Отворена фрактура на крака

Откритата фрактура на крака е фрактура на пищяла или глезенната става, при която зоната на фрактурата комуникира с външната среда чрез дефект в кожата и меките тъкани. Това нараняване съчетава костна травма и замърсена рана, поради което носи висок риск от инфекциозни усложнения и изисква стандартизирана спешна помощ и ранно участие на специализиран ортопластични екип. [1]

Ключът към намаляване на смъртността и инвалидността е ранната антибактериална профилактика, щателното хирургично почистване с обилна иригация, стабилната фиксация на фрагментите и навременното затваряне на меките тъкани. Тези стъпки се изпълняват съгласно ясни стандарти, хармонизирани от основните насоки и системи за качество. [2]

Предишното „6-часово правило“ за спешно лечение е преразгледано: при липса на масивно замърсяване и исхемия, насрочването в рамките на 24 часа е приемливо, докато при тежки, високостепенни открити наранявания се препоръчва по-ранно насрочване. Това позволява по-безопасна интервенция от опитен екип и подобрява резултатите. [3]

За дългосрочни резултати, рехабилитационните протоколи, превенцията на тромбозата, контролът на болката и психологическата подкрепа са също толкова важни, тъй като отворените фрактури често засягат социално активна група и значително влияят на качеството на живот. [4]

Термини и класификация

Най-широко използваната скала е класификацията на Густило-Андерсън, която разделя откритите фрактури на типове I, II и III с подтипове IIIA, IIIB и IIIC въз основа на размера на раната, степента на увреждане на меките тъкани, замърсяването и съдовия компонент. Тази класификация корелира с риска от инфекция и насочва избора на обем за дебридман, превръзка и антибактериален режим. [5]

Съвременните стандарти наблягат на ортопластичния подход: лечението се извършва съвместно от травматолог и пластичен хирург, като се синхронизира стабилизирането на костите и затварянето на меките тъкани. Този „ортопластичен“ подход е признат за стандарт за тежки открити фрактури и е включен в регулаторните документи. [6]

В допълнение към Густило, екипът използва клинични описания на замърсяване, степен на деваскуляризация, наличие на костна експозиция и дефекти, и документира невроваскуларния статус преди и след всяка процедура. Това намалява диагностичните грешки и помага за правилното планиране на процедурите. [7]

При планирането на хирургичната тактика се вземат предвид също площта на увреждането, жизнеспособността на тъканите, възможността за първично затваряне на кожата и необходимостта от присаждане на ламбо. Колкото по-висока е категорията по Gustilo и колкото по-голям е тъканният дефицит, толкова по-агресивна е стратегията за дебридман и толкова по-ранно е необходимо окончателно затваряне. [8]

Таблица 1. Класификация на Густило-Андерсън за открити фрактури

Тип	Основни критерии	Тактически акценти
Аз	Кожна рана до 1 см, минимално замърсяване и увреждане на меките тъкани	Ранна антибиотична профилактика, лечение на рани, стабилна фиксация
II	Рана по-голяма от 1 см без масивно смачкване	По-голям обем на напояване, щателен преглед, оценка на възможността за първично затваряне
IIIA	Тежко увреждане на меките тъкани, но е възможна защита на костите от меки тъкани	Ранна стабилизация, подготовка за покритие, продължителна антибиотична терапия
IIIБ	Обширно смачкване с оголване на костите, необходими са ламба	Тактики за ортопластика, план за ранно покритие
IIIC	Всяка рана с увреждания на кръвоносните съдове, изискваща реконструкция	Спешна съдова помощ, приоритет за жизнеспособността на крайниците
Източник: класически описания и съвременни рецензии. [9]

Кодове на заболяванията

В Международната класификация на болестите, Десета редакция, блок S82 обхваща фрактури на пищяла, включително глезенната става, с подробности по ниво и ход. Спецификацията на „открита фрактура“ е уточнена с допълнителни символи в националните модификации, които също отчитат типовете по Густило. [10]

В Международната класификация на болестите, единадесета редакция, групата NC92 описва подробно фрактурите на пищяла, включително варианти на горен, среден и долен сегмент, изолирани фрактури на малеола, множествени наранявания и сложни форми. Тази структура се използва за анализ на резултатите и насочване на пациентите. [11]

Таблица 2. Кодове за фрактури на тибията и глезена

Класификатор	Блок	Примери за подзаглавия
МКБ-10	С82	Фрактура на диафизата на пищяла, фрактура на долната част на пищяла, множествени фрактури на пищяла
МКБ-11	NC92	Фрактура на тибиалния диафиз, фрактура на дисталната част на тибията, фрактура на медиалния или латералния малеол, сложни фрактури на глезенната става
Източници за структурата на кода. [12]

