Остра левокамерна недостатъчност при деца

При деца острата левокамерна недостатъчност най-често се диагностицира след анатомична корекция на проста транспозиция на големите артерии (чрез метода на артериалния суич), както и след тотален аномален дренаж на белодробните вени. Развитието на левокамерна недостатъчност е свързано с относителна хипоплазия на лявата камера или нарушения на коронарния кръвоток в ранния следоперативен период. В ранния следоперативен период при такива пациенти умерено недоразвитата лява камера не е в състояние да осигури пълноценно кръвоток в системното кръвообращение. Това води до образуване на белодробна хиперволемия (и впоследствие до белодробен оток), както и до появата на системна хипоперфузия.

Критерии за нисък сърдечен дебит:

• Периферен спазъм със симптом на капилярно пълнене за повече от 4 секунди.
• Тахикардията обикновено е несинусова (повече от 180 в минута), с нормална плазмена концентрация на калий.
• Нарушения на сърдечния ритъм.
• Намаляване на скоростта на диурезата до по-малко от 1 ml/kg/h).
• Изключително ниско средно кръвно налягане (под 40 mmHg).
• Ниско пулсово налягане (под 20 mmHg).
• Увеличаване на налягането на пълнене на лявото и дясното предсърдие до ниво над 12-14 mm Hg.
• Метаболитна ацидоза.
• Венозна хипоксемия (PuO2 по-малко от 28 mm Hg, BuO2 по-малко от 40%), серумната концентрация на лактат надвишава 4 mmol/l.
• Хипотонията е късна проява на ниско CO при кърмачета. Най-ранните признаци са ниско пулсово налягане (под 20 mm Hg), намалена диуреза до 1 ml/kg h (или по-малко), тахикардия над 180 удара в минута и повишено налягане в лявото предсърдие до 12 mm Hg (или повече).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Медикаментозно лечение на остра левокамерна недостатъчност

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Седация

За постигане на седативен ефект, на децата се предписват инфузии с фентанил [3-10 мкг/(кг ч)], а пипекуроний или панкуроний се прилагат в дози, подходящи за възрастта, с цел миоплегия.

Инфузионна терапия

Обемът на приложената течност през първия и втория ден след операцията е ограничен до 2 ml/(kg h). От третия ден обемът на течността се увеличава до 3 ml/(kg h). Като се има предвид задържането на течности по време на изкуствено кръвообращение, до момента на репозиция на гръдната кост и екстубация е необходимо да се постигне отрицателен воден баланс, при условие че е налице адекватно предварително натоварване (CVP и налягане в лявото предсърдие - 5-8 mm Hg, задоволителен периферен кръвен поток).

Диуретична терапия

За поддържане на достатъчна диуреза [поне 1 ml/(kg x h)], фуроземид се прилага болусно в доза 1-4 mg/(gh x ден) от първия ден след операцията. Развитието на признаци на задържане на течности на този фон (положителен воден баланс в продължение на три часа или повече, повишено налягане в лявото предсърдие и CVP над 12 mm Hg, нарастващ периферен оток, увеличаване на размера на черния дроб) е индикация за максимално ограничаване на обема на приложената течност и извършване на инфузии с фуроземид в доза 5-25 mg/(kg x ден). При плазмена осмоларност над 310 mmol/l се препоръчва прилагане на манитол в еднократна доза от 0,5 g/kg (до дневна доза от 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Хемодинамична подкрепа

В случай на левокамерна недостатъчност, намаляването на камерното следнатоварване, като същевременно се поддържа минимално средно артериално налягане, достатъчно за адекватен коронарен кръвоток и диуреза, е основата на хемодинамичната поддръжка.

Минималното ниво на систолично кръвно налягане, достатъчно за адекватна коронарна и периферна перфузия на новороденото, е 50 mm Hg, безопасното ниво е 60 mm Hg, безопасното ниво на средно кръвно налягане е 40-45 mm Hg. Налягането в лявото предсърдие трябва да се поддържа на 10-12 mm Hg (но не по-високо). По-нататъшното му повишаване не води до повишаване на CO и показва декомпенсация на левокамерна недостатъчност. Изключително важно е да се изключи системна хипертония (нивото на систолично кръвно налягане при пациент под седация и аналгезия е не повече от 80 mm Hg).

Допамин [в доза от 2-10 мкг/(кг x мин)] в комбинация с добутамин [в доза от 2-10 мкг/(кг x мин)] са началните кардиотонични лекарства, използвани при остра левокамерна сърдечна недостатъчност. На всички пациенти се препоръчва инфузия на нитроглицерин в доза от 0,5-3 мкг/(кг x мин) (вазодилататор).

