Ортостатична (постурална) хипотония: причини, симптоми, диагноза, лечение

Ортостатичната (постурална) хипотония е внезапно понижаване на кръвното налягане (обикновено повече от 20/10 mm Hg), когато пациентът заеме вертикално положение. Припадък, загуба на съзнание, объркване, замаяност и зрителни нарушения могат да се появят в рамките на няколко секунди или за по-дълъг период. Някои пациенти изпитват серийни синкопи. Физическо натоварване или обилно хранене могат да предизвикат такива състояния. Повечето други прояви са свързани с основната причина. Ортостатичната хипотония е проява на нарушена регулация на кръвното налягане, причинена от различни причини, а не от едно-единствено заболяване.

Ортостатичната хипотония се среща при 20% от възрастните хора. Тя може да е по-честа при хора със съпътстващи заболявания, предимно хипертония, и при пациенти, които са били на легло за дълго време. Много падания се случват поради неразпозната ортостатична хипотония. Проявите на хипотония се влошават веднага след хранене и стимулиране на блуждаещия нерв (напр. след уриниране, дефекация).

Синдромът на постуралната ортостатична тахикардия (POTS), или т. нар. спонтанна постурална тахикардия, или хронична или идиопатична ортостатична реакция, е синдром на изразена предразположеност към ортостатични реакции в ранна възраст. Изправянето е съпроводено с появата на тахикардия и различни други симптоми (като слабост, замаяност, невъзможност за извършване на физическа активност, замъглено съзнание), докато кръвното налягане намалява с много малка стойност или не се променя. Причината за синдрома е неизвестна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини за ортостатична хипотония

Механизмите за поддържане на хомеостазата може да не са в състояние да възстановят артериалното налягане, ако аферентната, централната или еферентната връзка на автономните рефлекси е нарушена. Това може да се случи при прием на определени лекарства, ако миокардният контрактил или съдовото съпротивление са потиснати, или при хиповолемия и дисхормонални състояния.

Най-честата причина при възрастните хора е комбинация от намалена чувствителност на барорецепторите и артериална лабилност. Намалената чувствителност на барорецепторите води до намаляване на тежестта на сърдечните реакции при заемане на вертикално положение. Парадоксално, артериалната хипертония може да бъде една от причините за намалена чувствителност на барорецепторите, увеличавайки склонността към ортостатична хипотония. Постпрандиалната хипотония също е често срещана. Тя може да бъде причинена от синтеза на големи количества инсулин при консумация на храни, съдържащи въглехидрати, както и от притока на кръв към стомашно-чревния тракт. Това състояние се влошава от приема на алкохол.

Причини за ортостатична хипотония

Неврологични (включително автономна дисфункция)

Централна	Мултифокална системна атрофия (преди това синдром на Шайх-Дрегер). Болест на Паркинсон. Удари (различни)
Гръбначен мозък	Табес дорсалис. Напречен миелит. Тумори
Периферно	Амилоидоза. Диабетна, алкохолна или хранителна невропатия. Фамилна автономна дисфункция (синдром на Райли-Дей). Синдром на Гийен-Баре. Паранеопластични синдроми. Тежка автономна недостатъчност (преди наричана идиопатична ортостатична хипотония). Хирургична симпатектомия

Кардиология

Хиповолемия	Надбъбречна недостатъчност. Дехидратация. Загуба на кръв
Нарушение на вазомоторния тонус	Дългосрочна умора. Хипокалиемия
Нарушения на сърдечния дебит	Аортна стеноза. Констриктивен перикардит. Сърдечна недостатъчност. ТЯХ. Тахи- и брадиаритмии
Друго	Хипералдостеронизъм*. Периферна венозна недостатъчност. Феохромоцитом*