Епидемиология и значение

Фрактурите на тибията са сред най-често срещаните фрактури на дългите кости при възрастни и често се срещат при пътнотранспортни произшествия и падания от височина. Делът на откритите фрактури сред фрактурите на тибията е значително по-висок от този на другите дълги кости, поради малкото количество меки тъкани, покриващи предната област. [13]

Откритите фрактури се характеризират с висок процент на инфекция, несрастване и необходимост от повторна операция, особено при типове IIIA-IIIC и със забавено покриване на меките тъкани. Навременното сътрудничество между травматолози и пластични хирурзи намалява вероятността от ампутация и подобрява функцията на крайниците. [14]

Ранната антибактериална профилактика в рамките на първия час след нараняване значително намалява риска от инфекция на раната и остеомиелит, независимо от последващия избор на метод на фиксация. Този процес е елемент от спешната помощ и не трябва да се отлага. [15]

Времето за хирургично дебридман и затваряне на меките тъкани също е от решаващо значение: колкото по-бързо се постигне адекватен дебридман и надеждно покритие, толкова по-нисък е рискът от инфекция и толкова по-добри са функционалните резултати и разходите за здравната система. [16]

Причини и механизми

Отворените фрактури на пищяла най-често се свързват с високоенергийни удари: директен удар с броня, нараняване от смачкване, падания от височина и спортни инциденти. Тези механизми създават комбинирани увреждания на кожата, мускулите, фасцията, кръвоносните съдове и нервите, увеличавайки риска от замърсяване и некроза. [17]

Механизмът на нараняване е важен за прогнозата: замърсените прободни рани от селскостопанска среда е по-вероятно да бъдат замърсени с клостридиални бактерии, докато градските инциденти е по-вероятно да бъдат замърсени със смесена флора, свързана с кожни и екологични източници. Това влияе върху първоначалния избор на антибиотици. [18]

Степента на увреждане на меките тъкани определя осъществимостта на първичното затваряне и избора на фиксация. В случаи на обширни дефекти и оголване на костта ще се наложи присаждане на ламбо с локална или свободна тъкан, което налага ранна консултация с пластичен хирург. [19]

Съдовото увреждане е специфично за подтип IIIC и изисква незабавно възстановяване на кръвния поток или решение за спасяване на крайника. Правилното приоритизиране на етапите и екипната работа директно определят резултата. [20]

Рискови фактори за усложнения

Тежките категории на Густило, значителното замърсяване, обширната некроза на меките тъкани, забавеното приложение на антибиотици и забавеното затваряне на раната увеличават риска от дълбока инфекция и незарастване. Тези фактори са цели за протоколи за качество. [21]

Дългосрочната употреба на временен външен фиксатор с късно преминаване към вътрешна фиксация увеличава риска от инфекция, така че се препоръчва ранно преминаване към вътрешна фиксация, когато състоянието на меките тъкани е благоприятно. Времето за преминаване зависи от клиничната ситуация и безопасността. [22]

Лошото кръвоснабдяване, диабетът, тютюнопушенето и ниският протеиново-енергиен статус влошават заздравяването, увеличавайки риска от несрастване. Тези модифицируеми фактори изискват ранна корекция и хранителна подкрепа. [23]

Многократните ревизии без ясен план за покритие и стабилизиране също са свързани с по-лоши резултати. Настоящите стандарти препоръчват етапи на планиране, за да се сведе до минимум броят на операциите и времето до окончателно покритие. [24]

Патогенеза

Замърсената рана, комбинирана с оголена кост, води до бактериална адхезия и образуване на биофилм върху некротичната тъкан и имплантите. Колкото по-дълго оголената повърхност остава без жизнеспособно покритие, толкова по-висок е рискът от дълбока инфекция. Дебридментът с изрязване на нежизнеспособна тъкан е ключова биологична мярка. [25]

Иригацията с физиологичен разтвор под ниско налягане механично премахва замърсителите, без да причинява допълнителна травма на тъканите. Проучванията показват, че физиологичният разтвор е по-добър от сапунените разтвори, а ниското налягане е сравнимо или по-добро от високото налягане по отношение на резултатите. [26]

Стабилната фиксация намалява междуфрагментната мобилност и подобрява перфузията на зоната на фрактурата, като по този начин улеснява борбата на имунната система срещу микробите и увеличава вероятността за срастване. Това е обща биомеханична предпоставка на съвременните протоколи. [27]

