Отлепване на ретината - Патогенеза

Патогенеза на регматогенно отлепване на ретината

Регматогенното отлепване на ретината се среща ежегодно в приблизително 1 случай на 10 000 души население, като в 10% от случаите е двустранно. Разкъсванията на ретината, които са причина за отлепването ѝ, могат да се появят поради взаимодействието на: динамична битреоретинална тракция, предразполагаща дистрофия в периферията на ретината. Миопията също играе значителна роля.

Динамична витреоретинална тракция

Патогенеза

Синхизисът е втечняване на стъкловидното тяло. При наличие на синхиза понякога се появяват дупки в изтънената кортикална част на стъкловидното тяло, която се намира над фовеята. Втечненото вещество от центъра на стъкловидната кухина преминава през този дефект в новообразуваното ретрохиалоидно пространство. В този случай се получава хидродисекция на задната хиалоидна повърхност от вътрешната ограничаваща мембрана на сетивната ретина до задния ръб на основата на стъкловидното тяло. Останалото плътно стъкловидно тяло се спуска по-ниско и ретрохиалоидно пространство остава изцяло заето от втечненото вещество. Този процес се нарича остро регматогенно задно отлепване на стъкловидното тяло с птоза. Вероятността от остро задно отлепване на стъкловидното тяло се увеличава с възрастта и при наличие на миопия.

Усложнения, свързани с остро отлепване на задното стъкловидно тяло

Те зависят от силата и размера на наличните витреоретинални сраствания.

• Липсата на усложнения е типична за повечето случаи на слаби витреоретинални сраствания.
• Разкъсванията на ретината се срещат в приблизително 10% от случаите в резултат на тракция на мощни витреоретинални сраствания. Разкъсванията в комбинация с остро задно отлепване на стъкловидното тяло обикновено са U-образни, локализирани в горната половина на фундуса и често са съпроводени с кръвоизливи в стъкловидното тяло в резултат на разкъсване на периферни кръвоносни съдове. От образувалото се разкъсване, втечнена ретрохиалоидна течност може свободно да проникне в субретиналното пространство, така че профилактичната лазеркоагулация или криотерапия на разкъсването намалява риска от отлепване на ретината.
• Руптура на периферните кръвоносни съдове, водеща до интраретинален кръвоизлив без образуване на разкъсвания на ретината.

Признаци на периферни ретинални дистрофии

Приблизително 60% от счупванията се случват в периферията на ретината и причиняват специфични промени. Тези промени могат да се дължат на спонтанно счупване на патологично изтънената ретина с последващо образуване на дупки или могат да бъдат причина за счупване на ретината при очи с остро задно отлепване на стъкловидното тяло. Дупките на ретината обикновено са по-малки от счупванията и по-рядко водят до отлепване на ретината.

„Решетъчна“ дистрофия

Среща се при 8% от световното население и в 40% от случаите на отлепване на ретината. Това е основната причина за отлепване на ретината при миопия в младите хора. Промени от тип решетка често се откриват при пациенти със синдроми на Марфан, Стиклър и Елерс-Данлос, които са свързани с висок риск от развитие на отлепване на ретината.

Знаци

• Типичната „решетка“ се състои от строго определени, периферни, вретеновидни области на изтъняване на ретината, повечето от които са разположени между екватора и задния ръб на стъкловидната основа. „Решетката“ се характеризира с нарушение на целостта на вътрешната ограничаваща мембрана и различна атрофия на подлежащата сензорна ретина. Промените обикновено са двустранни, най-често локализирани в темпоралната половина на ретината, главно отгоре, по-рядко - в носната, отдолу. Характерна черта е разклонена мрежа от тънки бели ивици в островчетата, образувани в резултат на нарушения на RPE. Някои „решетъчни“ дистрофии могат да наподобяват „снежинки“ (остатъци от дегенеративни промени в Мюлеровите клетки). Стъкловидното тяло над „решетката“ е втечнено, а по краищата на дистрофията образува плътни сраствания;
• Атипичната „решетка“ се характеризира с радиално ориентирани промени, които се простират до периферните съдове и могат да продължат отзад към екватора. Този тип дистрофия обикновено се среща при синдрома на Стиклър.

Усложнения

Липсата на усложнения се наблюдава при по-голямата част от пациентите, дори при наличие на малки „дупкообразни“ разкъсвания, които често се срещат в островите на „решетъчната“ дистрофия.

Отлепване на ретината, свързано с атрофични „дупковидни“ разкъсвания, се среща предимно при млади пациенти с миопия. Те може да нямат предупредителните симптоми на остро отлепване на задното стъкловидно тяло (фотопсия или „мушички“), а изтичането на субретинална течност обикновено е по-бавно.

Отлепване на ретината поради тракционни прекъсвания може да се наблюдава при очи с остро отлепване на задното стъкловидно тяло. Тракционните прекъсвания обикновено се развиват по задния ръб на решетъчната дегенерация в резултат на динамична тракция в областта на силни витреоретинални сраствания. Понякога върху клапата на ретината може да се идентифицира малка решетъчна област.

