Остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята: лечение

Лечението на остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята се разделя на консервативни и хирургични. Консервативните методи на лечение се използват при откриване на остра стеноза в умерена степен с неизяснени клинични прояви; остра травма, непридружена от значителни увреждания на лигавицата; ранните пост-аблационни промени в ларинкса и трахеята без тенденция към прогресивно стесняване на лумена. Също така консервативното лечение на пациенти с остра и хронична стеноза на степен I-II е разрешено при липса на тежки клинични прояви.

За лечението на хронична цикатрициална стеноза на ларинкса и трахеята, включващ широка гама от горната увреждане на дихателните пътища nadgolosovogo от ларинкса до Карина, има различни методи за хирургично лечение. В момента има две основни направления реконструктивна хирургия на ларинкса и трахеята: ларинготрахеален реконструкция и кръгъл резекция на патологично сайта. Изборът на метод зависи от индикациите и противопоказанията на пациента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показания за хоспитализация

Показания за спешна хоспитализация - наличие на остра стеноза на ларинкса и трахеята, декомпенсация на хронична стеноза. Предвижда се планирано хоспитализиране за извършване на терминално хирургично лечение.

Цели на лечението на остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята

Основната цел на лечението е възстановяването на структурата и функцията на кухините на шията чрез хирургична реконструкция и протезиране на увредени ларингеално-трахеални структури. Крайният стадий на лечение е деканулация на пациента.

Лечение на наркотици за остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята

Лекарствената терапия за остра стеноза на ларинкса цели бързо потискане на възпалението и намален оток на ларинкса и трахеята. За тези цели се използват лекарства, които намаляват инфилтрацията на тъканите, укрепват съдовата стена (хормони, антихистамини, калциеви препарати, диуретични лекарства). Стероидните хормони се предписват в остър период в продължение на 3-4 дни интравенозно, а след това - 7-10 дни през устата, с постепенно намаляване на дозата, докато възпалението не спира дишането и нормализира дишането.

При назначаването на хормонални лекарства след реконструктивна хирургия, репаративните процеси, образуването на гранулационна тъкан, епителизирането на повърхността на раната са по-благоприятни; вероятността за присаждане на авто- и алографти се увеличава.

Въпросите на индикациите и времето на лечение на различните форми на стеноза трябва да бъдат разгледани с оглед на възможността за засягане на вътрешните органи. Наличието на продължителна стеноза се счита за основа за предприемане на мерки за предотвратяване на развитието или лечението на вече развити лезии на съответните органи и системи на тялото. При липсата на спешни индикации предоперативна проведе задълбочено проучване на показанията - консултации на специалисти (кардиолог, интернист, ендокринолог, неврохирург) и отстраняване на съществуващи нарушения. Антибиотичната профилактика се предписва 48 часа преди планираната операция. За предотвратяване на гнойни септични усложнения и инфекция на трансплантанти с спешна трахеостомия, антибиотиците се прилагат интраоперативно.

Основните причини за reoperation при пациенти с хронична ларинготрахеален стеноза - руо-възпалителни усложнения, причинявайки екструдиране присадки, рестеноза образува ларинготрахеален лумен. Причинно-следствена и патогенетични терапия се предписва, като се вземат предвид резултатите от микробиологичното изследване на раната и чувствителността на микроорганизмите към антибиотици. Лекарствата се прилагат парентерално или интравенозно в продължение на 7-8 дни. След подобряването на състоянието, пациентите преминават перорални антибиотици в продължение на 5-7 дни. Всички операции, използващи импланти, се считат за "мръсни", придружени от висок риск от инфекция в областта на хирургическата интервенция. От гледна точка на ефективност и безопасност на най-подходящите цефалоспорини I-II поколение (цефазолин, цефуроксим) и ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (амоксицилин + клавуланова киселина, сулбактам + ампицилин).

