Ортостатична (постурална) хипотония: причини, симптоми, диагноза, лечение

Ортостатичната (постурална) хипотония е рязко спадане на кръвното налягане (обикновено повече от 20/10 mm Hg), когато пациентът прави вертикална позиция. За няколко секунди или повече може да настъпи припадане, загуба на съзнание и объркване, замаяност и зрително увреждане. При някои пациенти се появяват серийни синкопални състояния. Физическото упражнение или обилното хранене може да предизвика такива условия. Повечето други прояви са свързани с основната причина. Ортостатичната хипотония е проява на анормално регулиране на кръвното налягане, причинено от различни причини, а не от отделно заболяване.

Ортостатична хипотония се наблюдава при 20% от възрастните хора. По-често тя може да се наблюдава при хора със съпътстващи заболявания, главно хипертония, и при пациенти, които отдавна са почивали на легло. Много от попаденията се дължат на непризната ортостатична хипотония. Изображенията на хипотонията се влошават веднага след хранене и стимулиране на вулгарния нерв (например след уриниране, дефекация).

Ортостатична синдром ортостатична тахикардия (SPOT), или така нареченият спонтанно ортостатична тахикардия, или хронична идиопатична или ортостатична реакция е синдром изразена тенденция към ортостатични реакции в ранна възраст. Мърдането е придружен от тахикардия и различни други симптоми (като умора, световъртеж, невъзможност да изпълнява физическа активност, умствено объркване), кръвното налягане се намалява до много малка стойност или не се променя. Причината за синдрома не е известна.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини за ортостатична хипотония

Механизмите за поддържане на хомеостазата не могат да се справят с възстановяването на кръвното налягане в случай на аферентна, централна или еферментна връзка с автономните рефлекси. Това може да се случи при употребата на определени лекарства, в случай на потискане на миокардния контрактилитет или съдовата резистентност, с хиповолемия и дисмормонални състояния.

Най-честата причина при възрастните хора е комбинация от намаляване на чувствителността на барорецепторите и артериална лабилност. Намалената чувствителност на барорецепторите води до намаляване на тежестта на реакциите от сърцето при вземане на вертикална позиция. Парадоксално, обаче, хипертонията може да бъде една от причините за понижаване на чувствителността на барорецепторите, което увеличава тенденцията към ортостатична хипотония. Също така, след хранене се появява хипотония. Тя може да бъде причинена от синтеза на големи количества инсулин с използването на храни, съдържащи въглехидрати, както и от изтичане на кръв към стомашно-чревния тракт. Това състояние се влошава от приема на алкохол.

Причини за ортостатична хипотония 

Неврологични (включително автономна дисфункция)
 

Централен	Многофокална системна атрофия (предишен синдром на Shi-Dreger). Паркинсонова болест. Инсулти (различни)
Гърбът на гръбнака	Абортен гръб. Трансверсен миелит. Туморите
Периферен	Амилоидоз. Диабетна, алкохолна или хранителна невропатия. Семейна автономна дисфункция (синдром на Riley-Dai). Синдром на Guillain-Barre. Паранеопластични синдроми. Тежка автономна недостатъчност (по-рано наричана идиопатична ортостатична хипотония). Хирургическа симпатектомия

Сърдечен

Гиповолемия	Адренална недостатъчност. Дегидратация. Загуба на кръв
Нарушаване на вазомоторния тон	Продължителна работа. Гипокалиемия
Загуба на сърдечна продукция	Аортна стеноза. Констриктивен перикардит. Сърдечна недостатъчност. MI. Тахия и брадиаритмии
Друг	Хипералдостеронизъм *. Периферна венозна недостатъчност. Feohromocytoma *

Лекарствени продукти

Вазодилататоры	Блокери на калциевите канали. Нитрати
Въздействие на симпатиковото регулиране	А-блокери (празозин). Антихипертензивни средства (клонидин, метилопа, резерпин, понякога Р-блокери). Антипсихотици (главно фенотиазини). Инхибитори на моноаминооксидазата (iMAO). Трициклични или тетрациклични антидепресанти
Друг	Алкохолът. Barbituratı. Леводопа (при пациенти с болестта на Паркинсон е рядко). Диуретици с цикли (напр. Фуроземид). Хинидин. Винкристин (поради невротоксичност)

* Може да причини артериална хипотония в хоризонтално положение. Симптомите са по-изразени в началото на лечението.

