Хемодиализа при остри отравяния

Диализата е метод за отстраняване на токсични вещества (електролити и неелектролити) от колоидни разтвори и разтвори на високомолекулни вещества, основан на свойствата на някои мембрани да пропускат молекули и йони, но да задържат колоидни частици и макромолекули. От физическа гледна точка хемодиализата е свободна дифузия, съчетана с филтриране на вещество през полупропусклива мембрана.

Мембраните, използвани за диализа, могат да бъдат разделени на два основни вида: изкуствени (целофан, купрофан и др.) и естествени (перитонеум, гломерулна базална мембрана, плевра и др.). Размерът на порите на мембраната (5-10 nm) позволява само на свободни молекули, които не са свързани с протеини и са подходящи по размер за размера на порите на мембраната, да проникнат през тях. Само концентрацията на несвързаната с протеини част от токсичното вещество е изходната за количествената оценка на възможния ефект на всяка диализа, тъй като тя характеризира способността на химичното вещество да преминава през изкуствени или естествени мембрани или неговата „диализируемост“. От решаващо значение за диализируемостта на химичното вещество са характеристиките на неговите физикохимични и токсикологични свойства, чието влияние върху ефективността на хемодиализата се формулира, както следва:

• Токсикът трябва да е с относително ниско молекулно тегло (размерът на молекулата не трябва да е повече от 8 nm), за да дифундира свободно през полупропускливата мембрана.
• Той трябва да е разтворим във вода и да присъства в плазмата в свободно, несвързано с протеини състояние, или тази връзка трябва да е лесно обратима, т.е. когато концентрацията на свободен токсикант намалее по време на диализа, той трябва непрекъснато да се попълва чрез освобождаването му от протеиновата му връзка.
• Токсикът трябва да циркулира в кръвта за определено време, достатъчно за свързване на апарата „изкуствен бъбрек“ и преминаване на няколко БКК през диализатора, т.е. поне 6-8 часа.
• Трябва да има пряка връзка между концентрацията на токсиканта в кръвта и клиничните прояви на интоксикация, което определя показанията за хемодиализа и нейната продължителност.

Към днешна дата, въпреки големия брой видове устройства за „изкуствен бъбрек“, принципът на тяхното действие не се е променил и се състои в създаване на потоци от кръв и диализат от двете страни на полупропусклива мембрана - основата за действието на диализаторите-масообменни устройства.

Диализатната течност се приготвя по такъв начин, че нейните осмотични, електролитни характеристики и pH основно съответстват на нивото на тези показатели в кръвта; по време на хемодиализа тя се нагрява до 38-38,5 °C, като в този случай използването ѝ не води до нарушения на хомеостазата. Промяната в стандартните параметри на диализатната течност се извършва по специални показания. Преминаването на токсиканта от кръвта към диализатната течност се осъществява поради разликата (градиент) в неговите концентрации от двете страни на мембраната, което изисква голям обем диализатна течност, която постоянно се отстранява след преминаване през диализатора.

Хемодиализата се счита за високоефективен метод за детоксикация при остро отравяне с много лекарства и хлорирани въглеводороди (дихлороетан, тетрахлорметан), съединения на тежки метали и арсен, заместители на алкохола (метанол и етиленгликол), които поради своите физикохимични свойства имат достатъчна диализируемост.

Трябва да се има предвид, че при лечение с хемодиализа е необходимо динамично да се определи връзката между клиничните прояви на отравяне и концентрацията на токсиканта в кръвта, която е най-забележима при излагане на психотропни вещества и може да се промени, както следва:

• Положителната динамика на клиничните данни по време на хемодиализа е съпроводена със значително намаляване на концентрацията на токсиканта в кръвта, което показва благоприятен ход на заболяването, което обикновено се наблюдава при ранно приложение на HD още в първия ден от лечението.
• Положителната клинична динамика не е съпроводена с паралелно намаляване на концентрацията на токсиканта в кръвта. Подобряването на клиничните данни при тази група пациенти може да се обясни с благоприятния ефект върху кислородния транспорт, създаден от апарата „изкуствен бъбрек“, което се потвърждава от съответните изследвания на газовия състав на кръвта. При някои пациенти от тази група 1-5 часа след хемодиализа се наблюдава известно влошаване на клиничното състояние и паралелно леко повишаване на концентрацията на токсиканта. Това очевидно се дължи на продължаващото му постъпване от стомашно-чревния тракт или изравняване на концентрацията му в кръвта с концентрацията в други тъкани на тялото.
• Забележимото намаляване на концентрацията на токсиканта в кръвта не е съпроводено с положителна клинична динамика. Случва се с развитието на полиорганна недостатъчност.

