Екстубация на трахеята

Анестезиолозите често използват понятия като интубация и екстубация. Първият термин - интубация - всъщност означава въвеждането на специална тръба вътре в трахеята, което е необходимо, за да се осигури проходимостта на дихателните пътища на пациента. Екстубацията е противоположна на интубацията: тръбата се отстранява от трахеята, когато вече не е необходима.

Екстубацията може да се извърши в болнична обстановка или в линейка (извън здравното заведение). [1]

Показания за процедурата

В случаите, когато няма нужда от наблюдение на дихателните пътища, ендотрахеалната тръба, инсталирана по време на интубация, се отстранява. Това обикновено се прави, когато се постигне субективно и обективно подобрение на дихателната функция. За по-удобна и безопасна манипулация лекарят трябва да се увери, че пациентът може да диша сам, че дихателните му пътища са проходими и дихателният обем ще бъде достатъчен. По принцип екстубацията е възможна, ако дихателният център е в състояние да инициира вдъхновения с нормална честота, дълбочина и ритъм. Допълнителни условия за процедурата са нормална сила на дихателните мускули, „работещ“ рефлекс на кашлица, висококачествен хранителен статус, адекватен клирънс на успокоителни и мускулни релаксанти. [2]

В допълнение към нормализирането на състоянието и дихателната функция на пациента има и други индикации. Екстубацията се извършва с внезапно запушване на ендотрахеалната тръба от чужди агенти - например, лигавични и храчки секрети, чужди предмети. След отстраняване се извършва реинтубация или трахеостомия, по преценка на лекаря.

Друга индикация за екстубация може да се счита за ситуация, при която по-нататъшното присъствие на тръба в трахеята става непрактично - например, когато става въпрос за смърт на пациент. [3]

Подготовка

Подготовката за екстубация започва с внимателно планиране на процедурата, а именно с оценка на дихателните пътища и общите рискови фактори.

Състоянието на дихателната система се оценява съгласно следните критерии:

• няма затруднено дишане;
• липса на увреждане на дихателните пътища (оток, травма, кървене);
• няма риск от аспирация и запушване.

Общите фактори се оценяват според такива сърдечно-съдови, дихателни, неврологични, метаболитни показатели, като се вземат предвид характеристиките на хирургичната интервенция и състоянието на пациента преди екстубация. [4]

Като цяло подготовката се състои в оптимизиране на общото състояние на пациента и други фактори:

• проверява качеството на хемодинамиката, дишането, измерва температурата, оценява метаболизма и неврологичния статус;
• подгответе необходимото оборудване и инструменти;
• наблюдавайте всички жизненоважни функции на тялото.

Оптимално естубационната манипулация се извършва на гладно. Най-често пациентът е в пълно съзнание. [5]

Техника екстубация

Екстубацията е отстраняване на ендотрахеалната тръба, когато пациентът има всички предпоставки за спонтанно дишане. Манипулацията се извършва в следната последователност от действия:

• ако има стомашна сонда, аспирирайте цялото съдържание на стомаха;
• старателно санирайте носната и устната кухина, фаринкса, трахеобронхиалното дърво;
• маншетът се издухва и ендотрахеалната тръба се отстранява постепенно, бавно, за предпочитане при вдишване.

По време на екстубация тръбата се изхвърля с едно ясно, но плавно движение. След това се прилага маска за лице с подаване на сто процента кислород, докато състоянието се нормализира. [6]

Понякога екстубацията се извършва непланирано - например при пациенти с остра реактивна психоза, с лоша фиксация на пациента или в условия на недостатъчна седация.

Спешна екстубация в следните случаи:

• с ниско или нулево налягане в дихателните пътища;
• когато пациентът дава глас;
• когато ендотрахеалната тръба излезе на няколко сантиметра (в зависимост от възрастта и първоначалната дълбочина на апарата).