Времето на противовъзпалителната терапия се коригира в зависимост от съпътстващите заболявания. По този начин, при пациенти с вирусен хепатит, репаративните свойства на тъканите са значително намалени. Следоперативният период обикновено е усложнен от възпаление в зоната на операцията и прекомерно образуване на белези. Симптоматичната терапия за такива пациенти се предписва в зависимост от тежестта на възпалителните явления, едновременно с назначаването на хепатопротектори. За да се предотврати неконтролиран цикатричен процес, е необходимо да се използват лекарства, които стимулират регенеративния капацитет на тъканите и предотвратяват образуването на груби белези.

Симптоматична терапия се провежда 8-10 сесии на хипербарна кислород, укрепване терапия. За отстраняване на възпалителни явления в областта на работа с използване лекарства локален мехлем фузидинова киселина, мупироцин, хепариноиди, и също съдържащи натриев хепарин + бензокаин или бензил никотинат + алантоин + + хепарин екстракт натриев лук. За подобряване на регенеративна способност на ларинкса и трахеята тъкани предписват лекарства, които подобряват притока на кръв тъкан (пентоксифилин, aktovegin), антиоксиданти (ztilmetilgidroksipiridina сукцинат, ретинол + витамин Е Meldonium) комплекс vitaminok група Б (мултивитамини), глюкозамин прахове (10-20 дни ) и физиотерапия (фонофореза и електрофореза, магнитни лазерна терапия в продължение на 10-12 дни).

През първите 3 дни след операцията извършват ежедневно отстраняване въвеждане endofibrotraheobronhoskopiyu на антибиотични и муколитични средства (gndroksimetilhinoksilindioksida 0.5% разтвор, ацетилцистеин, трипсин + химотрипсин, Солкосерил). Впоследствие endofibrotraheobronhoskopiyu трябва да се извършва на всеки 5-7 дни за лечение рехабилитация и наблюдение до пълното утихна възпаление на трахеобронхиалното дърво.

[8], [9], [10], [11], [12]

Хирургично лечение на остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята

Когато gortanpo-трахеална реконструкция прилага интервенция, същността на което е да се промени структурата на елементите на хрущялни скелета на тръбата за дишане, заместване епителни структури трахеална мукоза и имплантация или транспониране структури, предоставящи глас и защитна функция.

Развитието на реконструктивната хирургия на ларинкса и трахеята включва две основни направления:

• подобряване на хирургическите техники и предотвратяване на усложнения;
• предотвратяване на стеноза в ранен и късен следоперативен период.

Обхватът на хирургическата интервенция се определя във всеки конкретен случай, в зависимост от етиологията на основното заболяване, при условие на максимална радикална операция. Възможна mioaritenoidhordektomiya с laterofiksatsiey срещу гласни струни, redressatsiya cricoid хрущял, образувайки структури на ларинкса и трахеята използване allohryaschey.

Горрано-трахеалната реконструкция на първичния вариант е комбинация от манипулации, в резултат на което се създава дихателен контур от вестибуларния ларинкс до гръдния трахеята. Оформете липсващите части на стените на ларинкса и трахеята (благодарение на авто-и алотан) и изпълнявайте функционални протези.

Има следните начини за възстановяване на ларинкса и трахеята:

• резекция на дъгата на крикоидния хрущял и началната част на трахеята с тиреотрахеална анастомоза;
• образуване на повредени структури на ларинкса и трахеята с вмъкване на хрущялния имплант;
• пластичен дефект с васкуларизиран свободен клапан;
• структурна пластмаса с мускулни присадки и алокини;
• пластични дефекти с периостилни или перихондрични клапи;
• кръгова кръгова резекция с анастомоза "от край до край";
• ендортроза на реконструирания ларинкс с помощта на стентове - протези с различен дизайн.

