабилитационни мерки за лимфедем и хронична болка. Ясният план за проследяване намалява тревожността на пациента и улеснява ранната диагностика на усложненията. [33]

Таблица 6. Контролен списък преди мастектомия

Параграф	Направено
Мултидисциплинарен съвет
Генетично консултиране, когато е показано
Планът за реконструкция е обсъден
Информирано съгласие с описание на рисковете и евентуални ревизии
План за рехабилитация и мониторинг
(препоръчителен практически контролен списък). [34]

Заключение - практически констатации

1. Мастектомията остава най-важният вариант за лечение и превенция на рак на гърдата; изборът на техника трябва да бъде персонализиран и обсъден в мултидисциплинарен екип. [35]
2. Техниките за запазване на кожата и зърната разширяват възможностите за реконструкция, но изискват строг подбор на пациентите. [36]
3. Изборът между незабавна и отложена реконструкция зависи от плановете за адювантна терапия и състоянието на пациента; всяка опция има своите рискове и ползи. [37]
4. Превенцията на лимфедем и ранната рехабилитация са от решаващо значение за дългосрочното качество на живот. [38]