Отравяне с парацетамол

Парацетамолът може да предизвика гастроентерит в рамките на няколко часа и увреждане на черния дроб в рамките на 1-3 дни след поглъщане. Тежестта на увреждане на черния дроб след еднократно остро предозиране може да се предскаже чрез концентрацията на парацетамол в кръвната плазма.

Лечението с ацетилцистеин предотвратява или минимизира хепатотоксичността на парацетамол.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенеза

Парацетамолът се съдържа в повече от 100 лекарства без рецепта, включително лекарства за деца (капсули, таблетки и сиропи), както и лекарства, използвани за кашлица и студ. Много лекарства с рецепта съдържат също парацетамол. В това отношение предозиране с парацетамол е често срещано явление. Основният токсичен метаболит на парацетамол, N-ацетил-b-бензохинон имин, се произвежда от ензимната система на чернодробния цитохром Р450; неутрализиран в черния дроб с глутатион. Острата свръхдоза изчерпва глутатиона в черния дроб. В резултат на това се натрупва N-ацетил-b-бензохинонамин, причинявайки некроза на хепатоцитите, вероятно причинявайки увреждане на други органи (бъбрек, панкреас). Теоретично, алкохолното чернодробно заболяване и намаленото хранене могат да повишат риска от увреждане, тъй като състоянието на хепатоцитната ензимна система предизвиква повишено образуване на N-ацетил-b-бензохинон-имин, и в резултат на изчерпване (което е типично за алкохолиците) води до намаляване на запасите от глутатион. Не е ясно обаче дали рискът действително се увеличава. Приемът на алкохол може да има защитен ефект, тъй като чернодробните ензими на P450 системата за предпочитане метаболизират етанола и в резултат не могат да произведат токсичен N-ацетил-Ь-бензохинонимин.

За отравяне е необходим остър предозиране на обща стойност> 150 mg / kg телесно тегло (около 7 g за възрастни) през деня.

В редки случаи хроничното прекомерно или многократно предозиране води до увреждане на черния дроб. Хроничното предозиране обикновено се причинява от приемането на необосновано голямо количество лекарство за лечение на болката, а не от умишлено отравяне.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми отравяне с парацетамол

Леко отравяне може да бъде асимптоматично или симптомите са минимално изразени в рамките на 48 часа от момента на приемане на лекарството.

[15], [16], [17], [18]

Остро единично предозиране с парацетамол

Клиничните симптоми, които преминават през четири етапа, включват анорексия, повръщане, гадене, болки в десния хипохондрий. Активността на аспартат аминотрансферазата (ACT) и аланиламинотрансферазата (ALT) може да се увеличи, а при тежко отравяне може да настъпи общ билирубин и MHO. Повишената активност на ACT> 1000 U / L е по-вероятно да бъде резултат от отравяне с парацетамол, отколкото при хроничен хепатит или алкохолно чернодробно заболяване. В същото време са възможни бъбречна недостатъчност и панкреатит, понякога без чернодробна недостатъчност. След 5 дни, чернодробното увреждане или регресира, или прогресира до мултиорганна недостатъчност, която често е фатална.

Предозиране на парацетамол трябва да се има предвид при всички пациенти с неслучайно използване на лекарството, което може да бъде опит за самоубийство, тъй като това се характеризира с предозиране. В допълнение, в ранните стадии симптомите на предозиране са минимални, потенциално са фатални, но лечими и пациентите с нарушено съзнание или след самоубийство може да не съобщят за това.

Вероятността и тежестта на чернодробното увреждане може да се предскаже от количеството на приеманото лекарство или по-точно от концентрацията му в кръвта. Ако знаете времето на приемане на лекарството, за да предскажете тежестта на увреждането на черния дроб, можете да използвате номограма Ramak-Matthew? Ако времето на приемане на лекарството е неизвестно, не е възможно да се приложи номограма. При еднократно остро предозиране на традиционна или бързодействаща форма (абсорбира се 7-8 минути по-бързо) от парацетамол, концентрацията му се измерва след 4 часа от момента на приложението и стойностите се нанасят върху номограма. Ако концентрацията е 150 µg / ml (990 mmol / l) и няма симптоми на интоксикация, рискът от увреждане на черния дроб е много нисък. По-високата концентрация показва възможността за чернодробна недостатъчност. В случай на предозиране с удължен парацетамол (който има 2 концентрационни пика с интервал от 4 часа), неговата концентрация се измерва 4 часа след приложението и отново след 4 часа Лечението се показва, ако един от индикаторите надвишава параметрите на линията на Rumack-Matthew.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Хроничен предозиране на парацетамол

