Отравяне с парацетамол

Отравянето с парацетамол може да причини гастроентерит в рамките на няколко часа и увреждане на черния дроб в рамките на 1-3 дни след поглъщане. Тежестта на увреждането на черния дроб след еднократно остро предозиране може да се предвиди от плазмената концентрация на парацетамол.

Лечението с ацетилцистеин предотвратява или минимизира хепатотоксичността на парацетамол.

[ 1 ], [ 2 ]

Патогенеза

Парацетамолът се съдържа в повече от 100 лекарства без рецепта, включително лекарства за деца (капсули, таблетки и сиропи) и препарати, използвани за кашлица и настинки. Много лекарства с рецепта също съдържат парацетамол. Поради това предозирането с парацетамол е често срещано. Основният токсичен метаболит на парацетамола, N-ацетил-b-бензохинонимин, се произвежда от ензимната система цитохром P450 на черния дроб; той се детоксикира в черния дроб от глутатион. Острото предозиране изчерпва запасите от глутатион в черния дроб. В резултат на това се натрупва N-ацетил-b-бензохинонимин, причинявайки некроза на хепатоцитите, а също така е възможно увреждане на други органи (бъбреци, панкреас). Теоретично, алкохолното чернодробно заболяване и неправилното хранене могат да увеличат риска от увреждане, тъй като ензимната система на хепатоцитите е променена, за да произвежда повишени количества N-ацетил-b-бензохинонимин и поради изчерпването (което е типично за алкохолиците) води до намалени запаси от глутатион. Не е ясно обаче дали рискът действително се увеличава. Приемът на алкохол може да има защитен ефект, тъй като чернодробните ензими P450 преференциално метаболизират етанола и в резултат на това не са в състояние да произвеждат токсичния N-ацетил-b-бензохинонимин.

При отравяне е необходима остра предозиране от общо >150 mg/kg телесно тегло (около 7 g за възрастни) в рамките на 24 часа.

Хроничната прекомерна употреба или многократните предозирания водят до увреждане на черния дроб в редки случаи. Хроничните предозирания обикновено са резултат от приемане на неподходящо високо количество от лекарството за лечение на болка, а не от умишлено отравяне.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми отравяне с парацетамол

Лекото отравяне може да протече асимптоматично или симптомите да са минимални в рамките на 48 часа след приема на лекарството.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Остро еднократно предозиране с парацетамол

Клиничните симптоми, които преминават през 4 етапа, включват анорексия, повръщане, гадене, болка в дясното подребрие. Активността на аспартат аминотрансферазата (AST) и аланин аминотрансферазата (ALT) може да се повиши, а при тежко отравяне - общият билирубин и INR. Повишаване на активността на AST >1000 U/L е по-вероятно в резултат на отравяне с парацетамол, отколкото при хроничен хепатит или алкохолно чернодробно заболяване. Възможни са бъбречна недостатъчност и панкреатит, понякога без чернодробна недостатъчност. След 5 дни чернодробното увреждане или регресира, или прогресира до полиорганна недостатъчност, която често е фатална.

Предозирането с парацетамол трябва да се има предвид при всички пациенти с неслучайно поглъщане на лекарство, което може да е опит за самоубийство, тъй като предозирането е често срещано. Освен това, в ранните етапи симптомите на предозиране са минимални, то е потенциално фатално, но лечимо, а пациенти с променено съзнание или след суицидни мисли може да не го съобщават.

Вероятността и тежестта на чернодробното увреждане могат да се предскажат от количеството на приетото лекарство или по-точно от концентрацията му в кръвта. Ако времето на прием на лекарството е известно, номограмата на Рамак-Матю може да се използва за прогнозиране на тежестта на чернодробното увреждане. Ако времето на прием на лекарството е неизвестно, номограмата не може да се използва. В случай на еднократно остро предозиране на традиционната или бързодействаща форма (абсорбираща се 7-8 минути по-бързо) парацетамол, концентрацията му се измерва 4 часа след приема и стойностите се нанасят върху номограмата. Ако концентрацията е 150 mcg/ml (990 mmol/l) и няма симптоми на интоксикация, рискът от чернодробно увреждане е много нисък. По-високата концентрация показва възможността за чернодробна недостатъчност. В случай на предозиране на парацетамол с удължено освобождаване (който има 2 пика на концентрация с интервал от 4 часа), концентрацията му се измерва 4 часа след приема и отново 4 часа по-късно. Лечението е показано, ако един от показателите надвишава параметрите на линията на Румак-Матю.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Хронично предозиране с парацетамол