Ранното покриване на меките тъкани възстановява бариерата, намалява бактериалното натоварване и създава условия за остеогенеза. Забавеното затваряне увеличава риска от инфекция и несрастване, особено при големи дефекти. [28]

Симптоми и клинични признаци

Класическите признаци включват рана на мястото на фрактурата, видим или палпируем костен контакт, кървене, болка, подуване, деформация и абнормна подвижност. Оценката на невроваскуларния статус е задължителна и се повтаря след всяка манипулация и шиниране. [29]

Наличието на миризма, мръсотия, тревни или почвени частици, дрехи и стъкло в раната показва висока степен на замърсяване и изисква обстоен дебридман, култивиране и антибиотичен режим, включително анаеробно покритие, ако има съмнение за фекално или почвено замърсяване.[30]

Признаци на исхемия на крайниците, нарастваща болка от напрежение и хипоестезия показват съдово увреждане или синдром на компартмента и изискват незабавна реакция. Всяко забавяне влошава прогнозата за спасяване на крайниците. [31]

Много пациенти имат съпътстващи наранявания, така че алгоритъмът за оценка следва травматологичните системи, като се дава приоритет на стабилизирането на жизнените функции и паралелното обездвижване на крайниците.[32]

Кога да потърсите медицинска помощ

Всяка отворена рана върху деформиран крайник след нараняване изисква незабавна спешна медицинска помощ, без опити за промиване или агресивно повърхностно третиране. Първоначалното лечение извън болницата се ограничава до покриване на раната със стерилна превръзка и обездвижване. [33]

Признаци на исхемия, масивно замърсяване, силна болка от напрежение, нарастващ оток и признаци на шок изискват транспортиране до център с ортопластична хирургия. Това увеличава шанса за запазване на функцията и функцията на крайниците. [34]

Дори при лека рана и поносима болка, откритата фрактура остава спешно хирургично състояние, при което ранното прилагане на антибиотици и навременната интервенция определят резултата. Самолечението и отлаганият преглед са противопоказани. [35]

Фотографската документация на раната на етапа на приемане е полезна за планиране, но не бива да забавя започването на интравенозна антибактериална терапия.[36]

Диагностика

1. Първоначална оценка на състоянието, облекчаване на болката, контрол на кървенето, обездвижване на сегмента, документиране на невроваскуларния статус, ранно интравенозно приложение на антибиотици без забавяне на транспорта. [37]
2. Лабораторен панел за травма: пълна кръвна картина, маркери на възпаление, коагулограма, кръвна група и Rh фактор, креатинин за дозиране на лекарства, състав на кръвните газове, ако е необходимо. [38]
3. Визуализация: Рентгенография на засегнатия сегмент в две проекции, включително съседни стави. В случаи на сложни фрактурни линии и при планиране на лечение се извършва компютърна томография; магнитно-резонансната томография се използва предимно за оценка на лигаментния апарат и мускулно-сухожилните дефекти, при необходимост. [39]
4. Хирургично планиране: екипен преглед на изображенията, определяне на обема на ексцизията, избор на фиксация, необходимост от ламбо пластична хирургия и време на затваряне, както и оценка на необходимостта от съдова реконструкция. [40]

Таблица 3. Методи и цели на проучването

Метод	Задача	Когато е показано
Рентгенография в две проекции	Потвърждаване на фрактурата, оценка на изместването	На всички пациенти в началото
Компютърна томография	Прецизна геометрия, планиране на фиксирането	Сложни линии, вътреставни варианти
Магнитно-резонансна томография	Меки тъкани, връзки и сухожилия	Според показанията след стабилизиране
Доплерова или ангиографска диагностика	Търсене за съдово увреждане	Подозирана исхемия
Фотодокументация	Планиране на покритието	В приемния отдел съгласно стандарта
Стандарти за избор на методи и етапи. [41]

Диференциална диагноза

Важно е да се разграничи открита фрактура от плитки порезни рани при затворена фрактура, при които костното сондиране и визуализация са от съществено значение. При съмнение пациентът се третира като открита фрактура, докато не се изключи комуникацията с мястото на фрактурата. [42]

Съдовото увреждане се диференцира от функционален спазъм и компресия на хематом; при най-малкото съмнение се избира стратегия за защита на перфузията и ранна консултация със съдов хирург. Това е особено важно за подтип IIIC. [43]

