Остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята - лечение

Лечението на остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята се разделя на консервативно и хирургично. Консервативните методи на лечение се използват при установяване на остра стеноза с умерена степен с леки клинични прояви; остра травма, несъпроводена със значително увреждане на лигавицата; ранни постинтубационни промени в ларинкса и трахеята без тенденция към прогресивно стесняване на лумена им. Допуска се и консервативно лечение на пациенти с остра и хронична стеноза от I-II степен при липса на изразени клинични прояви.

Съществуват различни хирургични методи за лечение на хронична цикатрична стеноза на ларинкса и трахеята, включително широк спектър от увреждания на горните дихателни пътища от супраглотичната част на ларинкса до карината. В момента съществуват две основни области на реконструктивната хирургия на ларинкса и трахеята: ларингеално-трахеална реконструкция и кръгова резекция на патологичната област. Изборът на метод зависи от показанията и противопоказанията на пациента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показания за хоспитализация

Показания за спешна хоспитализация са наличието на остра стеноза на ларинкса и трахеята, декомпенсация на хронична стеноза. Планирана хоспитализация се извършва за поетапно хирургично лечение.

Цели на лечението на остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята

Основната цел на лечението е възстановяване на структурата и функцията на кухите органи на шията чрез хирургична реконструкция и протезиране на увредени ларингеално-трахеални структури. Последният етап от лечението е деканулация на пациента.

Медикаментозно лечение на остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята

Лекарствената терапия за остра ларингеална стеноза е насочена към бързо потискане на възпалението и намаляване на отока на лигавицата на ларинкса и трахеята. За тези цели се използват лекарства, които намаляват тъканната инфилтрация и укрепват съдовата стена (хормони, антихистамини, калциеви препарати, диуретици). Стероидните хормони се предписват в острия период в продължение на 3-4 дни интравенозно, а след това 7-10 дни перорално с постепенно намаляване на дозата, докато възпалителните явления отшумят и дишането се нормализира.

Когато хормонални лекарства се предписват след реконструктивна хирургия, репаративните процеси, образуването на гранулационна тъкан и епителизацията на повърхността на раната протичат по-благоприятно; вероятността от присаждане на авто- и алографти се увеличава.

Въпросите за индикациите и условията за лечение на различни форми на стеноза трябва да се решават, като се вземе предвид възможността за увреждане на вътрешните органи. Наличието на дългосрочна стеноза се счита за основа за предприемане на мерки за предотвратяване на развитието или лечение на вече развити лезии на съответните органи и системи на тялото. При липса на спешни показания в предоперативния период се провежда цялостен преглед, според показанията - консултации със специалисти (кардиолог, терапевт, ендокринолог, неврохирург) и коригиране на съществуващите нарушения. Антибиотична профилактика се предписва 48 часа преди очакваната планирана операция. За предотвратяване на гнойно-септични усложнения и инфекция на трансплантатите по време на спешна трахеостомия, антибиотици се прилагат интраоперативно.

Основните причини за повторни хирургични интервенции при пациенти с хронична ларингеална трахеална стеноза са гнойно-възпалителни усложнения, причиняващи екструзия на присадката, рестеноза на образувания ларингеален трахеален лумен. Етиотропната и патогенетична терапия се предписва, като се вземат предвид резултатите от микробиологичното изследване на раневия секрет и чувствителността на микроорганизмите към антибиотици. Лекарствата се прилагат парентерално или интравенозно в продължение на 7-8 дни. След подобряване на състоянието на пациента се преминава към перорални антибиотици за 5-7 дни. Всички операции с използване на импланти се считат за „мръсни“, съпроводени с висок риск от развитие на инфекции в хирургичната област. По отношение на ефективността и безопасността най-приемливи са цефалоспорините от първо и второ поколение (цефазолин, цефуроксим) и инхибиторно-защитените аминопеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина, ампицилин + сулбактам).