Дистрофия на охлювната следа

Признаци: ясно очертани периферни ленти на дистрофия под формата на плътно опаковани „снежинки“, които придават на периферията на ретината вид на бял леден модел. Обикновено превишават по обхват островите на „решетъчната“ дистрофия. Въпреки че дистрофията „следа на охлюв“ е свързана с втечняване на стъкловидното тяло, което я покрива, рядко се наблюдава значителна тракция на стъкловидното тяло в областта на задния му край, следователно тракционни U-образни прекъсвания почти никога не се срещат.

Усложненията включват образуването на „перфориращи“ разкъсвания, които могат да доведат до отлепване на ретината.

Дегенеративна ретиношизис

Ретиношизиса е разделяне на сетивната ретина на два слоя: външен (хориоидеален) и вътрешен (витреален). Има 2 основни вида: дегенеративна, вродена. Дегенеративната ретиношизиса се среща при приблизително 5% от световното население над 20 години, главно с хиперметропия (70% от пациентите са хиперметропични) и почти винаги протича безсимптомно.

Класификация

• типично, разцепването се случва във външния плексиформен слой;
• ретикуларно, по-рядко срещано, разцепването се случва на нивото на слоя на нервните влакна.

Знаци

• Ранните промени обикновено обхващат крайната инферотемпорална периферия и в двете очи, появявайки се като големи области на кистозна дегенерация с известно повдигане на ретината.
• Прогресията може да се появи циркумферентно, до пълно засягане на периферията на ретината. Типичната ретиошизиса обикновено е пред екватора, докато ретикуларната може да се простира зад него.
• На повърхността на вътрешния слой могат да се открият промени под формата на „снежинки“, характерни промени в съдовете като симптома на „сребърна тел“ или „случай“, а през цепнатата кухина може да премине разкъсан сиво-бял капак („шизис“).
• Външният слой има вид на „счупен метал“ и проявява феномена „побеляване от натиск“.

За разлика от отлепването на ретината, ретиношизисата се характеризира със стабилност.

Усложнения

• Липсата на усложнения е типична за повечето случаи с благоприятен ход.
• При ретикуларната форма могат да се появят разкъсвания. Разкъсванията на вътрешния слой са малки и заоблени, докато по-редките разкъсвания на външния слой са големи, със заоблени ръбове и са разположени зад екватора.
• Отлепването на ретината е много рядко, но може да се случи, когато има разкъсвания и в двата слоя. Отлепването на ретината обикновено не се случва, когато има разкъсвания във външния слой, тъй като течността вътре в разкъсването е вискозна и не може бързо да изтече в субретиналното пространство. Понякога обаче течността може да се втечни и да изтече през разкъсването в субретиналното пространство, повдигайки ограничена област от външното отлепване на ретината, която обикновено е в рамките на ретиношизиса.
• Кръвоизливите в стъкловидното тяло са рядкост.

„Бяло без натиск“

Знаци

А) „бяло от натиск“ - полупрозрачна сивкава промяна в ретината, причинена от склерокомпресия. Всяка област има специфична конфигурация, която не се променя, когато склерокомпресорът се премести в съседната област. Това явление често се наблюдава в норма, както и по задната граница на островите на „решетъчна“ дистрофия, дистрофия „следа на охлюв“ и външния слой на придобита ретиношизис;

Б) „бяло без натиск“ има подобна картина, но се появява без склерокомпресия. По време на общ преглед, нормална област на ретината, заобиколена от „бяло без натиск“, може да бъде сбъркана с плоска „дупка“ на разкъсване на ретината.

Усложнения: Гигантски разкъсвания понякога се развиват по задния ръб на „бялата зона без натиск“.

Значение на миопия

Въпреки че миопията засяга около 10% от световното население, повече от 40% от всички отлепвания на ретината се срещат при миопични очи. Колкото по-висока е рефракцията, толкова по-висок е рискът от отлепване на ретината. Следните взаимосвързани фактори предразполагат към отлепване на ретината при миопични очи:

• Решетковата дистрофия е по-често срещана при умерена миопия и може да доведе до нормални и перфорирани разкъсвания.
• Дистрофията тип „следа на охлюва“ се среща при миопични очи и може да бъде придружена от „дупкообразни“ прекъсвания.
• Дифузната хориоретинална атрофия може да доведе до малки „дупкообразни“ прекъсвания при висока миопия.
• Макулната дупка може да причини отлепване на ретината при висока миопия.
• Дистрофията на стъкловидното тяло и отлепването на задното стъкловидно тяло са често срещани.
• Загубата на стъкловидно тяло по време на операция на катаракта, особено ако са допуснати грешки по време на операцията, е свързана с последващо отлепване на ретината в около 15% от случаите на миопия над 6 D; рискът е много по-висок при миопия над 10 D.
• Задната капсулотомия е свързана с висок риск от отлепване на ретината при миопични очи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]