Синдромът на компартмента се отличава от обикновения посттравматичен оток по комбинацията от болка от напрежение, която се усилва при пасивни движения на пръстите, и неврологични симптоми. Забавеното разпознаване води до мускулна некроза и тежка инвалидност. [44]

При дълбоко замърсени рани се взема предвид възможността за съпътстващо увреждане на сухожилията и нервите, което определя степента на реконструкция и времевата рамка за възстановяване на функцията. [45]

Лечение: от първата минута до възстановяване

Спешна помощ в доболничното и приемното отделение. Препоръчва се ранно интравенозно приложение на антибиотици възможно най-скоро, за предпочитане в рамките на първия час след нараняване, заедно с покриване на раната с влажна физиологична превръзка под оклузивна превръзка, внимателно препозициониране на оста на крайника и шиниране. Промиване със струя не се извършва преди операция. [46]

Антибиотична профилактика. За типове I-II се започва интравенозен цефазолин; за тип III се добавя покритие от грам-отрицателни бактерии. Ако съществува риск от клостридиално замърсяване при селскостопански наранявания, се добавя антианаеробно лекарство. Продължителността на лечението обикновено е до 24 часа за типове I-II и до 72 часа за тип III или докато раната се херметически запечата, в зависимост от локалния протокол. [47]

Профилактика на тетанус. Имунизацията играе ключова роля, докато антибиотиците не се използват за превенция на тетанус per se. Решението за прилагане на токсоид и имуноглобулин зависи от ваксинационния статус и естеството на раната. [48]

Хирургично отстраняване на рани и иригация. Настоящите препоръки се отклоняват от строгото „6-часово правило“ в полза на извършване на ексцизия и отстраняване на рани в рамките на 12-24 часа от опитен екип и възможно най-скоро в случаи на тежко замърсяване и исхемия. Иригацията се извършва с физиологичен разтвор под ниско налягане; сапунените разтвори не са показали никакво предимство. [49]

Стабилизиране на фрактура. Изборът на метод зависи от нивото и естеството на фрактурата и състоянието на меките тъкани. Временната външна фиксация е полезна в случаи на политравма и тежки увреждания на меките тъкани, с последващо ранно преминаване към вътрешна фиксация, ако състоянието на тъканите е благоприятно. При диафизни фрактури на тибията, заключената интрамедуларна фиксация е за предпочитане, тъй като е доказала по-малка нужда от повторни интервенции в сравнение с дългосрочната външна фиксация. [50]

Затваряне на меките тъкани. Винаги, когато е възможно, кожните дефекти се затварят по време на първоначалното лечение. Ако това е опасно, окончателното затваряне се извършва възможно най-скоро, за предпочитане в рамките на 7 дни. Излагането на кост често изисква операция с ламбо с помощта на пластичен хирург. [51]

Рехабилитация и превенция на тромбоза. След стабилизиране започва ранна мобилизация в рамките на приемливите граници, заедно с дихателни упражнения, превенция на венозна тромбоза и обучение за грижа за превръзките. Акцентът е върху възстановяването на опората и функцията в рамките на границите, договорени с хирурга. [52]

Таблица 4. Първоначални схеми на антибиотична профилактика и продължителност

Сценарий	Препоръчително основно покритие	Продължителност според стандартите
Тип I-II	Цефазолин интравенозно; при непоносимост, клиндамицин или ванкомицин съгласно местния протокол	До 24 часа
Тип III	Цефазолин плюс антиграм-отрицателно средство съгласно локален протокол	До 72 часа или докато раната се затвори
Замърсяване от селскостопански рани, фекални замърсявания или почва	Добавете антиклостридиално лекарство	Според сценария от тип III
Потвърден метицилин-резистентен Staphylococcus aureus	Добавете антистафилококово лекарство съгласно протокола	Според сценарий тип I-III
Въз основа на систематични препоръки и протоколи. [53]

Таблица 5. Профилактика на тетанус при наранявания

Ваксинационен статус	Замърсена рана	Чиста рана	Забележка
Пълен курс и бустерна доза преди по-малко от 5 години	Не е задължително	Не е задължително	Наблюдение
Пълен курс, бустер преди 5-10 години	Анатоксин	Помислете за анатоксин	Около клиниката
Неизвестен или незавършен курс	Анатоксин плюс имуноглобулин	Анатоксин	Без употребата на антибиотици за предотвратяване на тетанус
Ключови моменти относно имунизацията. [54]