[8], [9], [10], [11]

Патофизиология на ортостатичната хипотония

Обикновено гравитационният стрес, дължащ се на бързото покачване, води до движението на определен обем кръв (0,5 до 1 L) във вените на долните крайници и багажника. Последвалото преходно намаляване на възвръщаемостта на вените намалява сърдечния дебит и, следователно, кръвното налягане. Първите прояви могат да бъдат признаци на намалено кръвоснабдяване на мозъка. В същото време, не винаги намаляването на кръвното налягане води до хипоперфузия на мозъка.

Барорецепторите на арката на аортата и каротидната зона реагират на артериална хипотония чрез активиране на вегетативни рефлекси, насочени към възстановяване на артериалното налягане. Симпатиковата нервна система увеличава сърдечната честота и контрактилитета на миокарда. Тогава тонът на акумулационните вени се увеличава. В същото време, инхибирането на парасимпатиковите реакции води до повишаване на сърдечната честота. Ако пациентът продължава да стои настъпи активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и секрецията на антидиуретичен хормон (ADH), което води до забавяне става на натрий и вода, увеличаване на кръвния обем.

Диагностика на ортостатична хипотония

Ортостатичната хипотония се диагностицира, ако има спад в измереното кръвно налягане и появата на клинични признаци на артериална хипотония при покачване и изчезването на тези симптоми при хоризонтално положение. Трябва да бъдат посочени причините.

История

Пациент разпитан за идентифициране на известни утаяват фактори (например, лекарства, продължително залежаване, загуба на течност) и симптоми на автономна недостатъчност [като например промяна изглед като мидриаза и разстройства на настаняване, незадържане на урина, гадене, лоша поносимост на топлина (прекомерно потене) , импотентност]. Също така имайте предвид, на други неврологични симптоми, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушения на психичните функции.

Обективна инспекция. Измерването на кръвното налягане и сърдечната честота се извършва след 5 минути след поставяне на пациента в хоризонтално положение, както и на 1-ва и 3-та минута след ставане. Ако пациентът не може да устои, той се разглежда в седнало положение. Хипотонията без компенсаторно повишаване на сърдечната честота (<10 ррм) показва нарушение на рефлексите, значително увеличение (> 100 ррм) - около хиповолемия или наличие на симптоми, без хипотония, на място. Другите признаци могат да бъдат признаци на нарушени функции на нервната система, включително паркинсонизъм.

Допълнителни методи за изследване. Рутинните изследвания в този случай включват ЕКГ, определяне на концентрацията на глюкоза и електролитен състав на кръвната плазма. В същото време тези и други проучвания обикновено са малко информативни в сравнение със специфични клинични симптоми.

Необходимо е да се изясни състоянието на автономната нервна система. При нормалното му функциониране се отбелязва увеличение на сърдечната честота при вдъхновение. За да се изясни състоянието, сърдечната активност на пациента се проследява по време на бавно и дълбоко дишане (около 5 минути - вдишване, 7 секунди - издишване) за 1 минута. Най-големият интервал от RR при издишване обикновено е 1,15 пъти по-дълъг от минималния интервал по време на вдишване. Скъсяването на интервала показва вегетативно разстройство. Подобни разлики в продължителността трябва да присъстват при сравняване на периода на почивка и 10-15 секундни резултати от проучването Valsalva. Пациенти с анормална интервал RR или други признаци на автономна дисфункция в нужда от по-нататъшно изследване за да се изключи захарен диабет, болест на Паркинсон, множествена склероза евентуално и тежка недостатъчност на вегетативната нервна система. Последното може да изисква проучване на количеството норадреналин или вазопресин в кръвната плазма при пациенти в хоризонтални и вертикални положения.