Лекарства

Вазодилататори	Блокери на калциевите канали. Нитрати
Засягане на симпатиковата регулация	А-блокери (празозин). Антихипертензивни средства (клонидин, метилдопа, резерпин, понякога P-блокери). Антипсихотици (предимно фенотиазини). Инхибитори на моноаминооксидазата (МАО-инхибитори). Трициклични или тетрациклични антидепресанти
Друго	Алкохол. Барбитурати. Леводопа (рядко при пациенти с болестта на Паркинсон). Бримкови диуретици (например, фуроземид). Хинидин. Винкристин (поради невротоксичност)

*Може да причини артериална хипотония в хоризонтално положение. Симптомите са по-изразени в началото на лечението.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патофизиология на ортостатичната хипотония

Обикновено гравитационният стрес от бързото изправяне кара определено количество кръв (0,5 до 1 литър) да се премести във вените на долните крайници и торса. Последвалото преходно намаляване на венозния връщане намалява сърдечния дебит и следователно кръвното налягане. Първите прояви могат да бъдат признаци на намалено кръвоснабдяване на мозъка. В същото време, понижаването на кръвното налягане не винаги води до мозъчна хипоперфузия.

Барорецепторите на аортната дъга и каротидната зона реагират на артериалната хипотония чрез активиране на автономни рефлекси, насочени към възстановяване на артериалното налягане. Симпатиковата нервна система повишава сърдечната честота и контрактилитета на миокарда. След това се повишава тонусът на акумулативните вени. Едновременно с това се инхибират парасимпатиковите реакции, които увеличават сърдечната честота. Ако пациентът продължи да стои прав, системата ренин-ангиотензин-алдостерон се активира и се отделя антидиуретичен хормон (ADH), което води до задържане на натриеви и водни йони и увеличаване на обема на циркулиращата кръв.

Диагностика на ортостатична хипотония

Ортостатичната хипотония се диагностицира, когато се наблюдава понижение на измереното артериално налягане и поява на клинични признаци на артериална хипотония при изправяне и изчезване на тези симптоми при заемане на хоризонтално положение. Причините трябва да бъдат установени.

Анамнеза

Пациентът се разпитва, за да се идентифицират известни провокиращи фактори (напр. медикаменти, продължително почивка на легло, загуба на течности) и симптоми на вегетативна недостатъчност [като зрителни промени под формата на мидриаза и нарушения в акомодацията, уринарна инконтиненция, гадене, лоша толерантност към топлина (прекомерно изпотяване), импотентност]. Трябва да се отбележат и други неврологични симптоми, сърдечно-съдови нарушения и психична дисфункция.

Физикален преглед. Кръвното налягане и сърдечната честота се измерват 5 минути след като пациентът заеме хоризонтално положение, както и 1 и 3 минути след изправяне. Ако пациентът не може да стои прав, той се преглежда в седнало положение. Артериалната хипотония без компенсаторно повишаване на сърдечната честота (< 10 в минута) показва нарушени рефлекси, изразеното повишаване (> 100 в минута) показва хиповолемия или, ако се развият симптоми без хипотония, POTS. Други находки могат да бъдат признаци на дисфункция на нервната система, включително паркинсонизъм.

Допълнителни методи на изследване. Рутинните изследвания в този случай включват ЕКГ, определяне на концентрацията на глюкоза и електролитния състав на кръвната плазма. В същото време тези и други изследвания обикновено са неинформативни в сравнение със специфични клинични симптоми.

Необходимо е да се изясни състоянието на вегетативната нервна система. Когато тя функционира нормално, се наблюдава повишаване на сърдечната честота по време на вдишване. За изясняване на състоянието се наблюдава сърдечната дейност на пациента по време на бавно и дълбоко дишане (около 5 мин - вдишване, 7 сек - издишване) в продължение на 1 мин. Най-дългият RR интервал по време на издишване обикновено е 1,15 пъти по-дълъг от минималния интервал по време на вдишване. Скъсяването на интервала показва вегетативно разстройство. Подобни разлики в продължителността трябва да има и при сравняване на периода на почивка и 10-15-секундната маневра на Валсалва. Пациентите с анормален RR интервал или други признаци на вегетативна дисфункция се нуждаят от допълнително изследване, за да се изключат захарен диабет, болест на Паркинсон, евентуално множествена склероза и тежка вегетативна недостатъчност. Последното може да изисква изследване на количеството норепинефрин или вазопресин в кръвната плазма на пациентите в хоризонтално и вертикално положение.