Персистирането или развитието на клинични признаци на намален сърдечен дебит с висок OPSS на фона на инфузия на два катехоламина [при скорост на инфузия на всяко лекарство по-голяма от 10 mcg/(kg x min)], с оптимален сърдечен ритъм и адекватно предварително натоварване, показва засилване на острата левокамерна сърдечна недостатъчност. Това състояние се счита за индикация за започване на инфузия на инодилататори - инхибитори на фосфодиестераза тип III или левосимендан.

Приложението на еноксимон (Перфан) започва с насищаща доза от 1-2 mg/kg за 10 минути, последвана от инфузия от 3-15 mcg/(kg x min).

За милринон (Primacor), натоварващата доза варира от 25 до 75 mcg/(kg x min), поддържащата доза не надвишава 0,25-0,8 mcg/(kg x min) [до 1,0 mcg/(kg x min)].

Ако клиничните симптоми на нисък сърдечен дебит продължават 5-6 часа по време на инфузия на инхибитори на фосфодиестераза III или ако е необходима в продължение на два дни (или повече), лекарството се замества с левосимендан.

Поради липсата на инхибитори на фосфодиестераза III в Русия, левосимендан (Simdax) се счита за лекарство по избор за лечение на остра левокамерна недостатъчност при деца; опитът с лекарството при тази категория пациенти обаче е ограничен. Левосимендан се прилага, като се започне с насищаща доза от 12-24 mcg/kg за 10 минути, последвана от инфузия от 0,1-0,24 mcg/ (kg x min). Максималният ефект се наблюдава 6 часа след първоначалното приложение на лекарството. Ако насищащата доза е ефективна и поддържащата доза е недостатъчна, насищащата доза може да се повтори. Продължителността на инфузията с левосимендан е 24-48 часа. Активният метаболит OL-1896 има същите свойства като левосимендан, осигурявайки запазване на хемодинамичните ефекти на лекарството поне 1-2 седмици след края на употребата му.

Единственото показание за употребата на адреномиметици [адреналин или норадреналин в доза 0,03-0,2 мкг/(кг x мин)] при остра левокамерна сърдечна недостатъчност е необходимостта от повишаване на общото периферно съдово съпротивление за повишаване на кръвното налягане при адекватен сърдечен дебит, включително при интравенозно приложение на инхибитори на фосфодиестераза III или левосимендан.

Всички пациенти започват дигиталис веднага след операцията (30-40 мкг/кг дигиталис в шест приема в продължение на два дни). Пациенти с клинични признаци на нисък SV на фона на нормална плазмена концентрация на калий могат да се подложат на бърза дигитализация (първите 3 дози се прилагат 3-6 часа преди това).

На всички пациенти с нисък сърдечен дебит се предписва креатин фосфат (Неотон) в доза 1-2 g/ден. След продължително (повече от 180 мин) изкуствено кръвообращение с нисък сърдечен дебит, както и на фона на кървене, е необходимо вливане на апротинин (трасилол) в доза 10 000 U/(kg h), а също така да се прилагат инхибитори на протонната помпа (например, лосек по 1 mg/kg 2 пъти дневно) в продължение на 1-3 дни.

За намаляване на признаците на SIRS и предотвратяване на отдалечени рестенози в областта на съдовите анастомози, глюкокортикоидите се предписват от 1-ви до 3-ти ден след операцията (2-4 mg/kg преднизолон на ден). За възстановяване или повишаване на чувствителността на адренорецепторите към катехоламини се използва тироксин в доза от 5 mcg/(kg x ден) (в продължение на три дни).

Нелекарствено лечение на остра левокамерна недостатъчност

Бъбречно-заместителна терапия

Показанията за ПД включват намаляване на скоростта на диурезата [по-малко от 1 ml/(kg h) за 6 часа или по-малко от 0,5 ml/(kg h) за 3 часа], персистиращи признаци на задържане на течности (въпреки описаната по-горе дехидратационна терапия през предходните 24 часа) и хиперкалиемия (повече от 5 mmol/l). Диализата се извършва, когато се установи едно от показанията или техните комбинации.

Дихателна подкрепа

ИВЛ се провежда в нормоветилационен режим (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), изключва се хипероксия (SaO2 - 95-98%, paO2 по-малко от 100 mm Hg) и хиперинфлация (DO - 5-9 ml/kg), PEEP е 3-4 mBar. При прогресия на признаците на остра левокамерна сърдечна недостатъчност се препоръчва повишаване на PEEP до 6-8 mBar.