Симптомите могат да отсъстват или да приличат на онези с остро предозиране. Номограмата Ramak-Matthew не се използва, но вероятността от клинично значима чернодробна недостатъчност може да бъде оценена въз основа на активността на аминотрансферазите и концентрацията на парацетамол в кръвта. При нормална ACT и ALT (<50 U / L) и концентрация на парацетамол <10 μg / ml, е малко вероятно увреждане на черния дроб. Ако активността на аминотрансферазите е в нормалните граници, но концентрацията на парацетамол е> 10 μg / ml и има възможност за увреждане на черния дроб, е необходимо да се преразгледа активността на ACT и ALT през деня. Ако повторното измерване на ензимната активност не се увеличи - рискът от чернодробна недостатъчност е малък, с повишена активност, можем да приемем развитието на чернодробно увреждане. Увреждане на черния дроб също трябва да се приеме в случай на първоначално висока активност на аминотрансферазите, независимо от концентрацията на парацетамол в кръвта.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Етапи

Етап	Време от приемането	Описание
Аз	0-24 часа	Анорексия, гадене и повръщане
II	24-72 h	Болка в десния хипохондрия (характерна); ALT, ACT и при тежки отравяния, общият билирубин и MHO могат да бъдат увеличени
III	72-96 h	Повръщане и признаци на чернодробна недостатъчност; Пикови стойности на ALT, ACT, общ билирубин и MHO; в някои случаи се развиват бъбречна недостатъчност и панкреатит
IV	> 5 дни	Намаляване на чернодробното увреждане или прогресията му до мултиорганна недостатъчност (понякога фатална)

[33], [34]

Лечение отравяне с парацетамол

Ако се приеме, че парацетамолът присъства в стомашно-чревния тракт, се предписва активен въглен. Ацетилцистеинът е антидот за отравяне с парацетамол. Той е предшественик на глутатион, който намалява токсичността на парацетамол, поради увеличаване на снабдяването с глутатион в черния дроб и, вероятно, поради други механизми.

При остро отравяне се предписва ацетилцистеин, ако вероятността от увреждане на черния дроб се основава на дозата парацетамол или неговата концентрация в кръвната плазма. Най-ефективното лекарство през първите 8 часа след отравяне.

При хронично отравяне се предписва ацетилцистеин през първите 24 часа, ако е вероятно увреждане на черния дроб (ALT и ACT не са повишени, концентрацията на парацетамол се увеличава леко). Ако при повторно (след 24 часа) изследването на ALT и ACT не се повиши, въвеждането на ацетилцистеин се спира. В случай на повишаване на ACT и ALT е необходимо ежедневно наблюдение на ензима и продължаване на терапията с ацетилцистеин, докато тези параметри се нормализират. Ако е вероятно увреждане на черния дроб (особено при висока активност на трансаминамин при приемане), се провежда пълен курс на лечение с ацетилцистеин.

Ацетилцистеинът е еднакво ефективен, когато се прилага интравенозно и вътрешно. Интравенозното лекарство се прилага под формата на непрекъсната инфузия. Натоварваща доза от 150 mg / kg на 200 ml 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид се прилага в продължение на 15 минути; след това се прилага поддържаща доза от 50 mg / kg в 500 ml 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид в продължение на 4 часа; след това се прилагат 100 mg / kg в 1000 ml 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид в продължение на 16 часа. При лечение на деца е необходимо коригиране на дозата, за да се намали общия обем на приема на течности; препоръчва консултация с Центъра за контрол на отравянията.

Натоварващата доза на ацетилцистеин, когато се прилага, е 140 mg / kg, след това се предписват още 17 допълнителни дози от 70 mg / kg на всеки 4 часа, поради неприятния вкус лекарството се предписва при разреждане 1: 4 с газирана напитка или сок, но все пак може да причини повръщане. Когато повръщате, можете да назначите антиеметици; Ако се появи повръщане в рамките на първия час след приемането на антиеметик, той се взема отново.

Лечение на чернодробна недостатъчност. Пациентите с фулминатна чернодробна недостатъчност може да изискват чернодробна трансплантация.

Прогноза

С подходящо лечение смъртността е ниска. До 24-48 часа лошите предиктори са:

• рН <7,3 след адекватна инфузионна терапия;
• INR> 3;
• креатинин> 2,6;
• чернодробна енцефалопатия етап III (объркване и сънливост, полусъзнателно състояние) или етап IV (ступор и кома);
• гипогликемия и тромбоцитопения.

Тези параметри се изследват след 24 и 48 часа от момента на отравяне. Острото отравяне с парацетамол не води до развитие на цироза на черния дроб.

[35], [36], [37], [38]