Развитие и усъвършенстване на оптика позволено gibkovolokonnoy широко използваната ендоскопия за диагностика и за лечение на стеноза на ларинкса и трахеята. Обикновено, тези интервенции, използвани за гранулиране на образуван белег-стеноза, ларинкса папиломатоза, за endolaryngeal mioaritenoidhordektomii и разрез белези стеноза с ограничена дължина не по-голяма от 1 cm. В повечето ендоскопска интервенция се използва в комбинация с радикал етап и възстановителна пластична хирургия.

За подобряване на ефективността на операциите на ларинкса и трахеята се спазват редица правила. Първо, хирургът трябва да е запознат с информацията за горно-трахеалната хирургия и да има достатъчен брой наблюдения и анализи в операциите. Изключително важно е да се обмисли внимателно предварително оперативно изследване и избор на оптимален хирургичен подход, планиран стъпка по стъпка. Интраоперативните открития често оказват сериозно влияние върху резултата от операциите, така че трябва да се помни, че прегледът не дава пълна картина на заболяването.

При оценяването на лезиите на ларинкса и цервикалния участък на трахеята са важни следните критерии: местоположението, степента, големината, плътността и границите на увреждането, степента на стесняване на въздушната колона и нейната природа; мобилност на вокалните корди; степен на разрушаване на хрущялни пръстени; осификация на хрущяла; степен на нарушаване на функциите.

Въпросът за обхвата на хирургическата интервенция се решава стриктно индивидуално. Основната задача на първия етап от хирургичното лечение е възстановяването на дихателната функция. Понякога първият етап се ограничава само до трахеостомията. Ако състоянието на пациента позволява, в комбинация с трахеостомия или traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, имплантиране allohryaschey, пластмаса дефект разселени лигавица кожата присадка. Броят на следващите етапи също зависи от много фактори - хода на ранения процес, естеството на вторичните белези, общата реактивност на организма.

За нормализиране на дишането при остра запушване на горните дихателни пътища се извършва трахеостомия и когато е невъзможно да се извърши в редки случаи, се прилага коникотомия. При липса на условия за интубация, интервенцията се извършва при локална анестезия. При възстановяване на лумена на дихателните пътища при пациенти с остра стеноза е възможно деканализиране или затваряне на трахеостомията чрез хирургически средства. При хронична стеноза на ларинкса и трахеята, трахеостомията е първият етап от хирургичното лечение. Извършва се с внимателно съблюдаване на хирургическите техники и в съответствие с принципа на максимална безопасност на трахеалните елементи.

Техника на операция за формиране на трахеостомия

При извършване на трахеостомия е необходимо да се разгледа степента на хипоксия, общото състояние на пациента, на отделните конституционни параметрите на тялото му (хипер, a- или normosthenic), възможността за удължаване на шийните прешлени, за да получат достъп до предната стена на трахеята.

Трудности при трахеостомия могат да настъпят при пациенти с късо, дебело гърло, слабо огъващ шийката на гръбначния стълб.

Предпочитание се дава на обща анестезия (ддотрахеална комбинирана анестезия с въвеждането на мускулни релаксанти), но по-често се използва локална анестезия 1% разтвор на лидокаин. Позицията на пациента в обратната поза на Тренделенбург е на гърба, като главата е протегнала към гърба и ролката под раменете. Прекомерното накланяне на главата води до смесване на трахеята в черепната посока и промяна в анатомичните ориентири. В такава ситуация е възможно да се извърши прекалено ниска трахеостомия (на ниво от 5-6 половинки). В случай на свръхрастеж на шията не се изключва изместването на ствола на брачиоцефалната артерия над прозявката, което се придружава от риска от увреждането му с разпределението на предната стена на трахеята.

