Остра тежка астма

Острата тежка астма е тежък бронхоспазъм при пациент с анамнеза за астма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява остра тежка астма?

• Анамнеза за астма с предишни спешни хоспитализации.
• Инфекции на дихателните пътища.
• Провокиращи фактори като стрес, настинка, упражнения, тютюнопушене, алерген.
• Преждевременно родени или бебета с ниско тегло при раждане.

Какви са симптомите на остра тежка астма?

Острата тежка астма се изразява клинично със следните симптоми:

• Пикова експираторна скорост на потока (PEFR) < 33-50% от най-добрата или прогнозирана, SpO2 < 92%, HR 120 удара в минута (<5 години) или > 130 удара в минута (2-5 години), DD > 30 удара в минута (>5 години) или > 50 удара в минута (2-5 години), участие на спомагателни мускули в акта на дишане.

Животозастрашаваща астма: Всяко от следните състояния при пациент с остра тежка астма:

• PEFR < 33% от най-добрата или прогнозираната, SpO2 < 92% или PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), нормален PaCO2 (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), хипотония, умора, объркване или кома, безшумни белодробни полета, цианоза, намалено дихателно усилие.

Астма, близка до фатална, с тежък изход:

• повишен PaCO2 и/или нужда от механична вентилация
• Объркване или сънливост, максимално участие на спомагателните мускули в акта на дишане, изтощение, SpO2 < 92% във въздуха, HR 140 удара в минута, невъзможност за говорене.

Как се разпознава острата тежка астма?

• SpO2, PEFR или FEV1 (>5 години).
• Ако състоянието е критично: кръвни газове, рентгенография на гръдния кош, ниво на теофилин в плазмата.

Диференциална диагноза

Хриповете в белите дробове могат да бъдат от друг произход:

• бронхиолит или крупа; o аспирация на чуждо тяло - асиметрия при аускултация;
• епиглотит - много рядко се среща след въвеждането на ваксината срещу Haemophilus influenza B;
• пневмония - може да бъде както основна причина за хрипове, така и спусък за астматичен пристъп;
• трахеомапия.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Незабавни действия

Остра тежка астма:

• салбутамол 10 инхалации през дозатор и адаптер ± маска за лице или инхалатор за салбутамол (2,5-5 mg);
• преднизолон перорално 20 mg (2-5 години), 30-40 mg (>5 години) или хидрокортизон интравенозно 4 mg/kg;
• салбутамол, повтаряйте на всеки 30 минути, добавяйте ипратропиев бромид 250 мкг чрез инхалатор на всеки 20-30 минути.

Животозастрашаваща астма:

• незабавно инхалатор салбутамол 2,5-5 mg;
• инхалатор с ипратропиев бромид 250 мкг;
• хидрокортизон интравенозно 4 mg/kg;
• бронходилататори на всеки 20-30 минути;
• адреналин подкожно 10 мкг/кг (разтвор 0,01 мл/кг 1:1000; или 0,1 мл/кг 1:10 000).

По-нататъшно управление

• Ако има подобрение, следете SpO2, инхалирайте преднизолон през устата на всеки 3-4 часа в продължение на 3 дни, преместете се в специализирано отделение.
• Ако въпреки лечението състоянието се влоши:
  • интравенозен салбутамол, титриран според ефекта, до 15 мкг/кг за 10 минути, след това инфузия от 1-5 мкг/кг/мин;
  • аминофилин: натоварваща доза 5 mg/kg, след това интравенозна инфузия 1 mg/kg/h;
  • продължете да вдишвате на всеки 20 минути;
  • обмислете употребата на адреналин (0,02-0,1 мкг/кг/мин);
  • магнезиев сулфат интравенозно 40 mg/kg (максимум 2 g).
• Ако дихателната недостатъчност се влоши: интубирайте, вентилирайте и прехвърлете в детско интензивно отделение.

Специални съображения

• При тежка астма с много високо налягане в дихателните пътища, намалени дихателни обеми и скокове на капнографската крива, механичната вентилация може да бъде затруднена.
• Може да се наложи ръчна вентилация със система с нисък комплайънс, но мониторингът на налягането в дихателните пътища, особено инспираторното налягане, ще бъде от съществено значение. Може да се наложи налягане в дихателните пътища до 30-40 cm H2O. Повишеното налягане показва необходимостта от максимална употреба на бронходилататори.
• Всички инхалационни анестетици предизвикват бронхиална релаксация и могат да бъдат полезни при тежки пристъпи. Трябва да се внимава за отстраняване на използваната газова смес.
• Тези деца обикновено са дехидратирани, така че въвеждането в анестезия за интубация трябва да се предшества от инфузия на кристалоиди от 20 ml/kg. Бавното приложение е за предпочитане, но при пациенти, които не са гладували, може да се наложи бързо въвеждане в анестезията. Пропофол и кетамин са идеални.
• Пикова експираторна скорост на потока при деца: Това е прост метод за измерване на обструкция на дихателните пътища, позволяващ да се определи умерената до тежка степен на заболяването. Измерването се извършва с помощта на стандартен пиков дебит на Райт.