Времето за противовъзпалителна терапия се коригира в зависимост от съпътстващите заболявания. По този начин, при пациенти с вирусен хепатит, репаративните свойства на тъканите са значително намалени. Следоперативният период обикновено е усложнен от възпаление в областта на операцията и прекомерно образуване на белези. Симптоматична терапия се предписва на такива пациенти в зависимост от тежестта на възпалителните явления, едновременно с предписването на хепатопротектори. За предотвратяване на неконтролиран белегов процес е необходимо да се използват лекарства, които стимулират регенеративния капацитет на тъканите и предотвратяват образуването на груби белези.

Симптоматичната терапия се състои от 8-10 сеанса хипербарна оксигенация и общоукрепваща терапия. За премахване на възпалителните явления в зоната на операцията се използват локални препарати: мехлеми с фузидова киселина, мупироцин, хепариноид, както и такива, съдържащи натриев хепарин + бензокаин + бензил никотинат или алантоин + натриев хепарин + екстракт от лук. За подобряване на регенеративния капацитет на тъканите на ларинкса и трахеята се предписват лекарства, които подобряват тъканния кръвоток (пентоксифилин, актовегин), антиоксиданти (етилметилхидроксипиридин сукцинат, ретинол + витамин Е, мелдоний), комплекс от витамини от група В (мултивитамин), глюкозаминови прахове (10-20 дни) и физиотерапия (фонофореза и електрофореза, магнитолазерна терапия за 10-12 дни).

През първите 3 дни след операцията се извършва ежедневно санитираща ендофибротрахеобронхоскопия с въвеждане на антибиотици и муколитични лекарства (0,5% разтвор на хидроксиметилхиноксилин диоксид, ацетилцистеин, трипсин + химотрипсин, солкосерил). Впоследствие ендофибротрахеобронхоскопията трябва да се извършва на всеки 5-7 дни за извършване на санитация и проследяване на лечението, докато възпалението на трахеобронхиалното дърво не отшуми напълно.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Хирургично лечение на остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята

При ларингеално-трахеалната реконструкция се използват интервенции, чиято същност е да се промени структурата на елементите на хрущялната рамка на дихателната тръба, да се заменят епителните структури на трахеалната лигавица и да се имплантират или транспонират структури, които осигуряват гласови и защитни функции.

Развитието на реконструктивната хирургия на ларинкса и трахеята включва две основни направления:

• усъвършенстване на хирургичните техники и предотвратяване на усложнения;
• профилактика на стеноза в ранния и късния следоперативен период.

Обхватът на хирургичната интервенция се определя във всеки конкретен случай в зависимост от етиологията на основното заболяване, с условието за максимална радикалност на операцията. Възможни са миоаритеноидхордектомия с латерофиксация на противоположната гласна гънка, редресировка на крикоидния хрущял, формиране на ларингеални и трахеални структури с помощта на алохондрии.

Ларингеално-трахеалната реконструкция в първичната си форма представлява набор от манипулации, които водят до създаването на дихателен кръг от вестибуларната част на ларинкса до гръдната част на трахеята. Липсващите участъци от стените на ларинкса и трахеята се оформят (с помощта на авто- и ало-тъкани) и се извършват функционални протези.

Разграничават се следните методи за реконструкция на ларинкса и трахеята:

• резекция на дъгата на крикоидния хрущял и началния участък на трахеята с тиреотрахеална анастомоза;
• образуване на увредени структури на ларинкса и трахеята с интерпозиция на хрущялен имплант;
• пластична хирургия на дефекта с помощта на васкуларизиран свободен клап;
• структурна пластична хирургия с мускулни ламба и алографтни тъкани;
• пластична хирургия на дефекти с помощта на периостални или перихондрални клапи;
• Кръгова резекция с анастомоза край до край;
• ендопротезиране на реконструирания ларинкс с помощта на стентове - протези с различен дизайн.