Получава средна линия на разреза на кожата и подкожната тъкан на шията от нивата на кариесния кариес до югуларното рязане на гръдната кост. Извитите скоби чрез тъп път чрез изолиране на слоя на предната стена на трахеята. Не правете това в голяма степен, особено на страничните стени, тъй като има възможност за нарушаване на кръвоснабдяването на тази част от трахеята и увреждане на повтарящите се нерви. При пациенти с дълга тънка шийка в тази позиция, провлакът на щитовидната жлеза се измества нагоре; при пациенти с дебело късо шия и с притискане на щитовидната жлеза - надолу по гръдната кост. Ако е невъзможно да се смени, щитовидният щит се пресича между две скоби и се зашива със синтетични резорбируеми нишки върху атравматичната игла. Трахеостомията се формира на ниво от 2-4 полукръга на трахеята. Размерът на рязането трябва да съответства на размера на канюлата; увеличаването на дължината може да доведе до развитие на подкожен емфизем, намаляване на некрозата на лигавицата и съседния хрущял. За да се образува трахеостомия, краищата на кожата, без специално напрежение, се довеждат до ръбовете на разреза и се закръгляват в междинните пролуки. В лумена на трахеята се вмъкват трахеостомични термопластични тръби с една или две маншети с подходящ диаметър. Основните разлики между тези епруветки са, че техният ъгъл е 105 °. Това анатомично завой ви позволява да сведете до минимум риска от усложнения, свързани с дразнене, причинено от допира на края на тръбата на дигите с дръжката на трахеята.

Веднага след края на трахеостомията се извършва ендофибротраеронова бронхоскопия за пречистване на лумена на трахеята и бронхите. За да възстановите лумена на кухия орган на шията, използвайте различни видове ларинготрахеална пластика и протези на ларинкса и трахеята.

Реконструктивните интервенции на ларинкса се различават по сложност и необходимост от техническа поддръжка за всички етапи на операцията. Протетиката играе специална роля в рехабилитацията на ларингеалните функции.

В зависимост от специфичните патологични промени и плана на хирургическата рехабилитация всички опции за протезиране се разделят на дъното на вида - временни и постоянни.

Основните задачи на протезата:

• поддържане на лумена на кухото тяло:
• осигуряване на образуване на стените на дихателните пътища и храносмилателния тракт:
• Разширяване на образувания ларинкс и трахеален лумен. Протезата на реборда е разделена на подвижни и постоянни, които са зашити или вмъкнати в лумена на кухото тяло и извлечени след постигането на функционалния резултат от лечението. Следните изисквания се прилагат към използваните ларингеално-трахеални протези: липса на токсичност; биологична съвместимост; устойчивост на въздействието на тъканите и телесните течности; възможността за създаване на необходимата геометрия; плътност и еластичност: непроницаемост на въздуха, течността и микроорганизмите; възможността за бърза и надеждна стерилизация. Функционалните протези за правилното образуване и заздравяване на хирургическата рана включват използването на трахеотомични тръби от съвременни термопластични материали с необходимия размер. Продължителността на носенето на протезата се определя индивидуално, в зависимост от тежестта на патологичния процес и обема на реконструктивната операция. Степента на постоперативните протези се счита за завършена след пълно покриване на всички повърхности на раната. По това време основните физиологични функции на кухия орган на шията са компенсирани или е необходима продължителна временна протеза за постигането на това. Дългосрочните протези използват силиконови тръби с форма на Т, с подходящ размер.

Лечението на пациенти с двустранна парализа на ларинкса зависи от етиологията на заболяването, продължителността и тежестта на клиничните симптоми, степента на функционалните нарушения, характера на адаптивните и компенсаторни механизми. Няма нито една тактика за лечение на двустранна ларингеална парализа в момента. Хирургичните методи за лечение на двустранната парализа на ларинкса се разделят на две групи.

Методи, насочени към фиксирано разширяване на лумена на глотиса

В зависимост от подхода към гласовите гънки има:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• ekstralaringealnye.