Симптомите може да отсъстват или да наподобяват тези при остро предозиране. Номограмата на Рамек-Матю не се използва, но вероятността от клинично значима чернодробна недостатъчност може да се оцени въз основа на аминотрансферазната активност и концентрацията на парацетамол в кръвта. При нормални стойности на AST и ALT (<50 U/L) и концентрация на парацетамол <10 μg/ml, увреждането на черния дроб е малко вероятно. Ако аминотрансферазната активност е в нормални граници, но концентрацията на парацетамол е >10 μg/ml и има вероятност за увреждане на черния дроб, активността на AST и ALT трябва да се измери отново в рамките на 24 часа. Ако ензимната активност не се повиши при повторно измерване, рискът от чернодробна недостатъчност е нисък; при повишена активност може да се предположи увреждане на черния дроб. Увреждане на черния дроб трябва да се предположи и в случай на първоначално висока аминотрансферазна активност, независимо от концентрацията на парацетамол в кръвта.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Етапи

Етап	Време от приемането	Описание
Аз	0-24 часа	Анорексия, гадене и повръщане
II	24-72 часа	Болка в десния хипохондриум (характерна); ALT, AST, а при тежко отравяне, общият билирубин и INR могат да бъдат повишени
III	72-96 часа	Повръщане и признаци на чернодробна недостатъчност; пик на ALT, AST, общ билирубин и INR; в някои случаи се развиват бъбречна недостатъчност и панкреатит.
IV	>5 дни	Регресия на чернодробното увреждане или прогресията му до полиорганна недостатъчност (понякога фатална)

[ 24 ]

Лечение отравяне с парацетамол

При съмнение за наличие на парацетамол в стомашно-чревния тракт се предписва активен въглен. Антидотът при отравяне с парацетамол е ацетилцистеин. Той е прекурсор на глутатиона, който намалява токсичността на парацетамола чрез увеличаване на резерва на глутатион в черния дроб и евентуално чрез други механизми.

При остро отравяне, ацетилцистеин се предписва, ако вероятността от увреждане на черния дроб се основава на дозата парацетамол или неговата концентрация в кръвната плазма. Лекарството е най-ефективно през първите 8 часа след отравяне.

При хронично отравяне, ацетилцистеин се предписва през първите 24 часа, ако е вероятно чернодробно увреждане (ALT и AST не са повишени, концентрацията на парацетамол е леко повишена). Ако ALT и AST не са повишени по време на повторно изследване (след 24 часа), приложението на ацетилцистеин се спира. В случай на повишаване на AST и ALT е необходимо ежедневно наблюдение на ензимите и продължаване на терапията с ацетилцистеин до нормализиране на тези параметри. Ако е вероятно чернодробно увреждане (особено при висока трансаминазна активност при постъпване), се прилага пълен курс на терапия с ацетилцистеин.

Ацетилцистеинът е еднакво ефективен, когато се прилага интравенозно и перорално. Интравенозно, лекарството се прилага като непрекъсната инфузия. Прилага се натоварваща доза от 150 mg/kg в 200 mL 5% глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид в продължение на 15 минути; след това се прилага поддържаща доза от 50 mg/kg в 500 mL 5% глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид в продължение на 4 часа; след това се прилага 100 mg/kg в 1000 mL 5% глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид в продължение на 16 часа. При лечение на деца е необходима корекция на дозата, за да се намали общият обем на приложената течност; препоръчва се консултация с Центъра за контрол на отравянията.

Натоварващата доза ацетилцистеин при перорален прием е 140 mg/kg, след което се предписват 17 допълнителни дози от 70 mg/kg на всеки 4 часа. Поради неприятния вкус, лекарството се предписва в разреждане 1:4 с газирана напитка или сок, но употребата му все пак може да причини повръщане. При повръщане могат да се предпишат антиеметици; ако повръщането се появи в рамките на 1 час след приема на антиеметик, той се приема отново.

Лечението на чернодробна недостатъчност е поддържащо. Пациентите с фулминантна чернодробна недостатъчност може да се нуждаят от чернодробна трансплантация.

Прогноза

При подходящо лечение смъртността е ниска. До 24-48 часа лошите прогностични признаци включват:

• pH <7,3 след адекватна инфузионна терапия;
• INR>3;
• креатинин >2,6;
• чернодробна енцефалопатия стадий III (объркване и сънливост, полусъзнателно състояние) или стадий IV (ступор и кома);
• хипогликемия и тромбоцитопения.

Горните параметри се изследват 24 и 48 часа след отравяне. Острото отравяне с парацетамол не води до развитие на чернодробна цироза.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]