Развитието и усъвършенстването на гъвкавите оптични влакна позволиха ендоскопията да се използва доста широко както за диагностика, така и за лечение на стеноза на ларинкса и трахеята. Като правило, тези интервенции се използват при стеноза, образуваща цикатриално-гранулационно образуване, ларингеална папиломатоза, за ендоларингеална миоаритеноидхордектомия, както и за дисекция на следоперативни белези при ограничени стенози, не по-дълги от 1 см. Ендоскопската интервенция често се използва в комбинация с радикални и поетапни реконструктивни пластични операции.

За да се повиши ефективността на операциите на ларинкса и трахеята, се спазват редица правила. Първо, хирургът трябва да е запознат с информацията за ларингеално-трахеалната хирургия и да има достатъчен брой наблюдения и асистенции при операции. Голямо значение се отдава на щателния предоперативен преглед и избора на оптимален хирургичен подход, планиран стъпка по стъпка. Интраоперативните находки често сериозно влияят върху резултата от операциите, така че е необходимо да се помни, че прегледът не дава пълна картина на заболяването.

Следните критерии са важни при оценката на увреждането на ларинкса и цервикалната трахея: местоположение, степен, размер, плътност и граници на увреждането, степен на стесняване на въздушния стълб и неговият характер; подвижност на гласните гънки; степен на разрушаване на хрущялните пръстени; осификация на хрущяла; степен на функционално увреждане.

Въпросът за обхвата на хирургичната интервенция се решава строго индивидуално. Основната задача на първия етап от хирургичното лечение е възстановяването на дихателната функция. Понякога първият етап се ограничава само до трахеостомия. Ако състоянието на пациента позволява, трахеостомията се комбинира с трахеопластика или ларинготрахеопластика, имплантиране на алохондрии, пластика на дефекта с изместен кожен клап, лигавица. Броят на следващите етапи също зависи от много фактори - протичането на раневия процес, характера на вторичното белези, общата реактивност на организма.

За нормализиране на дишането при остра обструкция на горните дихателни пътища се извършва трахеостомия; ако е невъзможно да се извърши, в редки случаи се използва коникотомия. При липса на условия за интубация интервенцията се извършва под местна анестезия. При възстановяване на лумена на дихателните пътища при пациенти с остра стеноза е възможна деканулация или хирургично затваряне на трахеостомата. При хронична стеноза на ларинкса и трахеята трахеостомията е първият етап от хирургичното лечение. Тя се извършва при стриктно спазване на хирургическата техника и в съответствие с принципа за максимално запазване на трахеалните елементи.

Техника на операция за формиране на трахеостомия

При извършване на трахеостомия е необходимо да се вземат предвид степента на хипоксия, общото състояние на пациента, индивидуалните конституционни параметри на неговото телосложение (хипер-, а- или нормостенично), възможността за разтягане на шийния отдел на гръбначния стълб за достъп до предната стена на трахеята.

Трудности при извършване на трахеостомия могат да възникнат при пациенти с къса, дебела шия и слабо разгъващ се шиен отдел на гръбначния стълб.

Предпочитание се дава на обща анестезия (ендотрахеална комбинирана анестезия с въвеждане на мускулни релаксанти), но по-често се използва локална анестезия с 1% разтвор на лидокаин. Пациентът се позиционира в обратна позиция на Тренделенбург - по гръб с глава, отдръпната максимално назад, и възглавница под раменете. Прекомерното накланяне на главата води до изместване на трахеята в краниална посока и промяна на анатомичните ориентири. В такава ситуация е възможно извършване на прекомерно ниска трахеостомия (на ниво 5-6 полукръга). При хиперекстензия на врата е възможно и изместване на брахиоцефалния артериален ствол над югуларната ямка, което е съпроводено с риск от неговото увреждане при изолиране на предната стена на трахеята.