Следните се считат за ненадеждни признаци за необходимост от екстубация:

• изход за малка тръба (до 20 мм);
• изразена тревожност на пациента;
• пароксизмална кашлица, внезапна цианоза (сърдечно-съдови показатели трябва да бъдат проверени).

Ако екстубацията се случи непланирано, следвайте тези поетапни действия:

1. С ясни признаци за необходимост от екстубация, маншетът се издухва и ендотрахеалната тръба се отстранява. Ако е необходимо, горните дихателни пътища се хигиенизират, след което се започва изкуствена вентилация на белите дробове с помощта на торбичка Ambu (оптимално е да се свърже с източник на кислород) или чрез метод „уста в уста“. След нормализиране на показателите се оценява необходимостта от реинтубация.
2. Ако бъдат открити ненадеждни знаци, се прави опит да се използва чантата Ambu. Положителни прояви: гърдите и коремът променят обема във времето с дихателните движения, кожата става розова, при прослушване на белите дробове се забелязват шумове при дишане. Ако има такива признаци, ендотрахеалната тръба се довежда до необходимата дълбочина. При липса на положителни прояви маншетът се издува, тръбата се отстранява. Ако има кашлица и цианоза, трахеобронхиалното дърво се дезинфекцира и изкуствената вентилация се стартира с помощта на торба Ambu.

Ако има нужда от реинтубация, тя не трябва да следва веднага след екстубация. Първо, трябва да се опитате да възстановите дишането на пациента с помощта на чантата Ambu за 3-5 минути. Едва след нормализиране на състоянието се определя дали е необходима реинтубация. Реинтубацията се извършва след преоксигениране. [7]

Критерии за екстубация

Ендотрахеалната тръба се отстранява, ако не е необходимо изкуствено да се поддържа проходимостта на дихателните пътища. Според клиничните характеристики, преди екстубация, признаците на първоначалната причина за дихателна недостатъчност трябва да бъдат смекчени, а самият пациент трябва да има всички предпоставки за нормално спонтанно дишане и газообменни процеси. [8]

Възможно е да се определи, че човек е готов за екстубация по следните критерии:

• е в състояние да поддържа нормален поток на кислород в кръвта, като същевременно поддържа съотношението на PaO ₂  и FiO ₂  над 150 и 200 с присъствие на O ₂  в инхалираната смес не повече от 40-50% и PEEP индикатор не по-голям от 5- 8 mbar;
• е в състояние да поддържа реакцията на средата на артериалната кръв и нивото на въглероден диоксид по време на издишване в рамките на допустимите стойности;
• успешно преминава теста за спонтанно дишане (30-120 минути с PEEP от 5 mbar, с ниско поддържащо налягане от 5-7 mbar, с адекватен газообмен и стабилна хемодинамика);
• честотата на спонтанно дишане по време на екстубация не надвишава 35 в минута (при възрастен);
• определя се нормата на силата на дихателните мускули;
• максималният показател за отрицателно инспираторно налягане надвишава 20-30 mbar;
• жизненият белодробен капацитет надвишава 10 ml на килограм (за новородени - 150 ml на килограм);
• показателят за трансфренно налягане е по-малък от 15% от най-високия по време на спонтанно дишане;
• показателят за спонтанна минутна вентилация за възрастен по време на издишване е 10 ml на килограм;
• съответствие на гърдите надвишава 25 ml / cm;
• дихателна функция под 0,8 J / l;
• средното кръвно налягане надвишава 80 mm Hg. Изкуство.

Пациентът трябва да бъде в ясно съзнание, да изпълнява определени молби и команди на лекаря. Като тест за готовност за екстубация се провежда тест като тетрадата на Гейл: пациентът е помолен да се ръкува, да вдигне и задържи главата си, да докосне пръста си до върха на собствения си нос и да задържи дъха си. [9]

Протоколът за екстубация представлява набор от диагностични и тактически алгоритми, включващ пълна оценка на клиничното състояние на пациента, характеристики на хирургичната операция, избор на оптимална схема на вентилация и лекарствена поддръжка, определяне на готовността за отстраняване на ендотрахеалната тръба и оптимизация на спонтанно дишане.