Тестът с наклонена повърхност (наклонена маса) е по-малко вариабилен от измерването на кръвното налягане във вертикално и хоризонтално положение и позволява да се изключи влиянието на контракциите на мускулите на краката върху венозния обратен поток. Пациентът може да бъде във вертикално положение до 30-45 минути, през което време се измерва кръвното налягане. Тестът може да се проведе, ако има съмнение за нарушение на вегетативната регулация. За да се изключи лекарствената етиология, количеството лекарства, способни да причинят ортостатична хипотония, трябва да се намали или напълно да се спре приемът им.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Превенция и лечение на ортостатична хипотония

Пациентите, които трябва да останат в леглото за дълги периоди, трябва да седят в леглото ежедневно и да спортуват, когато е възможно. Пациентите трябва да стават бавно от седнало или странично положение, да пият достатъчно течности, да ограничат или да се въздържат от алкохол и да спортуват, когато е възможно. Редовните упражнения с умерена интензивност повишават периферния съдов тонус и намаляват образуването на кръв. Пациентите в напреднала възраст трябва да избягват продължителното стоене стоейки. Спането с повдигната глава на леглото може да намали симптомите чрез увеличаване на задържането на натрий и намаляване на ноктурията.

Постпрандиалната хипотония често може да бъде предотвратена чрез намаляване на общото количество консумирана храна и съдържанието на въглехидрати в нея, минимизиране на приема на алкохол и избягване на рязкото ставане след хранене.

Стегнатото високо превързване на краката с еластична превръзка може да увеличи венозния връщане, сърдечния дебит и кръвното налягане след изправяне. В тежки случаи може да се използва надуваем костюм, подобен на антигравитационните костюми за пилоти, за да се създаде необходимата компресия на краката и корема, особено в случаи на силна резистентност към лечението.

Увеличаването на съдържанието на натрий, водещо до увеличаване на обема на циркулиращата кръв, може да помогне за намаляване на симптомите. При липса на сърдечна недостатъчност и артериална хипертония, съдържанието на натриеви йони може да се увеличи от 5 до 10 g чрез просто увеличаване на приема им с храна (повече сол в храната или прием на таблетки натриев хлорид). Това предписание увеличава риска от развитие на сърдечна недостатъчност, особено при пациенти в напреднала възраст и пациенти с нарушена сърдечна функция; появата на оток поради този метод на лечение без развитие на сърдечна недостатъчност не се счита за противопоказание за продължаване на лечението.

Флудрокортизонът, минералкортикоид, който причинява задържане на натрий, повишава плазмените нива на натрий и често намалява хипотонията, е ефективен само при адекватен прием на натрий. Дозата е 0,1 mg през нощта, като се увеличава седмично до 1 mg или до поява на периферен оток. Това лекарство може също да усили периферния вазоконстрикторен ефект на симпатиковата стимулация. Може да се появят хипертония в легнало положение, сърдечна недостатъчност и хипокалиемия. Може да се наложи прием на калиеви добавки.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), като индометацин в доза 25-50 mg/ден, могат да инхибират вазодилатацията, предизвикана от простагландин, увеличавайки периферното съдово съпротивление. Трябва да се помни, че НСПВС могат да причинят увреждане на стомашно-чревния тракт и да предизвикат вазопресорни реакции (има съобщения за еквивалентност на индометацин и симпатикомиметици).

Пропранолол и други бета-блокери могат да засилят благоприятните ефекти на терапията с натрий и минералкортикоиди. Блокадата на бета-адренергичните рецептори от пропранолол води до неконтролирана α-адренергична вазоконстрикция, което предотвратява ортостатичната вазодилатация при някои пациенти.