Прави се среден разрез на кожата и подкожната тъкан на шията от нивото на крикоидния хрущял до югуларната ямка на гръдната кост. Предната стена на трахеята се изолира слой по слой с помощта на извити скоби по тъп начин. Това не трябва да се прави върху голяма площ, особено по страничните стени, тъй като съществува риск от нарушаване на кръвоснабдяването на този участък на трахеята и увреждане на възвратните нерви. При пациенти с дълга, тънка шия, в това положение провлакът на щитовидната жлеза се измества нагоре; при пациенти с дебела, къса шия и ретростернално разположение на щитовидната жлеза - надолу зад гръдната кост. Ако изместването е невъзможно, провлакът на щитовидната жлеза се пресича между две скоби и се зашива със синтетични абсорбиращи се конци върху атравматична игла. Трахеостомията се оформя на нивото на 2-4 полукръга на трахеята. Размерът на разреза трябва да съответства на размера на канюлата; Увеличаването на дължината може да доведе до развитие на подкожен емфизем, намаляването - до некроза на лигавицата и съседните хрущяли. За да се образува трахеостомия, краищата на кожата се довеждат до краищата на разреза без много напрежение и се зашиват зад междухрущялните пространства. В лумена на трахеята се вкарват трахеостомични термопластични тръби с един или два маншета и подходящ диаметър. Основните разлики между тези тръби са, че ъгълът им е 105°. Такова анатомично огъване позволява да се сведе до минимум рискът от усложнения, свързани с дразнене, причинено от контакт на дигиталния край на тръбата със стената на трахеята.

Веднага след края на трахеостомията се извършва ендофибротрахеобронхоскопия за саниране на лумена на трахеята и бронхите. За възстановяване на лумена на кухите органи на шията се използват различни видове ларинготрахеопластика и протезиране на ларинкса и трахеята.

Реконструктивните интервенции на ларинкса са сложни и изискват техническа поддръжка за всички етапи на операцията. Протезирането играе специална роля в процеса на рехабилитация на ларингеалните функции.

В зависимост от специфичните патологични промени и плана за хирургична рехабилитация, всички протезни варианти се разделят на два вида - временни и постоянни.

Основните задачи на протезирането:

• поддържане на лумена на кух орган:
• осигуряване на образуването на стените на дихателните пътища и храносмилателния тракт:
• разширяване на образувания лумен на ларинкса и трахеята. Ларингеалните трахеални протези се разделят на подвижни (за многократна употреба) и постоянни, които се зашиват или вкарват в лумена на кухи органи и се отстраняват при постигане на функционален резултат от лечението. Към използваните ларингеални трахеални протези се налагат следните изисквания: липса на токсичност; биологична съвместимост; устойчивост на въздействието на тъканите и телесните среди; способност за създаване на необходимата геометрия; плътност и еластичност: непропускливост за въздух, течности и микроорганизми; възможност за бърза и надеждна стерилизация. Функционалното протезиране с цел правилно формиране и заздравяване на хирургическата рана включва използването на трахеотомични тръби, изработени от съвременни термопластични материали с необходимия размер. Продължителността на носене на протезата се определя индивидуално в зависимост от тежестта на патологичния процес и обема на реконструктивната хирургия. Етапът на следоперативно протезиране се счита за завършен след пълна епителизация на всички раневи повърхности. До този момент основните физиологични функции на кухите органи на шията са компенсирани или за постигането на това са необходими дългосрочни временни протези. Т-образни силиконови тръби с подходящ размер се използват като дългосрочни протези.

Лечението на пациенти с двустранна ларингеална парализа зависи от етиологията на заболяването, продължителността и тежестта на клиничните симптоми, степента на функционалните нарушения, естеството на адаптивните и компенсаторните механизми. Понастоящем няма единна тактика за лечение на двустранна ларингеална парализа. Хирургичните методи за лечение на двустранна ларингеална парализа се разделят на две групи.

Методи, насочени към фиксирано разширяване на лумена на глотиса

В зависимост от подхода към гласните гънки се разграничават следните:

• трансларингеален;
• ендоларингеален;
• екстраларингеални.

Методи за възстановяване на мобилността на гласните гънки

При трансларингеалните методи достъпът до засегнатата гласна гънка се постига чрез ларингофисура, дисекция на вътрешната мембрана на ларинкса, субмукозно отстраняване на гласната гънка с мускулната маса и частично или пълно отстраняване на аритеноидния хрущял. Мерките, насочени към предотвратяване образуването на белег в областта на операцията, включват използването на различни ролкови тампони, дилататори, тръбички и протези в следоперативния период, сред които най-широко използвани са Т-образните тръбички, изработени от различни материали.