Най-оправдани от физиологична гледна точка са показателите, отразяващи дихателната честота и дихателния обем (индекс на честотата и обема), както и стойностите на адаптивността на дихателната система, максималното вдишващо усилие и оксигенацията. [10]

Противопоказания за процедурата

Експертите казват, че няма абсолютни противопоказания за екстубация. За да се постигнат адекватни газообменни процеси, някои пациенти може да изискват:

• неинвазивна вентилация на белите дробове;
• удължена белодробна инфлация (CPAP);
• инхалационна смес с повишена концентрация на кислород;
• реинтубация.

Необходимо е да бъдете подготвени за факта, че дихателните рефлекси могат да бъдат инхибирани веднага след екстубация или малко по-късно. Предотвратяването на възможна аспирация е задължително. [11]

Екстубация Отстраняването на ендотрахеалната тръба при човек в съзнание обикновено е придружено от кашлица (или двигателна реакция). Увеличава се сърдечната честота, повишава се централното венозно и кръвното налягане, както и вътреочното и вътречерепното налягане. Ако пациентът страда от бронхиална астма, може да се развие бронхоспазъм. Развитието на усложнения може да бъде предотвратено чрез въвеждане на лидокаин в количество от 1,5 mg / kg една и половина минути преди екстубация.

Отстраняването на тръбата под дълбока анестезия е противопоказано, ако съществува риск от аспирация или запушване на дихателните пътища. [12]

Последствия след процедурата

Трудно е да се определи предварително резултата от екстубация, но е необходимо да се вземе предвид фактът, че както преждевременната, така и неправилно извършената манипулация могат да бъдат фатални за пациента. Вероятността от развитие на определени последици зависи до голяма степен от квалификацията на лекаря, както и от други фонови фактори. Често други патологии в тялото на пациента, както и вторични заболявания, стават „виновници“ за неблагоприятни последици. [13]

За да се подобри прогнозата, е необходимо да се наблюдава пациента, както преди, така и след екстубация. Особено важно е да се следи състоянието на пациентите, които са в терминални състояния, когато вероятността за повторна интубация остава висока.

Клиничният протокол за екстубация трябва да включва внимателно проследяване на всички жизнени показатели и функции на човек след манипулация, бърза идентификация и реакция на дихателни нарушения, ако е необходимо, бърза реинтубация или трахеостомия. [14]

Екстубацията на трахеята е ключова стъпка за възстановяване от обща анестезия. Това е трудна манипулация, която може да доведе до по-голям брой усложнения от процедурата за първична интубация. По време на отстраняването на ендотрахеалната тръба контролираната ситуация се превръща в неконтролирана: специалистите са изправени пред физиологични промени заедно с ограничен период от време и други ограничителни фактори, които като цяло могат да бъдат трудни дори за висококвалифициран анестезиолог.

Трябва да се отбележи, че преобладаващата част от усложненията след екстубация са незначителни. В някои случаи обаче лекарите трябва да се справят със сериозни последици, включително церебрална хипоксия и смърт. [15]

Ларингоспазъм след екстубация

Ларингоспазмът е най-честата причина за запушване на горните дихателни пътища след екстубация. Клиничната картина на ларингоспазма може да бъде с различна тежест и може да бъде представена както от леко дискомфортно дишане, така и от пълна дихателна обструкция. Най-често усложнението се открива в детска възраст, на фона на хирургическа интервенция на органите на дихателната система. [16]

Най-честата причина за екстубационен ларингоспазъм е дразнене със слюнчен секрет или кръв, главно с плитка анестезия. В такава ситуация пациентът не може нито да предотврати рефлексен отговор, нито да прочисти гърлото си добре. Честотата на пост-екстубационния ларингоспазъм може да бъде намалена чрез поставяне на пациентите настрани и почивка до пълното им събуждане. В допълнение, усложнението може да бъде предотвратено чрез интравенозно приложение на магнезиев сулфат (доза 15 mg / kg за 20 минути) и лидокаин (доза 1,5 mg / kg). [17]

Усложнения след процедурата

За да се предотвратят усложнения преди екстубация, е наложително да се определи степента на риск за пациента. Известно е, че колкото по-лесна е била интубацията, толкова по-малка е вероятността от усложнения след екстубация.