Методи за възстановяване на мобилността на гласовите шнурове

Когато translaryngeal методи достъп засегнатата глас гънката се осъществява чрез laringofissury, дисекция на вътрешната мембрана на ларинкса, отстраняване субмукозно на гласните връзки за мускулно масив и на частично или пълно отстраняване на аритеноидния хрущял. Събитие да се предотврати образуване на белег в зоната на действие включва използването на постоперативни различни ролкови тампони, дилататори, тръби и протезни устройства, сред които най-широко използван Т-образна тръба от различни материали.

Ендоларингеалните методи за лечение на средната парализа на ларинкса включват различни методи за странично фиксиране на вокалната гънка в директна ларнококолия. Възможно е частично отстраняване на аритеноидния хрущял. Предимствата на сърдечната хирургия са, че те са по-малко травматични и поддържат по-голяма вокална функция. Провеждането на ендоларингеална хирургия не е показано при пациенти с анкилоза на перинчествения гръбнак, при невъзможност за установяване на директен ларингоскоп (пациенти със затлъстяване с дебел къс врат). Сложността на следоперативните интраорганични протези може да доведе до образуването на белези и адхезии в задната част на глотиса и деформация на белезите на лумена му.

Екстраларингеалните методи позволяват запазване на целостта на лигавицата на ларинкса. Хирургическият достъп до гласовия участък на ларинкса се осъществява чрез оформен "прозорец" в плочата на тироидния хрущял. Сложността на метода се дължи най-вече на трудността на субмукозното приложение на страничния фиксиращ шев и неговото закрепване с максималното отдръпване на вокалната гънка.

Най-често използваните функционално оправдани методи на пресервативната пластмаса. В този случай едностранната миоретеноидодректомия се извършва в комбинация с латеротрофно закрепване на противоположната вокална гънка, последвана от протези на образувания ларингеален лумен.

Ако пациентът не може да бъде деканлизиран след общо състояние, не се извършва ларинготрахеална пластична хирургия. Прониква се трайна трахеостомия, пациентът се учи да променя трахеотомичната тръба независимо; в тази ситуация той остава хронична канюла.

Когато разпространението цикатрициална стеноза ларинготрахеален дефицит локализация винаги има поддържаща жизнеспособна тъкан стесняване площ или орган дефект, рязко намаляване или липса на анатомични лумен на ларинкса и трахеята поради разрушаването на хрущялни компоненти и цикатрициална лигавицата дегенерация ларинготрахеален развитието атрезия. Тя изисква индивидуален подход при избора на метод за хирургично лечение и протезиране. За възстановяване на анатомичните и физиологични характеристики на ларинкса и трахеята произвеждат реконструктивна хирургия използване aldotransplantatov и ларинготрахеален протеза.

При благоприятна комбинация от обстоятелства двустепенната операция позволява напълно да се възстановят структурните елементи на ларинкса и трахеята. Allochondria имплантира паратрално в хода на първичната реконструктивна операция. Ако по някаква причина не е възможно (разликата между трахея на ларинкса с диастаза 4 cm и повече), фаза реконструкция структура, образувана ларинкса и трахеята стената на задния всички заедно и след това - на страничната стена на трахеята. Възстановяването на дишането чрез естествени начини допринася за нормализирането на функциите и физиологичната работа на дихателните мускули през отразения дихателен цикъл. Възстановената аференция в централната нервна система допринася за по-бързото възстановяване на пациента.

По-нататъшно управление

След изписване от болницата, пациентът трябва да бъде наблюдаван от оториноларинголог в поликлиника на мястото на пребиваване и да бъде лекуван от хирург, който наблюдава състоянието на горните дихателни пътища на всеки 2-3 седмици. На пациентите са показани физиотерапевтични процедури, инхалации, фонопедични упражнения и дихателна гимнастика.

Условията на неспособност за остра стеноза на ларинкса и трахеята зависят от етиологията на заболяването и от степента на увреждане на кухото тяло на врата и средно 14-26 дни.

Пациентите с хронична стеноза на ларинкса и трахеята с нарушение на анатомичните и функционални показатели имат трайно увреждане за целия период на лечение и рехабилитация.