Таблица 6. Напояване, обработка, фиксиране и покритие - насоки за времеви рамки

Етап	Препоръчителен период	Коментар
Началото на антибиотиците	В първия час	Не забавя транспорта
Хирургично лечение	В рамките на 12-24 часа, по-рано при тежко замърсяване и исхемия	Опитен екип
Първично затваряне на рана	Ако е възможно и безопасно	В противен случай, временна превръзка
Окончателно покритие на меките тъкани	До 7 дни	В сътрудничество с пластичен хирург
Конверсия на външна фиксация	Рано с благоприятни меки тъкани	Намаляване на риска от инфекция
Обобщение на разпоредбите от съвременните насоки. [55]

Таблица 7. Основни усложнения и превантивни мерки

Усложнение	Рискови фактори	Превенция
Инфекция и остеомиелит	Типове IIIA-IIIC, забавяне на антибиотичната терапия, късно покритие	Започнете антибиотично лечение в рамките на първия час, адекватно лечение, ранно покритие
Несиндикация	Обширен дефект на меките тъкани, нестабилна фиксация	Стабилна фиксация, контрол на натоварването, хранителна поддръжка
Синдром на отделението	Високоенергийна травма, оток	Ранна диагноза, фасциотомия според показанията
Вторични операции	Дългосрочна външна фиксация	Ранно преобразуване с безопасни тъкани
Обобщение на съвременните прегледи и практики. [56]

Превенция

Намаляването на пътнотранспортните наранявания, спазването на правилата за безопасност на работното място и в спорта, както и обучението по първа помощ, намаляват честотата на тежките открити фрактури. Това е стратегическа цел за системите за обществено здраве. [57]

За пациенти с остеопороза се препоръчва корекция на костната минерална плътност и предотвратяване на падания, което намалява риска от фрактури с ниска енергия. Това включва хранене, упражнения, корекция на зрението и безопасна домашна среда. [58]

На ниво травматологично отделение, превенцията на усложненията включва строги антибиотични протоколи, наблюдение на времето за обработка и покритие, одит на фотодокументацията и многократна оценка на невроваскуларния статус. Това са качествени елементи, свързани с резултатите. [59]

Спирането на тютюнопушенето и гликемичният контрол намаляват честотата на инфекциозните усложнения и ускоряват заздравяването, така че е препоръчително тези мерки да започнат още в болницата. [60]

Прогноза

Прогнозата се определя от типа Густило, времето до антибиотично лечение, качеството на първоначалното лечение и времето за затваряне на меките тъкани. Ако се спазват стандартите, значителна част от пациентите се връщат към самостоятелно ходене и работа. [61]

Тежките наранявания изискват повече етапи и имат по-висок риск от повторна интервенция, но ранното преминаване към външна фиксация и приоритетът към покриване на меките тъкани подобряват шансовете за зарастване и намаляват риска от инфекция.[62]

Дългосрочните резултати зависят от адекватността на рехабилитацията и контрола на болката. Мониторингът и превенцията на усложнения, включително венозна тромбоза и контрактури, са от решаващо значение през първите месеци. [63]

Дори при неблагоприятни сценарии, ортопластичните технологии могат да запазят крайниците и функцията им, ако се спазват графикът и обхватът на лечението. Това се потвърждава от съвременни прегледи и насоки. [64]

Отговори на често задавани въпроси

Необходимо ли е промиване на раната преди операцията?
Не. В предболничната фаза раната не се промива със струя вода; тя се покрива с оклузивна превръзка с физиологичен разтвор и се транспортира по-бързо до центъра. Промиването и лечението се извършват в операционната зала. [65]

Кога да се започне антибиотична терапия?
Възможно най-скоро, за предпочитане в рамките на първия час след нараняване. Забавянето увеличава риска от инфекция, независимо от тежестта на нараняването. [66]

Вярно ли е, че лечението трябва да се извърши в рамките на първите 6 часа?
Настоящите данни не подкрепят универсалността на „правилото за 6 часа“. При липса на критични фактори, прозорец до 12-24 часа е приемлив с участието на опитен екип, докато в случаи на тежко замърсяване и исхемия се прилага принципът „възможно най-скоро“. [67]

Трябва ли да се използва терапия с отрицателно налягане при открити рани?
При тежки открити фрактури на долните крайници, рандомизираните проучвания не показват подобрени функционални резултати в сравнение със стандартните превръзки, така че решението трябва да бъде индивидуализирано. [68]

Кога да се премине от външна към вътрешна фиксация?
Ранната конверсия при благоприятни условия за меките тъкани е свързана с по-нисък риск от инфекция в сравнение с късната конверсия. Конкретният срок се определя индивидуално. [69]