Необходим е специален подход при продължителни и травматични операции с голяма загуба на кръв. В очевидно трудни случаи те прибягват до поетапно отстраняване на ендотрахеалната тръба.

Един от основните фактори за успеха на процедурата е премахването на остатъчната мускулна релаксация. [18]

В такива случаи се казва висок риск от развитие на усложнения:

• има затруднения с вентилацията и интубацията;
• ограничена подвижност на шийните прешлени, долночелюстните стави или има нестабилност в тези области;
• пациентът страда от болестно затлъстяване, има обструктивно задържане на дъх по време на сън (от анамнеза);
• има рискове от следоперативно кървене и компресия на ларинкса от хематом, или има факти за увреждане на нервните влакна на ларинкса или фаринкса;
• интубацията се извършва „на сляпо“;
• има масивни превръзки, които могат да увредят достъпа на въздух - например в областта на шията, главата, лицето.

Най-честите вероятни усложнения след екстубация са:

• хемодинамични нарушения;
• ларингоспазъм;
• кашлица, хрипове шумно (стридор) дишане;
• дихателно забавяне (апнея);
• увреждане на гласните струни;
• подуване на ларингеалните тъкани;
• белодробен оток;
• дефицит на кислород;
• аспирация.

Най-големият риск се дължи на невъзможността за бързо извършване на реинтубация и осигуряване на нормален обмен на газ по време на опитите за интубация. [19]

Защо бебето ми е трудно да диша след екстубация?

Едно от усложненията на екстубацията може да бъде отокът на ларинкса, който се превръща в сериозен фактор за развитието на обструкция на горните дихателни пътища при малки деца: това се появява в рамките на шест часа след процедурата. Супраглотичният оток изтласква епиглотиса назад, причинявайки блокиране на глотиса по време на вдишване. Ако зад гласните струни има ретроаритоиден оток, това води до ограничаване на тяхното отвличане по време на вдъхновение. Субглотичният оток стеснява напречното сечение на ларингеалното пространство. [20]

Допълнителни рискови фактори за развитие на оток след екстубация са:

• плътно монтирана тръба;
• интубационна травма;
• дълъг период на интубация (повече от час);
• кашлица, движения на главата и шията по време на интубация.

Подобно състояние е характерно за възрастни пациенти - след продължителна трансларингеална интубация.

В случай на оток на ларинкса се препоръчва подаването на овлажнена нагрята обогатена с кислород газова смес. Епинефринът се подава през пулверизатор, използват се дексаметазон, Heliox. В трудни ситуации реинтубацията се извършва с тръба с по-малък диаметър.

Затрудненото дишане след екстубация може да бъде свързано с хематом и компресия на тъканите. В такива случаи се практикува незабавна реинтубация и окончателен контрол на кървенето. [21]

Друга причина е травма на дихателните пътища, причинена от груби манипулации, механични повреди по време на вмъкването или отстраняването на ендотрахеалната тръба. Обструктивните симптоми могат да се появят остро или да се появят по-късно под формата на болки при преглъщане или промени в гласа.

По-рядка причина за затруднено дишане след екстубация е парализата на гласните струни, причинена от увреждане на блуждаещия нерв по време на операция. При двустранна парализа съществува риск от обструкция след екстубация, така че се извършва незабавна реинтубация.