Ендоларингеалните методи за лечение на медианна ларингеална парализа включват различни методи за латерофиксация на гласната гънка при директна ларингосколиоза. Допуска се частично отстраняване на аритеноидния хрущял. Предимствата на ендоларингеалните операции са, че са по-малко травматични и запазват гласовата функция в по-голяма степен. Ендоларингеалната хирургия не е показана при пациенти с анкилоза на крикоаритеноидните стави, ако е невъзможно да се инсталира директен ларингоскоп (пациенти със затлъстяване с дебела къса шия). Сложността на следоперативното вътреорганно протезиране може да доведе до образуване на белезникови мембрани и сраствания в задната част на глотиса и белезникова деформация на неговия лумен.

Екстраларингеалните методи позволяват запазване на целостта на лигавицата на ларинкса. Хирургичният достъп до гласната част на ларинкса се осъществява през образуван "прозорец" в пластинката на щитовидния хрущял. Сложността на метода се дължи главно на трудността на субмукозното приложение на латерофиксиращ шев и фиксирането му с максимална абдукция на гласната гънка.

Най-често използваните методи са функционално обоснованата трансларингеална пластична хирургия. В този случай се извършва едностранна миоаритеноидхордектомия в комбинация с латерофиксация на противоположната гласна гънка, последвана от протезиране на образувания лумен на ларинкса.

Ако общото соматично състояние на пациента пречи на последваща деканулация, ларинготрахеопластиката не се извършва. Създава се постоянна трахеостомия и пациентът се обучава самостоятелно да сменя трахеотомичната тръба; в тази ситуация той остава хроничен канюлатор.

При широко разпространена цикатрична стеноза на ларингеално-трахеалната локализация винаги има дефицит на поддържащи жизнеспособни тъкани в областта на стеснението или органния дефект, рязко намаляване или липса на анатомичен лумен на ларинкса и трахеята поради разрушаване на хрущялните елементи и цикатрична дегенерация на лигавицата с развитие на ларингеално-трахеална атрезия. Това изисква индивидуален подход при избора на метода на хирургично лечение и протезиране. За възстановяване на анатомичните и физиологичните характеристики на ларинкса и трахеята се извършват реконструктивни операции с помощта на алдотрансплантати и ларингеално-трахеални протези.

При благоприятни обстоятелства, двуетапната операция позволява пълно възстановяване на структурните елементи на ларинкса и трахеята. Алохондралните хрущяли се имплантират паратрахеално по време на първичната реконструктивна операция. Ако това е невъзможно поради редица причини (отделяне на ларинкса от трахеята с диастаза от 4 см или повече), на етапа на реконструкция се оформят структурите на ларинкса и задната трахеална стена по цялата дължина, а впоследствие и на страничните стени на трахеята. Възстановяването на дишането по естествени пътища спомага за нормализиране на функциите и физиологичната работа на дихателните мускули чрез отразения дихателен цикъл. Възстановената аферентация в централната нервна система допринася за по-бързото възстановяване на пациента.

По-нататъшно управление

След изписване от болницата пациентът трябва да бъде наблюдаван от отоларинголог в местната амбулаторна клиника и от хирурга, извършил операцията, като се следи състоянието на горните дихателни пътища на всеки 2-3 седмици. На пациентите се предписват физиотерапевтични процедури, инхалации, фонопедични упражнения и дихателни упражнения.

Периодът на инвалидност при остра стеноза на ларинкса и трахеята зависи от етиологията на заболяването и степента на увреждане на кухите органи на шията и е средно 14-26 дни.

Пациентите с хронична стеноза на ларинкса и трахеята с нарушени анатомични и функционални показатели имат персистиращо увреждане на работоспособността за целия период на лечение и рехабилитация.