Филтрационните модификации на хемодиализата в токсикогенния стадий се използват в случаите, като правило, на късно приемане на пациенти, когато, наред с отстраняването на токсиканти от кръвта, е необходимо да се коригират промените в параметрите на хомеостазата, възникващи в резултат на дългосрочни хипоксични и метаболитни нарушения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Техника на хемодиализа при остро отравяне

Оборудване	Апарат за изкуствен бъбрек
Устройство за масопренос	Диализатор
Магистрална система	Специални за еднократна употреба
Съдов достъп	Катетеризация на главната вена с двулуменен катетър, използващ подключичната вена - последвано от рентгеново изследване на гръдните органи
Предварителна подготовка
Хемодилуция	12-15 мл течност на 1 кг телесно тегло на пациента, докато хематокритът намалее в рамките на 35-40% и централното венозно налягане достигне около 80-120 mm Hg
Хепаринизация	500-1000 IU/h натриев хепарин на 1 kg телесно тегло на пациента. При риск от кървене - дозирана хепаринизация с 1,5-2 пъти намаление на дозата натриев хепарин с постоянното му интравенозно капково приложение в изотонични глюкозни или електролитни разтвори или регионална хепаринизация с инактивиране на натриев хепарин с протамин сулфат на изхода на диализатора.
Скорост на кръвна перфузия	150-200 ml/min (в рамките на удвоения клирънс на токсичното вещество) с постепенно увеличаване на скоростта на перфузия до необходимото ниво в продължение на 10-15 минути
Обем на кръвна перфузия	От 36 до 100 л на хемодиализна сесия (5-15 BCC)
Показания за употреба	Клинично отравяне с диализиращи се отрови, лекарства, хлорирани въглеводороди, метанол, етиленгликол, тежки метали, арсен. Лабораторно наличие на критични концентрации на диализиращи се отрови в кръвта, изразена клинична картина на отравяне с отрови, циркулиращи в кръвта дълго време.
Противопоказания	Хипотония, резистентна на терапия и приложение на вазопресори. Стомашно-чревно и висцерално кървене.
Препоръчителни режими	Продължителността на един сеанс на хемодиализа е не по-малка от 6-8 часа. При отравяне с барбитурати тя може да се увеличи (до 12-14 часа) въз основа на лабораторни данни или положителна неврологична динамика преди настъпване на повърхностен ступор. При тежко отравяне със съединения на тежки метали и арсен хемодиализата продължава 10-12 часа за пълно пречистване на кръвта. Консумацията на унитиол при умерено тежко отравяне със съединения на тежки метали и арсен е 20-30 мл/ч, при тежко отравяне - 30-40 мл/ч 5% разтвор, етанол при отравяне с етиленгликол и метанол - 2-3 мл 96% разтвор на 1 кг телесно тегло на пациента (в десетократно разреждане в 5 или 10% разтвор на глюкоза). При отравяне с листно-органични вещества дозите на антидотите (атропин, реактиватори на холинестеразата) се увеличават 2-3 пъти. Ако е възможен лабораторен контрол, антидотът се дозира така, че съдържанието му в кръвта да надвишава нивото на отровата в нея. Ако концентрацията на токсичното вещество в кръвта се повиши или клиничната картина на отравяне персистира след края на хемодиализата, сеансите ѝ се повтарят. При отравяне с FOI броят на хемодиализите достига 4-10 - до пречистване на кръвта от токсични метаболити и начало на стабилно възстановяване на AChE. При тежко отравяне методът на избор е продължителна хемодиализа (няколко дни - седмица).