Грижете след процедурата

Рискът от развитие на усложнения след екстубация е налице не само веднага след отстраняването на ендотрахеалната тръба, но и през целия период на възстановяване. Ето защо е важно да се осигури максимално внимание и наблюдение на състоянието на пациента от лекуващия лекар и анестезиолог.

По време на транспортирането на пациента до стаята за възстановяване се използва кислородна маска. Медицинският персонал го обслужва напълно до възстановяване на всички дихателни рефлекси и нормализиране на физиологичните параметри. На всеки пациент се осигурява постоянно наблюдение от медицински сестри и анестезиолог. [22]

След отстраняване на човек от упойка, специалистите оценяват нивото на неговото съзнание, честотата на дишането и сърдечната дейност, кръвното налягане, телесната температура и периферното насищане с кислород. Използването на капнография позволява ранно откриване на нарушена проходимост на дихателните пътища.

Заплашителни признаци след екстубация:

• дихателни нарушения под формата на стридор дишане, възбуда;
• следоперативни усложнения (патологично дренажно отделяне, перфузия на присадката, кървене и хематом, оток на дихателните пътища);
• развитието на медиастинит и други дихателни увреждания. [23], [24]

Медиастинитът е резултат от перфорирано нараняване на дихателните пътища - например след трудно поставяне на тръбата. Усложнението се проявява с болка в гърдите и шията, нарушено преглъщане, болезнено преглъщане, висока температура, крепитация. [25]

Травматичните наранявания най-често се откриват в ларинкса, фаринкса и хранопровода. В някои случаи се отбелязват пневмоторакс и емфизем.

Пациентите с раздразнени дихателни пътища се поставят в изправено положение и овлажнен кислород се вдишва с достатъчен поток. Препоръчва се да се контролира концентрацията на въглероден диоксид по време на издишване. Пациентът не се храни поради възможно нарушение на функцията на ларинкса (дори при ясно съзнание), изключете фактори, които могат да нарушат венозната циркулация. Важно е да се осигури дълбоко дишане и свободно кашляне на храчки. Ако пациентът има обструктивна сънна апнея, тогава дихателната проходимост се компенсира чрез задаване на назофарингеални дихателни пътища.

За намаляване на възпалителния оток след екстубация се предписват глюкокортикоиди (100 mg хидрокортизон на всеки шест часа, поне два пъти). С развитието на дихателна обструкция е възможно да се прилага 1 mg адреналин с помощта на пулверизатор. Смес от хелий в кислород също има положителен ефект. [26]

Допълнителната медикаментозна подкрепа включва аналгетична и антиеметична терапия.

Отзиви

Възобновяването на спонтанното дишане след екстубация често се постига без особени проблеми. Но при някои пациенти активирането на дихателната функция е трудно, което налага използването на мерки за интензивно лечение.

Спонтанното активиране на дишането е комбиниран процес, който изисква многоетапна оценка на отделен клиничен случай. Оценяват се механиката на дихателния капацитет, адекватността на вентилацията и снабдяването на тъканите с кислород. Естеството на използваната терапия, общото и психологическото състояние на пациента и други съществуващи проблеми задължително се вземат предвид.

Успехът на екстубацията до голяма степен зависи от уменията на медицинския персонал: важно е правилно да се интерпретира реакцията на пациента при опит за активиране на спонтанна дихателна функция.

Продължителността на престоя на човек в интензивното отделение, както и честотата на усложненията, дължащи се на дълъг период на интубация, зависи от момента на екстубация. Според прегледите повечето пациенти са относително бързо прехвърлени на спонтанно дишане. Много по-малко пациенти се сблъскват с трудности при активиране на спонтанната дихателна функция, което удължава продължителността на болничния престой и увеличава риска от неблагоприятни последици.

Ранната екстубация се характеризира с предимства като по-малка нужда от външна грижа, намален риск от нараняване на дихателните пътища, повишен сърдечен дебит и увеличена бъбречна перфузия по време на спонтанно дишане.