Изпитването с наклонена повърхност (наклонена маса) е по-малко променливо от измерването на кръвното налягане във вертикално и хоризонтално положение и позволява да се изключи ефектът върху венозната връв на контракциите на мускулите на краката. Пациентът може да бъде във вертикално положение до 30-45 минути, през който се извършва измерване на кръвното налягане. Изпитването може да се извърши, ако има съмнение за нарушение на автономното регулиране. За да се изключи етиологията на лекарството, количеството или най-общо употребата на лекарства, способни да причинят ортостатична хипотония, трябва да бъдат намалени.

[12], [13], [14], [15], [16]

Профилактика и лечение на ортостатична хипотония

Пациентите, които са принудени да се съобразяват с продължителна почивка в леглото, трябва да седнат всеки ден в леглото и, ако е възможно, да извършват физически упражнения. Пациентите трябва да се издигат бавно, да седнат или да са на страната си, да получат необходимото количество течност, да ограничат или дори да спрат да употребяват алкохол и да правят физически упражнения винаги, когато е възможно. Редовните физически упражнения със средна интензивност водят до увеличаване на периферните съдови тонове и намаляват отлагането на кръв. Пациентите в старческа възраст трябва да избягват продължително престояване. Сънят с повишена табла може да намали симптомите поради повишеното задържане на натрий и намаляването на ноктурията.

Артериалната хипотония след хранене често може да бъде предотвратена чрез намаляване на общия прием на храна и на въглехидратния компонент, като се сведе до минимум приема на алкохол и се избегне рязко покачване след хранене.

Тесната висока лентиране на краката с еластична превръзка може да увеличи венозното връщане, сърдечния дебит и BP след покачването. В тежки случаи може да се използва надуваем костюм, подобен на анти-гравитационния костюм на пилотите, за да се създаде необходимото компресиране на краката и корема, особено когато има силна резистентност към лечението.

Увеличаването на съдържанието на натрий, което води до увеличаване на обема на циркулиращата кръв, може да помогне за намаляване на симптомите. При липса на сърдечна недостатъчност и артериална хипертония съдържанието на натриеви йони може да се увеличи от 5 до 10 g, като просто увеличава консумацията му с храна (повече наситеност на храната или приема на таблетки от натриев хлорид). Това назначаване увеличава риска от развитие на сърдечна недостатъчност, особено при пациенти в старческа възраст и пациенти с нарушена сърдечна функция; появата на оток, причинена от този метод без развитие на сърдечна недостатъчност, не се счита за противопоказание за продължаването на лечението.

Флудрокортизон, минералокортикоидния, причинява задържане на натрий, увеличаване на плазма съдържание и често намалява феномен хипотония, е ефективно само в случай на достатъчно натриев прием. Дозата на лекарството е 0,1 mg през нощта, със седмично увеличение до 1 mg или до появата на периферен оток. Това лекарство е също така способно да усили периферния вазоконстрикторен ефект на симпатиковата стимулация. Възможно е да има артериална хипертония в склонна позиция, сърдечна недостатъчност, хипокалиемия. Може да се наложи да приемате калий.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), например индометацин 25-50 мг / ден, могат да инхибират индуцираната от простагландин вазодилатация, увеличавайки периферната съдова резистентност. Трябва да се има предвид, че НСПВС могат да причинят увреждане на стомашно-чревния тракт и да причинят вазопресорни реакции (има съобщения за еквивалентността на прием на индометацин и симпатикомиметици).

Пропранололът и други b-адренови блокери могат да подобрят положителните ефекти на терапията с натрий и минералкортикоиди. Блокада с пропранолол 6-адренорецепторите води до неконтролирана а-адренергична вазоконстрикция, която предотвратява ортостатичната вазодилатация при някои пациенти.